ASOCABILDOS IPSI

839000145-
CRA 15 Nro 19 - 55 Barrio San Martin
Teléfonos: 5 7263939 - 7253152
Maicao
Nombre: EPIEYU BARROS ISABELLA DEL CARMEN FECHA: 23.02.2019 - 12:53
HISTORIA CLINICA DE URGENCIA PEDIATRICA
Datos del afiliado
Identificación: CN 1124078590 Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 23/01/2018 Edad: 2 AÑOS 1 MESES 6 DIAS
Dirección: MAICAO-GUAJIRA Zona: U LA GUAJIRA Ciudad: MAICAO
Ocupación: NO APLICA Teléfonos: 3103685292 Estado Civil: Soltero
Contratante: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE LA GUAJIRA Plan: COMF-1 Régimen: Subsidiado
Escolaridad: Ninguno Tipo Vinculación: C Cotizante GrupoEtn: No Aplica No. Autor: .
Admisión
No. Admisión: 0200174975 Fecha ingreso:23/02/2019 12:40 Habitación: Fecha Alta:23/02/2019 18:47
Vía de Ingreso: Urgencias Causa Externa:Enfermedad General
Médico Ingreso: Médico Tratante:
1122406158 MENDOZA DAZA IVAN RENE
Dx Ingreso: DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Tipo Dx: Presuntivo

Acompañante:BARROS IPUANA HIJA DE SOFIA Parentesco: Telefono: 3103685292

Dirección AcompañanteMAICAO-GUAJIRA
:

Dx
Principal: E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA
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DETALLE
NO fue Visto Por Especialista
Signos Vitales:
FC FR PAD PAS PB PESOSAT O2/PCO2 T TALLA
(lat/min) (res/min) (mm/hg) (mm/hg) (Cm) (kg) (%) () (cm)
130 28 50 80 9.5 5 99 36.6 66
ANTECEDENTES:

ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: ****INGRESADA POR GRUPO DE DEMANDA INDUCIDA - IPSI ANAS WAYUU****
FUENTE: PADRE (SEGUNDO IPUANA EPIAYU)
INFORMACION ADICIONAL: MADRE LLAMADA SOFIA BARROS IPUANA (NO PRESENTE)
ENFERMEDAD ACTUAL: LACTANTE MAYOR FEMENINA DE 1 AÑO Y 1 MES DE EDAD PERTENECIENTE A LA ETNIA WAYUU CON VIVIENDA EN ZONA
RURAL DISPERSA QUE INGRESA POR CAPTACION EXTRAMURAL DE GRUPO DE DEMANDA INDUCIDA - IPSI ANAS WAYUU, ACTUALMENTE CON
CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DEPOSICIONES LIQUIDAS A NUMERO DE 3 POR DIA, COLOR AMARILLENTO, SIN
MOCO NI SANGRE, SE APRECIA MENOR CAQUEXICA, MARASMATICA, CON SIGNOS CLINICOS DE DESHIDRATACION, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA.
ES SINTOMATICO RESPIRATORIO? NO

ANTECEDENTES
PERINATALES
PRODUCTO DEL 3er EMBARAZO
PRODUCTO DE PARTO DOMICILIARIO, SIN ATENCIONES MEDICAS.
HOSPITALIZADA ANTERIORMENTE POR PARASITOSIS INTESTINAL - MANEJADA EN UCI PEDIATRICA.

VACUNAS
ESTADO VACUNACIONAL DESCONOCIDO

ALIMENTACION
ARROZ Y CHICHA --- NO APROPIADO PARA LA EDAD
DESARROLLO
POBRE DESARROLLO GENERAL

PATOLOGICOS
FAMILIAR NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

Médico: HERNANDEZ DIAZ AYARLAN

La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8R.M.:
de 1999 Medicina General
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Maicao
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HISTORIA CLINICA DE URGENCIA PEDIATRICA
PSICOSOCIALES
RESIDE EN AREA RURAL DEL MUNICIPIO DE MAICAO -- RANCHERIA MOUWASHIRA KM 38 VIA ALBANIA
MALAS CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS
SIN SERVICIOS PUBLICOS NI MEDIDAS BASICAS DE SANEAMIENTO BASICO

FAMILIARES
LINEA MATERNA: FAMILIAR NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
LINEA PATERNA: FAMILIAR NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

REVISION POR SISTEMA

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

TRANFUSIONES NO
ALERGICOS NO
MENAERQUIOS NO

EXAMEN FISICO
ASPECTO
EN MAL ESTADO GENERAL
CCC
NORMOCEFALO, SIGNOS DE BANDERA (+), CABELLO QUEBRADIZO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, ORL:
NORMAL, CUELLO SIN ADENOPATIAS.
CARDIOPULMONAR
TORAX SIMETRICO, CAQUEXICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. PULMONES VENTILADOS, SIN AGREGADOS.
ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBE, NO DOLOR A LA PALPACION, NO VISCEROMEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES.
GENITALES
NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE PARA SEXO Y EDAD
EXTREMIDADES
HIPOTROFICAS, CON EDEMA GRADO II EN MIEMBROS INFERIORES, LLENADO CAPILAR ADECUADO.
PIEL
EUTERMICA, DESHIDRATADA, SIGNOS DEL PLIEGUE +, CON LESIONES COSTROZAS GENERALIZADAS SIN SIGNOS DE FLOGOSIS.
SNC
CONSCIENTE, ALERTA, SIN ALTERACION DE LA CONCIENCIA.

ANALISIS

Médico: HERNANDEZ DIAZ AYARLAN

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HISTORIA CLINICA DE URGENCIA PEDIATRICA
ANALISIS/DX
LACTANTE MAYOR FEMENINA DE 1 AÑO Y UN MES DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DE SU PADRE LLAMADO SEGUNDO IPUANA
EPIAYU, CON ANTECEDENTE DE PARTO DOMICILIARIO Y PARASITOSIS INTESTINAL MANEJADA EN UCI-P, INGRESA POR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERZADO POR DEPOSICIONES LIQUIDAS AMARILLENTAS, FETIDAS, ASOCIADO A HALAZGOS
AL EXAMEN FISICO, APRECIANDOSE CABELLO QUEBRADIZO, SIGNOS DE BANDERA +, SIGNOS DE DESHIDRATACION, ESTADO MARASMATICO Y
LESIONES CUTANEAS, SIENDO COMPATIBLE CON EDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR ASOCIADO A ESCABIOSIS Y DESNUTRICION, A LAS MEDIDAS
ANTROPOMETICAS SE APRECIA PESO: 5 KG TALLA: 66 CM, PERIMETRO BRAQUIAL: 9.5 CM, PC: 44 CM, RESULTANDO EN PESO/TALLA: -4.29
DESVIACION ESTANDAR; TALLA/EDAD: -3.51 DESVIACION ESTANDAR; PESO/EDAD: -4.83 DESVIACION ESTANDAR POR MEDIO DE SISTEMA
INTEGRADO WHO ANTHRO, COMPATIBLE CON DESNUTRICION AGUDA SEVERA TIPO MARASMO-KWASHIORKOR, BAJA TALLA PARA LA EDAD Y
BAJO PESO PARA LA EDAD SEGUN RESOLUCION 2465 DEL 2016, ADHERIENDOSE A LINEAMIENTO NACIONAL PARA EL MANEJO DE LA
DESNUTRICION AGUDA (RESOLUCION 5406 DEL 2015) SE REALIZA PRUEBA DE APETITO RESULTANDO POSITIVA, TOLERANDO 1/3 SOBRE DE FTLC,
SE REALIZA GLUCOMETRIA DANDO VALORES GLICEMICOS DE 105 MG/DL, TEMPERATURA: 36.6 GRADOS, TAMBIEN SE CONCLUYE
DESHIDRATACION GRADO II Y PROBABLE SINDROME ANEMICO, POR LO QUE DECIDO INGRESO INMEDIATO PARA ESTABILIZACION Y MANEJO,
ATENTOS A EVOLUCION.

IMPRESION DIAGNOSTICA
1. LACTANTE MAYOR FEMENINA HIPOTROFICA
1.1 DESNUTRICION AGUDA SEVERA MIXTA
1.1.1 MARASMO-KWASHIORKOR
1.2 ALTO RIESFO DE MORTALIDAD EN 24 HORAS POR PB
2. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR
2.1 EDA BACTERIANA?
2.2 PARASITOSIS INTESTINAL?
2.3 DESHIDRATACION GRADO II (MODERADA)
2.4 DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
3. ESCABIOSIS
4. SX ANEMICO?
5. ALTO RIESGO POR CONDICION SOCIAL

PESO: 5 KG
TALLA: 66 CM

CLASIFICACION NUTRICIONAL 7. ADECUADO

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HISTORIA CLINICA DE URGENCIA PEDIATRICA
PLAN
IMPRESION DIAGNOSTICA
1. LACTANTE MAYOR FEMENINA HIPOTROFICA
1.1 DESNUTRICION AGUDA SEVERA MIXTA
1.1.1 MARASMO-KWASHIORKOR
1.2 ALTO RIESFO DE MORTALIDAD EN 24 HORAS POR PB
2. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR
2.1 EDA BACTERIANA?
2.2 PARASITOSIS INTESTINAL?
2.3 DESHIDRATACION GRADO II (MODERADA)
2.4 DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
3. ESCABIOSIS
4. SX ANEMICO?
5. ALTO RIESGO POR CONDICION SOCIAL

PESO: 5 KG
TALLA: 66 CM

PLAN:
***MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICA***
***VALORACION POR NUTRICIONISTA***
***VALORACION POR PEDIATRIA***
***VALORACION POR AREA DE VACUNACION***
-. OBSERVACION
-. LACTATO DE RINGER -- PASAR 75 ML EN UNA HORA, LUEGO EVALUAR ESTADO DE HIDRATACION.
***FASE DE ESTABILIZACION***
-. PREVENIR LA HIPOGLICEMIA: INICIO DE F-75, BRINDAR CADA 2 HORAS SEGUN PROTOCOLO, REALIZAR GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS.
-. PREVENIR LA HIPOTERMIA: MANTENER CUBIERTA A MENOR CON MEDIOS FISICOS, TOMAR TEMPERATURA CADA 6 HORAS.
-. TRATAR LA DESHIDRATACION: BRINDAR 375 ML DE SUERO DE REHIDRATACION ORAL EN 5 HORAS - EVALUAR SIGNOS DE DESHIDRATACION
CADA DOS HORAS
-. INICIAR F75 -- BRINDAR 55 ML CADA 2 HORAS (INICIAR AL MEJORAR SIGNOS DE DESHIDRATACION)
**MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
-. AMPICILINA AMPOLLA 250 MG CADA 6 HORAS
-. GENTAMICINA AMPOLLA 25 MG IV DIA
-. RANITIDINA AMPOLLA 10 MG IV AHORA
-. ACETAMINOFEN JBE 2.5 CC VO POR RAZON NECESARIA
-. ACIDO FOLICO 5 MG VO AHORA -- LUEGO 1 MG DIA
**PARACLINICOS
-. HEMOGRAMA + PCR + VSG + GLUCOSA CENTRAL + COPROSCOPICO + ALBUMINA + PROTEINAS TOTALES Y DIFERENCIADAS + TRANSAMINASAS +
IONOGRAMA
-. RX DE TORAX A-P
**OTROS: NO DILIGENCIO FICHA DE NOTIFICACION PORQUE PACIENTE YA FUE NOTIFICADA SEGUN INFORMA EQUIPO DE BUSQUEDA ACTIVA
-. VIGILAR SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS
-. REVALORAR
DESTINO INMEDIATO DEL PACIENTE 02. OBSERVACION

Médico: HERNANDEZ DIAZ AYARLAN

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