UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE ENFERMERÍA CULIACÁN

COORDINACION DE ENSEÑANZA CLINICA Y COMUNITARIA
GUÍA DE VALORACIÓN COMUNITARIA DE ENFERMERÍA FAMILIA Y COMUNIDAD, CON BASE EN LA TEORIA DE
DOROTHEA E. OREM.

Nombre de Estudiante completo: Fecha de aplicación:

INDICACIONES: Anote con el número (1) si la respuesta es afirmativa y con (0) si la respuesta es negativa, no olvides
llenar donde dice “especificar” con tus propias palabras.

I. DATOS SOCIO – CULTURALES II. DATOS DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDOS: POR CUAL MOTIVO USTED ACUDE A

ATENCIÓN MEDICA:
DIRECCIÓN: Consulta de control ante morbilidad:
● Aplicación de vacunas
● Atención en programas
● Consulta mensual
● Otros, especifique:

INSTITUCIÓN DE SALUD QUE PERTENECE: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Familiar que lo padece:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ● Diabetes ( ) ________________

● ________________
Hipertensión ( )
________________
EDAD: SEXO: F M ● Cáncer () ________________
● Obesidad ( ) ________________
Usted habla algún idioma o lengua diferente al español: ________________
SI ( ) NO( ) Cual: ● Cardiopatías ( )
________________
● Otros, especifique: ( )

SIGNOS VITALES VALOR

NIVEL DE ESTUDIO: Frecuencia Cardiaca: x1_
Poner si es completo o incompleto Frecuencia Respiratoria: x1_

Analfabeto Educación Educación Educación Temperatura: _

Básica Media Superior Presión Arterial:

Superior SOMATOMETRÍA
( ) ( ) ( ) ( )
Peso: Talla:
Profesión:
Circunferencia de Cintura (cm):
I.M.C.(Kg/m2):
Tabla para valorar I.M.C.

Ocupación: Riesgo 0 5 10
Peso Normal Sobre Grados de obesidad
peso I II III
religión: I.M.C. 18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 >40

Estructura Min. Máx Min. Máx Min. Máx Min. Máx Igual o
TIPO DE VIVIENDA Mayor
Propia Renta Prestada de
( ) ( ) ( )
SERVICIOS BÁSICOS
(por observación)
Agua Luz Drenaje ¿Es capaz de cuidarse por sí Si No
mismo?(por observación) Especificar:

Especificar en caso negativo: Percepción sobre su Salud: Buena Regular Deficiente

Percepción sobre su calidad de vida: Buena Regular Deficiente

 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1.APORTE DE AIRE 2. APORTE DE LIQUIDOS

SISTEMA RESPIRATORIO Líquidos Preferidos:

Tos Productiva ¿Desde cuándo? Aguas frescas

Si() ( )
No () Seca ( ) Características
Refrescos
En los último 4 meses a presentado algún problema respiratorio si ( ) no ( )
Cual: ________________

Aleteo nasal ____ Bebidasalcohólicas

Disnea __________
Cianosis __________
Sibilancias_____ Volumen (cantidad) de líquidos consumidos enel día:
Estertores ______
Dificultad respiratoria _______

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO (vaso 250 ml, litros):

Interferencia ambiental ( Por Observación)
Contaminación en el hogar (por SI ( ) NO ( ) Tipo : Limitación de acceso a líquidos:
observación)
(físicas ( )
Contaminación en la comunidad SI ( ) NO ( ) Tipo:
Mentales( )

Entorno( )

Ventilación de la vivienda: (por Buena Regular Deficiente Ninguno( )

observación)

Interferencia proceso de ventilación pulmonar

Padecimientos o Especificar:
situación que limite o
Presenta alguna situación que SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? altere la ingesta de
afecte su respiración
líquidos:
Ejemplo: (asma)
Si( )

No ( )

¿Cuáles son las Desayuno Comida Cena

bebidas que consume
con azucares?

Azucares, productos
azucarados y bebidas
refrescantes (normal,
light, stevia, splenda)
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
3.APORTE DE ALIMENTOS
¿Cuántas veces a la semana consume estos Alimentos en su Familia? De cero a siete
Verduras ( ) Carne( ) Pescado Legumbre ( ) Maíz ( ) Derivados y Grasas ( ) Pan ( )
Hortalizas ( ) Pollo( ) Lentejas ( Frijol ( ) lácteos( ) Vegetal ( ) Pasta ( )
Frutas( ) Puerco ( ) ( ) )Garbanzos ( Manteca ( )
Res ( ) ) Mantequilla ( )
Huevo ( )
¿Cocina con? Hábitos Alimenticios Desayuno Comida Cena
¿Cuántas comidas realiza al día?
¿Consume colaciones? SI ( ) NO ( ) Especificar:
FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
Interferencias en la ingestión SI NO Alimentos que no cumplen estándar SI NO
nutricional como alimentos chatarra
Dificultad en la comunidad para adquirir los alimentos SI NO Intolerancias/alergias ¿Cuáles? SI NO
Limitaciones de acceso a alimentos económicos SI NO Lugar donde se realiza la comida SI NO
principal Especificar:
Normas culturales/religiosas SI NO Interferencia en la masticación y SI NO
deglución:
Especificar: Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
4. ELIMINACIÓN
1. Presentar algún problema al miccionar: SI ( ) NO ( )

Polaquiuria Poliuria Nicturia Disuria

Características de la orina: Color:

2. Presenta alguna dificultad para evacuar: SI ( ) NO ( )

Características de la evacuación:
Color: Consistencia: Frecuencia

Patrón menstruación: Regular ( ) Dismenorrea ( ) Síndrome premenstrual: Irregular ( ) Amenorrea ( )

Menarquia: edad ( ) Menopausia: edad ( )

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
5. EQUILIBRIO ACTIVIDAD – REPOSO
1. ¿Cómo considera sus horas de sueño? Reparador ( ) No Reparador ( )
2. ¿Usted Trabaja? Si ( ) No ( ) Especificar:
3. ¿Duerme en el día? Si ( ) No ( ) Cuanto Tiempo:
4. ¿Realiza actividad física? Si ( ) Cual: Tiempo: No ( ) Motivo:
5. ¿Cuántas veces a la semana? 1 – 2 Veces a la semana ( ) 3 – 4 Veces a la semana ( ) 5 – 6 Veces a la semana ( )

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DÉFICIT DE AUTOCUIDADO ORIGEN HUMANO

1. ¿Ha sentido fatiga crónica? SI ( ) NO ( )
2. Alteración en el estado emocional (Apatía, Excitación, Ansiedad y Temor)SI ( ) NO ( )
Especificar:
3. ¿Consume sustancias toxicas? (Alcohol y Estupefacientes)SI ( ) NO ( )
Especificar:
4. ¿Presenta insomnio? SI ( ) NO ( )
FACTORES AMBIENTALES (Actividad y Reposo)
1. ¿Situación que altere su actividad y reposo? SI ( ) NO ( ) Especificar:
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
6. SOLEDAD INTERACCIÓN SOCIAL
CONDICIONES DE VIDA HABITUALES
Vive solo SI ( ) NO ( ) Especificar:
Vive con familia SI ( ) NO ( )
RELACIONES DE INTERACCIÓN
Personas con las que más convive ¿Quiénes?
FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
Factores personales Situación de soledad que altere su interacción SI ( ) NO ( )
Factores ambientales : Si ( ) No ( ) Especifique:__
Sentimiento de soledad SI ( ) NO ( ) Especificar:
Lejanía del hogar (del hogar de crianza) SI ( ) NO ( ) Especificar:
Distanciamiento de unidad familiar SI ( ) NO ( ) Especificar:
Capacidad visual Gafas SI ( ) NO ( ) Lentes de contacto SI ( ) NO ( )
Otros problemas visuales (especificar):
Capacidad auditiva SI ( ) NO ( ) Especificar: Otros dispositivos:
Tipo de comunicación Verbal( ) Escrita( ) Leguaje de señas( ) Braille ( )
Grupos de apoyo Amigos ( )Familiares( )Religión ( )Culturales( )
Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

7.PREVENCION PELIGROS
Estado de piel y mucosa (por observación):

Frecuencia del aseo personal

:

Aspecto personal:
Alineado ( )
Desalineado ( )
Especificar:
Deambulación Autónoma ( ) Dependiente( )
Especificar:

Ayuda para la deambulación (por observación) Persona ) Andador( ) Silla de rueda ( ) Bastón ( ) Muletas ()
especifique

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Factores relacionados con el déficit del autocuidado en el hogar y entorno laboral
Entorno Seguro ( ) Inseguro ( ) Especificar:
Fuma si ( ) No ( ) Frecuencia ( ) Cantidad ( )
Cuenta con el esquema de vacunación conforme a su grupo etario Si ( ) No ( )
Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
8. PROMOCIÓN DE LA NORMALIDAD
Autoestima (por observación)Normal ( ) Baja ( )
Especificar:

Pertenece a un grupo social( ) Políticos ( ) Religioso ( )

Especificar:
 SITUACIÓN RELEVANTE DE LA PERSONA DURANTE LA VALORACIÓN
Requisitos universales deRequisitos a Promover Aspectos a Fortalecer Otras Observaciones
Autocuidado
1
1. Aporte de Aire

2. Aporte de líquidos

3. Aporte de
alimentos

4. Eliminación

5. Equilibrio
actividad- reposo

6. Soledad
interacción social

7. Prevención de
peligros

8. Promoción de la
normalidad
Anote un breve análisis de la situación relevante identificado en la persona y/o familia relacionados con los factores
condicionantes del autocuidado