Código: HI-CMC-ERGO-01

CUESTIONARIO NÓRDICO
Fecha: 28-7-2022
PARA EVALUACIÓN DE SINTOMAS MÚSCULO TENDINOSOS Versión: 01

1. DATOS DE INFORMACION GENERAL

Nombre del trabajador: Genero:
Peso: Talla: Edad:
Empresa / Área :
Puesto de trabajo: Presenta alguna patologia:
Cuanto tiempo realiza el mismo tipo de trabajo en la empresa? Tiempo de experiencia:
N° de horas de trabajo diaria: Días de trabajo x Días de descanso:
SU PUESTO DE TRABAJO INVOLUCRA:
Aplica en Ha tenido alguna molestia Indique en que tarea lo aplica
Manipulación manual de cargas : Si No Si No
Posturas forzadas (prolongadas) : Si No Si No
Empuje o tracción de cargas : Si No Si No
Sube o baja (escaleras, talud, otros), continuamente: Si No Si No
Permanece de pie por tiempo prolongado: Si No Si No
Permanece sentado por tiempo prolongado: Si No Si No
Especifique las posibles causas de la molestia:

2. ANALISIS EN EL APARATO LOCOMOTOR - MIEMBROS INFERIORES

Si se contesta NO a la pregunta 1, se finaliza la ¿En algún momento durante los últimos 12
¿En algún momento durante los últimos 07 días, ha
encuesta meses, ha tenido: molestias, dolor, disconfort
tenido molestias, dolor, disconfort en:
en:
Le impide hacer Le impide hacer
su trabajo su trabajo normal
No Si Izq.Der. No Si No Si Izq. Der. No Si
Una o ambas caderas / piernas
Una o ambas rodillas
Uno o ambos tobillos / pies
Especifique las posibles causas de la molestia:

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 Código: HI-CMC-ERGO-01
CUESTIONARIO NÓRDICO
Fecha: 28-7-2022
PARA EVALUACIÓN DE SINTOMAS MÚSCULO TENDINOSOS Versión: 01
2.1. ANALISIS EN EL APARATO LOCOMOTOR - MIEMBROS SUPERIORES Y ZONA LUMBAR
DORSAL O CODO O
CUELLO HOMBRO MUÑECA O MANO
LUMBAR ANTEBRAZO
1. ¿Ha tenido molestias en …….? SI SI I SI I SI I SI I
NO NO D NO D NO D NO D
AMBOS AMBOS AMBOS AMBOS
Si se contesta NO a la pregunta 1, se finaliza la encuesta
2. ¿Desde hace cuánto tiempo? < a 1 año < a 1 año < a 1 año < a 1 año < a 1 año
1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años
6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años
> a 11 años > a 11 años > a 11 años > a 11 años > a 11 años
3. ¿Ha necesitado cambiar de puesto de trabajo? SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO

4. ¿Ha tenido molestias en los últimos 12 meses? SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Si se contesta NO a la pregunta 4, se finaliza la encuesta

5. ¿Cuánto tiempo ha tenido molestias en los últimos 12 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
meses? 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días
>30 días no > 30 días no > 30 días no > 30 días no
> 30 días no seguidos
seguidos seguidos seguidos seguidos

Siempre Siempre Siempre Siempre Siempre

Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca

6. ¿Cuánto dura cada episodio? < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora
1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas
1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes
7. ¿Cuánto tiempo estas molestias le han impedido hacer su 0 días 0 días 0 días 0 días 0 días
trabajo en los últimos 12 meses? 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
1-4 semanas 1-4 semanas 1-4 semanas 1-4 semanas 1-4 semanas
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes
8. ¿Ha recibido tratamiento por estas molestias en los últimos SI SI SI SI SI
12 meses? NO NO NO NO NO

9. ¿Ha tenido molestias en los últimos 7 días? SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

10. Póngales nota a sus molestias siendo uno (1) molestias 1 1 1 1 1

leve y cinco (5) molestias muy fuertes que llegan a dolor o 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
estrés laboral.
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
11. ¿A qué atribuye estas molestias? Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo
Deportes Deportes Deportes Deportes Deportes
Otros Otros Otros Otros Otros

COMENTARIOS FINALES DE LAS OBSERVACIONES

Cuello:

Hombro:

Dorsal o Lumbar:

Codo antebrazo:

Muñeca o mano:

Respecto a herramientas o practicas de trabajo:

Fase de trastorno musculo esquelético:

Firma del supervisor: Firma del trabajador evaluado:

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