UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE ENFERMERÍA CULIACÁN

COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA CLÍNICA Y COMUNITARIA
GUÍA DE VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR CON BASE EN LA TEORIA
DE DOROTEA OREM.
Nombre de Estudiante completo: Fecha de aplicación:

Lugar de aplicación: Hora inicio Hora termino

INDICACIONES: Marca una (x) o ( - ), la respuesta otorgada por la persona sujeta de cuidado, no olvides
llenardonde dice “especificar” con tus propias palabras

I. DATOS SOCIO – CULTURALES II. DATOS DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDOS: MOTIVO POR EL QUE ACUDE A ATENCIÓN MEDICA:

● Por enfermedad. ( )
● Visita por control. ( )
DIRECCIÓN:
● Otros ( )
Especificar:
Otras enfermedades que padezca:

INSTITUCIÓN DE SALUD QUE PERTENECE:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Familiar que lo padece
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: • Diabetes ( ) _____________
• Hipertensión ( )
• Cáncer ( )
EDAD: SEXO:Masculino ( )
• Obesidad. ( )
Femenino ( )
• Cardiopatías ( )
Usted habla algún idioma o lengua diferente al español:
SI ( ) NO( ) Cuál:

SIGNOS VITALES VALOR

NIVEL DE ESTUDIO: Pulso: x´
SI NO com pleto incompleto Frecuencia Respiratoria: x´
Analfabeta ( ) ( ) Temperatura: °C
Educación básica ( ) ( ) ( ) ( ) Tensión Arterial: Mm/Hg
Educación media superior( ) ( ) ( ) ( )
Educación superior ( ) ( ) ( ) ( ) Glicemia Capilar Mg/dl

SOMATOMETRÍA
Peso KG Talla M.
Circunferencia de Cintura Cm
Profesión: Circunferencia del brazo Cm
Circunferencia de muslo Cm
I.M.C. Kg/m 2
Ocupación actual:
Tabla para valorar I.M.C.
Religión: Peso Normal Sobrepeso Grados de obesidad
I II III
SERVICIOS BÁSICOS I.M.C. 18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 >40
CON LOS QUE CUENTA:

Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )

Recolección de basura ( ) Transporte urbano ( ) Estructura Min. Máx Min. Máx Min Máx Min. Máx Igual o
Mayor
Teléfono ( ) de

Especificar en caso negativo:

Cuenta con bajo peso. Si no
 ¿Problemas de Salud que tiene actualmente?

Especificar:

¿La persona es capaz de cuidarse por sí mismo?

(por observación)
Si ( ) No ( )
Especificar:

Perrcepción sobre su Salud: Buena ( )

Regular ( )
Deficiente ( )

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

1. EL MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AIRE 2. EL MANTENIMIENTO DE UN APORTE AGUA SUFICIENTE
SUFICIENTE (En 24 horas)

SISTEMA RESPIRATORIO Líquidos orales: SI NO CANTIDAD

Si No ¿Desde cuándo? Agua natural ( ) ( )
Tos productiva ( ) ( ) Café y té ( ) ( ) ______
Tos Seca ( ) ( ) Jugos de frutas ( ) ( )
Cianosis ( ) ( ) Bebidas alcohólicas ( )( ) _
Estertores ( ) ( ) Refrescos o aguas de sabor( ) ( )
Sibilancias ( ) ( ) Otros
Aleteo nasal ( ) ( ) especificar ___
Disnea ( ) ( ) Cantidad.
Hemoptisis ( ) ( ) Total de consumo de líquidos en 24 horas: ______________

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE Limitación de acceso a líquidos:

AUTOCUIDADO
Si No Especificar
¿Cuenta con un dispositivo para apoyo respiratorio?
Físicas ( ) ( )
Si ( ) No ( ) Especificar
Psicológicas ( ) ( )
concentración de oxigeno
Sociales ( ) ( )
Puntas nasales ( ) ( ) Prescripción médica ( ) ( )
Mascarilla con reservorio ( ) ( )
Puritan ( )( )
Ventilación mecánica ( )( )
Traqueotomía ( ) ( )
Ventilación de la habitación ( por observación):
Buena ( ) Líquidos parenterales:
Regular ( )
Deficiente ( ) Si ( ) No ( )
Especificar: Especificar:

Solución a pasar
INTERFERENCIA| DEL PROCESO DE APORTE DE AIRE Cantidad
(RECABAR DATOS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO) Horas a pasar
¿Presenta alguna situación que afecte su respiración? Medicamento agregado
Sí No ¿Desde cuándo?
Asma ( ) ( ) Limitación de acceso a líquidos parenterales
Bronquitis ( ) ( ) Si No Especificar
Neumonía ( ) ( ) Limitación en el acceso ( ) ( )
Cardiopatía ( ) ( ) Falta de insumos ( ) ( )
Cáncer ( ) ( ) U Otros ( ) ( )

Cifras de hemoglobina reciente:

Otro:
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

3.- EL MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE ALIMENTO SUFICIENTE

¿Cuántas veces a la semana consume estos alimentos? De cero a siete
Verduras ( ) Carne: Legumbre: Lácteos: Embutidos: Otros:
Frutas ( ) Pollo ( ) Garbanzos ( ) Leche ( ) Jamón ( )
Puerco ( ) Maíz ( ) Queso ( ) Salchichas ( ) Cereales:( )
Res ( ) Frijol ( ) Mantequilla ( ) Salami ( ) Pan ( )
Huevo ( ) Lentejas ( ) Crema ( ) Pepperoni ( ) Pasta ( )
Pescado ( ) Arroz ( ) Nata ( ) Otros Tortillas ( )
Otros Habas ( ) Otros Avena ( )
Chicharos ( )
Otros

Tipo de dieta:

¿Sus alimentos los cocina con? HÁBITOS ALIMENTICIOS

Mantequilla ( ) ¿Cuáles comidas realiza regularmente al día?
Grasa animal ( ) Desayuno ( )
Grasa vegetal ( ) Comida ( )
Cena ( )
Colación ( )

FACTORES QUE PRODUCEN DESVIACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

Limitaciones en la ingestión Consumo de alimentos de bajo nivel nutricional (Chatarra).
SI ( ) NO( ) Especificar: SI( ) NO( )

Especificar:
¿Tiene un dispositivo para alimentarse?
SI NO
Sonda nasogástrica ( ) ( )
Sonda de gastrostomía ( ) ( ) Manifestaciones que interfieren en la digestión:
Sonda orogástrica ( ) ( ) náuseas, pirosis, dispepsia, Disfagia:
Condiciones
del otros:
dispositivo
Limitaciones de acceso a alimentos Intolerancias/alergias a los alimentos
S I( ) NO( ) SI ( ) NO ( )
Especificar: Especificar qué alimento:

Alimentos de preferencias que afectan el estado de salud

Creencias culturales/religiosas Interferencia en la ingestión:

SI ( ) NO( ) Cuenta con su dentadura natural: Si ( ) No ( )
Especificar: Utiliza prótesis: Si ( ) No ( )
Especificar:
Problemas bucales Si ( ) No ( ) especificar:
Evaluación del estado nutricional Dificultades en la masticación y
Perdida o aumento reciente de peso en los últimos 3 meses Deglución: S(i ) NO ( )
Si ( ) No ( ) Cuánto
Especificar:
Falta de apetito Si ( ) No ( )
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

4. LA PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y LOS EXCREMENTOS

Presenta alguna manifestación al miccionar: SI ( ) NO ( )
Retención Urinaria ( ) Edema ( ) Hematuria ( ) Disuria ( ) Otros
Especificar:
Tiene instalada una sonda vesical SI ( ) NO ( ) Fecha de instalación:
Características de la orina color cantidad otros
Presenta alguna dificultad para evacuar: SI ( ) NO ( ) Especificar:
Características de la evacuación:
Color: Consistencia: Frecuencia Fecha de
la última evacuación
Ileostomía/Colostomía: ( ) ( ) Desde cuándo:
Presenta náuseas vomito: SI ( ) NO ( )Especificar:
En proyectil ()
En pozos de café ( )
Hematemesis ( )
Características
Color:
Numero en 24 horas:
Otros (Parásitos etc.)
Sudoración excesiva SI ( ) NO ( )
FACTORES QUE PRODUCEN DESVIACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
Deficiente ingesta de líquidos SI ( ) NO ( )
Inactividad física SI ( ) NO ( )
Deficiente ingestión de fibra SI ( ) NO ( )
Desparasitación: Si ( ) No ( )
Especificar:

FACTORES CONDICIONANTES
Frecuencia de cuadros diarreicos SI ( ) NO ( ) Especificar
Control de esfínteres SI ( ) NO ( ) Especificar
Uso de auxiliares para de defecación SI ( ) NO ( ) Especificar
Factores externos del entorno SI ( ) NO ( ) Especificar
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

5. EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

FACTORES HUMANOS QUE INTERFIEREN EN EL EQULIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

Debilidad SI ( ) NO ( ) Estados emocionales de apatía o excitación SI ( ) NO ( ) Especificar
Insomnio SI ( ) NO ( ) Preocupaciones SI ( ) NO ( ) Incapacidad física SI ( ) NO ( ) Especificar
Inmovilidad prescrita SI ( ) NO ( ) Especificar

CONDICIONES ESPECÍFICAS QUE INTERFIEREN EN EL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

Disnea de esfuerzo SI ( ) NO ( ) Especificar:
Dolor no controlado SI ( ) NO ( ) Especificar:
Malestar y debilidad con el ejercicio SI ( ) NO ( ) Especificar
Inflamación de articulaciones SI ( ) NO ( ) Especificar
Contracturas musculares SI ( ) NO ( ) Especificar

Malestar continuo SI ( ) NO ( ) Especificar

¿Situación que altere su actividad y reposo? SI ( ) NO ( )
Postración en cama SI ( ) NO ( ) Desde cuándo?
Uso de silla de ruedas SI ( ) NO ( ) Desde cuándo?
Uso de muletas SI ( ) NO ( ) Desde cuándo?
Uso de bastón SI ( ) NO ( ) Desde cuándo? Uso de
andadera SI ( ) NO ( ) Desde cuándo? Sobrecarga de
depravación sensorial SI ( ) NO ( )
Ansiedad o Temor SI ( ) NO ( ) Especificar

FACTORES AMBIENTALES QUE INTERFIEREN EN EL EQULIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

Condiciones climáticas SI ( ) NO ( )
Ruido SI ( ) NO ( )
Silencio SI ( ) NO ( )
Iluminación SI ( ) NO ( )
Crisis situacional en la familia o residencia SI ( ) NO ( )
Ocupación productiva, recreación y actividades productivas Si ( ) NO ( ) Especificar

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

6.- MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN HUMANA CONDICIONES DE VIDA
Se integra y convive con sus compañeros y familia SI ( ) NO ( )
frecuencia
Aislamiento prescrito SI ( ) NO ( ) Desde cuándo:
Personas con las que más convive ¿Quiénes?

FACTORES HUMANOS Y AMBIENTALES

Introversión SI ( ) NO ( ) Especificar:
Extroversión SI ( ) NO ( ) Especificar
Aislamiento SI ( ) NO ( ) Especificar
Tristeza SI ( ) NO ( ) Especificar
Llanto SI ( ) NO ( ) Especificar
Incapacidad para llorar. SI ( ) NO ( ) Especificar
Cólera SI ( ) NO ( ) Especificar:
Cambios en el estado de ánimo SI ( ) NO ( ) Especificar: Dificultad
Para concentrarse SI ( ) NO ( )
Congruencia entre edad cronológica y edad de desarrollo SI ( ) NO ( )
Recibe apoyo de la familia cuando lo requiere SI ( ) NO ( )
Grupos de apoyo
Amigos ( ) Familiares ( ) Religión ( ) Culturales ( )

CONDICIONES DE VIDA
Incapacidad Visual: Especificar
Lentes de armazón SI ( ) NO ( )
Lentes intraocular SI ( ) NO ( )
Incapacidad auditiva SI ( ) NO ( )
Especificar:
Otros dispositivos:

FACTORES QUE PRODUCEN DESVIACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

Tipo de comunicación
Verbal ( ) Escrita ( ) Leguaje de señas ( ) Braille ( )
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL
7.LA PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANA
FACTORES HUMANOS
Número de horas de sueño: sueño reparador sueño no reparador
¿Se encuentra ubicado en sus tres esferas persona, tiempo y espacio? SI ( ) NO ( )
Especificar:
Tiene capacidad de autocuidado SI ( ) NO ( ) Especificar:
Muestra rol de sobre sobreprotección hacia sus compañeros o es indiferente. Especificar
Abandono físico y/ o moral SI ( ) NO ( ) Especificar:
Abusos personales emocionales y físicos SI ( ) NO ( ) Especificar:
Conducta manipuladora SI ( ) NO ( ) Especificar:
Autocompasión SI ( ) NO ( ) Especificar:
Conducta auto destructiva SI ( ) NO ( ) Especificar:
Entorno libre de alteraciones físicas o mentales que puedan desencadenar un accidente.
SI ( ) NO ( ) Especificar:
alta de actuación para prevenir o controlar las situaciones peligrosas

SI ( ) NO ( ) Especificar:
Se le dificulta recordar cosas recientes:

¿Cuenta con el esquema de vacunación completa? SI ( ) NO ( ) Especificar

¿Cuántos medicamentos toma al día?

Aspecto del entorno

Escalera en el hogar o en el asilo SI ( ) NO ( ) Características
Disposición de muebles en el hogar o el asilo Si ( ) No ( ) Características
Iluminación Del entorno en el hogar o el asilo Si ( ) No ( ) Características

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

8. LA PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO
CON EL POTENCIALHUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES HUMANAS, Y EL DESEO HUMANO DE SER
NORMAL
Satisfacción con la situación de vida SI ( ) NO ( )

Estado cognitivo
Actividades recreativas que acostumbra:
Lectura SI ( ) NO ( ) Especificar:
Pasear SI ( ) NO ( ) Especificar:
Cine Si ( ) NO ( ) Especificar:
Teatro SI ( ) NO ( ) Especificar:
Tiene aspiraciones de superación personal:
SI ( ) NO ( ) Especificar:
Manifiesta aburrimiento:
SI ( ) NO ( ) Especificar ¿por qué?:
Autoestima
Normal ( ) Baja ( )
Especificar:
Pertenece a un grupo social Si ( ) No ( ) Especificar:
Religioso ( )
Político ( )
Tercera edad ( )
Programa de salud ( )
Otro
FACTORES QUE PRODUCEN DESVIACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
¿Limitaciones para el desarrollo de actividad física?
Físicas Si ( ) No ( ) Especificar:
Mentales Si ( ) No ( ) Especificar:
Emocionales Si ( ) No ( ) Especificar:
otro Si ( ) No ( ) Especificar: