EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Datos Personales del Paciente

N°: ________________ Fecha de Evaluación: _____/_______/_____

Nombres: __________________________________ Apellidos: __________________________________
C.I: _________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Sexo: F ( ) M ( ) Edad: ___________
Dirección: ____________________________________ Número de Teléfono: __________________________
Causa de la PF: _________________________________ Severidad de la PF: ___________________________
Lado de la PF: D ( ) Z ( ) Fecha de Ingreso: _____________________ Ocupación: ______________________
Med. Tratante: _______________________

Antecedentes personales no patológicos:

Profesión/Escolaridad: _______________________________________________________________________
Hábitos nocivos: ____________________________________________________________________________
Dominancia: Diestro ( ) Zurdo ( )
Estado Civil: _______________________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________________________

Antecedentes patológicos personales y familiares:

Personales Familiares
Antecedentes Especificación Antecedente Parentesco
Quirúrgico Cardiopatía
Traumático Nefropatía
Hipertensión Cáncer
Alérgico Diabetes
Asma Hipertensión
Otros Otros:

Farmacológicos: Fármaco Dosis: Administración

Si ( ) No ( )

Estudios Clínicos: Tipo de estudio: Evidencia: Diagnostico medico:

Si ( X ) No ( )
Anamnesis:
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Simetría Facial:
Reposo Facial (análisis facial subjetivo) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Simétrico Asimétrico Describir

Tercio Superior (0) (1)
Líneas de la frente (0) (1)
Cejas (0) (1)
Tercio medio
Alas de la nariz (0) (1)
Filtro nasolabial (0) (1)
Surco nasolabial (0) (1)
Labio superior (0) (1)
Tercio inferior
Comisura de los labios (0) (1)
Mejías (0) (1)
Labio inferior (0) (1)

Movimiento Involuntario [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 02)

No Si Localización
Espasmo (0) (1)
Contractura (0) (1)
 AMA:
Movimiento Balance articular activo Balance articular pasivo
Flexión 65° 70°
Extensión 50° 60°
Rotación derecha 75° 80°
Rotación izquierda 70° 80°
Inclinación lateral derecha 40° 45°
Inclinación lateral izquierda 35° 45°

 Movimientos activos_________________________________________________________________________
 Movimientos pasivos_________________________________________________________________________
 Signos de incomodidad/Dificultad______________________________________________________________

Pruebas Musculares:
Movimiento Facial (análisis facial subjetivo) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 22)

Presente Incompleto Ausente Describir

Elevar las cejas (0) (1) (2)
Aproximar las cejas (0) (1) (2)
Elevar la nariz (0) (1) (2)
Elevar los labios (Sonrisa (1) (2)
abierta)
Protruir los labios (0) (1) (2)
Asegurar los labios (inflar (0) (1) (2)
mejillas
Retraer los labios cerrados (0) (1) (2)
Deprimir los labios (0) (1) (2)
Extender los labios (0) (1) (2)

Pruebas neurológicas:
 Integridad del sistema nervioso:
Dermatomas_________________________________________________________________________
Miotomas___________________________________________________________________________
 Movilidad del sistema nervioso_________________________________________________________
 Pruebas diagnosticas__________________________________________________________________

Pruebas especiales:
 Pruebas vasculares___________________________________________________________________
 Medición de anomalías óseas___________________________________________________________
 Palpacion___________________________________________________________________________
 Diagnostico Fisioterapéutico:
Limitaciones Funcionales No presenta

Restricción a la movilidad No presenta

Plan de tratamiento:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Docente: Alumnas:

Lic. Ft. Gabriela Ávila Loviselle Tiamo C.I.V- 27.207.465

Oriana Espinosa C.I.V- 29.511.316

Victoria Urbina C.I.V- 27.515.653

Los Teques, 21 de Febrero del 2023