Historia Clínica

Podología
1

Datos personales FECHA: EXPEDIENTE:

Nombre: ______________________________ Sexo: _____________________________

Domicilio: _____________________________ Edad: _____________________________
Teléfono: _____________________________ Ciudad: ____________________________
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: ___________________________
Puesto desempeñado: ________________

Antecedentes patológicos

Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Co
Co Hematológicas
Endocrinas
Mentales
Co Neurológicas
Metabólicas Co Neuropatías
Implante dental
Marcapasos Cáncer

s
sm
Gastrointestinales

Tensión a: _________________
sm
Dermatológicas Cardiopatías

Embarazo: _________________
sm Convulsiones

Otros: _________________

etm
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
et et
olet
Antecedentes no patológicos
ol ol
Co Coogí Coogí
Otros: ___________________

ol
ogí
Tabaquismo Toxicomanías Traumatismo ________________________
Alcoholismo Sedentarismo Cirugías Ejercicio: ________________

saog s a s a
Antecedentes heredo familiares

Diabetes

mCo Reumatismo
Co Genopatías
Co
m&
Otros: ___________________

ía m&
Hipertensión Cáncer

&
Crisis convulsiva ________________________

set
Anamnesis
set set
&
Sp Sp Sp
m m m
TIPO DE PIE

ol
aSp ol a ol a
et
og et et
a og og
ol
ía ol ol
ía ía
og og og
 Historia Clínica
Podología
2
TIPO DE PLANTA DE PIE

PATOLOGÍA DEL SUDOR

TRASTORNOS VALORACIÓN OBSERVACIONES
BROMHIDROSIS SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES
HIPERHIDROSIS SI ( ) NO ( )
ANHIDROSIS SI ( ) NO ( )

VALORACIÓN DEL PIE Y PIERNA

TRASTORNOS VALORACIÓN OBSER

VACIO
NES
BROMHIDROSIS SI ( ) NO ( )
HIPERHIDROSIS SI ( ) NO ( )
ANHIDROSIS SI ( ) NO ( )
PIE IZQUIERDO PIE DERECHO OBSERVACIONES
REQUESEDAD SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
EDEMA SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
VARICES SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
DERMATOMICOSIS SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

HIPERQUERATOSIS
 TRASTORNOS VALORACIÓN OBSERVACIONES
BROMHIDROSIS SI ( ) NO ( )
HIPERHIDROSIS SI ( ) NO ( )
ANHIDROSIS SI ( ) NO ( )

VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

INTERFALANGICO 2 3 4 2 3 4
SI ( ) NO ( )
DORSAL
INTERDIGITALES 1Y2 2Y3 3Y4 4Y5 1Y2 2Y3 3Y4 4Y5
SI ( ) NO ( )

DORSAL DEL 5°
SI ( ) NO ( )
DEDO

VALORACIÓN DEDOS DEDOS PIE PIE

IZQUIERDOS DERECHOS IZQUIERDO DERECHO
HALLUX
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
VALGUS
QUINTO
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
DE VARO
DEDOS DE 2 3 4 2 3 4
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
GARRA

Historia Clínica
Podología 3
ALTERACIONES DIGITALES
ALTERACIONES DIGITALES

VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

ANONIQUIA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
MICRONIQUIA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
ONICOLISIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
ONICAUXIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
ONICOCRIPTOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
ONICOGRIPTOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
ONICOFOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
PAQUIONIQUIA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
ONICOMICOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO:

INDICACIONES:

Nombre y firma del PODOLOGO