VALORACIÓN DE

ENFERMERÍA POR
PATRONES FUNCIONALES
⮚ Bernal Corrales, Fátima Del Carmen
⮚ Gil Mendoza, Yosi Muriel

⮚ Arbañil Nanfuñay , Karen Cecilia

Patrón 1: Percepción - Manejo de salud
La percepción de la salud por parte del individuo es importante en el sentido que favorece el
cuidado, según Leventhal en su Modelo de Autorregulación de Sentido Común, hace referencia
que las personas:

● Perciben una amenaza a su salud y desarrollan una representación cognitiva y

emocional, esta representación ocasiona en el individuo una reacción de regulación de
la situación mediante el afrontamiento y la acción. La representación cognitiva está
compuesta de 5 dimensiones: identidad, causa, duración, consecuencias y
control/curación
● La persona valora las consecuencias de las acciones y se retroalimenta

Este patrón valora:

• Como percibe el individuo la salud y el bienestar.

• Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o
recuperación
• La adherencia a las prácticas terapéuticas.
• Incluye prácticas preventivas (hábitos higiénicos, vacunaciones…)

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD OBSERVACIÓN

• Alergias y otras reacciones:
Fármacos ( ) especifique: ____________________
Alimentos ( ) especifique: ____________________
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( ) urticaria( ) edema
glotis( )
• Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: si ( ) no( )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Uso de alcohol: si( ) no( )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Realiza ejercicio: si( ) no( )
Se auto medica : si( ) no( )

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis

____________________ ____________ ____________

____________________ ____________ ____________
____________________ ____________ ____________

Hábitos de higiene:

Estado de BUENO REGULAR MALO

higiene
Corporal
 Higiene oral
Vestimenta
Estilo de
alimentación

• Antecedentes de salud:
Esquema de vacunación completo para la edad: si ( ) no( )
Cirugías anteriores: si ( ) no ( ) especifique:____________________
Padece alguna enfermedad:
si ( ) no ( ) especifique:____________________________________
Estado de enfermedad, controlada: Si ( ) No ( )

¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad? .......................................................

....................................................................................................................
.

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...............................................

.………...........................................................................................................
.

¿Ha tenido accidentes laborales, domésticos o de tráfico?

si ( ) no ( ) especifique:____________________________________
Ingresos hospitalarios anteriores:

si ( ) no ( ) N°:_______Motivo:______________________________
(Anexo 1)
Resultado de valoración de percepción de salud (BIPQ):
___________________________________________________________

Resultado del Patrón:

El patrón está alterado si:

• La persona tiene un inadecuado cuidado de su salud.

• La persona tiene una enfermedad no controlada, y no tiene conocimientos para su
autocuidado
• Bebe en exceso, fuma o consume drogas.
• No tiene adherencia a tratamientos farmacológicos ni a medidas terapéuticas.
• No está vacunado o tiene su esquema de vacunación incompleto.
• La higiene personal o el estilo de alimentación es descuidada.
Aclaraciones:

• Tabaco: Se considera fumador cualquier persona que ha fumado diariamente durante

el último mes cualquier cantidad de tabaco.
• Alcohol: Se considera toma de alcohol excesiva 40gr/día o 5 unidades/día o
280gr/semana en hombres y 24 gr/día, 3 unidades/día o 168 gr/semana en mujeres (gr
de etanol)
• Drogas: si existe o no consumo y tipo de drogas
• Café: Se considera abuso de café más de 3 tazas diarias o presencia de síntomas por
ingesta de cafeína, lo que puedo provocar nerviosismo e insomnio.
• Los conocimientos sobre su problema de salud y la actitud ante el mismo deberían
abordarse con más profundidad en sus patrones correspondientes
(cognitivoperceptivo y adaptación-tolerancia al estrés) ya que pueden conducir a los
diagnósticos enfermeros de Conocimientos Deficientes o los relativos a un inadecuado
afrontamiento.
• Adherencia terapéutica: La OMS define la adherencia terapéutica como el grado en
que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen
alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las
recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria. Se considera
adherencia farmacológica cuando se cumple entre el 80 y 110% de lo pautado.
• Los riesgos laborales, accidentes y caídas nos indicarían un patrón con un riesgo de
alteración.
• Repetidos accidentes domésticos y caídas pueden ser indicativos de violencia de
género o doméstica por lo que es preciso estar atentos ante su presencia.
• Información que no condiciona el resultado del patrón: los ingresos hospitalarios nos
dan información, pero por sí solo, no alteran el patrón.

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

Describe el patrón de consumo de alimentos y líquidos en relación con las necesidades
metabólicas.

Este patrón valora:

• Altura, peso y temperatura.

• Cantidad de alimentos y líquidos.
• Vías de alimentación
• Horarios de comida, preferencias y suplementos.
• Problemas en su ingesta.
• Dietas prescritas
• Condiciones de piel, mucosas y membranas.

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO OBSERVACIÓN

PESO(P)= TALLA(T)= IMC (P/T2)=
- Delgadez (IMC <18.5 ) ( )
- Normal (IMC >18.5<25)( )
- Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( )
- Obesidad (IMC >30) ( )
Cambios de peso, durante los últimos 6 meses: si ( ) no ( )
Especifique: _________________________________________

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Dificultad para deglutir: si ( ) no ( )

motivo:_______________________
Deshidratación: si ( ) no ( ) motivo:_______________________
SNG( ) SOG( ) SNY( ) Gastrostomía( ) Yeyunostomía( )
Glucosa=
Dentición completa: si ( ) no ( )
Caries: si ( ) no ( )
Presencia de úlceras bucales: si ( ) no ( )
Apetito : Normal ( ) Dificultad para masticar ( )
Dificultad para deglutir ( )
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( )
D. Completa ( )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
Cantidad/Características_____________________
Nutrición especial:
N. Parenteral ( ) N. Enteral ( ) N.MIXTA ( )
Blando / depresible
Globuloso
Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso
PIA(presión
intraabdominal)
Drenes si ( ) no ( )
Especifique:
______________________________

Presencia de herida operatoria:

_______________________________
RHA Aumentados
Disminuidos
Ausentes
RESIDUO si ( ) no ( )
GÁSTRICO características
---------------------------------------------------
-------------------------------------------
PIEL / Húmedas
MUCOSAS Secas
Palidez
Ictérica
Intacta
Dispositivos invasivos:
si ( ) no ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Ubicación:_______________
Ictericia
Sudoración
Lesión por venopunción
Equimosis
Hematomas
Flogosis
 Incisión Qx
UPP: si ( ) no ( )
Resultado de ESCALA DE
NORTON:______
Grado:
Localización:
Pie Diabético: si ( ) no ( )
(Anexo 2)
Resultado de Clasificación de
Wagner:
______________________________
Resultado de Clasificación
topográfica y grados de gravedad del
pie diabético San Elián:
______________________

SI: .…/++++ NO:

EDEMAS Donde:
_________________________

Resultado del Patrón:

El patrón estará alterado si:

● Con respecto al IMC: Patrón alterado superior al 30% o inferior a 18,5%

● Tiene una nutrición desequilibrada
● Los líquidos consumidos son escasos.
● Existen problemas a nivel de cavidad bucal
● Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda para alimentación y/o nutrición
especial
● Eliminación (orina y heces) alterados.
● Existen lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o
cutánea.
● Paciente presenta hipertermia o hipotermia
● Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias,
alergias.
Aclaraciones:

● Hidratación Saludable según la Declaración de Zaragoza: una persona tiene que ingerir 10 vasos
de líquidos al día: agua mineral/del grifo, refrescos sin azúcar añadido, té, café o infusiones sin
azúcar; otros autores consideran de 8 a 10.
● Estado nutricional normal o anormal se valorará teniendo en cuenta el IMC y/o juicio de la
enfermera en base a observación.
● Patrón alterado: “dieta no equilibrada”
● Patrón en riesgo: “dieta insuficiente” y “comer entre horas” dependerá de las
● Patrón alterado: “digestivos”, “inapetencia”, “intolerancia” o “dependencia”,
● Patrón en riesgo: “comer sin hambre” es un indicador de riesgo de alteración si el IMC es
adecuado y “sedentarismo” se valorará en el patrón de actividad- ejercicio.
 ● Nutrición equilibrada se refiere a nutrientes, no a grupos de alimentos, puede darse el caso de
personas que no tomen proteínas animales pero las tomen vegetales, como es el caso de los
vegetarianos.
● El test de Norton inferior a 14 nos indica un riesgo de desarrollar úlceras por presión, y por
tanto, nos informa de un patrón en riesgo de alteración

Patrón 3: Eliminación
Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Este patrón valora:

⮚ Intestinal:
● Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia de
ostomias, incontinencia.
● Urinaria: Micciones/día, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda
● (absorbentes, colectores, sondas, urostomías), incontinencias
⮚ Cutánea:
● Sudoración copiosa
PATRÓN III: ELIMINACIÓN OBSERVACIÓN
N° de micciones/día: ______
Características: ______________________________________
SISTEMA Espontánea ( )
URINARIO Disuria ( )
Retención ( )
Incontinencia ( )
Anuria ( )
Oliguria ( )
Poliuria ( )
Otros:
_______________________________________________
Sonda vesical si ( ) no ( )
Fecha coloc:___________________________________
Motivo:_____________________________________________
_
Talla vesical si ( ) no ( )
Motivo:_____________________________________________
_
N° de deposiciones/día:
SISTEMA Características: ______________________________________
GASTRO Estreñimiento ( )
INTESTINAL
Diarrea ( )
Incontinencia ( )
Melena ( )
Ostomía si ( ) no ( )
Fecha coloc de bolsa de colostomía: ______________________
Motivo:_____________
Sistemas de ayuda:
Pañal ( )
Laxantes ( )
Enemas ( )
Respiraciones/min: __________________
 SISTEMA Ruidos respiratorios:
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( )
Sibilantes ( )
Estertores ( )
Roncos ( )
Tos efectiva:
si ( ) no ( )
Secreción Bronquial:
Cantidad:________________
Características:___________
Drenaje : si ( ) no( ) tipo:…………………………………
D° ( ) I° ( )
Diaforesis ( )
CUTÁNEA Exudado ( )
Trasudado ( )
Cianosis:
Distal ( )
Peribucal ( )
General ( )
T°: _________
TERMOREGULACIÓ Nomotermia ( )
N Hipotermia ( )
Hipertermia ( )
DRENAJES si ( ) no ( )
características
-------------------------------------------------------------------------------------
---------

Resultado del patrón:

El patrón está alterado si:

● Intestinal: existe estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia, o la persona precisa

sistemas de ayuda (laxantes, enemas, ostomías).
● Urinario: si presenta incontinencias, retención, disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza
sistemas de ayuda (absorventes, colector, sondas o urostomías)
● Si sudación excesiva.
Aclaraciones:

● Estreñimiento: es la emisión de heces con una frecuencia inferior a 3 veces por semana.
● El dolor durante la defecación, fisuras, hemorroides suponen riesgo de alteración del patrón.
● Los drenajes y las heridas muy exudativas conducen a un riesgo de alteración del patrón.
● La distensión y el dolor abdominal no alteran por si solos el patrón si no están relacionados con
la eliminación intestinal ya que puede ser debidos a otros motivos.

Patrón 4: Actividad /ejercicio

Este patrón valora:

● El patrón de ejercicio
● La actividad
 ● Tiempo libre y recreo
● Los requerimientos de consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra,
comer, mantenimiento del hogar, etc.)
● La capacidad funcional El tipo, cantidad y calidad del ejercicio y las actividades de tiempo libre
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO OBSERVACIÓN
Anexo 3:
ACTIVIDAD/ Resultado de Índice de KATZ: _______________
MOTORA Anexo: 4
Resultado de índice de Barthel:_______________
Paresia:
MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía:
MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas :
Si ( ) No ( )
Localización:______________________________
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
Anexo 4:
Escala de Downton:
Puntaje:________
Aparatos de ayuda:

Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )

Estilo de vida Sedentario: Si ( ) No ( )
Especifique:_______________________________
Actividad laboral:___________________________
Realiza actividad física: ______________________
Realiza deporte: ___________________________
Frecuencia cardiaca(FC)/min :________________
Alteración de FC: Si ( ) No ( )
Especifique:______________________________
Alteración de la FC si ( ) no ( )
Especifique:_______________________________
_
ACTIVIDAD Marcapaso: si ( ) no ( )
CARDIOVASC. Llenado capilar
Frialdad distal: SI ( ) NO( )
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Presión arterial :________________
Normotensión ( )
Hipertensión ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Uso de Medicamentos:
Inotrópicos: ( ),
especiifique:________________
Vasodilatadores ( ),
especiifique:_____________
Diuréticos ( ), especiifique:_____________
 Frecuencia respiratoria (FR)/min:____________
Regular ( ) Irregular ( ) SO2 = _______
Antecedente de enfermedad respiratoria:
Si ( ) No ( )
Especifique:_______________________________
_
ACTIVIDAD Disnea ( )
RESPIRATORIA Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( )
Respiración :
Espontánea Si ( ) No ( )
Oxígeno suplementario:
Si ( ) No ( )
Ventilación Mecánica:
Si ( ) No ( )
Presenta:
Tubo endotraqueal ( )
Traqueotomía ( )
GRADO DE DEPENDENCIA
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )

Resultado del patrón

El patrón está alterado si existe:

● Síntomas respiratorios: frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefectiva, tiraje,
uso de oxigeno domiciliario.
● Problemas circulatorios presentes
● Problemas de salud limitantes, incapacidad para la actividad habitual.
● La presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo, hipotonía muscular, inmovilizaciones,
claudicación intermitente, pulsos periféricos disminuidos, parálisis, paresias.
● Deficiencias motoras.
● Problemas de movilidad
● Problemas de equilibrio, inestabilidad.
● Capacidad funcional alterada (DOWTON, Katz o Barthel) ver aclaraciones Incapacidad de ocio
habitual, aburrimiento manifestado por la persona.
Aclaraciones:

● La presencia de una Presión arterial (> =140/90) no es suficiente para considerar el patrón
alterado, estaría alterado si condiciona la práctica de ejercicio.
● Falta de conocimientos: de actividades físicas necesarias para la salud; no condiciona el resultado
de este patrón, supondría un déficit de conocimientos que habría que abordar, pero que se
evaluaría más en profundidad en su patrón (CognitivoPerceptivo)
● Actividad laboral solo aportan información.
● Test de Capacidad Funcional: El test de Katz con resultado de 8 o menor, nos conducen a un
patrón alterado.
● La escala de Dowton de caídas cuando son positivas para el riesgo de caídas, también nos
informan de un riesgo de alteración en el patrón.
● Definiciones relativos al ejercicio: Ejercicio: Es un tipo de actividad física en el que se realizan
movimientos corporales planificados, estructurados y repetitivos con el fin de mantener o de
 mejorar uno o más componentes de la condición física. Se considera práctica de ejercicio la
realización de 30 minutos al menos 3 días a la semana de forma que produzca sudoración.
● En ancianos es el equivalente a andar una hora diaria al ritmo que le permita su condición física.
● Deporte: actividad física que implica situaciones de competitividad con normas
● Sedentarismo: concepto basado en NO realizar al menos 25-30 minutos diarios de ocio activo.
● Actividad física: Movimiento corporal producido por contracciones músculoesqueléticas que
genera un gasto de energía, realizado con un carácter de cierta continuidad.

Patrón 5: Sueño- Descanso

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo

largo de las 24 horas del día

Este patrón valora:

● La percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso

● La percepción del nivel de energía.
● Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO OBSERVACIÓN
Horas de sueño:______________
SUEÑO/ Problemas para dormir
DESCANSO SI( ) NO( ) Especifique:_______________________
Toma algo para dormir
SI( ) NO( ) Especifique:_______________________
Sueño Conservado
SI( ) NO( ) Especifique:_______________________
Insomnio
SI( ) NO( ) Especifique:_______________________
Inversión Día/Noche
SI ( ) NO ( )
Sedoanalgesia:
SI( ) NO( ) Especifique:_______________________

Resultado del patrón

Se considera alterado si:

● Usa ayudas farmacológicas para dormir o descansar.

● Verbaliza la dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz o inversión día/noche.
● Somnolencia diurna.
● Confusión o cansancio relacionado con la falta de descanso.
● Conducta irritable en relación a la falta de descanso.
Aclaraciones:

● En adultos se recomienda un promedio de 7-8 horas de sueño.

● El sueño en ancianos es un sueño fraccionado; en general suele ser de 6 horas como
 ● máximo de sueño nocturno y una y media horas diurnas.
● El objetivo de la valoración de este patrón es describir la efectividad del patrón desde la
perspectiva del individuo, algunas personas están bien descansadas después de 4 horas de
sueño, mientras que otras necesitan muchas más.
● Las apneas del sueño y los ronquidos pueden ser constitutivos de otros problemas de salud y
habrá que tenerlos en cuenta en ese sentido, pero si no interfieren con la sensación de
descanso no alteran el patrón.
● Información que no condiciona el resultado del patrón: Los ítems relativos a horarios, siestas,
regularidad, etc. son informativos, no condicionan el resultado del patrón pero pueden orientar
la intervención enfermera.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo
Este patrón busca conocer el estado de la capacidad cognitiva del paciente, tanto en sus
aspectos más básicos (sensación, percepción, atención y memoria) como los más complejos
(pensamiento, lenguaje e inteligencia).

Este patrón valora:

● Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos

● Nivel de conciencia
● Conciencia de la realidad
● Adecuación de los órganos de los sentidos
● Compensación o prótesis
● Percepción del dolor y tratamiento
● Lenguaje
● Ayudas para la comunicación
● Memoria
● Juicio, comprensión de ideas
● Toma de decisiones

PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO OBSERVACIÓN

Orientado : T ( ) E( ) P( )
ESTADO DE Confuso / agitado ( )
CONCIENCIA Obnubilado ( )
Soporoso ( )
Comatoso ( )
Anexo 6:
Resultado de Escala de RASS:
__________________________
_
Anexo 7:
Resultado de Esacala de
Glasgow:
__________________________
_
PUPILAS Isocóricas: ( )
 Anisocóricas: D > I I > D
Discóricas: ( )
Midriáticas: ( )
Mióticas: ( )
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal
EVALUACIÓN CORNEAL Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
Apertura ocular:
Completa ( )
Incompleta ( )
Ausentes
Rigidez de nuca
SIGNOS MENÍNGEOS Babinski (+) (-)
Convulsión
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( )
Alteración en el proceso del pensamiento:
SI ( ) NO( ) Especifique:_________________________________
Miedos o fobias:
SI ( ) NO( ) Especifique:_________________________________
Depresión:
SI ( ) NO( ) Especifique:_________________________________
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Otros:
Nivel de instrucción: _______________________________________
Idioma: _________________________________________________
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
COMUNICACIÓN Barreras :
Nivel de conciencia ( )
Edad ( )
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( )
Barrera Psicológica ( )
Medicamentos ( )
Agudo ( )
Localización:____________
DOLOR Crónico ( )
Localización:____________
EVA

Resultado del patrón

El patrón está alterado si:

● La persona no está consciente u orientada

● Presenta deficiencias en cualquiera de los sentidos, especialmente vista y oído.
● Hay dificultades de comprensión por idioma o por analfabetismo
● Presencia de dolor.
● Existen problemas de memoria, de concentración, de expresión o comprensión de ideas
● Hay depresión.
● Existen fobias o miedos injustificados.
 ● Se dan conductas de irritabilidad, agitación o intranquilidad.
Aclaraciones:

● Se aconseja utilizar los diferentes test o escalas validadas ya que tienen un valor añadido en la
determinación de si el patrón está o no alterado.
● Idioma: procurar intermediación para lenguas extranjeras y prestar atención a las variedades
dialectales de la lengua castellana en función de regiones y/o países de procedencia.
● La presencia de vértigo puede conllevar una alteración del equilibrio, no afecta el resultado de
este patrón pero puede condicionar el de actividad-ejercicio.
● En este patrón en el programa informático OMI-AP, se recoge la educación para la salud, bien

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo. Incluye: Actitud de la
persona hacia sí misma y hacia su valía. Patrón de comunicación no verbal: postura y
movimiento corporal, contacto ocular.

Este patrón valora:

● Autoconcepto y percepciones de uno mismo.

● Actitudes a cerca de uno mismo.
● Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas.
● Imagen corporal, social.
● Identidad.
● Sentido general de valía.
● Patrón emocional.
● Patrón de postura corporal y movimiento
● Contacto visual, Patrones de voz y conversación.

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO OBSERVACIÓN

ANEXO 8:
Resultado de Escala de Rosenberg : ____________________________
Autoestima elevada ( )
Autoestima media ( )
Autoestima baja ( )
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )

Especifique:____________________________Tiempo:__________
_

Cuidado de su persona

Corporal:

SI ( ) NO( ) Especifique:_________________________________

Vestimenta
 SI ( ) NO( ) Especifique:_________________________________

Alimentación

SI ( ) NO( ) Especifique:_________________________________

Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )

Motivo_________________________________________________

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:

Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )

Resultado del patrón

El patrón está alterado si:

● Existen verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad.

● Tiene problemas con su imagen corporal y le preocupan los cambios en su imagen corporal, el
miedo al rechazo de otros y el sentimiento negativo del propio cuerpo.
● Existen problemas conductuales.
Aclaraciones:

● “Problemas Conductuales”:
Patrón Alterado: la presencia de irritabilidad, agitación y angustia
Patrón en Riesgo: conducta indecisa, confusión, deterioro de la atención
● “Otros Problemas”:
Patrón Alterado: la presencia de ansiedad y depresión o la respuesta negativa a autoestima.
Patrón en Riesgo: Los fracasos, rechazos, ambiente familiar desfavorable, carencias afectivas,
dificultad de concentración.
● Patrón alterado: Ante la respuesta negativa a la pregunta de si se siente querido y los cambios
frecuentes en el estado de ánimo.

Patrón 8: Rol- Relaciones

Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones. Incluye: Percepción de las
responsabilidades de su rol. Satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.

Este patrón valora:

• El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los demás)
• La percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad..)
• Responsabilidades en su situación actual.
• Satisfacción o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales
 PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES OBSERVACIÓ
N
Estado Civil: Profesión:
Con quién vive?
Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Familia ( ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros__________________________________

Conflictos familiares : SI ( ) NO ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( ) Económica ( )

Intento de suicidio ( ) Motivo:_____________________________________

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Especifique:___________________________________________________________

Resultado del patrón:

El patrón está alterado si:

• Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o laborales (escolares)

• Se siente solo. No tiene personas significativas (amigos, familia)
• Refiere carencias afectivas, falta de comunicación
• Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo insuficiente, cuidados negligentes…
• Insatisfacción con el rol o falta de motivación o de capacidad para asumirlo.
• Conductas inefectivas de duelo.
• Violencia domestica. Abusos.
Aclaraciones:

• Patrón eficaz: La persona que vive sola y es autónoma.

• Patrón en Riesgo: las personas ancianas que viven solas pero son independientes
• Patrón alterado: persona que vive sola pero con la capacidad funcional esté alterada.
• Patrón en Riesgo: “red de apoyo familiar” contestado negativamente
• Información que no condiciona el resultado del patrón: La situación de la vivienda y la situación
económica nos dan importante información, pero no condicionan por sí mismos el resultado de
este patrón, se deben tener en cuenta.
• La pérdida de seres queridos
• Patrón alterado: tristeza prolongada, expresión de culpa, negación de la pérdida
• La violencia doméstica y/ o abusos no está recogido como campo en el protocolo OMI,
 • pero habría que estar atentos a su presencia y en ese caso registrar el patrón como
• alterado, se podría aclarar en el cuadro para comentarios.

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Se refiere al conjunto de estrategias, conductas y actitudes que se utilizan en la búsqueda del
placer sexual, y describe tanto los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad
como el patrón reproductivo

Este patrón valora:

• Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad

• Alteraciones en la sexualidad o en las relaciones sexuales
• Seguridad en las relaciones sexuales.
• Patrón reproductivo
• Premenopausia y posmenopausia
• Problemas percibidos por la persona.
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN OBSERVACIÓN
Estado civil:
Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( )
Viudo(a) ( )
FUR:__________ Menarquía: ________________
Uso de métodos anticonceptivos:
SI ( ) NO( )
Especifique:_________________________________
N° de embarazos:_______ N° de abortos:___________
Problemas de fertilidad:
SI ( ) NO( )
Especifique:_________________________________
Menospausia:
SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________________
_

Problemas de identidad sexual

SI ( ) NO( )
Especifique:_________________________________
Problemas en actividad sexual con su pareja
SI ( ) NO( )
Especifique:_________________________________
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )

Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )

Especifique:_________________________________

Resultado del patrón:

El patrón está alterado si:

• La persona expresa preocupación respecto a su sexualidad, trastornos o insatisfacción .

 • Existen problemas en la etapa reproductiva de la mujer.
• Existen problemas en la menopausia.
• Relaciones de riesgo
Aclaraciones:

• La sexualidad de una persona tiene componentes físicos, psicológicos, sociales y culturales, la

enfermera debe valorar todos los elementos relevantes para determinar el estado de bienestar
sexual del paciente.
Patrón alterado:

• Alteraciones en el ciclo menstrual (duración, frecuencia, cantidad, síndrome premenstrual y

dismenorrea) hay que tener en cuenta el uso de determinados métodos anticonceptivos que
pueden alterar la duración, frecuencia o cantidad.
• Contactos de riesgo
• Los problemas de fertilidad y los de identificación sexual nos confirman una alteración del
patrón
• Existencia de sangrado vaginal post menopausica.
• La menopausia es un período más de la vida de la mujer que no debe tratarse como una
enfermedad ni medicalizarse, así por ejemplo, las alteraciones percibidas: sofocos y sequedad,
nos informarán de un patrón alterado, solo, si la mujer lo vive como un problema.

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su efectividad,
manifestada en términos de tolerancia al estrés. Incluye: Capacidad de resistencia de la persona a los
ataques de la integridad. Manejo del estrés.

Este patrón valora:

• Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona.

• Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de
controlar el estrés.
• La capacidad de adaptación a los cambios.
• El soporte individual y familiar con que cuenta el individuo.
• La percepción de habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.

PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS OBSERVACIÓN

Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI ( ) NO( )
Especifique motivo: _________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Negación ( ) Otros:______________________
VIOLENCIA SEXUAL SI ( ) NO( ) Fecha: __________
 Conducta psicológica frente al hecho:
_______________________________________________

Comentarios Adicionales:
_______________________________________________

Toma algún medicamento frente a problemas de estrés y

ansiedad: SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________________
_

Resultado del patrón:

• El patrón está alterado si la persona manifiesta tener sensación habitual de estrés y no dispone
de herramientas para controlarlo.
• Si ante cambios o situaciones difíciles de la vida el individuo no es capaz de afrontarlo de forma
efectiva.
• Si recurre al uso de medicamentos, drogas o alcohol para superar los problemas.
Aclaraciones:

Información que no condiciona el resultado del Patrón:

● El hecho que haya habido cambios importantes no es suficiente para decir que el patrón está
alterado, lo importante es como la persona se ha adaptado a ellos los ha superado.
• Los ítems relativos al deficiente apoyo familiar habría que relacionarlos con el patrón rol-
relaciones y evaluarlos conjuntamente; en este patrón el tener deficiente apoyo, por si solo, no
condiciona el resultado de este patrón ya que la persona puede solucionar sus problemas de
forma autónoma
Patrón Alterado, está alterado sí:

• La respuesta afirmativa a cualquiera de los siguientes ítems: Emociones inapropiadas, negación

problemas, soluciones inadecuadas, minimizar los síntomas, incapaz afrontar situación,
preocupación excesiva o prolongada.
• La sensación actual de estrés, es significativa de patrón alterado.
• La respuesta positiva a la pregunta si está normalmente tenso y a si tiene problemas en la
resolución son definitorios del resultado de alteración del patrón.
Estrategias de adaptación al estrés:

• Patrón eficaz: si la persona tiene estrategias de adaptación al estrés.

• Por el contrario, la respuesta negativa no determina la alteración, habría que indagar más en el
resto de aspectos que se valoran en el patrón.
• En cuanto a las ayudas para superar el estrés: la respuesta de uso de medicamentos/drogas nos
confirmaría un patrón alterado; la respuesta negativa al uso de técnicas de relajación no es
confirmatoria.
Patrón 11: Valores y Creencias
Incluye lo percibido como importante en la vida, las expectativas en cuanto a salud y calidad de
vida, y la percepción de conflicto entre los valores, creencias y expectativas y aspectos
relacionados con la salud.

Este patrón valora:

• Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o decisiones.

• Lo que se considera correcto, apropiado; Bien y mal, bueno y malo.
• Lo que es percibido como importante en la vida.
• Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.
• Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte.
• Las prácticas religiosas.

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS OBSERVACIÓN

Religión:
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:____________________________
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( )
Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o
enfermedad:
SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________
Está contento con la vida que tiene actualmente:
SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________
Tiene planes a futuro:
SI ( ) NO( )
Especifique:____________________________________________

El patrón está alterado:

• Cuando existe conflicto con sus creencias.

• Tiene problemas para sus prácticas religiosas.
• Existe conflicto / preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor,
enfermedad.
Aclaraciones:

• La valoración de este patrón se enfoca a lo que es importante en la vida para el paciente ya

sean ideas o creencias vitales o religiosas; no se valora si las tiene, sino, si suponen una ayuda o
un conflicto.
• De esta manera los ítems que hablan de conflicto o problema nos determinan el resultado del
patrón, mientras que los otros serán informativos.
 ANEXOS:

ANEXO 1: VALORACIÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD

Para valorar la percepción de la salud existen numerosos instrumentos siendo el más utilizado
el Illness Perception Questionnaire (IPQ) , sin embargo existe la versión una versión reducida,
el BIPQ la misma que se empleará en la presente guía.

BIPQ

Cuestionario breve sobre su opinión de su enfermedad

Para las siguientes preguntas, por favor marque con un círculo el número que corresponda a
su opinión.

¿En qué medida su enfermedad afecta a su vida?

Consecuencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No afecta en absoluto Afecta gravemente mi vida
¿Cuánto tiempo cree que durará su enfermedad?

Duración 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy poco tiempo Toda la
vida
¿Cuánto control cree que tiene sobre su enfermedad?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Control personal
Ningún control Control
absoluto
¿En qué medida cree que su tratamiento puede ser útil para su enfermedad?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Control del
tratamiento Nada Extremadamente
útil
¿En qué medida nota síntomas o molestias por su enfermedad?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Identidad
Ningún síntoma Muchos síntomas
graves
Preocupación ¿Cuánto le preocupa su enfermedad?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
por su No me preocupa nada Me preocupa
enfermedad muchísimo
¿Hasta qué punto comprende en qué consiste su enfermedad?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Coherencia No la comprendo para nada La comprendo
claramente
¿Cuánto le afecta su enfermedad a nivel emocional? (por ejemplo ¿le hace sentir
enfadado, asustado,
alterado o deprimido?)
Respuesta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
emocional
No me afecta nada emocionalmente Me afecta muchísimo
emocionalmente
 ANEXO 2: EVALUACIÓN DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO

Clasificación de Wagner:

Profundidad, presencia de osteomielitis o gangrena y la extensión de la necrosis tisular

GRADO O Ausencia de úlcera. Pie en riesgo (deformidad, hiperqueratosis)

GRADO 1 Úlcera superficial
GRADO 2 Úlcera profunda que incluye tendón y cápsula articular
GRADO 3 Úlcera profunda con abcesos, osteomielitis o sepsis articular
GRADO 4 Gangrena localizada (antepié p talón)
GRADO 5 Gangrena extensa

Clasificación topográfica y grados de gravedad del pie diabético San Elián

1. Falángica o digital con o sin extensión

al resto del pie.
LOCALIZACIÓN O ZONA DE LA HERIDA 2. Metatarsal con o sin extensión al resto
INICIAL del pie.
3. Tarsal en talón y medio pie, con o sin
FACTORES extensión a todo el pie.
ANATÓMICOS
1. Dorsal o plantar
TOPOGRÁFICOS
ASPECTO TOPOGRÁFICO 2. Lateral
3. Más de 2 aspectos
1. Una
N° DE ZONAS AFECTADAS
2. Dos
3. Todo el pie (heridas múltiples)
0. No isquemia: 0.91 – 1.21
1. Leve: 0.7 – 0.9
ISQUEMIA (ÍNDICE TOBILLO/BRAZO)
2. Moderada: 0.51 – 0.69
3. Grave o crítica: < 0.5
0. No infección
1. Leve: Eritema<2cm, induración, calor, dolor y
secreción purulenta.
INFECCIÓN 2. Moderada: Eritema >2cm. Afectación de
músculo, tendón, hueso o articulación.
3. Grave: Respuesta inflamatoria
FACTORES sistémica
AGRAVANTES 0. No edema
1. Perilesional
EDEMA
2. Sólo el pie y/o la extremidad afectada
3. Bilateral secundario a enfermedad sistémica
0. No neuropatía
1. Disminución de la sensibilidad protectora o
vibratoria.
NEUROPATÍA 2. Ausencia de la sensibilidad protectora o
vibratoria.
3. Neuro-osteoartropatía diabética (Artropatía
de Charcot).
1. Superficial (Sólo piel)
FACTORES DE PROFUNDIDAD
2. Úlcera profunda (Toda la dermis)
AFECCIÓN
3. Todas las capas (Incluye hueso y
TISULAR DE LA HERIDA
articulación)
 1.Pequeña < 10cm2
2. Mediana de 10 – 40cm2
ÁREA EN CM2
3. Grande > de 40cm2

1.Epitelización
FASES DE CICATRIZACIÓN
2. Granulación
3. Inflamación

ANEXO 3: ÍNDICE DE KATZ (ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA)

ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA

Bañarse INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo
hace solo
DEPENDIENTE :incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de
la bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del
armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos
DEPENDIENTE : No se viste solo
Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir de la
baño. Usa el baño
DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE :Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y defecación
DEPENDIENTE :Incluye control total o parcial mediante enemas o
sondas o el empleo horario del urinario o chata o cuña
Alimentación INDEPENDIENTE : Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin
ayuda
DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral
 por sonda
Clasificación
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función
adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el
retrete y otra función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el
retrete, movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en la seis funciones
ANEXO 4: PUNTUACIONES ORIGINALES DE LAS AVD INCLUIDAS EN EL INDICE DE BARTHEL.

0 = incapaz

5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos,

Comer
etc.

10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)

0 = incapaz, no se mantiene sentado

5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas),

Trasladarse entre la puede estar sentado
silla y la cama
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)

15 = independiente

0 = necesita ayuda con el aseo personal.

Aseo personal
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse
y afeitarse.

0 = dependiente

Uso del retrete 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.

10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Bañarse/Ducharse 0 = dependiente.
 5 = independiente para bañarse o ducharse.

0 = inmóvil

5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.

Desplazarse
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).

15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta,

excepto andador.

0 = incapaz
Subir y bajar
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
escaleras
10 = independiente para subir y bajar.

0 = dependiente

Vestirse y 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin

desvestirse ayuda.

10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc

0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)

Control de heces: 5 = accidente excepcional (uno/semana)

10 = continente

0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.

Control de orina 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).

10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

ANEXO 5: ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR (DOWTON)
ANEXO 6: ESCALA DE AGITACIÓN – SEDACIÓN DE RASS
 ANEXO 7: ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

PARAMETRO DESCRIPCION VALOR

ESPONTANEA 4

ORDEN VERBAL 3
APERTURA OCULAR
DOLOR 2
NO RESPONDE 1
ORIENTADO Y CONVERSANDO 5

DESORIENTADO Y HABLANDO 4
RESPUESTA VERBAL PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2

NINGUNA RESPUESTA 1
OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
LOCALIZA EL DOLOR 5

RETIRADA Y FLEXIÓN 4
RESPUESTA MOTORA
FLEXIÓN ANORMAL 3

EXTENSION 2
NINGUNA RESPUESTA 1
TEC LEVE : 13 - 15
TEC MODERADO : 9 - 12
TEC GRAVE : 3 -8
 ANEXO 8: ESCALA DE ROSENBERG

A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los
demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente

4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a

5. En general estoy satisfecha de mí mismo/a

6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a

7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a

8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo

9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil

10. A veces creo que no soy buena persona.

A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4.
30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas significativos de autoestima