Sindicato de Salud Publica de la Provincia de Buenos Aires

Tecnicatura Superior en Enfermería

GUIA DE VALORACION DE PRACTICAS PROFESIONALIZANTES

Institución:______________________________Ciudad: _________________________
Servicio:____________________________________ Fecha ingreso: ______________ Hab
/ Cama: ______________________________ Fecha valoración:______________
Identificación de Nombre (iniciales) :______________ Edad : _______ Sexo:______de la persona.
Domicilio: ___________________________
________________________________________________________________________________________
Ingreso: Motivo de ingreso/Principal dolencia : ________________________________
Diagnóstico Presuntivo : ___________________________________________
________________________________________________________________________________________
Constitución familiar: Antecedentes patológicos :
Antecedentes TBC Sífilis
Familiares : Diabetes Afecc.mentales
Asma HTA
SIDA Cáncer
Otros
______________________

Modelos de Salud

PERCEPCION / CUIDADO DE LA SALUD

Cardiopatías Diabetes
Antecedentes Problemas de salud : HTA Artritis
Personales : Asma Ulc.gástrica
Epilepsia Otros _____________________
Hospitalización/Intervenciones quirúrgicas previas : ________________________

Alergias:

Tabaquismo : ______________________________________________
Hábitos : Alcoholismo : _____________________________________________
Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa, y los indicados actualmente) :

Droga Nombre Dosis Fcia./ Desde Acción

comercial Vía cuándo?

Otros datos : ____________________________________________________________________

ACTIVIDAD / EJERCICIO FR: ____ Ritmo: regular ____ irregular ____
Modelo Amplitud : profundo____ superficial ____
ESTADO RESPIRATORIO: Respiratorio Simetría : simétrico ____ asimétrico ____

Sonidos Tiraje Cianosis

Murmullo vesic. No No
Estertores Intercostal Si Dónde?
Sibilancias Subcostal
Roncus Retracc.esternal ARM: Modalidad:
Otros _______ __ Universal
FiO2:
D Anterior I I Posterior D PEEP:

Tos Expectoración Suplemento de O2: Método : _____________

Seca Fluidas
Productiva Mucosas Drenaje de tórax: Ubicación : _____________
Aguda Purulentas Caracterist.: _____________
Crónica Con estrías sang. Traqueostomía : Si No

ESTADO CARDIOVASCULAR ECG FC:

DII PAS:
Medicación PAD: PAM:
específica: PVC:

Msd Msi Mid Mii Claves Observaciones

Pulsos periféricos + (presente) - (ausen.)
Relleno capilar n (normal) l (lento)
Edemas + -
Varices + -

AVD S (solo) A (ayudado)

Alimentación: _______ Aseo: _______ Vestido: _______ Eliminación: ________ Deambulación: ______

COGNITIVO / PERCEPTIVO

ESTADO NEUROSENSORIAL
 Nivel de Alerta Clara demandante Ubicado conciencia Letárgico
Habla confusa Conducta inquieto espacio
Obnubilado afásica hipoactivo persona estuporoso no verbal
cooperador tiempo
semicomatoso escrita cuestionador
comatoso gestual

Pupilas isocóricas Sensorio: Claves: Visión

anisocóricas __________________ S Sin problem.
Audición I:
Reacción a la luz : D: D Déficit Olfato
A Ayuda Gusto
Dolor : Localización :_________________________________________
Si Intensidad : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Glasgow :
No Tratamiento PIC:
:_________________________________________
Características :_______________________________________

NUTRICION / METABOLISMO

Talla aprox. : _______ Peso aprox. : _____

Dieta Libre Dif. en la masticación Vómitos

Actual Sin sal Disfagia Reflujo
P/ diabéticos Naúseas
Piezas completas Prótesis
Dentarias incompletas

Alimentación enteral: Cantidad : _____ Frecuencia: _____ NPT: Cantidad:_________ Flujo:________

turgencia: flexible firme frágil deshidratada

Piel temperatura: caliente seca fría húmeda color: rosada
ictérica pálida oscura cianótica

Heridas: Ubicación Descripción

UPP: Grado Extensión

Cat.VenosoCtral: Fecha colocación

Cat. venosoperif.: Fecha colocación

Catéter Arterial: Fecha colocación

Drenajes: Tipo Débito

Estomas: Débito

AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO

Presenta signos de temor/Ansiedad? Cuáles? ___________________________________________________

Qué piensa de su enfermedad ? ______________________________________________________________

PAPEL / RELACION SOCIAL

Vive con : _______________________ Quién le puede ayudar más en estos momentos ? __________________
Recibe visitas?_____ Quienes?___________ Frecuencia: _____________________
Trabaja? : ____ Dónde? ___________________________ Horarios?____________ Jubilado/a?_____________
Cree que tendrá problemas en su trabajo / estudio por la hospitalización ? _______________________
Después del alta se podrá costear : Medicamentos ? ______________ Atención médica ? ____________

ADAPTACIÓN / STRESS

Posee alguna dispositivo recreativo/sensitivo? (Música, lectura, perfumes, elementos familiares,etc)

_______________________________________________________________________________
Qué hace para relajarse? ____________________________________________________________
Verbaliza/Expresa sus sentimientos?__________________________________________________
SEXUALIDAD / REPRODUCCION

Mujer: Nro de partos: vaginales Cesáreas: Anticonceptivos orales ? DIU ?

Realiza autoexamen mamario? _____________ Frecuencia: ___________________
Flujo vaginal / Hemorragia / Lesiones vaginales?_____________________________
Recibe atención médica ? _________________________ Presenta antecedentes de ETS? : __________

Varón: Posee secreción / hemorragia / lesiones peneales? ____________________________

Recibe atención médica ? ________________________ Presenta antecedentes de ETS? : __________

VALORES / CREENCIAS

Es creyente? ________ Religión que profesa: _____________ Recibe apoyo espiritual?________

Se observa que se respeta la dignidad de la persona (Intimidad, pudor, confort, valores culturales, etc)? ______
Porqué?_____________________________________________________

PRESENTACION DEL SUJETO DE CUIDADO:

Datos a tener en cuenta:

- Ingreso (Fecha – Motivo – Diagnóstico presuntivo)
- Antecedentes significativos
- Evolución en la internación (Trat. inicial – estudios diag.- Evolución)
- Estado actual (Trat. Actual – Datos de Laboratorio- Datos de valoración actual significativos)