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Modelo ficha clínica cosmetológica

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 Ficha Clínica
DATOS PERSONALES
Nombres: _______________________ Correo: ____________________
Domicilio: _______________________ Celular: ____________________
Motivo de Consulta:
Cédula: _______________________
Edad: _____ Estado civil: _________
DATOS CLÍNICOS Padece de alguna enfermedad

Sí No Sí No Sí No
Cardiovasculares Endocrinas Marcapasos
Pulmonares Neurológicas Cáncer
Renales Mentales Tiroides
Gastrointestinales Dermatológicas Implante metal
Hematológicas Metabólicas Otros

LESIONES ACTIVIDAD FÍSICA

Sí No Sí No Muy ligera Ligera
Dolor en columna Contracturas Pesada
Moderada
Fracturas Espasmo muscular Disciplinas
Excepcional
Luxaciones Tirón Ninguna
Esguinces Desgarres
EXPLORACIÓN FÍSICA
HÁBITOS DE SALUD DIARIO DE ACTIVIDADES
Peso actual: ____________
Sí No Su día comienza: ___________
Tabaquismo Talla: ____________
Hora de desayuno: __________
Usa drogas Estatura: ____________
Hora de comida: ___________
Automedicación Masa corporal: __________
Hora de cena: _____________
Alcoholismo Hora de dormir: ____________

HÁBITOS ALIMENTICIOS Escala del 1 al 10 con que frecuencia consume lo siguiente:

Agua ________________ Fruta ________________ Azúcares ________________

Verduras ________________ Grasas ________________ Harinas ________________
Lácteos________________ Equilibrada/Desequilibrada ________________

CUIDADO DE PIEL
Productos que utiliza en casa: _____________________________________________________________________
Tratamientos estéticos en cabina: __________________________________________________________________
Autotratamientos estéticos: ______________________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS Otros:

Sí No Sí No
Manchas Vitíligo
Verrugas Quistes
Psoriasis Eccemas
Cicatrices Forúnculos

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 Ficha Clínica
TIPOS DE PIEL
Biotipo Estado
Sí No Sí No
Piel joven Deshidratada
Piel Madura Asfíctica
Normal Alípica
Seca Fotoenvejecida
Mixto
Graso
Característica Líneas de Expresión
Sí No Sí No
Piel gruesa
Suaves
Piel Delgada
Profundas
Poro Abierto
Arrugas
Poro Cerrado
Flacidez

Alteraciones Fototipo / Escala Glogau

ANATOMÍA FACIAL
I I
Sí No
Hipercromías II II
Rosácea III III
Acné IV IV
Máculas V
VI

TRATAMIENTO A REALIZAR

PRODUCTO A UTILIZAR

APOYO EN CASA

Yo __________________ acepto que he contestado correctamente y con la

verdad esta HISTORIA CLÍNICA y que así mismo, autorizo los procedimientos
cosméticos a realizar por parte de ________________________________.
Certifico que he tenido claramente la explicación sobre los tratamientos, su
_____________________
aplicación y sus posibles efectos secundarios, por lo cual asumo la
responsabilidad que yo tengo como paciente para el éxito, así como los cuidados
que debo tener y/o fuera del lugar donde se me fue realizado el tratamiento.

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