UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE ENFERMERÍA CULIACÁN

GUÍA DE VALORACIÓN CLINICA DE FAMILIA Y COMUNIDAD DE ENFERMERÍA DE DOROTHEA

OREM

Nombre de Estudiante completo: _______________________________ Fecha de aplicación:_______________________

INDICACIONES: Anote con el número (1) si la respuesta es afirmativa y con (0) si la respuesta es negativa, no olvides
llenar donde dice “especificar” con tus propias palabras.

I. DATOS SOCIO – CULTURALES II. DATOS DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDOS: POR CUAL MOTIVO USTED ACUDE A OPCIÓN

ATENCIÓN MEDICA:

DIRECCIÓN: Consulta de control ante morbilidad:

( )
● Aplicación de vacunas
( )
● Atención en programas

Otros, especificar:

INSTITUCIÓN DE SALUD QUE PERTENECE: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Familiar que lo padece:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ( )

● Diabetes
( )
● Hipertensión
( )

EDAD: SEXO: F M ● Cáncer ( )

Usted habla algún idioma o lengua diferente al español: ( )

● Obesidad
SI ( ) NO( ) Cual:______________________

● Cardiopatías

SIGNOS VITALES VALOR

NIVEL DE ESTUDIO: Frecuencia Cardiaca: _______x1_

Poner si es completo o incompleto Frecuencia Respiratoria: _______x1_

Analfabeto Educación Educación Educación Temperatura: ________

Básica Media
Superior Superior Presión Arterial: ________________________

( ) SOMATOMETRÍA
( )
( ) ( )

Profesión: Peso:___________ Talla:______________

Circunferencia de Cintura (cm):_________

Ocupación: I.M.C.(Kg/m2):_______________________

Tabla para valorar I.M.C.

Religión:
Riesgo 0 5 10

Peso Normal Sobre peso Grados de obesidad

I II III

INGRESOS FAMILIARES I.M.C. 18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 >40

¿Cuántas personas aportan al ingreso económico

familiar?

Estructura Min. Máx Min. Máx Min Máx Min. Máx Igual o
TIPO DE VIVIENDA .
Mayor
de
Propia Renta Prestada

( ) ( ) ( )

SERVICIOS BÁSICOS ¿Problemas de Salud que tiene

actualmente?
(por observación)

Agua Luz Drenaje ¿Usted es capaz de cuidarse por sí Si No

mismo?(por observación)
Especificar:

Especificar en caso negativo: Percepción sobre su Salud: Buena Regular Deficiente

(por observación)

Percepción sobre su calidad de vida: Buena Regular Deficiente

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1.APORTE DE AIRE 2. APORTE DE LIQUIDOS

SISTEMA RESPIRATORIO Líquidos Preferidos: Volumen (cantidad) de

líquidos consumidos en
Tos Productiva ( ) ¿Desde cuándo? (agua, aguas frescas, light, el día:
embotelladas, refrescos y bebidas
Seca ( ) Características alcohólicas) (vaso 250 ml, litros):

Aleteo nasal () presencia de secreciones Rechazos o dificultades (¿Por qué?):

Disnea ( )
Cianosis ( ) nariz ( )
boca ( )
Sibilancias ( )
Estertores ( ) caracteristicas_________

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Interferencia ambiental
Contaminación en el hogar SI NO ( Tipo : Limitación de acceso a líquidos:
( ) )
(físicas, mentales, entorno)
Contaminación en la comunidad SI NO ( Tipo:
 ( ) ) Especificar:

Ventilación de la vivienda: Buena Regular Deficiente

Interferencia proceso de ventilación pulmonar Líquidos no ajustables a sus normas

culturales:

Presenta alguna situación que SI NO ( ) ¿Cuál? Costumbre, religión, estilos de vida,

afecte su respiración ( ) Padecimientos o vegetarianos, veganos o lugar de
Ejemplo: (asma) situación que limite o procedencia)
altere la ingesta de
liquidos: Líquidos que no cumplen estándares
de idoneidad:

¿Cuáles son las Desayun Comida Cena

bebidas que consume o
con azucares?

Azucares, productos
azucarados y bebidas
refrescantes (normal,
light, stevia, splenda)

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
3.APORTE DE ALIMENTOS
¿Cuántas veces a la semana consume estos Alimentos en su Familia?De cero a siete
Verduras ( Carne( ) Pescado Legumbre Maíz ( ) Derivados y Grasas ( ) Pan ( )
) Hortalizas ( Pollo( ) ( ) Lentejas Frijol ( ) lácteos( ) Vegetal ( ) Pasta ( )
) Puerco ( ) ( )Garbanzo Manteca ( )
Frutas( ) ( ) s( ) Mantequilla ( )
Res ( )
Huevo ( )
¿Cocina con? Hábitos Alimenticios Desayun Comid Cena
¿Cuántas comidas realiza al día? o a

¿Consume colaciones? SI ( ) NO ( ) Especificar:

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
Interferencias en la ingestión SI NO Alimentos que no cumplen SI NO
estándar
nutricional como alimentos
chatarra
Dificultad en la comunidad para adquirir los SI NO Intolerancias/alergias ¿Cuáles? SI NO
alimentos
Limitaciones de acceso a alimentos económicos SI NO Lugar donde se realiza la comida SI NO
principal Especificar:
Normas culturales/religiosas SI NO Interferencia en la masticación y SI NO
deglución:
Especificar: Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
4. ELIMINACIÓN
1. Presentar algún problema al miccionar:SI ( ) NO ( )

Polaquiuria __________________ Poliuria _______________ Nicturia ____________ Disuria__________________

Características de la orina: Color:_________________

 2. Presenta alguna dificultad para evacuar: SI ( ) NO ( )

Características de la evacuación:
Color:____________ Consistencia:_______________ Frecuencia___________________observacion_____________

Patrón menstruación: Regular ( Dismenorrea ( ) Síndrome premenstrual: Irregular ( ) Amenorrea ( )

)
Menarquia: edad ( ) Menopausia: edad ( )

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
5. EQUILIBRIO ACTIVIDAD – REPOSO
1. ¿Cómo considera sus horas de sueño? Reparador ( ) No Reparador ( )
2. ¿Usted Trabaja? Si ( ) No ( ) Especificar:
3. ¿Duerme en el día? Si ( ) No ( ) Cuanto Tiempo:
4. ¿Realiza actividad física? Si ( ) Cual: No ( ) Motivo:
5. ¿Cuántas veces a la semana? 1 – 2 Veces a la semana 3 – 4 Veces a la semana ( 5 – 6 Veces a la semana (
( ) ) )

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DÉFICIT DE AUTOCUIDADO ORIGEN HUMANO

1. ¿Ha sentido fatiga crónica? SI ( ) NO ( )
2. Alteración en el estado emocional (Apatía, Excitación, Ansiedad y Temor)SI ( ) NO ( )
Especificar:
3. ¿Consume sustancias toxicas? (Alcohol y Estupefacientes)SI ( ) NO ( )
Especificar:
4. ¿Presenta insomnio?SI ( ) NO ( )
FACTORES AMBIENTALES (Actividad y Reposo)
1. ¿Situación que altere su actividad y reposo?SI ( ) NO ( ) Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

6. SOLEDAD INTERACCIÓN SOCIAL

CONDICIONES DE VIDA HABITUALES

Vive solo SI ( ) NO ( )

Vive con familia SI ( ) NO ( )

RELACIONES DE INTERACCIÓN

Personas con las que más convive ¿Quiénes?

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Factores personales Situación de soledad que altere su interacción SI ( ) NO ( )

Factores ambientales :

Sentimiento de soledad SI ( ) NO ( ) Especificar:

Lejanía del hogar (del hogar de crianza) SI ( ) NO ( ) Especificar:

Distanciamiento de unidad familiar SI ( ) NO ( ) Especificar:

Capacidad visual Gafas SI ( ) NO ( ) Lentes de contacto SI ( ) NO ( )

Otros problemas visuales (especificar):

Capacidad auditiva SI ( ) NO ( ) Especificar: Otros dispositivos:

Tipo de comunicación Verbal( ) Escrita( ) Leguaje de señas( ) Braille ( )

Grupos de apoyo Amigos ( )Familiares( )Religión ( )Culturales( )

Especificar:
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

7.PREVENCION PELIGROS

Estado de piel y mucosa(por observación):

________________________________________________________________________________________________________

Frecuencia del aseo

personal :_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Aspecto personal

Especificar:
________________________________________________________________________________________________________

Deambulación Autónoma ( ) Dependiente( )

Epecificar:_______________________________________________________________________________________________

Ayuda para la deambulación (por observación) Persona ( )Andador( )Silla de rueda ( ) Bastón ( ) Muletas ( )

Especificar:
________________________________________________________________________________________________________

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Factores relacionados con el déficit del autocuidado en el hogar y entorno laboral

Entorno Seguro ( ) Inseguro ( ) Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

8. PROMOCIÓN DE LA NORMALIDAD

Autoestima (por observación)Normal ( ) Baja ( )

Especificar:

________________________________________________________________________________________________________

Pertenece a un grupo social( ) Políticos ( ) Religioso ( )

Especificar:

________________________________________________________________________________________________________

SITUACIÓN RELEVANTE DE LA PERSONA DURANTE LA VALORACIÓN

Requisitos universales de Requisitos a Promover Aspectos a Fortalecer Otras Observaciones
Autocuidado
1. Aporte de Aire

2. Aporte de
líquidos

3. Aporte de
alimentos

4. Eliminación

5. Equilibrio
actividad- reposo

6. Soledad
interacción social

7. Prevención de
peligros

8. Promoción de la
normalidad

Anote un breve análisis de la situación relevante identificado en la persona y/o familia relacionados con los factores
condicionantes del autocuidado