FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DEL PROCESO

DE ATENCION DE
ENFERMERIA
  
 CARATULA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE CON………………..

CURSO:

CICLO ACADEMICO:

AUTOR:……………………………….

ASESOR:…………………………………

Pimentel, (Fecha de sustentación)

INDICE

Pág.
DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección:
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros (
)
Peso: Estatura: PA: FC: FR: T°:
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros ( )

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS.
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( )
TBC ( )
OTROS (ESPECIFIQUE):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ESPECIFIQUE: FECHA:
( )
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( )
ESPECIFIQUE:_______________________________________________
ALIMENTOS ( )
ESPECIFIQUE:_______________________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE
INGRESO):____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Qué sabe ud. sobre su enfermedad?
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS:
Uso del tabaco : SI ( ) NO ( ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( )
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( ) Se automedica: SI ( ) NO ( )
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
Motivo e incumplimiento de indicaciones
médicas:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________
Hábitos de Higiene: Corporal:
Hogar:
Comunidad:
Estilos de alimentación :

DOMINIO II: NUTRICIÓN

PESO : TALLA: IMC:
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( ) NO ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: __________________________________________
Tipo de dieta habitual
Grupo de Grupo de Grupo de
*v/s *v/s *v/s
alimentos alimentos alimentos
Leche y Verduras y Grasas
derivados hortalizas
Pan, arroz, Carne, huevos Frutas
papas,
palta,
cereales
Legumbres Pescados Dulces
* (Veces por semana)
Preferencias/gustos:.............................................................................................
Suplemento dietético:...........................................................................................
Ingesta de líquidos cc/día:....................................................................................
Restricciones dietéticas:........................................................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos.................................................................
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG: SI ( ) NO ( ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) NO ( ) Ruidos Hidroaéreos:
Características: Aumentados ( )
Disminuidos ( )
Blando /depresible( )
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( )
Secas ( )
EDEMAS SI ……/++++
NO
Donde:
____________________________________________
__________________________________________

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Número de deposiciones al día:
Estreñimiento: ( )
Diarrea: ( )
Hábitos intestinales Incontinencia: ( )
Ostomía: ( )
Espontánea ( ) SF( ) Pañal( )
Disuria: ( )
Hábitos Vesicales Oliguria ( )
Poliuria ( )
Anuria
Retención: ( )
Incontinencia: ( )
Otros:
Ruidos Respiratorios : Claros ( ) Sibilantes ( ) Estertores ( )
Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Horas de sueño:
Problemas para dormir: SI ( ) NO( )
Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( )
Insomnio: SI ( ) NO( )
Pesadillas: SI ( ) NO( )
Capacidad de autocuidado Independiente ( 0 )
Ayuda de otros ( 1 )
ayuda del personal ( 2 )
Dependiente ( 3 )

Aparatos de ayuda: Ninguna ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )
Bastón ( ) Otros:_____________________________________
ACTIVIDAD/ EJERCICIO
ACTIVIDAD RESPIRATORIA
FUNCIÓN RENAL
Incapacidad parcial ( 4)
Incapacidad funcional total
(5)
Sin déficit motor ( )
Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión: ( ) Hipertenso ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:
Respiración : Regular ( ) Irregular ( ) SO 2 =
Disnea ( ) Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( )
Respiración : Espontánea Si ( ) No ( )
Oxígeno suplementario Si ( ) No (
)
Ventilación Mecánica Si ( ) No (
)
TET ( ) Traqueotomía ( )
UREA = CREATININA=
 Isocóricas
Anisocóricas: D > I I > D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal si ( ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO : Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
ESCALA DE GLASGOW (ver anexo) Respuesta Ocular : 4 3 2 1
Puntaje Total : __________ Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural (
)
Medicamentos ( ) Barrera psicológica (
)
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo :
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:____________________________________________________________________
_________________________________________Tiempo::________________________

Cuidado de su persona :
Personal _____________________Vestimenta: __________________________y
Alimentación:__________________________________________________________
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: Profesión:
Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia ( ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( )
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( )
Especifique motivo: ____________________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( )
Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( ) Especifique:
Sujeción mecánica : si ( ) no ( )
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( ) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( )
Sudoración: SI ( ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( )
Equimosis: SI ( ) NO ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI ( ) NO ( )
Flogosis: SI ( ) NO ( )
Exudado: SI ( ) NO ( )
Trasudado: SI ( ) NO ( )
Incisión Qx: SI ( ) NO ( )
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( ) no ( )
Normotermia
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa
o Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT
Agudo
DOLOR Crónico
EVA
NÁUSEAS SI ( ) NO ( )
VÓMITOS SI ( ) NO ( )

ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del dedo √ A la presión 2
No abre los ojos no hay factor que √ ninguna 1
interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
local

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
 Da correctamente el nombre, lugar √ orientado 5
y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características predominantemente
anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG

Escala de Rosenberg A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en

igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de
la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada.

1.2. ANALISIS DE DATOS

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR

UN PATRÓN

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 5: Percepción /cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
 Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 1: Promoción de
la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento
y tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento
y Desarrollo
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
 Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o
problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema?
 Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la
respuesta humana no es tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD

(DIAGNOSTICO DE RIESGO)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o
problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de
alteración?
 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE

PROMOCION DE LA SALUD)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el estado
de bienestar?
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
disposición para potenciar el bienestar?
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona  Problemas asociados NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas
asociados relacionado de la persona asociados relacionado NANDA
 Diagnóstico de Enfermería:

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento

Enfermería resultados Enfermería Científico
NOC NIC

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
FEC HO Evolución de enfermería
HA RA
S

P
I

E
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
NOC:
CR1
D1 CR2
NOC:
CR1
D2
CR2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial