Historia Clínica Cosmetología

Corporal
TU 1
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Datos personales

Nombre: ______________________________ Sexo: __________________ FECHA:

Domicilio: _____________________________ Edad: __________________
Teléfono: _____________________________ E. Civil: ________________
EXPEDIENTE:
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: ______________

Datos clínicos
Si No Si No Si No Si No
Cardiovasculares Hematológicas Neurológicas Neuropatías
Pulmonares Endocrinas Metabólicas Implante dental
Renales Mentales Marcapasos Cáncer
Gastrointestinales Dermatológicas Cardiopatías Convulsiones

Co
Tensión a: _________________
OBSERVACIONES
Co
Embarazo: _________________
Medicamentos de
Co Alergias: _________________
Co
uso actual

Antecedentes no patológicos

Tabaquismo: ___________ Alcoholismo: ____________ Toxicomanías: ____________ Otros: ____________

Lesiones

Si No Si No OBSERVACIONES
Esguinces - Espasmo muscular -
Fracturas - Dolor en columna -
Tirón - Luxaciones -
Desgarros - Contracturas -

Motivo de consulta: Co Sintomatología:

OBSERVACIONES GENERALES
 Historia Clínica Cosmetología
Corporal 2

Hábitos alimenticios

¿CÓMO CONSIDERA SU DIETA? ¿DEL 1 AL 10 CON QUE FRECUENCIA CONSUME LO

SIGUIENTE?
Equilibrada
___ Agua ___ Fruta ___ Grasas

Desequilibrada ___ Azúcares ___ Verdura ___ Harinas

OBSERVACIONES ___ Lácteos ___ C. Rojas ___ C. Blancas

Datos clínicos

INICIO MEDIO FINAL

/ / /
Cintura
Busto
Cadera
Abdomen
Brazo izquierdo
Brazo derecho
Muslo izquierdo
Muslo derecho
Pantorrilla derecha
Pantorrilla izquierda

Fecha de sesiones programadas

Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6 Sesión 7 Sesión 8 Sesión 9 Sesión 10 Extra

Tratamiento a realizar Productos a utilizar Apoyo en casa

Yo_____________________ acepto contestar con la verdad esta historia clínica autorizando los procedimientos cosméticos a realizar por
parte de la cosmetóloga. Certifico que he entendido claramente la explicación sobre los tratamientos, su aplicación y sus posibles efectos
secundarios, por lo cual asumo la responsabilidad que yo tengo como paciente para el éxito de este, así como los cuidados que debo
tener en casa y/o fuera del spa.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del profesional