VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
d
Nombre del Paciente: ____________________________Fecha de Nacimiento: _________Edad: ________ Sexo: F ( ) M ( )
Historia Clínica: ___________________ Nº Cama: ______________ DNI N° ________________ Teléfono: _________________
Lugar de procedencia: ___________________ Direccion: _________________________
Serv.Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Consultorios Externos ( ) Otros: ________________
Peso: ________________ Talla: ______________ Perímetro Cefálico: _____________ PA: _____ FC: _____ FR: _____ T°: _____
Spo2: ______________
Fuente de Información: Madre: __________ Padre: ____________ Familiares: _________________ Otros: ___________________
Fuente de informacion: ______________________________________Tipo:________________ Celular: _________________
Motivo de Ingreso: _________________________________________ Diagnóstico Médico: ___ ____________________________
Fecha de Ingreso: _______________ Fecha de Valoración: _________________ Grado de Dependencia: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION- CONTROL DE LA SALUD PATRON VALORES-CREENCIAS

Religión: ____________ Bautizado en su Religión: Si ( ) No ( )

Antecedentes de Enfermedades y/o Quirúrgicas: Restricción Religiosa: ________________________________
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulcera ( ) TBC ( ) Asma ( ) Religión de los Padres: Católico ( ) Evangélico ( ) Adventista ( )
COVID-19 ( ) Otros: _________________ Observaciones: ________________
Otros: __________________________________________
Alergias y Otras Reacciones: Polvo ( ) Medicamentos ( )
Alimentos ( ) Otros: _________________________________ PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Estado de Higiene: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRÉS
Estilos de Vida/Hábitos: Hace Deporte ( )
Consumos de Agua Pura ( ) Comida Chatarra ( ) Reactividad: Activo ( ) Hipo activo ( ) Hiperactivo ( )
Factores de Riesgo: Estado Emocional: Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Irritable ( )
Bajo peso: Si ( ) No ( ) Negativo ( ) Indiferente ( ) Temeroso ( )
Malnutricion: Si ( ) No ( ) Intranquilo ( ) Agresivo ( )
Especifique: ________________________________________ No se siente útil Si( ) no( ) Desagrado con su imagen corporal Si( )
Vacunas Completas: Si ( ) No ( ) no( )
Vacuna COVID-19 ( ) Llanto Persistente: Si ( ) No ( )
Hospitalizaciones Previas: Si ( ) No ( ) Comentarios: ________________________________________
Descripción: ________________________________________ Participación Paciente/Familia en las Actividades Diarias y/o
Cirugías Previas: Si ( ) No ( ) Procedimientos: Si ( ) No ( )
Reacción frente a la Enfermedad Paciente y familia:
Especifique:_________________________________________ Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Rechazo ( )
Comentarios:_________________________________________
Consumo de Medicamentos Prescritos: Si ( ) No ( )
Especifique:_________________________________________
PATRON DESCANSO-SUEÑO

PATRON RELACIONES-ROL Sueño: Nº de horas de Sueño: ___________________________

Duerme de dia o de noche_______________________________
Alteraciones en el Sueño: Si ( ) No ( )
Se relaciona con el entorno: Si ( ) No ( ) Especifique: _________________________________________
Compañía de los padres: Si ( ) No ( ) Motivo: ____________________________________________
Recibe Visitas: Si ( ) No ( )
Comentarios: _______________________________________ PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
Relaciones Familiares: Buena ( ) Mala ( ) Conflictos ( )
Disposición Positiva para el Cuidado del Niño: Si ( ) No ( )
Actividad Respiratoria: Respiración: FR: _ ______________
Familia Nuclear: Si ( ) No ( ) Familia Ampliada Si ( ) No ( )
Amplitud: Superficial ( ) Profunda ( ) Disnea ( )
Padres Separados: Si ( ) No ( )
Tiraje ( ) Aleteo nasal ( ) Apnea ( )
Problema de Alcoholismo: Si ( ) No ( )
Problemas de Drogadicción: Si ( ) No ( )
Pandillaje: Si ( ) No ( ) Otros: ________________________
Tos Ineficaz: Si ( ) No ( )
Especifique: ________________________________________
Secreciones: Si ( ) No ( ) Características:_______________
Relaciones laborales: Buena ( ) Mala ( ) Conflictos ( )
Ruidos Respiratorios: CPD ( ) CPI ( ) ACP ( )
Comentarios: _______________________________________
Claros ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes ( )
Otros: ____________________________________________
Oxigenoterapia:
 Si ( ) No ( ) Modo: _________Saturación de O2: _________ SpO2:
PATRON PERCEPTIVO-COGNITIVO ______
Enuresis. Si ( ) No ( )
Nivel de Conciencia: Orientado ( ) Alerta ( ) Despierto ( ) Comentarios: ______________________________________
Somnoliento ( ) Confuso ( ) Irritable ( ) Ayuda Respiratoria: TET ( ) Traqueostomía ( ) V. Mecánica ( )
Parámetros Ventilatorios:______________________________
Estupor ( ) Coma ( ) Drenaje Torácico: Si ( ) No ( ) Oscila Si ( ) No ( )
Comentarios: ______________________________________ Comentarios: _________________________________________
Pupilas: Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Reactivas ( ) Actividad Circulatoria:
No Reactivas ( ) Fotoreactivas ( ) Mióticas ( ) Midriaticas ( ) Pulso: Regular ( ) Irregular ( )
Tamaño: 3-4.5 mm ( ) < 3 mm ( ) > 4.5 mm ( ) FC / Pulso Periférico:_____________ PA: _________________
Foto Reactivas: Si ( ) No ( ) Llenado Capilar: < 2’’ ( ) > 2’’ ( )
Comentarios: ______________________________________ Perfusión Tisular Renal:
Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
Alteración Sensorial: Visuales ( ) Auditivas ( ) Lenguaje ( ) Perfusión Tisular Cerebral:
Otros: ___________ Especifique: _______________________ Parálisis ( ) Anomalías del Habla ( ) Dificultad en la Deglución ( )
Comentarios:________________________________________ Comentarios: __________________________________________
Presencia de Líneas Invasivas:
Catéter Periférico ( ) Catéter Central ( ) Catéter Percutáneo ( )
PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO Otros: _____________________________________________
Localización: ______________ Fecha: ___________________
Riesgo Periférico: Si ( ) No ( )
Piel: Normal ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Cianosis Distal ( ) Frialdad Distal ( )
Fría ( ) Tibia ( ) Caliente ( )
Observaciones: ______________________________________ Capacidad de autocuidado:
Termorregulación: Temperatura: ______________________ 0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
Hipertermia ( ) Normotermia ( ) Hipotermia ( ) 2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente ( )
Coloración: Normal ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Fría ( )
Rosada ( ) Pálida ( ) Tibia ( ) Caliente ( ) ACTIVIDADES 0 1 2 3
Observación: _______________________________________ Movilización en cama
Hidratación: Hidratado ( ) Deshidratado ( ) Deambula
Ingesta diaria de liquidos: _____________________________
Ir al baño / bañarse
Observación: _______________________________________
Edema: Si ( ) No ( ) ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) Tomar alimentos
Especificar Zona: ____________________________________ Vestirse
Comentarios: _______________________________________
Aparatos de Ayuda: __________________________________
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Fontanelas: Normotensa ( ) Abombada ( ) Deprimida ( )
Movilidad de Miembros:
Cabello: Normal ( ) Rojizo ( ) Amarillo ( )
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Ralo ( ) Quebradizo ( )
Comentarios: ________________________________________
Mucosas 0rales: Intacta ( ) Lesiones ( )
Observaciones: _____________________________________
Malformación Oral: Si ( ) No ( )
Especificar: ____________________________________
Peso: Pérdida de Peso desde el Ingreso: Si ( ) No ( ) PATRÓN ELIMINACIÓN
Cuanto Perdió: _____________________________________
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Disminuido ( ) Nausea ( ) Vómitos ( ) Intestinal:
Cantidad: _________ Características: ____________________ Nº Deposiciones/Día ___________________________________
Dificultad para Deglutir: Si ( ) No ( ) Características: _________ _____________________________
Especificar:________________________________________ Color: ______________ Consistencia: ___________________
Alimentación: NPO ( ) LME ( ) LM ( ) AC ( ) Dieta ( ) Colostomía ( ) Ileostomía ( )
Fórmula ( ) Tipo de Fórmula/Dieta: ____________________ Comentarios: ________________________________________
Modo de Alimentación: LMD ( ) Gotero ( ) Bb ( ) Vesical:
SNG ( ) SOG ( ) SGT ( ) SY ( ) Gastroclisis ( ) Micción Espontánea: Si ( ) No ( )
Otros: ____________________________________________ Características: _______________________________________
Abdomen: B/D ( ) Distendido ( )Timpánico ( ) Doloroso ( ) Sonda Vesical ( ) Colector Urinario ( ) Pañal ( )
Comentarios Adicionales:_____________________________ Fecha de Colocación: ___________________________________
Herida Operatoria: Si ( ) No ( )
Ubicación: ___________ Características: _______________
PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Apósitos y Gasas: Secos ( ) Húmedos ( )
Serosos ( ) Hemáticos ( ) Serohemáticos ( )
Observaciones: ____________________________________ Secreciones Anormales en Genitales: Si ( ) No ( )
Drenaje: Si ( ) No ( ) Especifique: ________________________________________
Tipo: _______Características de las Secreciones: __________ Otras Molestias: _____________________________________
Observaciones: ______________________________________
Problemas de Identidad: _______________________________
Cambios Físicos: ____________________________________
Testículos No Palpables: Si ( ) No ( )
Fimosis Si ( ) No ( )
Testículos Descendidos: Si ( ) No ( )
Masas Escrotales Si ( ) No ( )
Actividad sexual satisfactoria Si ( ) No ( )
Ha habido cambios Si ( ) No ( )
Sofocos Si ( ) No ( )
Sequedad vaginal Si ( ) No ( )
Enfermedades ginecológicas Si ( ) No ( )
Especifique: __________________________________________

Tratamiento Médico Actual:

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Observaciones:
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Nombre de la enfermera:
Firma: __________________________
CEP: ___________________________
Fecha: __________________________