Está en la página 1de 28

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DEL PROCESO


DE ATENCION DE
ENFERMERIA
  
CARATULA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN


PACIENTE CON………………..

CURSO:

CICLO ACADEMICO:

AUTOR:…………………………….

ASESOR:………………………………

Pimentel, (Fecha de sustentación)

INDICE
Pág.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE


ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:


1.1. VALORACION DE CRIBADO
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
Nombre del paciente: Ángel Vásquez Torres
Fecha de nacimiento: Edad:48 AÑOS Sexo: Masculino
Dirección:
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros (
)
Peso: 80 kg Estatura: 1. 60 PA: FC: FR: T°:
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES


QUIRÚRGICAS.
HTA ( X ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( )
TBC ( )
OTROS (ESPECIFIQUE):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ESPECIFIQUE: FECHA:
(x )
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( )
ESPECIFIQUE:_______________________________________________
ALIMENTOS ( )
ESPECIFIQUE:_______________________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): HIPERTENSIÓN ARTERIAL
3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?
“Es cuando se me sube la presión” …………………………….
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS: “Consumo muchas frituras, me gustan las hamburguesas, y por
el trabajo muchas veces ceno muy tarde”.
Uso del tabaco : SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( )
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( X ) Se automedica: SI ( ) NO ( )
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
Motivo e incumplimiento de indicaciones
médicas:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________
Hábitos de Higiene: Corporal:
Hogar:
Comunidad:
Estilos de alimentación:

DOMINIO II: NUTRICIÓN


PESO : 80 kg TALLA: 1.60 m IMC: 31.25
kg/m2
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( ) NO ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: __________________________________________
Tipo de dieta habitual
Grupo de Grupo de Grupo de
*v/s *v/s *v/s
alimentos alimentos alimentos
Leche y 2 Verduras y 1 Grasas 6
derivados hortalizas
Pan, arroz, 7 Carne, huevos 6 Frutas 3
papas,
palta,
cereales
Legumbres 3 Pescados 2 Dulces 4
* (Veces por semana)
Preferencias/gustos: .Me gusta comer papas fritas y pollo a la brasa ósea comida chatarra.
Suplemento dietético:...........................................................................................
Ingesta de líquidos cc/día:....................................................................................
Restricciones dietéticas:........................................................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos.................................................................
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG: SI ( ) NO ( ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) NO ( ) Ruidos Hidroaéreos:
Características: Aumentados ( )
Disminuidos ( )
Blando /depresible( )
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( )
Secas ( )
EDEMAS SI ……/++++
NO
Donde:
___________________________________________
___________________________________________

DOMINIO III: ELIMINACIÓN


Número de deposiciones al día: 1 a veces/ dejando
dos días
Estreñimiento: ( x )
Hábitos intestinales Diarrea: ( )
Incontinencia: ( )
Ostomía: ( )
Espontánea ( ) SF( ) Pañal( )
Disuria: ( )
Hábitos Vesicales Oliguria ( )
Poliuria ( )
Anuria
Retención: ( )
Incontinencia: ( )
Otros:
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilantes ( ) Estertores ( )
Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Horas de sueño:
Problemas para dormir: SI ( ) NO( )
Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( )
Insomnio: SI ( ) NO( )
Pesadillas: SI ( ) NO( )
Capacidad de autocuidado Independiente ( 0 )
Ayuda de otros ( 1 )
ayuda del personal ( 2 )
Dependiente ( 3 )
Incapacidad parcial ( 4)
Incapacidad funcional total
(5)

Aparatos de ayuda: Ninguna ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )


Bastón ( ) Otros:_____________________________________
Sin déficit motor ( )
Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión: ( ) Hipertenso ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:
Respiración : Regular ( ) Irregular ( ) SO 2 =
Disnea ( ) Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración : Espontánea Si ( x ) No ( )
Oxígeno suplementario Si ( ) No
( )
Ventilación Mecánica Si ( ) No (
)
TET ( ) Traqueotomía ( )
FUNCIÓN RENAL UREA = CREATININA=
Isocóricas
Anisocóricas: D > I I > D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal si ( ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO : Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
ESCALA DE GLASGOW (ver anexo) Respuesta Ocular : 4 3 2 1
Puntaje Total : __________ Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural (
)
Medicamentos ( ) Barrera psicológica (
)
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo :
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:____________________________________________________________________
_________________________________________Tiempo::________________________

Cuidado de su persona:
Personal _____________________Vestimenta: __________________________y
Alimentación:__________________________________________________________
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: Profesión:
Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia ( ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( )
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( )
Especifique motivo: ____________________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( )
Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( ) Especifique:
Sujeción mecánica : si ( ) no ( )
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( ) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( )
Sudoración: SI ( ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( )
Equimosis: SI ( ) NO ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI ( ) NO ( )
Flogosis: SI ( ) NO ( )
Exudado: SI ( ) NO ( )
Trasudado: SI ( ) NO ( )
Incisión Qx: SI ( ) NO ( )
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( ) no ( )
Normotermia
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa
o Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT
Agudo
DOLOR Crónico
EVA
NÁUSEAS SI ( ) NO ( )
VÓMITOS SI ( ) NO ( )

ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del dedo √ A la presión 2
No abre los ojos no hay factor que √ ninguna 1
interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
local

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, lugar √ orientado 5
y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación

MEJOR RESPUESTA MOTORA


Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características predominantemente
anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuación Estado de la conciencia


15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG

Escala de Rosenberg A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en


igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de
la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

Aplicación del FORMATO N° 8. EVALUACIÓN DE LA CLASE EN LÍNEA


(virtual)
Aplicación del FORMATO Nº 12. EVALUACIÓN DE RESPONSABILIDADES
(virtual)
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de


Enfermería de la persona cuidada.

Paciente de iniciales A.V.T de 48 años de edad, al realizarle la valoración de enfermería en


su hogar que se ubica en la ciudad de Chiclayo me refiere a través de la entrevista que tiene
antecedentes HTA.
Los datos antropométricos obtenidos son
PESO: 80 kg TALLA: 1.60 m IMC: 31.25 kg/m2

Consumo de comida chatarra, carnes y grasas 5 veces a la semana y consumo de pan, arroz,
7 veces a la semana.
Los signos vitales: FC: 80x FR:20x PA: 130/70 T: 37°C
El paciente A.V.T me refirió “señorita tengo problemas de estreñimiento no puedo ir al
baño todos los días a veces lo hago dejando 2 días”
Además, al momento de entrevistarle me manifestó que no realiza ejercicio porque no tiene
el tiempo, ni ganas.

1.2. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR


UN PATRÓN o NECESIDAD

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS NECESIDAD


SUBJETIVOS AFECTADA
SEGÚN
ABRAHAM
MASLOW
Dominio 1: Promoción de Antecedentes HTA. Paciente refiere “no Necesidad de
la salud realizo ejercicio
porque no tiene el seguridad y
tiempo”. protección
“Consumo muchas
frituras, me gustan
las hamburguesas, y
por el trabajo
muchas veces ceno
muy tarde”.

Dominio 2: Nutrición PESO : 80 kg “Me gusta comer Necesidad


TALLA: 1.60 m papas fritas y pollo
Fisiológica
IMC: 31.25 kg/m2 a la brasa ósea
comida chatarra.
carnes y grasas 6
veces a la semana
y consumo de pan,
arroz, 7 veces a la
semana.”
Paciente refiere “no
realizo ejercicio
porque no tiene el
tiempo”.

Dominio 3: Eliminación e Número de deposiciones Paciente que refiere Necesidad


intercambio al día: 1 a veces/ dejando
“tengo estreñimiento”
dos días Fisiológica

Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento
y tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento
y Desarrollo
1.3. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA


DIAGNOSTICA
DOMINIO 1: Paciente refiere “no Clase 1: TOMA DE ESTILO DE VIDA
PROMOCIÓN DE LA realizo ejercicio porque CONCIENCIA DE SEDENTARIO
SALUD LA SALUD (00168)
no tiene el tiempo”.

“Consumo muchas
frituras, me gustan las
hamburguesas, y por el
trabajo muchas veces
ceno muy tarde”.

Antecedentes HTA.
DOMINIO 2: PESO: 80 kg CLASE 1: OBESIDAD(00232)
NUTRICIÓN TALLA: 1.60 m INGESTION
IMC: 31.25 kg/m2

OBESIDAD GRADO I

Paciente refiere
“Consumo de comida
chatarra, carnes y grasas
5 veces a la semana y
consumo de pan, arroz, 7
veces a la semana. “
Paciente refiere “no
realizo ejercicio porque
no tiene el tiempo”.
DOMINIO 3: “señorita tengoCLASE 2 ESTREÑIMIENTO
ELIMINACIÓN E problemas de FUNCIÓN (00011)
INTERCAMBIO
estreñimiento no puedo ir GASTROINTESTINAL
al baño todos los días a
veces lo hago dejando 2
días”

Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento
y tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento
y Desarrollo

1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD O ANALISIS E INTERPRETACION DE


LOS DATOS
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):

El paciente de iniciales AVT tiene problemas en la necesidad y dominio de nutrición, la


nutrición es importante ya que el consumo de alimentos adecuados nos permitirá tener
salud, y mantener el peso ideal, cuando esta alimentación no es la adecuada se presentan
muchas alteraciones una de ellas y que lo presenta mi paciente es la obesidad, ya que
presenta el índice de masa corporal : 31.25 kg/m2 siendo el normal de 18,5 a 24,9 kg/m2,
esto se produce debido a lo que manifiesta el paciente “Consumo de comida chatarra,
carnes y grasas 6 veces a la semana y consumo de pan, arroz, 7 veces a la semana. “, la
comida chatarra (también conocida como comida basura), que son aquellos alimentos que
presentan grandes cantidades de azúcares, grasa y/o sal. Estos alimentos son altos en
calorías igual que el pan y el arroz, estos alimentos no se llegan a metabolizar en su
totalidad y se trasforman en glucosa y posteriormente en grasa acumulando y aumentando
los adipocitos.
El paciente ABC presenta este porque no realiza ejercicio y al no realizar ejercicio no se
queman las calorías……………………………………………………….
El paciente si no cambia sus estilos de vida corre el riesgo de tener problemas
cardiovasculares, que son …………………………………………………….

1.5. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES


DIAGNOSTICOS (2)
Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168) R


DOMINIO: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
DEFINICION : Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

C
Paciente refiere “no realizo ejercicio porque no La actividad física diaria media es inferior a la
tiene el tiempo, ni ganas”. recomendada según el sexo y la edad

“Consumo muchas frituras, me gustan las


hamburguesas, y por el trabajo muchas veces
ceno muy tarde”.

Antecedentes HTA.
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona 
Problemas asociados NANDA E
Paciente refiere “no realizo ejercicio porque no Interés insuficiente en la actividad física
tiene el tiempo, ni ganas”.

Diagnóstico de Enfermería:

ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168) r/c Interés insuficiente en la actividad física m/p La

actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

PROBLEMA R/C ETIOLOGIA M/P SIGNOS Y SINTOMAS

RESPUESTA HUMANA R/C ETIOLOGIA M/P CARACTERISTICAS


DEFINITORIAS

ETIQUETA : OBESIDAD(00232) P
DOMINIO: 2: Nutrición
CLASE 1: INGESTION
DEFINICION: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para
su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA (signos
y síntomas)
PESO: 80 kg TALLA: ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 30
1.60 m IMC: 31.25 kg/m2 kg/m2

OBESIDAD GRADO I

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/


Problemas asociados persona  Problemas asociados NANDA (Etiología)

Paciente refiere “Consumo de comida chatarra, Comer frecuentemente en restaurantes o comer


carnes y grasas 5 veces a la semana y consumo de alimentos fritos habitualmente
pan, arroz, 7 veces a la semana. “
Comportamiento sedentario mayor o igual a 2 horas
Paciente refiere “no realizo ejercicio porque no al día
tiene el tiempo, ni ganas”.

Diagnóstico de Enfermería: OBESIDAD (00232) r/c Comer frecuentemente en restaurantes o comer


alimentos fritos habitualmente, Comportamiento sedentario mayor o igual a 2 horas al día m/p
ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168) r/c Interés insuficiente en la actividad física m/p La
actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad
 OBESIDAD (00232) r/c Comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos
habitualmente, Comportamiento sedentario mayor o igual a 2 horas al día m/p ADULTO: índice de
masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1
 OBESIDAD (00232) r/c Comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos
habitualmente, Comportamiento sedentario mayor o igual a 2 horas al día m/p ADULTO: índice de
masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

Diagnóstico 2
 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168) r/c Interés insuficiente en la actividad física m/p La
actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad

TAREA DE AVANCE
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO (1)
3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
Enfermería NOC NIC
OBESIDAD (00232) r/c Dominio II: Salud fisiológica 0200 Fomento del ejercicio
Comer frecuentemente en Clase K: Digestión y Nutrición  Animar al individuo a
restaurantes o comer Resultado: empezar o continuar con el
alimentos fritos ejercicio.
1004-Estado nutricional  Ayudar al individuo a
habitualmente,
PUNTUACIÓN DIANA DEL desarrollar un programa de
Comportamiento sedentario RESULTADO: Mantener a 1 Aumentar a ejercicios adecuado a sus
mayor o igual a 2 horas al día 3 necesidades.
 Ayudar al individuo a
m/p ADULTO: índice de Indicador: establecer las metas a corto y
masa corporal (IMC) > 30 Relación peso/talla largo plazo del programa de
ejercicios.
kg/m2 Escalas de Medición:  Proporcionar una respuesta
Desviación grave del rango normal 1 positiva a los esfuerzos del
individuo.
Desviación sustancial del rango normal 2
Desviación moderada del rango normal 3 1280 Ayuda para disminuir el peso
Desviación leve del rango normal 4  Desarrollar un plan de
Sin desviación del rango normal 5 comidas diarias con una dieta
bien equilibrada, con pocas
calorías y grasas, según
corresponda.
 Animar al paciente a comer
frutas, verduras, cereales
integrales,
 leche y productos lácteos
desnatados o semidesnatados,
carnes
 magras, pescado, legumbres y
huevos.

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN


REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
FECHA HORA Evolución de enfermería
15/07/2020 1:00pm Paciente refiere “Consumo de comida chatarra, carnes y grasas 5 veces a
S
la semana y consumo de pan, arroz, 7 veces a la semana. “
PESO: 80 kg TALLA: 1.60 m IMC:
O 31.25 kg/m2

OBESIDAD (00232)
A
0200 Fomento del ejercicio

 Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.


 Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a
sus necesidades.
 Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del
programa de ejercicios.
 Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
P
1280 Ayuda para disminuir el peso

 Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada,


con pocas calorías y grasas, según corresponda.
 Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y
productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado,
legumbres y huevos.

 Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del


programa de ejercicios.
I  Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
 leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras,
pescado, legumbres y huevos.

Se logró estar en 2: desviación sustancial del rango Normal


Resultado esperado parcialmente logrado.
E
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
A Coronel CEP
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. 126219

RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO DE
NOCE NOCO
ENFERMERÍA NOC: 1004-Estado nutricional
RESULTADO ESPERADO PARCIALMENTE LOGRADO.

CR1
Relación peso/talla
D1
3 2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales.
2. Fotos.
RUBRICA ANALITICA DE EVALUACION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

FACULTAD Ciencias de La Salud ESCUELA Enfermería


PROFESIONAL
CURSO: CICLO Y SECCION
DOCENTE:
COMPETENCIA A
EVALUAR
AUTORES:
FECHA DE LUGAR DE
EVALUACION EVALUACION

CRITERIO Capacidad Indicador EN INICIO EN LOGRADO DESTACADO PUNTAJE


1 PROCESO 3 4
2
Recoge Identifica los Organiza la Organiza la
Realiza la Identifica los datos información, datos objetivos y información en su información en su
organización de objetivos y pero no subjetivos, sin respectivo dominio respectivo
identifica los embargo, no los Pero no realiza la dominio
los datos subjetivos
datos objetivos organiza en su validación de realiza la
significativos de organizándolos en ni subjetivos respectivo manera adecuada. validación de
acuerdo a los su respectivo resaltantes dominio. manera adecuada
dominios alterados dominio empleando durante empleando la
ETAPA DE
y realiza la la taxonomía entrevista del Taxonomía
VALORACION validación de los NANDA paciente NANDA
datos según la Realiza la
taxonomía validación de los
NANDA datos
transformándolos
del lenguaje común
al lenguaje NANDA
Aplica la base
ETAPA DE Elabora los Elabora Elabora los Elabora los Elabora los
teórica para la
DIAGNOSTIC elaboración diagnósticos de diagnósticos diagnósticos de diagnósticos de diagnósticos de
diagnósticos de enfermería según tipo enfermeros sin enfermería enfermería enfermería
enfermería según de diagnósticos identificar el tipo identificando el identificando el identificando el
la metodología empleando la de diagnóstico ni tipo de tipo de tipo de
metodología NANDA mantienen la diagnóstico, diagnóstico, los diagnóstico los
NANDA y realiza
Realiza la priorización estructura manteniendo la prioriza según su prioriza
la priorización de los diagnósticos de recomendada por estructura criterio empleando las
empleando las Enfermería empleando la NANDA recomendada teorías de
teorías de las teorías de pero no los enfermería. Y el
enfermería. enfermería prioriza criterio de
O urgencia.

Elabora resultados de Elabora Elabora Elabora resultados Elabora resultados


Elabora resultados enfermería (NOC) de resultados de resultados de de Enfermería de Enfermería
de enfermería acorde al diagnóstico Enfermería Enfermería (NOC) e (NOC) e
(NOC) y planifica de enfermería que le (NOC) e (NOC) intervenciones de intervenciones de
permitan planificar intervenciones apropiados para Enfermería (NIC) Enfermería (NIC)
intervenciones de
intervenciones de Enfermería el diagnóstico de apropiados para el apropiados para el
enfermería adecuadas para dar (NIC) Enfermería, pero diagnóstico de diagnóstico de
considerando los solución al problema Sin considerar intervenciones Enfermería, pero Enfermería,
ETAPA DE aspectos bio- de salud del paciente los factores de Enfermería los fundamentos detallando las
PLANIFICACION psicosociales del relacionados o (NIC) y no las científicos no actividades con
ser humano Elabora intervenciones problemas orienta a las sustentan las fundamento
empleando el de enfermería (NIC) asociados características actividades científico.
lenguaje NANDA- para dar solución al (NOC) y las definitorias, las realizadas considerando los
problema de salud del características actividades no aspectos bio-
NIC-NOC con
paciente y las definitorias poseen psicosociales del
fundamentación fundamenta (NIC) fundamentación ser humano
científica científicamente. para el científica
diagnóstico de
Enfermería
ETAPA DE Elabora Elabora Elabora
EJECUCIÓN Elabora Elabora anotaciones Elabora anotaciones de anotaciones de anotaciones de
anotaciones de de Enfermería anotaciones de enfermería enfermería enfermería
enfermería empleando empleando empleando
Enfermería según evidenciando la
empleando esquema esquema SOAPIE esquema SOAPIE
formato SOAPIE aplicación del esquema SOAPIE evidenciando la evidenciando cada
proceso de Atención SOAPIE evidenciando la ejecución de al una de las etapas
de Enfermería evidenciando la ejecución de menos 4 etapas del del proceso de
empleando el ejecución de menos de 3 PAE atención de
formato SOAPIE. menos de 2 etapas del PAE enfermería
etapas del PAE
Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la
Realiza la evaluación sin evaluación evaluación evaluación
evaluaciones de
evaluación del tener en cuenta teniendo en teniendo en cuenta teniendo en cuenta
los objetivos los indicadores cuenta al menos al menos 2 todos los
PAE en base a los
planificados del NOC ni las 1 de los indicadores NOC indicadores NOC
resultados de escalas. indicadores con sus con sus
enfermería (NOC)
teniendo en
ETAPA DE NOC con sus respectivas escalas respectivas escalas
EVALUACION planificados cuenta los respectivas
indicadores del escalas
NOC , empleando
escalas de
evaluación

TOTAL