Aislamiento Social - Desinterés 2021-MMH 13

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROTOCOLO DEL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON ANSIEDAD Y

DEPRESION
CURSO: CUIDADO HUMANIZADO EN SALUD MENTAL
CICLO ACADEMICO: VII
AUTORES:
Astonitas Vasquez María Nelly

Chapoñan Oscco Claudia Marianne
Cryss Gil Guevara
Goicochea Gonzales Sandra Zulema
Gonzales Sipion Maricielo
Mejia Huaman Gerardo Enmanuel
Monteza Herrera Alison Mariela
Quesquén Liza Violeta
Saavedra Pérez luz jordanny
Soplopuco Maco Dina Sarai
Tello Rafael Diana Lisseth
Zentner Alva Onelia
ASESOR: FERNANDEZ CRUZADO ANGELA BLANCA FLOR
Pimentel, 15 de octubre del 2021

INDICE
DEDICATORIA.........................................................................................................................4
AGRADECIMIENTO................................................................................................................5
RESUMEN.................................................................................................................................6
ABSTRACT...............................................................................................................................7
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................8
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:....................................9
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA................................48
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO..................................52
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN.......................................................................53
CAPITULO V. EVALUACIÓN..........................................................................................54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................55
DEDICATORIA
A Dios
Porque nos muestra su infinito amor y bondad, guiándonos en cada paso que
damos, cuidándonos y dándonos la fortaleza necesaria para poder continuar en
nuestra formación como profesionales de la salud, así mismo porque nos brinda
salud a nosotros y nuestros familiares.
A nuestros padres
Quienes a lo largo de nuestra vida han velado por nuestro bienestar y educación,
siendo un apoyo en todo momento, depositando su entera confianza en cada reto
que emprendamos sin dudar de nuestra capacidad, siempre motivándonos para
perseguir nuestras metas y lograr nuestro propósito de vida.
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, agradecer a Dios por darnos la vida, la salud y permitirnos estar
bien. A nuestros padres, por el apoyo incondicional, moral y económico que nos
brindan, además por la motivación para perseguir cada uno de nuestros objetivos o
metas que como personas nos hemos trazado, y así lograr ser los profesionales que
anhelamos.
Nuestro reconocimiento y gratitud a la Mg. Fernández Cruzado Angela Blanca Flor,

por su abnegada labor que desempeña y que día a día comparte sus conocimientos
para formar a los profesionales competentes que contribuyan a la sociedad. Además,
por orientarnos a la mejora constante para la realización del proceso de atención de
enfermería el cual nos permita poner en práctica todos los temas abordados.
A la Universidad Señor de Sipán por abrirnos las puertas y darnos la oportunidad de

formarnos como profesionales en las diferentes carreras.
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1. VALORACION DE CRIBADO
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
Nombre del paciente: Raul Morales Serrano
Fecha de nacimiento: 28/04/2010 Edad: 11 años Sexo: Masculino
Dirección: Los claveles #265- Chiclayo
Servicio: Psicología Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
PA: 110/70
Peso: 34 kg Estatura: 1.42 cm FC: 82 x FR: 24 x T°: 36.7º C
mmhg
Fuente de información: Paciente ( X ) Familiar ( X ) Otros ( )
2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
OTROS (ESPECIFIQUE):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( X ) ESPECIFIQUE: FECHA:
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:

FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE

INGRESO): Ansiedad y sospecha de depresión.
3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Qué sabe ud. sobre su enfermedad?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS:
Uso del tabaco : SI ( ) NO ( X ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( X )
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( X ) Se automedica: SI ( ) NO ( X )
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
Motivo e incumplimiento de indicaciones
médicas:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Hábitos de Higiene: Corporal: En buen estado
Hogar:
Comunidad:
Estilos de alimentación: Inadecuada
DOMINIO II: NUTRICIÓN

PESO : 34 kg TALLA: 1.42 cm IMC: 16.8
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( x ) NO ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: __________________________________________
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG: SI ( ) NO ( x ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) NO ( x ) Ruidos Hidroaéreos:
Características: Aumentados ( )
Disminuidos ( )
Blando /depresible( x )
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( x )
Secas ( )
EDEMAS SI ……/++++
NO (X)
Donde:
_______________________________________________
_
______________________________________
DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Número de deposiciones al día:
Estreñimiento: ( )
Diarrea: ( )
Hábitos intestinales Incontinencia: ( )
Ostomía: ( )
Espontánea ( ) SF( ) Pañal( )
Disuria: ( )
Hábitos Vesicales Oliguria ( )
Poliuria ( )
Anuria
Retención: ( )
Incontinencia: ( x )
Otros:
Ruidos Respiratorios :Claros ( x ) Sibilantes ( ) Estertores ( )
Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Horas de sueño: 4 horas
Problemas para dormir: SI ( X ) NO( )
Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( )
Insomnio: SI ( ) NO( )
Pesadillas: SI ( ) NO( )
Capacidad de autocuidado Independiente ( 0 )
Ayuda de otros ( 1 )
ayuda del personal
( 2 ) Dependiente ( 3
)
Incapacidad parcial ( 4)
Incapacidad funcional total
(5)
Aparatos de ayuda: Ninguna ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )
Bastón ( ) Otros:_____________________________________
Sin déficit motor ( x )
Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión: ( x ) Hipertenso ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:
Respiración : Regular ( ) Irregular ( x ) SO 2 = 98%
Disnea ( ) Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( x )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración : Espontánea Si ( x ) No ( )
Oxígeno suplementario Si ( ) No ( x )
Ventilación Mecánica Si ( ) No ( x )
TET ( ) Traqueotomía ( )
FUNCIÓN RENAL UREA = CREATININA=
Isocóricas
Anisocóricas: D > I I > D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal si ( x ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO : Tiempo ( x ) Espacio ( x ) Persona ( x )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( x ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( )

Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
ESCALA DE GLASGOW (ver anexo) Respuesta Ocular : 4 3 2 1
Puntaje Total : __________ Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural ( )
Medicamentos ( ) Barrera psicológica ( )
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo :
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:______________________________________________________________________
_______________________________________Tiempo::________________________
Cuidado de su persona :
Personal _____________________Vestimenta: __________________________y
Alimentación:__________________________________________________________
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza (
) Rechazo ( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: Soltero Profesión: Estudiante
Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia ( x ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( x )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( x )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( x ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( ) Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( x )
Especifique motivo: ____________________________________________

Violencia sexual : SI ( ) NO( X ) Fecha: Conducta
psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( X ) Desesperanza ( x )
Tristeza ( X ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( X ) NO ( )
Palidez ( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( ) Diaforésis (
) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( X )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( x ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( x )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( X ) Especifique:
Sujeción mecánica : si ( ) no ( x )
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( X )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( ) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( )
Sudoración: SI ( x ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( )
Equimosis: SI ( ) NO ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Hematomas: SI ( ) NO ( )
Flogosis: SI ( ) NO ( )
Exudado: SI ( ) NO ( )
Trasudado: SI ( ) NO ( )
Incisión Qx: SI ( ) NO ( )
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( x ) no ( )
Normotermia ( x )
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa o Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT
Agudo
DOLOR Crónico
EVA
NÁUSEAS SI ( ) NO ( X )
VÓMITOS SI ( ) NO ( X )
ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontanea
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido
Tras estimulo en la punta del dedo √ A la presión
No abre los ojos no hay factor que √ ninguna
interfiera
Cerrados por un factor a nivel local √ No valorable NV
RESPUESTA VERBAL
Da correctamente el nombre, √ orientado 5
lugar y fecha
No está orientado, pero √ Confuso
se comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1

Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación
MEJOR RESPUESTA MOTORA

Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV
Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo
ESCALA DE ROSENBERG
Escala de Rosenberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en

igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la
gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media C= En desacuerdo
Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
Fecha y Hora: 14/09/2021

ACOGIDA Y VALORACION INICIAL
Nombres y Apellidos: R.M.S F. Nac: 28/ 04/2010
DNI: 76852367…………… Tutor: ……………Madre de Familia…………
Edad: ……11 años……..Dirección: Los claveles #265- Chiclayo….
Teléf.: 954828639…
Establecimiento de Origen: Centro de Salud Mental Comunitario de Chiclayo
Seguro: SIS………………
I. Motivo de consulta:
Adolescente con iniciales R.M.S. de 11 años de edad sexo masculino, ingresa al
Centro de Salud Mental Comunitario de Chiclayo, acompañado de su madre se
encuentra preocupado, nervioso, desmotivado, con Diagnostico Medico: Ansiedad –
Depresión.
II. Descarte de emergencia:
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ( ) RIESGO DE AUTOAGRESIÓN (SUICIDIO) ( )

CRISIS DE ANGUSTIA (x) RIESGO DE HETEROAGRESIÒN ( HOMICIDIO ) ( )
EFECTOS SECUND. MED. ( ) CONDUCTA DESORGANIZADA ( x)
III. Problemas identificados: (Dificultades detectadas y en que le gustaría

recibir ayuda)
 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales
Adelgazado y perdida del apetito. (Peso: 34 Kg Talla: 1.42 IMC: 16.8)
 Disminución de la participación en actividades de diversión
Miedo a los espacios abiertos, sudoración excesiva
 Insomnio
Ojeroso (Paciente refiere: “Tengo dificultades para dormir y me despierto muy
temprano, cuando antes me costaba salid del a cama”) (Madre refiere: “Mi hijo solo
duerme 4 horas, siento mucha tristeza”)
 Control emocional labil
(paciente refiere: “Muchas veces lloro y no sé porque”)
 Conocimiento deficiente
Desmotivado (Madre refiere: “Señorita mi hijo tiene dificultad para concentrarse y
está sacando malas notas”)
 Riesgo de paternidad deteriorada
(Paciente refiere: “A veces quisiera tener a mi papá cerca”)
 Ansiedad ante la muerte
Miedo y preocupación (Paciente refiere: “Señorita tengo miedo de morir”)
 Temor
Temeroso (Paciente refiere: “No me gusta participar en actividades por temor a
quedar en ridículo” “Cuando estoy muy nervioso no aguanto y me orino”)
 Riesgo de comportamiento suicida

Tristeza
 Aislamiento social
Desinterés (paciente refiere: “He perdido el interés por actividades que antes me
resultaban placenteras y ahora y no soy capaz de disfrutarlas”)
IV. Identificación del riesgo:
Leve ( ) moderado ( x ) Severo ( )
V. Orientación sobre la atención en el establecimiento
Información derechos y deberes ( X ) Orientación y apoyo (X)

Flujo de atención (X) Equipo tratante ( X)
Sobre el tratamiento ( X) Sobre el seguimiento (X )
Otro ( )
VI. Especificaciones especiales

 Madre refiere: “Está preocupada porque en los últimos 3 meses el rendimiento
académico de su hijo ha disminuido mucha
 Madre refiere: “Tanto ella como la abuela materna han estado en seguimiento
en una unidad de salud mental por ansiedad (concretamente, según refiere la
madre, el diagnóstico en ambos casos fue de ansiedad generalizada)”.
 Madre refiere: “La relación con el padre de mi hijo es amistosa”
VII. Resultado de la valoración inicial

Admitido ( X) Cita con: Fecha: 14 /09/2021
No admitido ( )
Derivado a:
 Interconsulta con psicólogia
 Interconsulta con psiquiatria
 Intervención del profesional del área ocupacional.
 Interconsulta con el nutricionista con referencia
Coordinado con: Esperando respuesta de interconsultas.
VII. Evaluador:
Estudiante de enfermería del VII ciclo (Grupo 7)
PLAN DE CUIDADOS Y REHABILITACIÓN PCC-R F.I: F.A: 16/12/2021
14/09/2021
Nombres y Apellidos: R.M.S F.N. 28/04/2010 HCL: 19067
PROBLEMAS HABILIDADE CRITERIOS

ACTIVIDADES/
ESPECÍFICOS/ S/ REDES DE OBJETIVOS RESPONSA PERIODICIDAD
INTERVENCIONE
NECESIDADES. POTENCIALI APOYO TERAPÉUTICOS. BLES EVALUACIÓN.
S.
DADES.
 Nutrición  Psicólogo  Centro de  Concientizar al  Sesiones con  Psicólogo  Seguimiento
desequilibrad  Nutricionist Salud de paciente para el psicologo  Médico a través de
a a origen. cambiar sus hábitos para poder nutricionis llamadas
 Centro de alimenticios para orientarle y ta telefónicas
salud beneficio de su ayudarle a por parte del
mental salud. solucionar sus personal
comunitari  Proponer una buena demás especialista
o. alimentación problemas y en psicología,
saludable buscando que su salud así mismo
así cambiar el emocional establecer
apetito del paciente. como física no fechas para
 Lograr un estado se vea poder asistir a
óptimo de su IMC afectada. sesiones
del paciente.  Citas con el presenciales.
nutricionista  Establecer
para poder fechas para
mejorar su las citas
alimentación y presenciales
lograr un peso (semanal
ideal en /quincenales)
relación a su con el
talla y edad. nutricionista
encargado.
 Disminución  Psicólogo  Centro de  Trabajar el estado de  Sesiones donde  Psicólogo  Llamadas
de la Salud de ánimo y las relaciones contribuya al diarias por
participación origen. interpersonales del manejo de parte del
en  Centro de paciente. emociones del psicólogo.
actividades salud  Realizar actividades paciente.  Realizar visitas
de diversión mental que al paciente le domiciliares
comunitario. ayude a para realizar
interrelacionarse con sesiones
las demás personas. conjuntamente
con los padres.
 Efectuar
actividades o
deportes que
más solía hacer
el paciente
antes de
padecer estos
problemas.
 Insomnio  Coordinador  Centro de  Brindar sesiones  Sesiones  Personal  Realizar
a del CSMC- SM. educativas de temas educativas en multidiscipli seguimiento a
Chiclayo  Centro específicos de los daños que nario del través del tutor
 Profesional profesional trastornos del sueño. pueden ocurrir al servicio del del menor para
de comunitario.  Tratar de seguir el no dormir bien. niño y ver como esta
psicología  Personal de mismo horario de  Tener adolescent evolucionando.
de la unidad psicología. actividades todos los intervención de e  Seguimiento
del niño y días, desde el la familia. (psiquiatría, interdiario.
adolescente. momento en que se  Trabajar con psicólogo,
psicología de enfermeras
despierta hasta el
momento de irse a unidad de niños. , entre
dormir.  Monitoreo al otros).
paciente (al  Personal
niño). del CSMC.
 Control  Voluntariado  Personal de  Lograr una relación  Sesiones de  Personal  Visita
emocional de la familia psicología armoniosa entre el aprendizaje del multidiscipli domiciliaria 2
lábil  Coordinador  Institucione paciente y la familia. control de nario del veces por
a del CSMC- s  Mejorar el control de emociones servicio del semana.
Chiclayo. educativas. emociones mediante  Monitoreo al niño y  Videollamadas
 Apoyo de la  CSMC. activades recreativas. niño adolescent para consultar
persona  Terapias para e a los padres
más cercana sobrellevar sus (psiquiatría, como va
al menor. emociones con psicólogo, mejorando su
el apoyo de su enfermeras salud.
familia. , entre
 Sesiones otros)
demostrativas
del control y
temperamento
de sus
emociones.
 Conocimiento  Psicólogo  Psicólogo  Utilizar una tabla  Modelo  Psicólogo  Hacer
deficiente  Familia del  Centro de para enumerar las participativo  Psiquiatra seguimiento
Salud de metas y registrar las con el objetivo  Presencia por llamada
menor
origen. conductas positivas, de servir de de equipo por el
 Médico de luego hacerle saber
 Centro de guía para que multidiscip personal de
atención a su que hizo bien
salud observen e linario(ped psicología y
primaria. diciéndoselo o
mental imiten, iatras, psiquiatría.
 Neurólogos recompensándolo de
comunitari otra manera.
haciendo uso enfermera  Establecer
o pediatras o. de las s, fechas para
del  Efectuar actividades
autoinstruccion psicólogo, las citas
que ayuden a la
desarrollo. concentración del es. psiquiatra, presenciales
 Profesores paciente.  Citas con el entre con el
 Trabajar medico otros) psiquiatra o
 Trabajador psicólogo
conjuntamente con especialista en
es  visitadas con
el progenitor. temas de
sociales. periodicidad
conocimiento
 Fisioterape deficiente, por su
utas. como médico.
neurólogos,
pediatras del
desarrollo.
 Actividades
que refuercen
el estímulo del
cerebro.
 Desarrollar y
aumentar la
funcionalidad
de su cerebro
con
instrumentos
de música.
Riesgo de  Psicólogo  Centro de   Tomarse unos  Psicólogo  Hacer
Empatiza con tu
paternidad  Familia salud minutos en los  Equipo seguimiento
padre
deteriorada mental que puedas multidiscip por llamada
cercana al Posiblemente nos
menor comunitari hayamos tener linario del realizad por el
o. culpabilizado a privacidad para Centro de personal de
 Coordinad
ora del  Grupos de nosotros mismos o escuchar tus salud psicología
apoyo aquel padre pensamientos. mental  Establecer
CSMC-
para el ausente todos  Después de comunitari fechas para
Chiclayo.
menor en permitirte o. las citas
estos años por el
estos escuchar tus presenciales
abandono.
casos de emociones y con el
riesgo de  Aprende a darles un psiquiatra o
paternida perdonar elaborar espacio a los psicólogo
el alejamiento de recuerdos es  Llamadas
d en
un padre requiere momento de diarias
alejamient
de un perdón comprenderlos  visitadas con
o. individual y sobre para periodicidad por
todo familiar, humanizarte y
el psicólogo.
aunque no es algo humanizar
tan sencillo de aquella figura
lograr. paterna que
tanto ha
 Tomar consciencia
repugnado.
el ser conscientes de
 Efectuar
todos estos puntos
representan un gran actividades que
avance, pues ayuden a
lograremos separar despejar sus
el dolor de los emociones
demás y el nuestro;
las emociones de los
demás y las
nuestras.
Ansiedad  Psicólogo  Centro de  Realizar actividades  Sesiones  Psicólogo  Videollamadas
 Enfermera. Salud de que al paciente le educativas  Enfermera diarias.
 Médico. Origen. ayuden a aceptar a sobre la muerte .  Visitas
 Centro de la muerte como como algo domiciliarias
Salud parte de la natural que nos interdiarias.
mental existencia. sucederá a
comunitario.  Enseñar ejercicios todos.
 Madre. de relajación.  Taller sobre
 Fomentar la ejercicios de
realización de relajación.
alguna actividad  Taller de la
física. actividad física
que más
disfrute
realizar.
Temor  Psicólogo  Centro de  Realizar actividades  Sesiones de  Psicólogo  Visitas diarias.
 Enfermera. Salud de lúdicas que le estimulación de  Enfermera  Visitas
 Médico. Origen. permitan al paciente lectura en voz . domiciliarias
 Centro de practicar su alta, ejercicios interdiarias.
Salud desenvolvimiento de
mental ante un público o improvisación y
comunitario. interacción con otras oratoria.
 Madre. personas.  Sesiones con
 Fomentar el psicólogo
actividades que al para poder
paciente le ayude a orientarle y
interrelacionarse con ayudarle a
las demás personas. relacionarse
 Lograr mejoría en con los demás.
desarrollo de  Taller sobre
autoestima y ejercicios de
confianza. relajación.
 Enseñar ejercicios
de relajación.
 Aislamiento  Psicólogo  Centro de  Motivar al paciente  Sesiones con el  Psicólogo  Seguimiento
social Salud de para realizar psicólogo para de manera
origen. actividades sociales poder motivar diaria
 Centro de que permitan volver a sus ganas de mediante
salud relacionarse de vivir y de llamadas
mental manera adecuada. relacionarse con telefónicas y
comunitario.  Proponer una lista de el mundo visitas
actividades que le exterior. domiciliarias a
ayuden en sus fin de
habilidades monitorear su
comunicativas con su estado
entorno y sociedad. anímico y
contribuir a su
desarrollo
emocional.
Estudiantes del VII ciclo de la USS R.M.S Estudiantes del VII ciclo de la USS
Coordinador de PCC-R Persona Tutor del Caso
 Medico - Psicólogo – Enfermeros – Psiquiatra – Nutricionista – Laboratorio.

Otros Miembros del Equipo
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada.
SITUACION PROBLEMA
Adolescente con iniciales R.M.S. de 11 años de edad sexo masculino, ingresa al
Centro de Salud Mental Comunitario de Chiclayo, acompañado de su madre se
encuentra preocupado, nervioso, desmotivado, con Diagnostico Medico: Ansiedad –
Depresión.
Se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, con pantalones húmedos

desprendiendo un olor fétido.
Al examen físico se puede evidenciar con cabello quebradizo, facie pálida, presenta
conjuntivas blancas, ojeroso, uñas quebradizas, se le observa con piel sudorosa de
contextura delgada, se le observa una expresión abatida, temeroso, decaído y
ansioso.
Signos Vitales:
P.A: 110/70 mmHg F.C: 82x` F.R: 24x` Tº: 36.7 cº SO 2: 98%
Medidas Antropométricas:
Peso: 34 kg Talla: 1.42 cm IMC: 16.8
A la entrevista adolescente refiere “Cuando estoy muy nervioso no aguanto y me

orino” “…Hace 4 meses me siente muy triste sin motivo aparente…”, “…muchas
veces lloro y no sé por qué, además he perdido el interés por actividades que antes
me resultaban placenteras y ahora no soy capaz de disfrutarlo…”, “…He perdido el
apetito, tengo dificultades para dormir y me despierto muy temprano , cuando antes
me costaba salir de la cama…”, “…A veces quisiera tener a mi papa cerca…”, “…
señorita tengo miedo de morir…”, “…no me gusta participar en actividades por temor
a quedar en ridículo…”,
Madre refiere: “Mi hijo solo duerme 4 horas, siento mucha tristeza”, “tiene dificultad
para concentrarse y está sacando malas notas…”
Tratamiento:
- Fluoxetina
- Alprazolam
- Clonazepam
1.2. ANALISIS DE DATOS
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Miedo a los espacios Sudoración excesiva.

abiertos.
CONOCIMIENTO ENFERMERO
Explicándole que el uso de antitranspirantes reduce la hipersudoración.

Enseñanza actividad / ejercicio prescrito.
INFORMACION  Paciente refiere: “Señorita, he perdido el interés por
actividades que antes me resultaban placenteras y ahora no
soy capaz de disfrutarlo”.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
-Peso: 34kg
He perdido el apetito. -Talla:1.42 cm
-IMC: 16.8
-Adelgazado.
Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
Servir la comida de forma agradable y atractiva.
INFORMACION  Paciente refiere: “Señorita, He perdido el apetito”.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO

Paciente refiere “… Ojeroso

tengo dificultades para
dormir y me despierto
muy temprano, cuando
antes me costaba salir
de la cama…”.
Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima”.
INFORMACION  Paciente refiere “…tengo dificultades para dormir y me
despierto muy temprano, cuando antes me costaba salir de la
cama.
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Muchas veces lloro y

no sé por qué.
Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos
que no pueden comunicarse eficazmente.
Observar movimientos anormales de pronación o temblores.
INFORMACION  Paciente refiere: “Señorita, muchas veces lloro y no sé por
qué”.
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Madre refiere “… Desmotivado.
Señorita mi hijo tiene
dificultad para
concentrarse y está
sacando malas
notas…”.
Técnica de relajación
Definir claramente las expectativas de conducta.
Intentar entender la perspectiva del paciente en una situación estresante.
Proporcionar información respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Permanecer con él/ella, para darle seguridad.
INFORMACION  Madre refiere “…Señorita mi hijo tiene dificultad para
concentrarse y está sacando malas notas…”.
DOMINIO 7 RELACIONES DE ROLES

Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de
vida y conductas saludables.
Enseñar estrategias que puedan utilizarse para seguir con la buena relación entre
esposos.
INFORMACION  Paciente refiere “A veces quisiera tener a mi papá cerca”
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
“…señorita tengo Miedo y preocupación.

miedo de morir…”.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la repuesta
emocional.
Comentar la experiencia emocional con el paciente y proporcionar ayuda en la
toma de decisiones.
Remitir a servicios de asesoramiento.
Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo.
INFORMACION  Paciente refiere “señorita tengo miedo de morir”.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES
Paciente refiere “…no Temeroso

me gusta participar en
actividades por temor a
quedar en ridículo…”.
Disponer de un ambiente de aceptación
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de lo acontecido.
INFORMACION  Paciente refiere: “No me gusta participar en actividades por
temor a quedar en ridículo”, “Cuando estoy muy nervioso
no aguanto y me orino”
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN

Tristeza
Nivel de depresión
Apoyo emocional
Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
Comentar la experiencia emocional con el paciente
INFORMACION  Paciente refiere “A veces quisiera tener a mi papa cerca”
DOMINIO 12 CONFORT
“…he perdido el interés Desinterés

por actividades que
antes me resultaban
placenteras y ahora no
soy capaz de
disfrutarlo…”.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Ayudar al paciente a identificar las ventajas y de él mismo.
Ayudar al paciente a identificar las prioridades en la vida.
INFORMACION  Paciente refiere: “He perdido el interés por actividades que
antes me resultaban placenteras y ahora no soy capaz de
disfrutarlo”.
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN

PATRÓN
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la  Sudoración Miedo a los espacios
salud excesiva abiertos.
Dominio 2: Nutrición  Adelgazado
 Peso: 34kg He perdido el apetito
 Talla:1.42 cm
 IMC: 16.8
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Paciente refiere “…tengo
dificultades para dormir y
Dominio 4: Actividad y  Ojeroso me despierto muy
Reposo temprano, cuando antes
me costaba salir de la
cama…”.
Dominio 5: Percepción Muchas veces lloro y no
/cognición sé por qué.
Madre refiere “…Señorita
mi hijo tiene dificultad para
 Desmotivado
Dominio 5: Percepción concentrarse y está
/cognición sacando malas notas…”.
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones Paciente refiere: “A veces

quisiera tener a mi papa
cerca”
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y  Miedo y “…señorita tengo miedo

tolerancia al estrés preocupación de morir…”.
Dominio 9: Afrontamiento y  Temeroso Paciente refiere “…no me
tolerancia al estrés gusta participar en
actividades por temor a
quedar en ridículo”,
“Cuando estoy muy
nervioso no aguanto y me
orino”
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y  Tristeza
Protección
“…He perdido el interés
por actividades que antes
Dominio 12: Confort  Desinterés me resultaban placenteras
y ahora no soy capaz de
disfrutarlo…”.
Dominio 13: Crecimiento y

Desarrollo
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 1: -Sudoración excesiva. Clase 1: Toma de 00097 Disminución
Promoción de la -Miedo a los espacios abiertos. conciencia de la de la participación en
salud Salud. actividades de
diversión.
-Peso: 34kg
-Talla:1.42 cm
00002 Nutrición
-IMC: 16.8
Dominio 2: Clase 1: Ingestión desequilibrada:
-Adelgazado.
Nutrición menos que los
-He perdido el apetito.
requisitos corporales.
Dominio 3:
Eliminación e
intercambio
-Ojeroso.
Dominio 4: -Paciente refiere “…tengo
dificultades para dormir y me
Actividad y Clase 1: Sueño / 00095 Insomnio
despierto muy temprano,
Reposo cuando antes me costaba salir Reposo.
de la cama…”.
Dominio 5: -Muchas veces lloro y no sé 00251 Control

Percepción por qué. Clase 4: Cognición emocional lábil.
/cognición
Dominio 5: -Desmotivado
Percepción -Madre refiere “…Señorita mi
hijo tiene dificultad para
/cognición 00126 Conocimiento
concentrarse y está sacando
malas notas…”. Clase 4: Cognición deficiente.
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y Paciente refiere “A veces Clase 1: Roles de 00057 Riesgo de
Relaciones quisiera tener a mi papa cerca” cuidado. paternidad
deteriorada.
Dominio 8:
Sexualidad
Dominio 9: -Miedo y preocupación.
Afrontamiento y - “…señorita tengo miedo de Clase 2: 00146 Ansiedad ante
tolerancia al morir…” Respuestas de la muerte.
estrés afrontamiento.
-Temeroso
Dominio 9: -Paciente refiere “…no me
Afrontamiento y gusta participar en actividades Clase 2: 00148 Temor.
tolerancia al por temor a quedar en Respuestas de
estrés ridículo”, “Cuando estoy muy afrontamiento.
nervioso no aguanto y me
orino
Dominio 10:
Principios vitales
Dominio 11: 00289 Riesgo de
Seguridad y -Tristeza Clase 3: Violencia. comportamiento
Protección suicida.
-Desinterés.
- “…he perdido el interés por
actividades que antes me
Dominio 12: resultaban placenteras y ahora Clase 3: Confort 00053 Aislamiento
Confort no soy capaz de disfrutarlo…”. Social. Social.
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
00146 Ansiedad ante la muerte r/c síntomas depresivos m/p “…señorita tengo miedo de morir…”.
¿Cuáles son las ¿Cuáles son los factores ¿Qué riesgos se podrían
características relacionados o presentar si la respuesta humana
¿Qué problema tiene?
definitorias que problemas asociados no es tratada a tiempo?
evidencia el problema? que están ocasionando
el problema?
La ansiedad se define como la Paciente refiere “… La ansiedad puede ser
El trastorno de ansiedad no implica
capacidad para experimentar y señorita tengo miedo de normal en situaciones
solamente estar preocupado.
resistir estados psicológicos morir…”la tanatofobia es estresantes, como hablar
También puede ocasionar, o
negativos. Recientemente ha sido una forma de ansiedad en público o realizar una
empeorar, otros trastornos mentales
estudiada en relación con diversos caracterizada por el prueba. La ansiedad es
y físicos, como los siguientes:
miedo a la propia muerte solo un indicador de una
aspectos psicopatológicos, pero
o al proceso de morir. enfermedad subyacente -Depresión (que a menudo se
no de forma suficiente con otras
Suele conocer cuando los sentimientos produce junto con un trastorno de
variables no clínicas, entre ellas la
simplemente como se vuelven excesivos, en ansiedad) u otros trastornos de
edad. Las personas con bajos
“miedo a morir” Tener todo momento e interfieren salud mental
niveles de tolerancia al estrés
algo de ansiedad sobre la con la vida cotidiana.
pueden ser propensos a responder
muerte es algo Estos sentimientos de -Abuso de sustancias
de forma mal adaptativa al mismo
completamente normal ansiedad y pánico
-Problemas para dormir (insomnio)
(Zvolensky et al., 2010). Desde la en la condición humana. interfieren con las
perspectiva transaccional del Sin embargo, para actividades diarias, son
estrés de Lazarus y Folkman algunas personas, difíciles de controlar, son
-Problemas digestivos o intestinales
(1984), el estrés psicológico o pensar en su propia desproporcionados en
percibido se considera una muerte o en el proceso comparación con el peligro -Dolor de cabeza y dolor crónico
relación entre la persona y su de morir puede causar real y pueden durar un
-Aislamiento social
entorno evaluado como ansiedad y miedo largo tiempo. Con el
intensos. propósito de prevenir
amenazante o desbordante de sus -Problemas en la escuela o el
estos sentimientos, puede
recursos y que pone en peligro su trabajo
suceder que evites ciertos
bienestar.
lugares o situaciones. Los -Mala calidad de vida
síntomas pueden empezar
-Suicidio
en la infancia o la
adolescencia y continuar
hasta la edad adulta.
00148 Temor r/c barreras de la comunicación m/p paciente refiere “…no me gusta participar en actividades por temor
a quedar en ridículo”, “Cuando estoy muy nervioso no aguanto y me orino”
el problema?
Paciente refiere “…no me El temor es un sentimiento
El temor se define como el gusta participar en de desconfianza que  Trastornos obsesivos
miedo con sus variantes de actividades por temor a impulsa a creer que va a
compulsivos
angustia, fobias y demás quedar en ridículo…”.El suceder algo negativo, se
 Trastorno de Ansiedad
dispersiones psíquicas, están miedo a hablar en público trata de la angustia ante
siempre presentes en nuestra viene determinado por un peligro que, y eso es  Ataques de Pánico
existencia y, de manera directa una serie de ideas muy importante, puede ser
 Síndrome de estrés
o indirecta, todos padecemos irracionales dónde se real o imaginario. ... Estos
prosmáutico
sus consecuencias en la vida pone en juego la valía de no
diaria. la persona. Hacer el son miedos adaptativos  Fobias
ridículo, ser humillado, ya que no hay peligro real
que los demás noten el y pueden llegar a
nerviosismo, miedo a transformarse en fobias
perder el control, son
pensamientos que de
forma obsesiva se
introducen en las
creencias de la persona
con glosofobia.
00053 Aislamiento social r/c dificultad para realizar actividades de la vida diaria m/p “…he perdido el interés por
actividades que antes me resultaban placenteras y ahora no soy capaz de disfrutarlo…”.
el problema?
Aislamiento social ,según He perdido el interés por El Aislamiento Social uno
Nanda actividades que antes me de sus factores es la  Situación económica muy
Estado en que el individuo resultaban placenteras y ausencia de relaciones
desfavorecida (pobreza)
experimenta una sensación de ahora no soy capaz de personales satisfactorias:
 Alteraciones del aspecto
soledad impuesta por los demás disfrutarlo…” Falta de personas
físico o del estado mental.
y que la percibe como un El aislamiento social es significativas de soporte
Deficiencias sensoriales,
estado negativo o amenazador. la falta de (familiares, amigos,
visuales
conexiones sociales. Es grupo), recursos
una de la causas de personales inadecuados,  Conductas socialmente no
soledad en algunas diferencias culturales con aceptada.

personas, mientras que el grupo mayoritario. Caso
otras pueden sentirse de enviude, emigración.
solas sin estar Situación económica muy
socialmente aisladas. desfavorecida (pobreza)
00251 Control emocional lábil r/c alteración emocional excesiva m/p muchas veces lloro y no sé por qué.
características definitorias relacionados o presentar si la respuesta humana
que evidencia el problemas asociados no es tratada a tiempo?
problema? que están ocasionando
el problema?
La labilidad Emocional se Las ganas de llorar y el no Las alteraciones
refiere a cambios rápidos en saber porque suele ser emocionales son estados  Depresión,
el estado de ánimo, que considerado algo transitorios usualmente
pueden estar provocados o negativo, señal de que algo debidos a situaciones
 Ansiedad,
no, por estímulos externos. falla, y cuyas causas y percibidas por los  Ira,
Las emociones duran poco situaciones individuos como
tiempo y la persona puede desencadenantes deben ser amenazantes o de peligro.
 Trastornos reumatológicos,
pasar rápidamente de una evitadas. Para muchas Las alteraciones  Enfermedades neurológicas.
emoción a la contraria. personas, el llanto resulta emocionales más
Puede estar asociada con incontrolable, afectando conocidas son la
incontinencia afectiva, pero negativamente a su calidad depresión y la ansiedad
no alude a la misma de vida, y para otras, las las cuales en muchas
alteración, ya que en la ganas de llorar no cesan, lo ocasiones pueden ser
incontinencia lo que está cual indica que hay un intrínsecas o asociada
alterado no es la emoción en malestar latente. Llorar es al deterioro cognitivo, y en
sí sino su control. Cuando se un fenómeno fisiológico y otros casos, independiente
presenta este fenómeno psicológico asociado a una de este. Estas alteraciones
psicológico, las emociones fuerte activación mental resultan muy molestas
van variando casi como si ligada al procesamiento de para la propia persona
siguiesen el movimiento de las emociones. Aunque se generando emociones y
un péndulo, aunque no puede llorar de risa, lo más cogniciones negativas, y a
necesariamente con esa frecuente es que esto su vez, sufrimiento y
regularidad entre periodos. ocurra cuando angustia.
experimentamos afectividad
negativa, es decir, el estado
de ánimo depresivo o
ansioso.
00095 Insomnio r/c temor m/p paciente refiere “…tengo dificultades para dormir y me despierto muy temprano, cuando
antes me costaba salir de la cama…”.
características relacionados o problemas presentar si la respuesta
definitorias que asociados que están humana no es tratada a
evidencia el problema? ocasionando el problema? tiempo?
El insomnio es un trastorno del La dificultad para Temor se denomina
sueño consistente en la conciliar el sueño, puede el sentimiento de inquietud o  Bajo rendimiento
imposibilidad para iniciar o afectar de modo negativo angustia que impulsa a huir o
escolar.
mantener el sueño, o de a la vida de la persona evitar aquello que se considera
 Desordenes en el sueño
conseguir una duración y que lo sufre, provocando dañoso, arriesgado o peligroso.
y problemas mentales.
calidad de sueño adecuada deterioro social, Todos necesitamos dormir a
para restaurar la energía y el ocupacional o de otras diario, ya que durante estas  Aumento del riesgo y la
estado de vigilia normal. El áreas importantes. horas de sueño el organismo gravedad de
sueño es un fenómeno Cuando tenemos está en reposo tanto física enfermedades o
fisiológico periódico, durante el problemas para dormir de como mentalmente. Sin afecciones a largo
cual se suspende la forma recurrente, nuestro embargo, existen muchas plazo, como presión
interrelación con el medio estado físico, cognitivo y personas que padecen un tipo arterial alta y
externo, y alterna cíclicamente anímico se verán de insomnio llamado enfermedades
con un estado de alertamiento o afectados de forma somnifobia. Los pacientes que cardíacas.
vigilia constituyendo ciclos de negativa. La causa más padecen esta fobia manifiestan  Trastornos de salud
sueño- vigilia. común de insomnio es el miedo a simplemente reposar mental, como
estrés. Pero hay muchos en la cama o a dormirse en depresión, un trastorno
factores que pueden cualquier contexto u horario. El de ansiedad o abuso de
provocar la dificultad para temor a conciliar el sueño se le sustancias.
conciliar el sueño, como conoce con diferentes nombres:
las molestias y los Somnifobia, Hipnofobia,
dolores puramente Clinofobia, Onirofobia. Las
físicos, los problemas personas que sufren de este
emocionales e incluso un trastorno, comienzan a mostrar
ambiente incómodo para un franco deterioro de su salud
dormir. mental, emocional y físico
debido a las noches de vigilia.
00126 Conocimiento de deficiente r/c interés inadecuado por aprender m/p madre refiere “…Señorita mi hijo tiene
dificultad para concentrarse y está sacando malas notas…”.
el problema?
La cognición es la facultad de madre refiere “… Según la NANDA los
un ser vivo para procesar Señorita mi hijo tiene conocimientos deficientes
 Déficit en el manejo de la
información a partir de la dificultad para son el estado en que el
enfermedad
percepción, el conocimiento concentrarse y está individuo y su entorno
adquirido y características sacando malas carecen de los
subjetivas que permiten valorar notas…”.se caracteriza conocimientos o la
la información. Se le por la existencia de un información cognitiva
llama cognición, o sentimiento de tristeza específica necesaria para
función cognitiva a la habilidad lo suficientemente el mantenimiento o la
de aprender y recordar intenso como para recuperación de la salud.
información; organizar, planear interferir en el Es el estado en que el
y resolver problemas; desarrollo de las individuo y su entorno
concentrarse, mantener y actividades habituales carecen de los
distribuir la atención; entender y y/o por una reducción conocimientos o la
emplear el lenguaje, reconocer del interés o del placer información cognitiva
(percibir) correctamente el en actividades que específica necesaria para
ambiente, y realizar cálculos, solían ser del agrado el mantenimiento o la
entre otras funciones. de la persona recuperación de la salud.8
afectada. Puede
sobrevenir tras la
pérdida de un ser
querido u otro
acontecimiento
doloroso, aunque con
respecto a este resulta
desproporcionado y de
una duración mayor a
la esperada.
00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c síntomas depresivos m/p he perdido el
apetito.
¿Qué problema tiene? características relacionados o presentar si la respuesta humana
el problema?
Nutrición desequilibrada se La inapetencia consiste La depresión es un
define como la carencia de en la falta de apetito que trastorno emocional que  Sistema inmunitario se
algún nutriente en nuestro puede ser continuo o causa un sentimiento de
debilite, y que aumenta el
cuerpo, sus orígenes pueden momentáneo. Esta puede tristeza constante y una
riesgo de infecciones, esto
variar, desde una mala tener varias causas, pérdida de interés en
hará que la recuperación de
alimentación, un estilo de vida algunas patológicas y realizar diferentes
las heridas que tengamos se
con escaso en nutrientes o poder presentar actividades, este lleva con
haga de manera más lenta,
incluso incapacidad del consecuencias graves. A dos síntomas muy
 Aparecerá debilidad muscular
organismo para procesar los menudo la inapetencia importantes como es la
y disminución de la masa
nutrientes. Cuando se produce produce una pérdida de falta de apetito e insomnio,
ósea,
un desequilibrio entre las peso repentina que esta depresión va a
necesidades y la ingesta de puede producir un permitir que se produzca  Caídas y fracturas.
energía y nutrientes, y esta debilitamiento tanto físico una baja en la persona,
situación se mantiene durante como psicológico. El causando que deje de
un periodo prolongado 35 contenido nutricional de comer y ni ganas tenga de
podría generar en la persona un alimento es una ver salir el sol, propiciando
diversas enfermedades. consideración así que sienta frío todo el
Cuando no se consumen significativa a la hora de tiempo y tenga unas ganas
suficientes calorías, el cuerpo planear la dieta del inmensas de llorar o de
utiliza su propia grasa para sujeto; los factores que quedarse dormida, no
producir energía, como si se causan a la ingestión queriéndose siquiera
quemaran los muebles de una dependen de la edad, el levantar.
casa para mantenerla caliente. estilo de vida, los
Después de agotar los medicamentos y
depósitos de grasa, el tratamientos, el estado
organismo puede degradar de salud y los factores
otros tejidos, como los psicológicos
músculos y los tejidos de los
órganos internos, dando lugar
con ello a graves problemas,
que pueden llevar a la muerte.
Según la OMS, El desequilibrio
nutricional puede ser grave sin
un control adecuado de los
síntomas, ya que puede llevar
incluso a daños en el hígado u
otros órganos si el desequilibrio
se extiende por mucho tiempo.
Es importante recordar que esto
puede ser arreglado con un
cambio en la dieta o incluso el
uso de suplementos
alimenticios para la deficiencia
de algún nutriente.
00097 Disminución de la participación en actividades de diversión r/c limitaciones del entorno m/p miedo a los
espacios abiertos
características definitorias relacionados o presentar si la respuesta humana
que evidencia el problemas asociados no es tratada a tiempo?
problema? que están ocasionando
el problema?
Disminución en la participación El temor a los espacios Las limitaciones de las
en actividades de diversión que abiertos se caracteriza por relaciones interpersonales, se
 Relaciones interpersonales
se define como estado en que un intenso y caracteriza por miedo a
ineficaz
el individuo presenta un déficit desproporcionado miedo al actuar y relacionarse con los
en los estímulos, en el interés o exponerse o anticipar un demás, lo que va a generar  Depresión
en el compromiso para elevado número de  Aumento del miedo y la
un cuadro de ansiedad que
participar en actividades situaciones. Las situaciones
interfiere gravemente en la ansiedad
recreativas. Activades de que desencadenan el miedo
recreación se entiende como el son aquellas de las que
conducta del individuo”. Los  Sedentarismo, por no tener ni
adolescentes con problemas una actividad en que pueda
conjunto de acciones pueda resultar complicado
para establecer relaciones desarrollarse o
agradables en las cuales se escapar o en las que las
interpersonales tienen a desenvolverse en el exterior.
participa durante el tiempo libre que pedir ayuda puede
aislarse, lo que conlleva a
y fomentan el uso positivo de resultar difícil o
éste para promover el desarrollo embarazoso. persona que su desarrollo social y
La
integral de las personas. Este con miedo o temor a los laboral se vea truncado y, en
desarrollo integral se alcanza espacios abiertos va a evitar el caso de los estudiantes, el
por medio de experiencias estas situaciones de poder miedo a hablar en público,
significativas de educación no recrearse y de compartir exponer trabajos o
formal, el disfrute de o el gozo con amigos y familiares por relacionarse con los
por lo que se hace, la selección la intensa ansiedad que le compañeros hace que
de actividades que agradan y la provoca incluso el pensar muchos adolescentes
participación voluntaria en lo en ellas. Normalmente, la abandonen los colegios o
que se desea realizar. elevada ansiedad va a universidades por estos
acompañada de la
factores contribuyentes.
sensación subjetiva de que
algo terrible va a suceder.
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO DE RIESGO)

00057 Riesgo de paternidad deteriorada r/c rol parental alterado.
¿Cuáles son los factores de riesgo o ¿Cuál sería la respuesta humana?
¿Qué vulnerabilidad o riesgo problemas asociados que indicarían el riesgo

tiene? de alteración?
Riesgo de Paternidad rol parental alterado ,la familia es un sistema

deteriorada se define como la
posibilidad de alteración en la
cuyos miembros tienen funciones  Ayudar a los progenitores en el
interconectadas e interdependientes, están
capacidad de las figuras cambio de papeles y en las
educativas para crear un unidos por lealtades visibles e invisibles y por
expectativas del rol parental.
ambiente que favorezca el necesidades y compromisos mutuos; de manera
crecimiento óptimo y el  Proporcionar folletos, libros y
tal que lo que cualquiera de sus integrantes haga
desarrollo de otro ser humano. otro tipo de material para
o deje de hacer provoca un impacto
desarrollar las habilidades
multidireccional. En la familia intacta ambos
parentales.
progenitores cuidan de los hijos, pero suele
ocurrir que cuando los padres se separan, uno es  Modelar y fomentar la
el tenedor de los hijos y tiene una familia interacción parental con el
incompleta y es doblemente responsable, y el adolescente
otro, visitante, sin familia, se convierte en un  Enseñar a los progenitores a
extraño pagador responder a las conductas
mostradas por el adolescente
00289 Riesgo de comportamiento suicida r/c expresa profunda tristeza.
¿Cuáles son los factores de ¿Cuál sería la respuesta
¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene? riesgo o problemas asociados humana?

que indicarían el riesgo de
alteración?
Seguridad y Protección es el conjunto de las Paciente expresa profunda tristeza. -Atentar contra su integridad
medidas organizativas y de control, personal y Las personas afectadas de física.
medios de seguridad destinados a garantizar la depresión grave presentan un
- Envenenamiento
integridad y custodia de recursos humanos y riesgo suicida mayor que la
- Ahorcamiento
materiales ante posibles amenazas de diversas población general. El suicidio
- Autofrajelamiento
índoles. constituye un problema de salud
- Degollamiento
El suicidio es el acto de quitarse deliberadamente la pública importante, y en gran
propia vida. El comportamiento suicida es cualquier medida prevenible. Se trata, como
acción que pudiera llevar a una persona a morir, la depresión, de un fenómeno
como tomar una sobredosis de medicamentos o complejo de origen multifactorial,
estrellar un automóvil a propósito. Las personas que siendo los factores de riesgo
intentan suicidarse con frecuencia están tratando de diversos, de carácter biológico,
alejarse de una situación de la vida que parece psicológico y ambiental. La
imposible de manejar. Muchos de los que cometen depresión se puede curar y el
intento de suicidio están buscando alivio. suicidio se puede prevenir
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA: 00146 Ansiedad ante la muerte.
DOMINIO: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés.
CLASE: 2 Respuesta de Afrontamiento.
DEFINICION: Malestar e inseguridad emocional, generada por la anticipación

de la muerte y el proceso de morir propio o de personas significativas, que
afecta de forma significativa la calidad de vida personal.
Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA
“…señorita tengo miedo de morir…”.
-Informa de pensamientos negativos
relacionados con la muerte y la agonía.
Factor relacionado población de Factor relacionado población de
riesgo/ Problemas asociados riesgo/ Problemas asociados
persona NANDA
Miedo ante la muerte Síntomas depresivos.
Diagnóstico de Enfermería: 00146 Ansiedad ante la muerte r/c síntomas

depresivos m/p “…señorita tengo miedo de morir…”.
ETIQUETA: 00148 Temor
DOMINIO: 9 Respuesta de Afrontamiento.
CLASE: 2 Respuesta de Afrontamiento
DEFINICION: Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección

de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata

persona NANDA
Paciente refiere “…no me gusta -Diaforesis
participar en actividades por temor a -Aumento de la frecuencia respiratoria
quedar en ridículo…”.
persona NANDA
Nervioso Barreras de la comunicación
Diagnóstico de Enfermería: 00148 Temor r/c barreras de la comunicación m/p

paciente refiere “…no me gusta participar en actividades por temor a quedar en
ridículo…”. “Cuando estoy muy nervioso no aguanto y me orino”
ETIQUETA: 00053 Aislamiento Social

DOMINIO: 12 Comodidad
CLASE: 3 Confort Social
DEFINICION: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de

parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y
significativas.

persona NANDA
“…he perdido el interés por actividades -Bajos niveles de actividades sociales
que antes me resultaban placenteras y -Interacción mínima con otros.
ahora no soy capaz de disfrutarlo…”.
persona NANDA
Deficit de actividades recreativas Dificultad para realizar actividades de
la vida diaria
Diagnóstico de Enfermería: 00053 Aislamiento social r/c dificultad para realizar
actividades de la vida diaria m/p “…he perdido el interés por actividades que
antes me resultaban placenteras y ahora no soy capaz de disfrutarlo…”.
ETIQUETA: 00251 Control emocional lábil.
DOMINIO: 5 Percepción / Cognición.
CLASE: 4 Cognición
DEFINICION: Impulso incontrolable emocional exagerada e involuntaria.

persona NANDA
Muchas veces lloro y no sé por qué Llanto involuntario

persona NANDA
Depresión Alteración emocional excesiva
Diagnóstico de Enfermería: 00251 Control emocional lábil r/c alteración
emocional excesiva m/p muchas veces lloro y no sé por qué, sudoración
excesiva y cuando estoy nervioso no aguanto y me orino.
ETIQUETA: 00095 Insomnio
DOMINIO: 4 Actividad / Reposo
CLASE: 1 Sueño / Reposo
DEFINICION: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño lo que afecta el

funcionamiento.

persona NANDA
paciente refiere “…tengo dificultades -Expresa insatisfacción con el sueño.
para dormir y me despierto muy -Despertar temprano.
temprano, cuando antes me costaba
salir de la cama…”.
persona NANDA
Dificultad para dormir Temor
Diagnóstico de Enfermería: 00095 Insomnio r/c temor m/p paciente refiere “…

tengo dificultades para dormir y me despierto muy temprano, cuando antes me
costaba salir de la cama…”.
ETIQUETA: 00126 Conocimiento deficiente
DOMINIO: 5 Percepción / Cognición.
CLASE: 4 Cognición.
DEFINICION: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema

específico, o su adquisición.

persona NANDA
Madre refiere “…Señorita mi hijo tiene -Rendimiento inadecuado en una
dificultad para concentrarse y está prueba.
sacando malas notas…”.
persona NANDA
Bajo rendimiento Interés inadecuado por aprender.
Diagnóstico de Enfermería: 00126 Conocimiento de deficiente r/c interés

inadecuado por aprender m/p madre refiere “…Señorita mi hijo tiene dificultad
para concentrarse y está sacando malas notas…”.
ETIQUETA: 00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos
corporales.
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 1 Ingestión
DEFINICION: Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades

metabólicas.

persona NANDA
-Peso: 34kg Ingesta inferior a las cantidades diarias
-Talla:1.42 cm recomendadas.
-IMC: 16.8
-Adelgazado
persona NANDA
Pérdida de apetito Síntomas depresivos.
Diagnóstico de Enfermería: 00002 Nutrición desequilibrada: menos que los
requisitos corporales r/c síntomas depresivos m/p he perdido el apetito.
ETIQUETA: 00097 Disminución de la participación en Actividades de diversión.

DOMINIO: 1 Promoción de la Salud.
CLASE: 1 Toma de la conciencia de la Salud.
DEFINICION: Reducción de la estimulación, el interés o la participación en

actividades recreativas o de esparcimiento.

persona NANDA
-Sudoración excesiva. Alteración del estado anímico.
-Miedo a los espacios abiertos.
persona NANDA
Miedo Limitaciones del entorno.
Diagnóstico de Enfermería: 00097 Disminución de la participación en
actividades de diversión r/c limitaciones del entorno m/p miedo a los espacios
abiertos.
Diagnósticos de Riesgo
ETIQUETA: 00057 Riesgo de paternidad deteriorada.
DOMINIO: 7 Relación de Roles
CLASE: 1 Roles de Cuidado
DEFINICION: Cuidador primario susceptible a una limitación para nutrir,

proteger y promover el crecimiento y desarrollo óptimos del niño, a través de
un ejercicio de autoridad consistente y empático y un comportamiento
apropiado en respuesta a las necesidades del niño.
Factor de riesgo /población de Factor de riesgo /población de

relacionado de la persona relacionado NANDA
Padres divorciados. Rol parental alterado.
Diagnóstico de Enfermería: 00057 Riesgo de paternidad deteriorada r/c rol

parental alterado.
ETIQUETA: 00289 Riesgo de comportamiento suicida.
DOMINIO: 11 Seguridad / Protección
CLASE: 3 Violencia
DEFINICION: Susceptible a actos autolesivos asociados con alguna intención

de morir.
Factor de riesgo /población de Factor de riesgo /población de

relacionado de la persona relacionado NANDA
Pensamientos suicidas. Expresa profunda tristeza.
Diagnóstico de Enfermería: 00289 Riesgo de comportamiento suicida r/c

expresa profunda tristeza.
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
CLASE 1: Toma de la conciencia de la salud.
00097 Disminución de la participación en actividades de diversión r/c limitaciones del

entorno m/p miedo a los espacios abiertos.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTION
00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c síntomas
depresivos m/p he perdido el apetito.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO
CLASE 1: Sueño / Reposo
00095 Insomnio r/c temor m/p paciente refiere “…tengo dificultades para dormir y me
despierto muy temprano, cuando antes me costaba salir de la cama…”.
DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION
CLASE 4: Cognición
00251 Control emocional lábil r/c alteración emocional excesiva m/p muchas veces
lloro y no sé por qué.
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION
CLASE 4: COGNICION
00126 Conocimiento de deficiente r/c interés inadecuado por aprender m/p madre
refiere “…Señorita mi hijo tiene dificultad para concentrarse y está sacando malas
notas…”.
DOMINIO 7: RELACION DE ROLES
CLASE1: ROLES DE CUIDADO
00057 Riesgo de paternidad deteriorada r/c rol parental alterado.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
CASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
00146 Ansiedad ante la muerte r/c síntomas depresivos m/p “…señorita tengo
miedo de morir…”.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
CASE 2: respuesta de afrontamiento
00148 Temor r/c barreras de la comunicación m/p paciente refiere “…no me gusta
participar en actividades por temor a quedar en ridículo…”. “Cuando estoy muy
nervioso no me aguanto y me orino”
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION
CASE 3: Violencia
00289 Riesgo de comportamiento suicida r/c expresa profunda tristeza.
DOMINIO 12: COMODIDAD
CLASE 3: CONFORT SOCIAL
00053 Aislamiento social r/c dificultad para realizar actividades de la vida diaria m/p
“…he perdido el interés por actividades que antes me resultaban placenteras y
ahora no soy capaz de disfrutarlo…”.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
Diagnostico 1:
00146 Ansiedad ante la muerte r/c síntomas depresivos m/p “…señorita

tengo miedo de morir…”.
Diagnostico 2:
00148 Temor r/c barreras de la comunicación m/p paciente refiere “…no

me gusta participar en actividades por temor a quedar en ridículo…”.
“Cuando estoy muy nervioso no aguanto y me orino”
Diagnostico 6:
00126 Conocimiento de deficiente r/c interés inadecuado por aprender

m/p madre refiere “…Señorita mi hijo tiene dificultad para concentrarse y
está sacando malas notas…”.
Diagnostico 7:
00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c

síntomas depresivos m/p he perdido el apetito.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería NOC NIC
00148 Temor r/c barreras Para desarrollar un apoyo

de la comunicación m/p 1404 AUCONTROL DEL MIEDO. 5270 Apoyo emocional. emocional de cualidad, es
paciente refiere “…no me Objetivos NOC: Actividades: necesario que los
gusta participar en Acciones personales para eliminar o  Ayudar al paciente a profesionales de salud sean
actividades por temor a reconocer sus sentimientos de
reducir los sentimientos incapacitantes buenos oyentes, atentos y
ira, ansiedad, etc y a
quedar en ridículo”, de alarma secundarios a una fuente dispuestos a tocar y
expresarlos.
“Cuando estoy muy identificable. confortar los pacientes.
nervioso no aguanto y me Escala: Nunca manifestado a  Favorecer la conversación o
orino” manifestado constantemente el llanto como medio de Sin embargo, la ausencia de
disminuir la repuesta una definición clara de lo
emocional. que es apoyo emocional.}
21031 Temor verbalizado
 Comentar la experiencia
Puntuación diana: Leve (4) Los aspectos psicosociales y
emocional con el paciente y
INDICADORE G S M L N proporcionar ayuda en la emocionales que permean
S toma de decisiones. la relación enfermero-
1 2 3 4 5  Remitir a servicios de paciente.
ESCALA DE MEDICIÓN : asesoramiento. REVISTA INTERNACIONAL DE
 Reforzar los comportamientos ENFERMERIA
Inadecuado hasta
de cambio adaptativo.
complementamente adecuado 5230. Aumentar el
afrontamiento.
Actividades:
 Valorar el impacto de la
situación vital del paciente en
los papeles y relaciones y la
comprensión por parte del
mismo del proceso de
enfermedad.
 Disponer de un ambiente de
INDICADORES G S M L N
Soporte 1 2 3 4 5
Social (1504 )
Participación 1 2 3 4 5
en
aceptación.
actividades
 Ayudar al paciente a
de ocio
desarrollar una valoración
(1604)
objetiva de lo acontecido.
Soledad 1 2 3 4 5
(1203)
Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
Soledad 1 2 3 4 5
(1203) NOC NIC
Aislamiento social r/c dificultad para RESULTADOS DE NOC :Grupo -Factores que
realizar actividades de la vida diaria m/p 5100 Fomentar las actividades de contribuyen a la ausencia
“He perdido el interés por actividades
de apoyo (5430) : Factores que sociales y comunitarias : de relaciones personales
que antes me resultaban placenteras y contribuyen a la ausencia de satisfactorias: Falta de
ACTIVIDADES :
ahora no soy capaz de disfrutarlo” relaciones personales satisfactorias: personas significativas
Asesoramiento (5240) de soporte (familiares,
Falta de personas significativas de
soporte (familiares, amigos, grupo), Estimulación del sistema de apoyo amigos, grupo), recursos
(5440) personales inadecuados
recursos personales inadecuados,
diferencias culturales con el grupo Terapia de grupo (5450) -Alteraciones del aspecto
mayoritario. físico o del estado menta
-Incapacidad para
establecer relaciones
personales satisfactorias
Revist. Científica 2017
ESCALA DE MEDICIÓN :
Inadecuado hasta
complementamente adecuado
Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
NOC NIC
Riesgo de paternidad deteriodada r/c Desempeño del rol de padres
rol parenteral alterado (2211): Acciones parentales para Potenciación de roles (5370) Ayudar a un
 El afrontamiento
proporcionar un ambiente social, inefectivo y la falta de
paciente, a un ser querido y/o a la familia a
adquisición del rol
emocional y físico que alimente y mejorar sus relaciones clarificando y
parental, puede
complementando las conductas de roles
sea constructivo para el niño. acarrear alteraciones
específicos. Actividades:
psicológicas y
Indicadores de resultado:  Ayudar al paciente a identificar la sociales en los padres
insuficiencia de roles. y alteraciones en el
desarrollo físico y
 Ayudar al paciente a identificar las mental del niño.
INDICADORES G S M L N conductas necesarias para el
Expresa 1 2 3 4 5 desarrollo de roles. Revista cientifca de
clolombia de enfermería
satisfacción  Enseñar las nuevas conductas que 2017
con el rol necesita el paciente/progenitor para
de madre cumplir con un rol.
(221120):
ESCALA DE MEDICIÓN :
Inadecuado hasta complementamente
adecuado
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
FECHA HORA Evolución de enfermería
S
O
A
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERÍA ESPERADO OBSERVADO
NOCE NOCO
NOC:
CR1
D1 CR2
NOC:
CR1
D2
CR2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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en: https://medlineplus.gov/spanish/anxiety.html#:~:text=La%20ansiedad
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8. SÁNCHEZ-PEDREÑO DFO. www.cun.es. [Internet]. 2018.Citado el: [7 de
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conditions/anxiety/diagnosis-treatment/drc-20350967#:~:text=Los%20dos
%20tratamientos%20principales%20para,tratamientos%20funcionan
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10. Jesulola Enmanuel, Micolas Peter, Buguley J. Understanding the

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11. Brigitta B. Pathophysiology of depression and mechanisms of treatment.
Dialogues Clin Neurosci. 2002 Mar;4(1):7-20. doi:
10.31887/DCNS.2002.4.1/bbondy
La ansiedad es un sentimiento Ansiedad:
de miedo, temor e inquietud Puede hacer que sude, se sienta
inquieto y tenso, y tener
palpitaciones
Fisiopatología
Evolución
pueden hacerse crónicos si persisten los

participan algunas de las estructuras acontecimientos estresantes
cerebrales que conforman el sistema
límbico
Tratamiento
Los dos tratamientos principales para los trastornos
Epidemiología: de ansiedad son la psicoterapia y los medicamentos
en la actualidad sitúan la prevalencia del
trastorno de ansiedad generalizada en la
comunidad en torno al 5%.
Signos y síntomas
Diagnostico
Sensación de nerviosismo, agitación o tensión.

se basa en la evaluación Sensación de peligro inminente, pánico o catástrofe.
clínica por parte del
especialista en Psiquiatría. Aumento del ritmo cardíaco.
ANEXOS
Fisiopatología de la Deficiencia de aminas
depresión
n a través de rpta:
biogénicas
ológicas
rinas IDENTIFICADO
VARIOS
FACTORES ESTRESANTES FACTORES
AMBIENTALES Y Factores genéticos,
n cambios GENETICOS
ambientales,
HEREDITARIOS
turales y funcionales inmunológicos, endocrinos
has regiones del neurogénesis
ro).
ltado neurogénesis y Aumento secreción de Hipótesis de aminas Mecanismos unitarios para

otransmisión citocinas inflamatorio biogénicas la fisiopat. De depresión
ncionales (Factor inmunológico)
Combinación y
fiestan después como Nivel elevado factor MECANISMOS ACTUALMENTE CONOCIDOS Desregulación del eje vinculación (Implican la
mas que presenta liberador de corticotropina (No existe una hipótesis única que explique todos los hipotalámico pituitario patogénesis)
sión (CRF) aspectos clínicos) adrenal- (HPA)
Anomalías del sist. De Factores genéticos y

segundos mensajeros ambientales
Diseminan desde el tallo cerebral
hasta las áreas del cerebro
HIPÓTESIS DE AMINA
BIOGÉNICA (MONOAMINA)
Modula la función de la corteza
prefrontal, procesamiento memoria
de trabajo, regula comport. Y
atención
Parece imposible una asignación NORADRENÉRGICAS
El cerebro contiene
clara a varios síntomas o una gran cantidad de (NE)
respuesta al tratamiento. neuronas Imprescindibles en la adquisición
de recuerdos que despiertan
emociones
SEROTONINÉRGICAS DOPAMINÉRGICAS
Afecta euforia y placer, lo que
influye en la motivación y la
energía.
Inhibidores selectivos de recaptación
afectan a ambos sistemas, conducen a
alteraciones activación neuronal y (5- hidroxitriptamina: 5HT), inerva las
respuestas de receptores áreas del cerebro y es la más grande.
postsinápticos. Controla el comportamiento impulsivo
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de

acción administración enfermería
Inhibe Dosis: Disminución del apetito; -Vigilar las reacciones

selectivamente la Niños ≤11 años: 5 insomnio, ansiedad, adversas.
nerviosismo, inquietud,
recaptación de mg/día que puede
tensión, disminución de la
serotonina por ser titulado hasta libido, trastornos del sueño,
neuronas del un máximo de 40 sueños anormales; alteración
Nombre genérico: de la atención, mareos,
SNC. mg/día.
disgeusia, letargo,
Fluoxetina
Vía de somnolencia, temblor; visión
administración: borrosa; palpitaciones; rubor;
Nombre comercial: bostezos; vómitos, dispepsia,
VO
Prozac sequedad de boca; erupción,
urticaria, prurito, hiperhidrosis;
artralgia; orinar con frecuencia;
hemorragia ginecológica,
disfunción eréctil, trastorno de
la eyaculación; sensación de
nerviosismo, escalofríos;
disminución del peso.
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
Nombre genérico Se cree que ejerce Dosis: Depresión, sedación, - Monitorear los
su efecto por Niños ≥7 años: somnolencia, ataxia, signos vitales.
Alprazolam
unión a los 0,005-0,02 alteración de la memoria, - Vigilar las
receptores estero- mg/kg/dosis, 3 disartria, mareo, cefalea; reacciones adversas.
Nombre comercial específicos veces al día. Dosis estreñimiento, boca seca;
Xanax, localizados en máxima/toma: fatiga, irritabilidad.
Niravam, SCN. Posee 0,02 mg/kg. Dosis
Trankimazin, propiedades máxima diaria:
Tafil ansiolíticas, 0,06 mg/kg/día o:
hipnóticas Niños <40 kg:
relajantes dosis inicial 0,25
musculares y mg.
anticonvulsivantes Vía de
, así como una administración:
actividad - IM
específica en - IV
crisis de angustia. - Vía Oral
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de administración Efectos adversos Cuidados de
acción enfermería
El clonazepam Dosis: -El efecto adverso -Vigilancia y

es un agonista Adultos y adolescentes de > 30 kg: las más importante del acompañamiento
del receptor dosis iniciales son de 1.5 mg/días clonazepam es la durante y después de
distribuidos en tres tomas iguales. Esta dosis sedación. la administración de
GABAA que
se puede aumentar progresivamente con -También puede fármacos
aumenta la incrementos de 0.5 a 1 mg cada tres días producir
frecuencia de hasta conseguir el control de las alteraciones
apertura del convulsiones. Las dosis máximas cognitivas,
receptor, lo que recomendadas no deben ser superiores a 20 somnolencia,
resulta en un mg/día. En general las dosis medias de ataxia, alteraciones
Nombre genérico: incremento de la mantenimiento oscilan entre 2 y 8 mg/día de personalidad y
Ancianos o pacientes debilitados: estos comportamiento,
Clonazepam recaptación de
pacientes requieren unas menores dosis hiperactividad,
Cl por la iniciales y un ajuste con incrementos de inquietud,
Nombre comercial: neurona y una dosis más pequeños agresividad,
hiperpolarizació Niños >10 años (> 30 kg): las dosis reacciones
Rivotril n neuronal iniciales deben ser de 0.01-0.03 mg/kg (sin psicóticas,
exceder los 0.05 mg/kg/día) administrados hipersalivación,
en tres tomas iguales. En el caso de ser leuco citopenia,
necesarias dosis más altas, utilizar exacerbación de las
incrementos de 0.25 a 0.5 mg/día cada 3 crisis y síntomas de
días, hasta llegar a un máximo de 0.1-0.2 abstinencia.
mg/kg/día, siempre divididos en tres
administraciones.
Vía de administración:
VO
RUBRICA ANALITICA DE EVALUACION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
FACULTAD Ciencias de La Salud ESCUELA Enfermería

PROFESIONAL
CURSO: CICLO Y SECCION
DOCENTE:
COMPETENCI
A A EVALUAR
AUTORES:
FECHA DE LUGAR DE
EVALUACION EVALUACION
CRITERIO Capacidad Indicador EN EN PROCESO LOGRADO DESTACADO PUNTAJE

INICIO 1 2 3 4
Recoge Identifica los Organiza la Organiza la
información, datos objetivos y información en su información en
Realiza la Identifica los pero no subjetivos, respectivo dominio su respectivo
organización datos objetivos y identifica los sin Pero no realiza la dominio realiza
de los datos subjetivos embargo, no los validación de la
significativos organizándolos organiza en su manera adecuada. validación de
datos objetivos
de acuerdo a en su respectivo respectivo manera adecuada
ni
los dominios dominio dominio. empleando la
subjetivos
alterados y empleando la Taxonomía
ETAPA DE resaltantes NANDA
realiza la taxonomía durante
VALORACION
validación de NANDA entrevista del
los datos Realiza la paciente
según la validación de los
taxonomía datos
NANDA transformándolos
del lenguaje
común al
lenguaje NANDA
Aplica la base
teórica para la Elabora los Elabora Elabora Elabora los Elabora los
elaboración diagnósticos de diagnósticos los diagnósticos diagnósticos de
diagnósticos de enfermería según enfermeros sin diagnósticos de enfermería
enfermería tipo de identificar el tipo de enfermería identificando el
según la diagnósticos de diagnóstico ni enfermería identificando tipo de diagnóstico
empleando la mantienen la identificando el tipo de los prioriza
metodología
metodología estructura el tipo diagnóstico, los empleando las
NANDA y realiza NANDA recomendada por de prioriza según su teorías de
la priorización la NANDA criterio enfermería. Y el
ETAPA DE Realiza la diagnóstico,
empleando priorización de los manteniendo criterio de
DIAGNOSTIC las diagnósticos de la urgencia.
O teorías de Enfermería estructura
enfermería. empleando las recomendada
teorías de pero no los
enfermería prioriza
Elabora resultados Elabora Elabora resultados Elabora resultados Elabora resultados

ETAPA DE de enfermería resultados de de Enfermería de Enfermería
PLANIFICACION Elabora (NOC) de acorde al de Enfermería (NOC) e (NOC) e
resultados de diagnóstico de Enfermería (NOC) apropiados intervenciones de intervenciones de
enfermería enfermería que le (NOC) e para Enfermería (NIC) Enfermería (NIC)
(NOC) y permitan planificar intervenciones el diagnóstico de apropiados para el apropiados para el
planifica intervenciones de Enfermería Enfermería, pero diagnóstico de diagnóstico de
adecuadas para dar (NIC) intervenciones de Enfermería, pero Enfermería,
intervenciones
solución al Sin considerar los Enfermería los fundamentos detallando las
de enfermería problema de salud factores (NIC) y no las científicos no actividades con
considerando del paciente relacionados orienta a las sustentan las fundamento
los aspectos o características actividades científico.
bio- problemas definitorias, las realizadas considerando los
psicosociales Elabora asociados (NOC) y actividades no aspectos bio-
intervenciones de las poseen psicosociales del ser
del ser humano
enfermería (NIC) características fundamentación humano
empleando el para dar solución al definitorias (NIC) científica
lenguaje problema de salud para el
NANDANIC- del paciente y las diagnóstico de
NOC con fundamenta Enfermería
fundamentación científicamente.
científica
Elabora Elabora Elabora Elabora

anotaciones de Elabora anotaciones de anotaciones de anotaciones de
Elabora
ETAPA DE Enfermería enfermería enfermería enfermería
anotaciones de anotaciones de
EJECUCIÓN empleando empleando empleando
según Enfermería enfermería
evidenciando la
formato SOAPIE aplicación del empleando esquema SOAPIE esquema SOAPIE esquema SOAPIE
proceso de esquema SOAPIE evidenciando la evidenciando la evidenciando cada
Atención de evidenciando la ejecución de ejecución de al una de las etapas
ejecución de menos de 3 etapas menos 4 etapas del del proceso de
Enfermería
menos de 2 del PAE PAE atención de
empleando el etapas del PAE enfermería
formato
SOAPIE.
Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la
evaluación sin evaluación evaluación evaluación
Realiza la evaluaciones
tener en cuenta teniendo en teniendo en cuenta teniendo en
evaluación del de los objetivos los indicadores cuenta al menos al menos 2 cuenta todos los
PAE en base a planificados del NOC ni las 1 de los indicadores NOC indicadores NOC
los resultados teniendo en escalas. indicadores NOC con sus con sus respectivas
de con sus respectivas escalas
ETAPA DE cuenta los
enfermería respectivas escalas escalas
EVALUACION indicadores
(NOC)
del NOC ,
planificados
empleando
escalas de
evaluación
TOTAL

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DEL PROCESO DE

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON ANSIEDAD Y

CURSO: CUIDADO HUMANIZADO EN SALUD MENTAL

CICLO ACADEMICO: VII

Astonitas Vasquez María Nelly

ASESOR: FERNANDEZ CRUZADO ANGELA BLANCA FLOR

Pimentel, 15 de octubre del 2021

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:....................................9

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA................................48

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO..................................52

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN.......................................................................53

Nuestro reconocimiento y gratitud a la Mg. Fernández Cruzado Angela Blanca Flor,

A la Universidad Señor de Sipán por abrirnos las puertas y darnos la oportunidad de

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE

DOMINIO II: NUTRICIÓN

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Aparatos de ayuda: Ninguna ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )

Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( )

Especifique motivo: ____________________________________________

DOMINIO XII: CONFORT

Solo gemidos, quejidos √ Sonidos

No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Puntuación Estado de la conciencia

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en

2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

Fecha y Hora: 14/09/2021

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ( ) RIESGO DE AUTOAGRESIÓN (SUICIDIO) ( )

III. Problemas identificados: (Dificultades detectadas y en que le gustaría

 Riesgo de comportamiento suicida

V. Orientación sobre la atención en el establecimiento

Información derechos y deberes ( X ) Orientación y apoyo (X)

VI. Especificaciones especiales

VII. Resultado de la valoración inicial

Nombres y Apellidos: R.M.S F.N. 28/04/2010 HCL: 19067

PROBLEMAS HABILIDADE CRITERIOS

 Medico - Psicólogo – Enfermeros – Psiquiatra – Nutricionista – Laboratorio.

Se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, con pantalones húmedos

Peso: 34 kg Talla: 1.42 cm IMC: 16.8

A la entrevista adolescente refiere “Cuando estoy muy nervioso no aguanto y me

Miedo a los espacios Sudoración excesiva.

Explicándole que el uso de antitranspirantes reduce la hipersudoración.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO

Paciente refiere “… Ojeroso

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Muchas veces lloro y

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

DOMINIO 7 RELACIONES DE ROLES

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS

“…señorita tengo Miedo y preocupación.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS

Paciente refiere “…no Temeroso