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Registro de Persona

Nombre(s) y
Apellido(s):___________________________________________________________________________

Sexo: Hombre Mujer Transgénero Fecha de nacimiento:____________________

Edad:________
Forma de contacto
Teléfono casa Teléfono celular Correo electrónico

______________________ ______________________ _____________________________________

País y estado de nacimiento:

C.P. ¿Tiene seguro médico? Informado

actual____________ ¿Cuál?
Consulado Móvil
_________________________________
_

Servicio de Educación. Orientación y consejería

¿Recibió orientación y consejería sobre…
Enfermedades crónico-degenerativas: Salud sexual y reproductiva:

Diabetes mellitus Cáncer Salud de la mujer Planificación familiar

Hipertensión Enfermedades Infecciones de Cuidado prenatal

cardiacas transmisión sexual
(VIH, otros)
Obesidad/Síndrome metabólico/Colesterol Embarazo en
adolescentes
 Cada casilla corresponde a una columna  Cada casilla corresponde a una columna
 Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Posibles respuestas: Si, No, No respondió
 Para Salud de la mujer: si es hombre la
respuesta sería No Aplica
Programas preventivos: Abuso de sustancias o violencia:

Nutrición y actividad física Salud visual Abuso de sustancias

(Estilo de vida saludable)
Salud ocupacional Tabaquismo
Salud dental (Prevención de
accidentes de Violencia doméstica
trabajo)
 Cada casilla corresponde a una columna  Cada casilla corresponde a una columna
 Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Posibles respuestas: Si, No, No respondió

Prevención de otras enfermedades: Salud mental:

Influenza Úlcera/Gastritis
Problemas de cuello Tuberculosis Ansiedad/Depresión Estrés
y espalda
Asma/Alergias Artritis/Reumatismo Trastornos de Otros
alimentación
COVID-19
 2

Otro, ¿cuál? _________________________________

 Cada casilla corresponde a una columna  Cada casilla corresponde a una columna
 Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Posibles respuestas: Si, No, No respondió
 Para la casilla Otro: La captura del tema de
educación que se ofreció

Servicio de Detección
¿Le realizaron alguna detección en esta visita?
Resultado:
( ) Toma de presión arterial ( ) Presión normal _______________________
mmGh

( ) Presión alta__________________________
mmGh

( ) Presión baja
__________________________mmGh

 Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Presión alta,
Presión normal, Presión baja o No
respondió
o Capturar los resultados de la toma de
presión
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) Medidas antropométricas ( ) Medidas normales
Peso
(libras)______________
( ) Sobrepeso u
obesidad Talla
(pulgadas)___________
( ) Peso bajo
CC
(pulgadas)____________
Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:
o Posibles respuestas: Medidas normales,
Sobrepeso u obesidad, Peso bajo o No
respondió
o Capturar los resultados de peso, talla y
CC.
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) Niveles de glucosa/Hemoglobina ( ) Niveles normales Estaba en ayunas

( ) Niveles altos mg/dL

__________________

( ) Niveles bajos
AIC(%)__________________
Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:
o Posibles respuestas: Niveles altos,
 3
Niveles normales, Niveles bajos o No
respondió
o Capturar los resultados de mg/Dl, AIC y
seleccionar si estaba en ayunas
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado de colesterol total:
( ) Colesterol ( ) Niveles normales

( ) Niveles altos mg/dL

__________________

( ) Niveles bajos
Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:
o Posibles respuestas: Niveles altos,
Niveles normales, Niveles bajos o No
respondió
o Capturar los resultados de mg/Dl
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado de triglicéridos:
( ) Niveles normales

( ) Niveles altos mg/dL

__________________

( ) Niveles bajos
Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:
o Posibles respuestas: Niveles altos,
Niveles normales, Niveles bajos o No
respondió
o Capturar los resultados de mg/Dl
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) VIH/Sida Positivo Negativo Rehusó

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) Infecciones de transmisión sexual Positivo Negativo Rehusó

Cuál? _____________________________________

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
o Capturar el nombre de la ITS
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) Prueba de piel para tuberculosis Positivo Negativo Rehusó

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

 4
oPosibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) Enfermedades cardiacas Positivo Negativo Rehusó

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) Mamografía Positivo Negativo Rehusó

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
 Si el usuario es hombre: No aplica
Resultado:
( ) Papanicolaou Positivo Negativo Rehusó

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
 Si el usuario es hombre: No aplica
Resultado:
( ) Virus de Papiloma Humano (VPH) Positivo Negativo Rehusó

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica

( ) Examen de la vista ( ) Otras

Cuál? _____________________________________

Posibles respuestas: Si, No, No respondió Posibles respuestas: Si, No, No respondió

 Si respondió que Si:

o Capturar el nombre de la detección
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica
Resultado:
( ) COVID-19 Positivo Negativo
Pendiente

Posibles respuestas: Si, No, No respondió  Si respondió que Si:

o Posibles respuestas: Positivo, Negativo,
Rehusó o No respondió
 5
 Si respondió que No o No respondió: No
Aplica

Servicio de Vacunación
44. Servicios de vacunación que recibió
Hepatitis Tétanos Influenza Tos ferina

COVID-19 Otro, cuál? _________________________________

 Cada casilla corresponde a una columna

 Posibles respuestas: Si, No, No respondió
 Para la casilla Otro: Captura de la vacuna que se aplicó

Referencia
44.
Unidad de servicio a donde se refirió: ______________________________________________

Motivo de referencia: ___________________________________________________________

 Cada renglón corresponde a una columna
 Captura de la Unidad y el motivo

Información demográfica
1. ¿Cuántos años tiene de vivir en Estados Unidos? 2. ¿Cuántos años de escuela ha completado?
(en México o en Estados Unidos)
Años: ______________ Meses: _________________
Ninguno 6 12
Turismo / Visita
1 7 Algunos años
de
Universidad
 Cada respuesta corresponde a una columna
2 8 Terminó la
 Respuestas: Captura de años, meses, casilla o Universidad
No Respondió 3 9 Posgrado

4 10 No sabe
3. ¿Qué tan bien habla inglés?
5 11 Rehusó
Muy bien No bien No sabe

Bien Para nada Rehusó

 La pregunta corresponde a una columna

 Posibles respuestas: las opciones de las casillas
o No respondió

4. ¿Qué tan bien habla español?

Muy bien No bien No sabe

Bien Para nada Rehusó

 6
 La pregunta corresponde a una columna  La pregunta corresponde a una columna
 Posibles respuestas: las opciones de las casillas  Posibles respuestas: las opciones de las casillas
o No respondió o No respondió

5. ¿En qué trabaja usted?

Abogado Fábrica Niñera o cuidado infantil

Actividades financieras Hotelería Profesor/Maestro

Administrador/Gerente/ Ingeniero Secretaria/Asistente

Supervisor administrativa/Recepcionista
Agricultura Jardinería Servicio domicilio (a pie,
bicicleta, motocicleta)
Asistencia Social Lavandería Taxista

Cajero Limpieza Ventas

Chofer Mantenimiento Otro _____________________

Cocinero Mecánico/Asistente de No aplica (No trabaja)

mecánico
Conserje (portero) Médico/Doctor No sabe

Construcción Medios o industria del Rehusó

entretenimiento
Enfermera Mesero/Cantinero

 La pregunta corresponde a una columna

 Si la persona no trabaja: No Aplica
 En la casilla Otro: Captura del trabajo que no se encuentra en el listado