GUIA DE VALORACION

Servicio:_______________ Fecha de ingreso: ____________

Hab /Cama: _______________ Fecha de valoración: __________

IDENTIFICACION DE PACIENTE

Nombre: ______________________ Edad: ___________

Estado civil: ___________________ Domicilio: ________________

En Caso de Cirugía:

Post operatorio Preoperatorio

Cirugía__________________ Fecha: ____________

Ingreso:

Acompañado: Familia Solo Amigos

Procedencia: Hogar Hogar de ancianos: Vía publica Otros

Motivo de Ingreso/Principal dolencia: ________________________________

Diagnostico presuntivo: _____________________________________________

Antecedentes Familiares:

Constitución Familiar:

Antecedentes patológicos Familiares:

TBC Cáncer Diabetes Asma SIDA

HTA Afecciones Mentales Otros_____________________________

Antecedentes Personales:

Año Intervenciones Quirúrgicas/ Hospitalización

Alergias: Ninguna Fármacos Alimentos Otros____________

Cual es la reacción producida?_________________________________________

Enfermedad de Base:

Sin problemas Importantes cardiovasculares respiratorias

Alteraciones del sist inmunitario Enf Endocrinas

Alteraciones del sist Nervioso Gastrointestinales

Osteoarticulares Cáncer Otros: _________________

1
Factores de riesgo: Edad avanzada Deshidratación Déficit Nutricional

Sobrepeso varices Hábitos: Tabaquismo Alcoholismo

Medicación actual

Droga Nombre Dosis Frecuencia/ Acción/

Comercial vía efectos
adversos

Los tomaba en su casa? SI NO

Por que?______________________________________________

Posee Obra Social ___________________ Cual?_______________________

Posee conocimientos sobre el cuidado de la salud?__________________________

Consulta periódicamente al medico?_______________________________________

SIGNOS VITALES

RESPIRACION

Modelo Respiratorio Ritmo: _______ Amplitud: ________ Simetría:________

Ruidos Respiratorio: Claro Otros: __________________________________

Secreciones: Ninguna: otros: __________________________________

Tos: Ninguna Productiva Productiva seca Otros: _________

ESTADO CARDIOVASCULAR
FC: FR:
Pulso: ritmo_________ Intensidad___________
T.Axilar: TA:
Amplitud______________ Marcapaso___________

Msd Msi Mid Mii Claves Observaciones

Pulsos - (Ausente)
periférico
s
Perfusión +(presente)
Edemas n(normal) Grado: Diámetro:
Varices l(lento)

CONTROL DE LA TEMPERATURA

T Axilar_________ T Rectal: ________ Tratamiento: _____________

Signos asociados: Sudoración Hiperpnea Sed Escalofríos

2
COMUNICACIÓN

Nivel de conciencia: Alerta Letárgico obnubilado estuporoso

Semicomatoso comatoso

Habla: Clara confusa afásica no verbal

Escrita Gestual

Conducta: Demandante inquieto Hipo activo

Cooperador Cuestionador

Ubicado: Espacio Tiempo Lugar

ESTADO NEUROSENSORIAL

Sensorio: Claves S (sin problemas) D (déficit) A (ayuda)

Visión Audición Olfato Gusto

Pupilas: Iguales Desiguales Reactivas Perezosas

Dolor: SI NO

Localizacion: ___________________________________________________________

Tratamiento: ___________________________________________________________

Caracteristicas: ________________________________________________________

Irradiacion: ____________________________________________________________

Intensidad:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Factores que lo agravan: _________________________________________________

Factores que lo calman: __________________________________________________

AUTOCUIDADO

Claves:

S (solo) A (Ayudado) I (impedido)

Satisfacción de necesidades básicas

Al ingreso Actualmente

Alimentación Día posoperatorio____

Aseo Motivo de limitación______

Vestido ______________________

Eliminación Mano dominante________

3
Movilidad en la cama: Si No Marcha: Estable Con ayuda

Inestable

Traslado en silla de ruedas: Si No

NUTRICION

Talla: Peso al ingreso: Peso actual:

Hábitos dietéticos: ______________________________________________________

Alimentos no tolerados: __________________________________________________

Dieta actual: Libre Liquida Diabéticos Ayuno

Hipo sódica Otras________________________________

Comprende el por qué de la dieta?______________________________________

Acepta l comida de la institución?_________________________________________

Alimentación enteral: SNG: Abierta Cerrada Debito_______________

Cantidad/ frecuencia: _______________________

Aporte calórico diario: ______________________________

Alimentación parenteral:

Nutrientes: _____________________________________

Aporte calórico Diario: _____________________________________

ELIMINACION

Micción: Frecuencia_________________ Disuria Poliuria

Características________________ Nicturia Anuria

Hora de ultima micción________ Hematuria Otros___________

Cultivos?____________________ Incontinencia

Sonda vesical NO SI Desde cuándo?______________________

Defecación: Frecuencia:______________ Uso de auxiliares

Consistencia:____________ Laxantes Enemas

Fecha de ultima deposición:__________ Dietéticos No

Estreñimiento

Diarrea

Ostomia Distensión abdominal

SUEÑO

Descanso SI Horas de sueño_____________

adecuado NO

4
Antes del ingreso Diurno Nocturno

Actualmente

Factores que influyen_____________________________________________

EVALUACION CUTANEA

Hábitos higiénicos: _________________________

Necesita ayuda? SI NO De que tipo?____________

Piel: Turgencia: Flexible Temperatura: Caliente Color: Rosada

Firme Seca Pálida

Frágil Fría Oscura

Deshidratación Humedad Cianótica

Ictérica

ULCERAS

Criterios de Riesgo:

ESTADO GENERAL
DE LA PIEL
Turgencia(elas Escasa Zonas Lesiones
ticidad turgencia enrojecidas existentes
adecuada)
Grado 0 1 2 3

CONTROL
VESICAL E
INTESTINAL
Capaz de Incontinencia Incontinencia Completamente
pedir chata urinaria fecal incontinente
Grado 0 1 2 3

ESTADO DE
REHABILITACION
Deambula Deambula con Solo deambula inmovil
completamente ayuda de la cama a la
silla
Grado 0 1 2 3

ESTADO
NUTRICIONAL
Buena Alimentación Rechaza la Alimentación
alimentación disminuida comida por SNG O IV
Grado 0 1 2 3

ESTADO
MENTAL
Alerta y Confuso Desorientado/ inconsciente
despierto senil
Grado 0 1 2 3

5
ANTECEDENTES PSICOLOGICOS

Conoce su diagnostico?______________________ Enfermedad terminal: SI

Conoce su pronóstico?_______________________ NO

Que piensa de su enfermedad?_________________________________

Sistema de Apoyo: Familia Mecanismos de Afrontamiento

Amigos Ansiedad Negación

Profesionales Ira Depresión

Otros__________________ Aceptación Calma

Profesa religión? SI NO Cual?__________________________

ACTIVIDAD

Nivel de Formación: I( incompleto) C(completo)

Primario Secundario Terciario

Actualmente Estudia? Titulo: ______________

Trabaja? SI

No Donde?________________________

Jubilado?__________

Cree que tendrá problemas en su trabajo/ estudio por la hospitalización?

______________________________________________

Después del Alta se podrá costear: medicamentos?____Atencion medica?_____

Actividad recreativa ante el ingreso: ____________________________________

Recreación durante la internación: _____________________________________

ENTORNO SEGURO

Riesgo de Caídas SI NO Motivo de Riesgo: ______________________

En la institución:

Pulsera identificadora SI NO Barandas adecuadas SI NO

Ruedas Trabadas SI NO Timbre Cerca SI NO

Observaciones:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PRESENTACION DEL PACIENTE

-Ingreso (Fecha – Motivo – diagnostico presuntivo)

-Antecedentes Significativos

-Evolución de la internación (tratamiento inicial- estudios diagnósticos- evolución)

-Estado actual (tratamiento actual- datos de valoración actual significativos)

6
7