COLEGIO TERESIANO DE BOGOTÁ

CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE AÑO 2024

Apreciado(s) Padre(s) de Familia: Para el colegio Teresiano es importante contar con la información de salud de su hijo(a), para los cuidados
de enfermería y prevenir complicaciones, Por favor diligencie completamente este formulario. Esta información será confidencial de acuerdo
a la ley 1581 del 2012.

IDENTIFICACION E INFORMACION GENERAL

Fecha diligenciamiento Apellidos y nombre estudiante: Tipo y nro. Documento de identidad: Edad: curso:
(dd/mm/aa):
PIZARRO VELASQUEZ, LUIS DAVID NUIP. 1125349678 TERCERO

Fecha nacimiento E.P.S: Seguro escolar: Servicio de atención Grupo sanguíneo:

domiciliaria:
SI __________
NO __________
12/24/2014

Servicio de comedor Servicio de ruta N°________ Nombre y N° celular persona a contactar en caso de requerimiento de enfermería
(diferente a padres):
SI ______ NO _____ SI ________ NO _______

ANTECEDENTES PERSONALES

VISIÓN: AUDICIÓN: ESQUEMA DE VACUNACIÓN

COMPLETA SI ___ NO ___
PESO ACTUAL(Kg): _____

Última optometría (año): ______ OD: Normal ___ Hipoacusia ___

VACUNA CONTRA COVID-19:
TALLA ACTUAL(Mts): ____
SI ___ NO ___ ¿Cuál?: ________
Gafas/lentes: SI ___ NO ____ OI: Normal ___ Hipoacusia ___
Fecha 1 dosis: _____________

Fecha 2 dosis: _____________

ENFERMEDADES (marque con X aquellas diagnosticadas por médico): TRAUMAS y CIRUGÍAS (marque con X aquellas que ha tenido) : Fecha

Cardiopatías no Diabetes/Diabetes mellitus Trauma en cabeza sin pérdida de conocimiento

corregidas
Trauma en cabeza con pérdida de conocimiento
Afecciones cardiacas Hipotiroidismo//Hipertiroidismo

Fractura en miembros superiores

Hipertensión arterial Insuficiencia renal

Fractura en miembros inferiores

Asma Obesidad

Convulsiones Depresión Lesión de columna cervical (cuello)

Cefalea y/o migraña Enfermedad Osteomuscular Lesión en columna dorsolumbar (espalda)

Tumor benigno Coronavirus (Covid 19) Cirugía(s), ¿Cuáles?

Cáncer ¿Cuál?

Inmunodeficiencias ¿Cuál?
Primaria –Secundaria

Otra ¿Cuál?

Si ha escogido alguna de las anteriores por DIETA (marque con X):

favor especificar si se encuentra en
TRATAMIENTO: SI ___ NO ___ ¿ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO?
SI ___ NO ___
Normal

Vegetariana
 ¿Si actualmente está en tratamiento, especifique cual? ¿ALERGIA A ALGÚN ALIMENTO? Especial por
SI ___ NO ___ tratamiento*

*Anexar orden médica

¿OTRO TIPO DE ALERGIA?

¿Cuál ha sido la condición de salud del estudiante en

SI ___ NO ___ ACTIVIDAD FÍSICA (marque con X):

el último mes? Siendo 5 el más favorable

___1___ 2____ 3___ 4 ___ 5 ¿Cuál? (especifique): Normal

Con restricción

Si su respuesta es menor a 3, explique las razones: *Anexar recomendaciones o

restricciones emitidas por médico

_______________________________________
INFORMACIÓN ADICIONAL IMPORTANTE:

¿El estudiante ha tenido hospitalizaciones en el último

mes?

SI ____ NO ____ Motivo? _____________________

¿Requiere administración de algún medicamento en

el colegio?

SI _____ NO ____ Cuál? ___________________

*Anexar fórmula médica

CONSENTIMIENTO

INFORMACIÓN A TENER EN CUENTA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y ATENCIÓN

● Si su hijo es alérgico a algún tipo de alimento debe informar en
el RESTAURANTE para tener en cuenta en el momento de
preparación de la dieta.
● En lo relacionado con la administración de medicamentos, el
profesional de enfermería exigirá la correspondiente prescripción
médica, escrita, legible, correcta y actualizada, de otra manera
no se administran medicamentos. (Ley 911/2004 Titulo 3
Capitulo 1, Articulo 13)
( Ley 911 de 2004)
Como madre, padre o acudiente del estudiante cuya identificación aparece en
esta ficha médica, a continuación anoto mi CONSENTIMIENTO para la
Administración de Medicamentos (AM) por parte de enfermería, únicamente
con fórmula médica cuando por patología de mi hijo/a se requiera :
SI NO
MI CONSENTIMIENTO
El colegio NO suministrará medicamentos a los estudiantes sin fórmula
médica

● Sólo en caso de urgencia, la enfermera es la única autorizada de

llamar a los padres de familia para informar y/o solicitar que se
acerquen a la Institución para el traslado del menor. Igualmente ME COMPROMETO con los siguiente:

A recoger a mi hijo(a) de manera inmediata cuando me lo soliciten por

motivos de salud, pues entiendo que el servicio prestado corresponde a
● Tener en cuenta el Manual de Convivencia Normas de Higiene y Primeros Auxilios únicamente.
Salud Pública.

A seguir las medidas de bioseguridad y autocuidado ante la

epidemiología dada por el Covid19 en familia e informar
inmediatamente cualquier situación que pueda afectar la salud de mi
hijo/a o la comunidad

VELASQUEZ RIVERA, IRENE PIZARRO JARAMILLO, LUIS ALFONSO

FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE FIRMA DEL ACUDIENTE

C.C. 52767942 C.C. 98394712

Celular: 3502213046 Celular: 3502213046 Celular: