AMENORREAS 1º Y 2º

Definición  Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo

menstrual por un periodo de 3 o más meses; sus causas son múltiples, siendo el
enfrentamiento muy diferente según la historia menstrual previa, la edad de la mujer, y el
antecedente de actividad sexual.

Clasificación

Fisiológica (normales de observar):

1. Antes de la pubertad (Menarca: 12.8 entre los 10/14a )

2. Embarazo
3. Lactancia
4. Menopausia: cese definitivo de la menstruación

No fisiológica:

1. Primaria
2. Secundaria

Amenorrea Primaria

 Ausencia de menarca (12.8a) ; tiene una incidencia de 0,1% de la población.

 Un 60% de los casos se origina en anomalías congénitas que afectan el desarrollo
genital.
 El 40% restante se origina en trastornos endocrinos.

Se define amenorrea primaria como: Ausencia de la primera menstruación a los 15 años en

presencia de caracteres sexuales secundarios o Ausencia de la primera menstruaciones a los
13 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios.

Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en un período de 3 años, y se pueden medir

utilizando las Tablas de Tanner.

Relación entre la aparición de la Menarquia y el estadio de Tanner:

 25% Tanner III

 60% Tanner IV
 15% Tanner V

Causas de Amenorrea Primaria

En presencia de Características Sexuales Secundarias:

Himen imperforado: es un tabique vaginal transversal causando una obstrucción congénita del
canal de salida, está asociado con dolor abdominal cíclico debido a la acumulación de sangre
en la vagina (hematocolpos) y útero (hematómetra) que no sale al exterior; situación que se
presenta al momento en que debió aparecer la menarca.

El diagnóstico se hace por observación del himen abombado, violáceo y sin orificio. El
tratamiento es quirúrgico post puberal.
2- Síndrome de Rokitansky–Kuster–Hauser: (agenesia parcial o total de la vagina y útero/46
xx): es una malformación Mülleriana en la que la paciente no tiene útero ni los 2/3 superiores
de la vagina. se debe solicitar una RNM o una ecografía para determinar la presencia del útero.
Es responsable del 15% de las AP.

Estas pacientes pueden tener dolor abdominal cíclico si hay tejido endometrial en el útero
rudimentario. Una vagina rudimentaria o ausente y un útero anormal (evidenciado en la RM o
ecografía). Se debe solicitar un cariotipo para confirmar que la paciente es genéticamente de
sexo femenino.

3- Testículo feminizante o Pseudohermafroditismo masculino (46 XY): Enfermedad producida

por insensibilidad a los andrógenos total o parcial. Si una paciente con amenorrea presentan
desarrollo mamario normal, pero escaso o nulo tiene vello púbico, el diagnóstico de síndrome
de insensibilidad a los andrógenos debe sospecharse.

La paciente es fenotípicamente femenina pero genéticamente es un hombre, con testículos no

descendidos, que se presentan como gónadas indiferenciadas en canal inguinal. Frente a la
sospecha, se requiere un cariotipo para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento
adecuado.

En estas pacientes, los testículos deben ser extirpados debido al alto riesgo malignización
después de la pubertad (gonadoblastoma- disgerminoma).

En Ausencia de Características Sexuales Secundarios

El diagnóstico de las pacientes con amenorrea primaria sin desarrollo de características

sexuales secundarios se basa en pruebas de laboratorio y análisis del cariotipo, y según los
niveles de gonadotrofinas pueden ser divididas en:

1. hipogonadismo hipogonadotrófico: FSH y Lh bajas

2. hipogonadismo hipergonadotrófico. FSH y LH elevadas

Hipogonadismo Hipogonadotrofico

1- El síndrome de Kallmann se trata de una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma

X, que se debe a la falla en la migración de las neuronas liberadoras de GnRH desde la
placa olfatoria; se presenta en mujeres con desarrollo incompleto de mamas,
amenorrea asociado a anosmia.
2- Retraso puberal familiar.
3- Anorexia nerviosa (trastorno conducta alimentaria).
4- Amenorrea por ejercicio extremo.
5- Amenorrea por estrés.
6- tumor del SNC
7- Medicamentos

Hipogonadismo hipergonadotrópico  Sus causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia

1- El síndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia gonadal femenina

más común y hay una formación defectuosa de los ovarios, y presenta rasgos físicos
característicos como enanismo, infantilismo un cuello unido por membranas, pezones
ampliamente separados y baja estatura. Genitales externos femeninos pero ambiguos.
Genitales internos femeninos hipoplásicos várica precoz
 2- 2- Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con cariotipos 46,
XX o XY. Por ejemplo, el Síndrome de Sawyer, que es una disgenesia gonadal pura,
donde el cariotipo es XY pero el cromosoma Y no se expresa.
El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones ni enanismo. Las gónadas
se encuentran hipoplásicas, sin células germinales, y un 30% desarrollará cáncer,
siendo el más frecuente el gonadoblastoma.

Causas de Amenorrea Secundaria

1- Embarazo: la primera causa a descartar, incluso en mujeres que no reconocen ser

sexualmente activas.
2- Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta enfermedad,
antes de que aparezca amenorrea. En el hipotiroidismo, la deficiencia en niveles de
hormona tiroidea, estimula la secreción de TRH hipotalámica. La TRH estimula la TSH
hipofisiaria, y es además un estimulador de la secreción de PRL. La hiperprolactinemia
es responsable de la anovulación y amenorrea en mujeres con hipotiroidismo no
tratado. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las menstruaciones, pero
esto puede tardar varios meses.
3- Hiperprolactinemia: niveles elevados de PRL actúan sobre el hipotálamo, suprimiendo
la pulsatilidad de la secreción de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). El cese
de la pulsatilidad, afecta la producción hipofisaria de FSH y LH, produciendo
anovulación, oligomenorrea y eventualmente amenorrea.
La causa más común de hiperprolactinemia son los medicamentos (ej: antipsicóticos,
antidepresivos, antihipertensivos, bloqueadores del receptor H2 de histamina,
opiáceos), y suelen elevar los niveles de prolactina en niveles menores que un
adenoma.
Niveles de PRL (> 100 ng/ml o 100 µg/ L), galactorrea, cefalea o trastornos visuales,
requiere descartar un adenoma hipofisiario (RM de silla turca).
El tratamiento de la hiperprolactinemia es basado en agonistas dopaminérgicos (ej.
Bromocriptina o Cabergolina) y suele mejorar la función ovárica.
Los adenomas pueden ser tratados con agonistas dopaminérgicos y en ocasiones
extirpados mediante resección transesfenoidal.

CLASIFICACION DE AMENORREAS SECUNDARIAS

Amenorrea Normogonadotrófica dos causas comunes son:

La obstrucción del tracto de salida y la anovulación crónica hiperandrogénica.

La causa más común de obstrucción del canal de salida, es el síndrome de Asherman (sinequias
intrauterinas y cicatrización, generalmente producto de curetaje o infección). La
histerosalpingografía, histeroscopía, histerosonografía pueden ayudar a diagnosticar este
síndrome. Otras causas de obstrucción del tracto de salida incluyen la estenosis cervical.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de la anovulación crónica

hiperandrogénica.

Origen uterino: destrucción del endometrio

1- Radioterapia
2- Legrado uterino enérgico (destrucción endometrial). Síndrome de Asherman.
 3- Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y deja a la
paciente estéril; otras)
4- Ablación endometrial: quemar la superficie endometrial para generar adherencias, por
ejemplo, en paciente con enfermedad de Von Willebrand e hipermenorrea, sin deseo
de fertilidad

De Origen Ovárico  El Síndrome de ovarios poliquístico: el dx es clínico (hiperandrogenismo),

aunque estudios de laboratorio pueden ser necesarios para descartar otras causas de
hiperandrogenismo.

Hipogonadismo Hipergonadotrópico (de origen ovárico)

1- La Insuficiencia ovárica primaria: puede ser fisiológica (menopausia) o puede

producirse antes de tiempo. En este grupo de condiciones, las pacientes pueden
debutar con amenorrea primaria, motivo por el cual es importante distinguir si la
insuficiencia ovárica es con dotación folicular o sin dotación folicular:

Falla ovárica con ausencia de folículos: Síndrome de Turner (45X0), Suelen

corresponder a amenorreas primarias.
Falla ovárica precoz con dotación folicular: síndrome de Savage (resistencia ovárica a
LH y FSH) u ooforitis autoinmune (30-50% de falla ovárica precoz) mucho más común.

La FOP se caracteriza por amenorrea, hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH

antes de los 40 años de edad; no siempre es irreversible (0,1% de las mujeres son afectadas a
los 30 años de edad y 1% a los 40 años de edad). El 50% de las mujeres con FOP tienen
funcionamiento ovárico intermitente, con un 5 a 10% de posibilidad de lograr la concepción
natural.

Estas mujeres tienen un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular. La

condición también puede estar asociada con trastornos endocrinos autoinmunes como el
hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, y la diabetes mellitus. Debe medirse glicemia de
ayuno, TSH. Del 20 al 40% de las mujeres con FOP desarrollan otro trastorno autoinmune.

2 – Otras causas:

 Idiopático.
 Iatrogénico (ooforectomía accidental, radioterapia, quimioterapia).
 Destrucción ovárica por infecciones severas (absceso tubo-ovárico).

Hipogonadismo Hipogonadotrópico (de origen hipotalámico)

También conocida como amenorrea hipotalámica funcional.

Puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Causa un 15-48% de las amenorreas secundarias.
Diagnóstico de exclusión. No existe alteración de los otros compartimientos (útero – ovario -
hipófisis) y existe pérdida de la secreción pulsátil de GnRH y alteración del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario.

Estresores: IMC bajo Altos niveles de perfeccionismo Alto nivel intelectual Ejercicio de alto
rendimiento Necesidad de aprobación social Actitudes negativas hacia la comida.

El tratamiento de la amenorrea hipotalámica depende de la etiología. Las mujeres con pérdida

excesiva de peso deben ser evaluadas por posible trastorno alimentario y tratarse si se
diagnostica la anorexia o bulimia nervosa. La menstruación suele reanudarse al lograr un peso
corporal saludable.

Las atletas jóvenes pueden desarrollar una combinación de condiciones llamada la “Tríada de
las atletas” que incluye un trastorno de la alimentación, amenorrea y osteoporosis. Las
menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto aumento en la ingesta calórica o una
disminución del entrenamiento atlético. Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las
atletas con amenorrea están en riesgo de pérdida ósea.

ALGORITMO DE ESTUDIO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

1- Laboratorio:
 Sub beta de HCG ( descartar embarazo )
 Tsh ( hipotiroidismo 4 % de la AS )
 Prolactina ( hiperprolactinemia 7.5% de las AS)
2- Prueba de Progesterona: se efectúa mediante administración de progesterona oral
por 10 días ( Progesterona Micronizada 200 mg/día). La prueba de progesterona es (+)
si se produce menstruación (el sangrado por deprivación normalmente se produce de
2 a 7 días después de terminar la progesterona).
La prueba de progesterona (+) confirma la indemnidad del tracto de salida y
demuestra que existe estímulo estrogénico sobre el endometrio y , hace el diagnóstico
de Anovulación (falla en la foliculogénesis), como causa de la amenorrea.
Si la prueba de progesterona es negativa, es aquella en que pese a los niveles de
progesterona aportados, no induce el sangrado endometrial. Puede ser por un
problema en el órgano efector (endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o
himen imperforado) o sencillamente a que no existe estímulo endometrial previo con
estrógenos.
Una prueba de E + P puede diferenciar entre los dos diagnósticos.
Un resultado negativo de la prueba de E+P indicar una obstrucción del tracto de salida
como causa de la amenorrea.
Una prueba de E+P positiva indica una falla en la esteroidogénesis, secundaria a
anormalidad del eje hipotálamo-hipófisis o de los ovarios.
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Conceptos Generales

Es un trastorno endocrino metabólico que afecta entre 5% y 7% de las mujeres en edad

reproductiva.

Se observa una mayor incidencia en las poblaciones que tienen una alta prevalencia de
resistencia a la insulina.

Existe evidencia cada vez más fuerte de que los factores genéticos, junto a los ambientales,
pueden jugar un papel etiológico en la patogénesis del SOP. Sin embargo, estos aún no han
sido bien dilucidado.

Criterios para el diagnóstico de SOP

Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusión de otras causas de

hiperandrogenismo (ej. Síndrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos):

1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea – anovulación crónica).

2. Hiperandrogenismo (clínico y/o de laboratorio): existen razas donde es más
difícil evaluar el hiperandrogenismo.
3. Ovario poliquístico en la ecografía, de acuerdo a los criterios de Rotterdam.

Criterios de ovario poliquístico (Rotterdam): > 12 folículos de < 10 mm en cualquiera de los

ovarios (un folículo de más de 10 mm en general corresponde al folículo dominante).

Volumen ovárico >10 cc. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin estimulantes de la
concepción.

Fenotipos

Fenotipo 1 o “SOP Clásico”: se caracteriza por un hiperandrogenismo clínico y/o de

laboratorio, y oligo-anovulación crónica, con o sin ovarios poliquísticos a la ecografía.

Fenotipo 2 o “SOP ovulatorio”: se caracteriza por hiperandrogenismo clínico y/o de

laboratorio, y ovarios poliquísticos, pero con ciclos menstruales normales.

Fenotipo 3: consiste en las pacientes que presentan anovulación crónica y ovarios

poliquísticos, pero no presentan hiperandrogenismo.

Cuadro clínico del SOP

Los trastornos menstruales deben ser considerados como posibles signos tempranos del
síndrome una vez que se cumplen 2 años desde la menarca o Oligomenorrea o Amenorrea
secundaria o Metrorragia disfuncional o Raramente amenorrea primaria o adrenarquia
prematura (pubertad precoz en algunos casos).

Infertilidad Obesidad, que por lo general es de tipo androide/central.

Hiperandrogenismo: acné, seborrea, hirsutismo y alopecia androgénica, hirsutismo. En

términos generales se deben considerar regiones andrógeno sensible como patillas, nalgas,
entre otros. Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP).

Se observa obesidad central, acantosis nigricans en pliegues (retronucal, inguinal y axilar) y

acrocordones.
Hiperandrogenismo (acné o hirsutismo moderado a severo) y amenorrea en el primer año u
oligomenorrea luego de al menos 2 años de la menarca. Es prescindible el estudio
imagenológico. Una de las principales razones por las que los adolescentes solicitan la consulta
médica es el hiperandrogenismo clínico, con acné persistente, hirsutismo severo, y/o aumento
de los niveles de testosterona total o del índice de andrógenos libres. Sobrepeso.

Por otra parte, la resistencia a la insulina/hiperinsulinemia con acantosis nigricans, elevado

índice de masa corporal, e intolerancia a la glucosa subsiguiente es la principal preocupación
de los médicos por su posterior progresión a DM.

Estudios

 FSH/LH Estradiol TSH Prolactina Testosterona total y SHBG (medir índice andrógenos
libres) Androstenediona DHEA/ DHEAS 17-OH progesterona
 Ecografía abdominal (evaluar glándula suprarrenal) Ecografía pélvica (evaluar ovarios)

Consecuencias Clínicas del SOP:

Hiperestrogenismo Relativo (por anovulación crónica normogonadotrópa y una importante

conversión periférica de andrógeno a estrógeno).

Se ha demostrado que la mantención de niveles elevados de estrógenos durante largos años

de la vida de estas mujeres, aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias malignas estrógeno
dependiente como el cáncer endometrial (3 veces mayor) y mamario.

Hiperinsulinemia Crónica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de síndrome metabólico

(30%) y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopatía coronaria, dislipidemia e HTA.
Dislipidemia con patrón aterogénico, triglicéridos altos y HDL bajo.

Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Síndrome Metabólico en Adolescentes con SOP.

Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno < 100MG/DL) la prueba de sobrecarga oral de

glucosa a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan intolerancia a la glucosa
subclínica, no diagnosticada, que traduce en un probable desarrollo de diabetes tipo 2 durante
la edad adulta o antes de la menopausia.

La incidencia de intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es
responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 durante la
edad adulta.

Tratamiento del SOP

Tratamiento de la Anovulación: Corregir obesidad, Ejercicio aeróbico periódico, Dieta

hipocalórica y de bajo índice glicémico (restringir los carbohidratos).

Si no desea embarazo ACO ( regula ciclo menstrual, corrección de la oligomenorrea o

amenorrea, y el mejoramiento de la hiperandrogenemia, hirsutismo y el acné)

Tratamiento de Hiperinsulinemia: Corregir obesidad, Dieta: hipocalórica y de bajo índice

glicémico (restringir los carbohidratos). Metformina: aumenta la sensibilidad tisular a la
insulina sin producir hipoglucemia. se recomienda mantenerla después de lograr embarazo, ya
que se ha visto que no aumenta la teratogénesis y que suspenderla pueda aumentar el riesgo
de aborto.
Tratamiento del Hiperandrogenismo: Anticonceptivos hormonales clásicamente
antiandrogénicos: En orden decreciente en su efecto antiandrogénicos: Ciproterona,
dienogest, drospirenona.

Antiandrógenos específicos: o Espironolactona 200 mg/día (diurético) o Finasteride 1 mg/día

(bloqueador 5α-reductasa: convierte la testosterona en andrógeno activo:
dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo. o Flutamida 125
mg/día (bloqueador del receptor de OH-Testosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso
de embarazo.