Amenorrea.

Dismenorrea.
Síndrome premenstrual.

Dr. Andres Guido Bendezú Martínez

 Definiciones
Amenorrea corresponde a la ausencia temporal o
permanente del flujo menstrual por un periodo de 3 o más
meses.
Sus causas son múltiples, siendo el enfrentamiento muy
diferente según la historia menstrual previa, la edad de la
mujer, y el antecedente de actividad sexual.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.
Clasificación

Fisiológica (normales de observar):

 Antes de la pubertad
 Embarazo
 Lactancia
 Menopausia: cese definitivo de la menstruación
No fisiológica:
 Primaria
 Secundaria
Amenorrea primaria

Ausencia de menarquia; tiene una incidencia de 0,1% de la población.

Un 60% de los casos se origina en anomalías congénitas que afectan el
desarrollo genital; el 40% restante se origina en trastornos endocrinos.
Se define amenorrea primaria como:
1. Ausencia de la primera menstruación a los 15 años en presencia de
caracteres sexuales secundarios
2. Ausencia de la primera menstruaciones a los 13 años en ausencia de
caracteres sexuales secundarios

Nota: se debe recordar que la menarquía puede ocurrir entre los 10 y 14 años).
 En las mujeres, los caracteres sexuales secundarios

Incluyen:

 Aparición de botones mamarios / desarrollo mamario

completo.
 Aparición de vello púbico, axilar y facial.
 Aparición de la primera ovulación.
 Aparición de la primera menstruación ("menarquia").
 Engrosamiento de los labios mayores.
 Cambios (ligeros) en la voz.
AMENORREA PRIMARIA

CAUSAS
I. En presencia de Características Sexuales
Secundarias
II. En Ausencia de Características Sexuales
Secundarias

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019
 I. En presencia de Características Sexuales Secundarias:

Himen imperforado

El himen imperforado o un tabique

vaginal transversal pueden causar una
obstrucción congénita del canal de
salida, que normalmente está asociada
con dolor abdominal cíclico debido a
la acumulación de sangre en la vagina
(hematocolpos) y útero
(hematómetra) que no sale al exterior;
situación que se presenta al momento
en que debió aparecer la menarquia.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019
 I. En presencia de Características Sexuales Secundarias:

Síndrome de Rokitansky–Kuster–Hauser imperforado

(agenesia parcial o total de la vagina y útero):

malformación Mülleriana en la que la paciente
no tiene útero ni los 2/3 superiores de la vagina.
Debe sospecharse en una paciente con caracteres
sexuales secundarios normales, incluyendo el
vello púbico, y de ser así, se debe solicitar una
RNM o una ecografía para determinar la
presencia del útero.
Este cuadro de agenesia Mülleriana es
responsable aproximadamente del 15% de las
amenorreas primarias.
 I. En presencia de Características Sexuales Secundarias:

Testículo feminizante o Pseudohermafroditismo masculino

(46 XY): enfermedad producida por insensibilidad a

los andrógenos total o parcial.
Si una paciente con amenorrea presenta desarrollo
mamario normal, pero escaso o nulo tiene vello
púbico, el diagnóstico de síndrome de insensibilidad
a los andrógenos debe sospecharse.
La paciente es fenotípicamente femenina pero
genéticamente es un hombre, con testículos no
descendidos, que se presentan como gónadas
indiferenciadas en canal inguinal.
II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias

El diagnóstico de las pacientes con amenorrea

primaria sin desarrollo de características sexuales
secundarias se basa en pruebas de laboratorio y
análisis del cariotipo, y según los niveles de
gonadotrofinas pueden ser divididas en:
Hipogonadismo hipogonadotrófico o
Hipogonadismo hipergonadotrófico.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019
II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias

El hipogonadismo es una afección en la cual los

testículos en los hombres y los ovarios en las mujeres
producen pocas o ninguna hormona sexual.
El hipogonadismo hipogonadotrópico (HH) es una
forma de hipogonadismo que se debe a un problema
con la hipófisis o el hipotálamo.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019
II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias

Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH y LH bajas):

su causa más común es el retraso constitucional del crecimiento y la pubertad.
Una detallada historia familiar puede ayudar a detectar esta etiología, ya que a
menudo es familiar; y la conducta expectante resulta ser apropiada para esta
condición.
El hipogonadismo hipogonadotrófico asociado con el retraso constitucional del
crecimiento y pubertad es indistinguible del de la insuficiencia hipotalámica o
pituitaria.
El síndrome de Kallmann es otra causa de hipogonadismo hipogonadotrófico.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.
II. En Ausencia de Características Sexuales Secundarias

Hipogonadismo hipergonadotrópico: por afectación

gonadal. Cursan con aumento de hor- mona
foliculoestimulante y hormona luteinizante y
disminución de esteroides gonadales.
El tratamiento en niños es testosterona desde inicio, y
en las niñas estrogenización y después añadir un
gestágeno.
 Amenorrea Primaria
Hipogonadismo Hipogonadotrófico

Se pueden encontrar los siguientes

resultados:
• Hipoestrogenismo
• LH normal-baja, FSH normal-baja
• PRL normal o baja (hipertono de
dopamina)
• Hipercortisolemia (> 25 mg/L),
aumento cortisol urinario, baja respuesta
a test ACTH
• T3L y T4L bajas, TSH discretamente
elevada. Síndrome T3 baja
 Amenorrea Primaria
Hipogonadismo Hipogonadotrófico Amenorrea Primaria
El tratamiento de la amenorrea
hipotalámica depende de la etiología.
Las mujeres con pérdida excesiva de
peso deben ser evaluadas por posible
trastorno alimentario y tratarse si se
diagnostica la anorexia o bulimia
nervosa.
La menstruación suele reanudarse al
lograr un peso corporal saludable.
Las menstruaciones suelen reaparecer
luego de un modesto aumento en la
 ESTUDIO DE LA AMENORREA
SECUNDARIA

A. Etapa I

En el enfrentamiento de la
amenorrea secundaria, el primer
paso es descartar causas
fisiológicas, ya que la causa más
frecuente de amenorrea secundaria
es el embarazo.
Después de descartar embarazo, la
evaluación inicial debe basarse en
la historia clínica y los hallazgos
del examen físico de la paciente.
 ESTUDIO DE LA AMENORREA
SECUNDARIA

B. Etapa II C. Etapa III

 Sindroeme de Ovarios Poliquísticos

SOP es un trastorno complejo de la función

endocrina. Caracterizado por anovulación y una
producción excesiva de andrógenos. Clínicamente
expresado: Infertilidad, irregularidad menstrual,
hirsutismo, alteraciones lipídicas, acné.
DISMENORREA
Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
DISMENORREA
Se define como algia pélvica crónica cíclica, en relación a los ciclos
menstruales, de más de 6 meses de evolución. Su incidencia estimada es del
50% en las mujeres en edad fértil.
Un estudio sueco analizó el comportamiento de mujeres estudiantes
universitarias de 19 años, concluyendo que el 72% padecía de dismenorrea.
De éstas, un 15% presentaba limitación de sus actividades, con un 8% de
ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres estudiadas en dicho
estudio, sólo un 38% recibía tratamiento médico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria y Dismenorrea secundaria

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.
Dismenorrea Primaria

Corresponde a un dolor menstrual generalmente intenso, no

asociado a patología pélvica demostrable clínicamente.
Es decir, es un diagnóstico de exclusión. Fisiopatológicamente,
se asocia a una alta producción de prostaglandinas
endometriales en relación a los ciclos menstruales.
Su manejo va centrado principalmente a descartar otras
patologías para iniciar un tratamiento escalonado.
En la mayoría de los casos el examen físico de las pacientes es
normal, pudiendo presentar sensibilidad inespecífica a la
palpación de hipogastrio.
Dismenorrea Secundaria

Corresponde a un dolor menstrual asociado a patología subyacente; en

este caso el tratamiento es el tratamiento específico de la patología que
origina el dolor.
Por lo general se inicia años después de la menarquia, ya que las
patologías demoran un tiempo en aparecer.
El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en
relación a la edad.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
• Aumento de prostaglandinas
• Adherencias
• Contracción uterina
SÍNDROME PREMENSTRUAL () y SÍNDROME DISFÓRICO (SDPM)

Síndrome premenstrual (SPM)

El síndrome premenstrual es un conjunto de síntomas
físicos y emocionales, que se inician en los días previos
a la menstruación y desaparecen con el inicio del flujo
menstrual.
Los síntomas son recurrentes y de intensidad variable.
Se estima que el SPM afecta al 40-50 % de las mujeres
en edad fértil.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isanel Barriga. Décima Edición. 2019.
SÍNDROME PREMENSTRUAL () y SÍNDROME DISFÓRICO (SDPM)

Síndrome premenstrual (SPM)

Los síntomas del SPM pueden ser somáticos o psíquicos.
Los síntomas somáticos más comunes son: congestión
mamaria, distensión abdominal, edema y cefalea, dolores
imprecisos generalizados.
Dentro de los síntomas psíquicos, están: baja
concentración, inestabilidad afectiva, perturbaciones del
sueño, agresividad, irritabilidad, tensión nerviosa, humor
variable, ánimo depresivo, ansiedad, crisis de llanto y
desánimo.
SÍNDROME PREMENSTRUAL () y SÍNDROME DISFÓRICO (SDPM)

Síndrome premenstrual (SPM)

Se debe diferenciar siempre con trastornos del ánimo y ansiedad.
Actualmente, no está clara su fisiopatología, sin embargo, se cree
que podría estar relacionada a cambios fisiológicos en relación a la
ovulación y un mal funcionamiento en la regulación
neurohumoral.
Esto a raíz de que existe una relación temporal de los síntomas con
el ciclo menstrual.
Es preciso que haya ovulación y formación de cuerpo lúteo, es
decir un eje hipotálamo-hipofisiario-ovárico activo, para el
desarrollo de SPM.
Criterios diagnósticos del síndrome premenstrual

Síntomas en fase lútea o justo antes de la menstruación, que cesan con flujo menstrual
o antes.
Presencia de 1 o más de los siguientes síntomas (físicos o psicológicos)
• Malestar psicológico
• Edema y aumento de peso
• Sensibilidad mamaria
• Temblor de extremidades
• Calambre o dolor
• Baja concentración
• Trastorno del sueño
• Cambios del apetito
Manejo del Síndrome Premenstrual
Manejo del Síndrome Premenstrual
Las manifestaciones de SPM afectan la calidad de vida de las
mujeres, especialmente en el área de las relaciones humanas y
también en el trabajo y estudio. Por eso, la importancia de que la
mujer reconozca sus síntomas y busque alivio, con medidas generales
o tratamiento médico, para asegurar una buena calidad de vida.
• Cambios en el estilo de vida y alimentación: no existen estudios
controlados sobre efectividad con cambios en los hábitos de
alimentación. En general se recomienda mantener una dieta sana y
restringir la ingesta de sal y cafeína.
Manejo del Síndrome Premenstrual
Manejo del Síndrome Premenstrual
Ejercicio físico y reducción de estrés: el ejercicio físico tiene un efecto beneficioso en la
sintomatología de SPM. Principalmente atenúa estado anímico depresivo y la retención
hídrica.
• Diario de síntomas: Esto permite administrar fármacos según los síntomas registrados.
• Uso de anticonceptivos orales: la mayoría de las mujeres nota alivio significativo de
los síntomas asociados al SPM con el uso de anticonceptivos.
• Tratamiento de síntomas físicos o Edema: espironolactona
o Cefalea: AINEs, Paracetamol
o Fatiga e insomnio: suspender café
o Sensibilidad mamaria: Vitamina E, Espironolactona lútea
 Síndrome Disfórico Premenstrual (SDPM)

Cuadro similar al síndrome premenstrual, que se diferencia por

presentar síntomas premenstruales severos, predominando los síntomas
anímicos y una disfunción grave de roles en relaciones interpersonales.
Tiene una prevalencia del 3-8%.
Tanto el SPM como el SDPM son diagnósticos de exclusión,
presentándose como cuadros de evolución cíclica y predecible, con un
inicio en la fase lútea y una posterior remisión con la menstruación.
Se cree que existiría una interacción compleja entre esteroides sexuales
ováricos y neurotransmisores centrales.
Manejo Síndrome Disfórico Premenstrual

El tratamiento del SDPM es multidisciplinario, implicando la

participación del psiquiatra, psicólogo y el ginecólogo.
Incluye algunas de las siguientes intervenciones.
• Cambios de estilo de vida y otras medidas mencionadas en manejo
de SPM
• Antidepresivos serotoninérgicos: constituyen la terapia
farmacológica de primera línea para SDPM o IRSS: citalopram,
escitalopram, fluoxetina y sertralina (diarios o sólo en fase lútea)
o SNRI: venlafaxina (mejoría en síntomas físicos y psicológicos) ▪
Mejoría de síntomas depresivos 3-4 semanas
▪ Efectos adversos: náuseas, insomnio, cefalea y baja libido
 Manejo Síndrome Disfórico Premenstrual

Supresión de ovulación o ACO (EE/progestinas) pocos estudios clínicos

randomizados han demostrado eficacia de ACO combinado para manejo de SDPM.
Donde más se ha visto efecto es con el uso combinado de EE (Etinil Estradiol) más
clormadinona o EE más drospirenona.
o Análogos de GnRH: son efectivos en el manejo de síntomas físicos y del
comportamiento. Tienen dosificación similar al tratamiento de endometriosis por
una duración de 6 meses. Efectos adversos: síndrome climatérico y deterioro de
masa ósea.
o Ooforectomía bilateral: En SDPM grave e intratable, paridad cumplida e
imposibilidad de anticipar la menopausia. Se debe realizar consejería sobre los
pros y contras. Se recomienda cuando existe intolerancia a los IRSS con una
prueba de supresión ovárica previa.
• Antiprostaglandínicos y diuréticos para los síntomas
Gracias ….