WILSON CAlCI UMPIRI MARY LUZ MAMANI ACERO WILMAR CALAAUPA QUILLAHUAMAN URRUTIA HUAMANI HERBEN

Docente: Dr. Wilbert Cardenas Alarcon

MENSTRUACION NORMAL Por definicin, el primer dia del flujo menstrual es el da 1 del ciclo.

- El intervalo es de 28 + - 3 das en el 65% de las mujeres; con limites de 18 a 40 das. - La duracin media es de 5 + - 2 das. - La hemorragia media es de 130 ml. con limites de 13 a 300 ml. - Un cojincillo saturado absorbe 20 a 30 mi.. La sangre menstrual no suele coagularse a menos que la hemorragia sea muy intensa.

DEFINICIONES

AMENORREA: La amenorrea es la falta de menstruacin, sea ausencia de menarquia o interrupcin de los periodos menstruales.

Amenorrea fisiolgica: Es la ausencia normal de la menstruacin en estos 4 casos: - Antes de la menarqua. - Durante el embarazo. - En la lactancia temprana. - Despus de la menopausia. La amenorrea que se produce en cualquier otra poca se considera patolgica.

Amenorrea Iatrognica: Llamada tambin AMENORREA TERAPUTICA, es la producida como consecuencia de algn tratamiento mdico. Oligomenorrea: Es la disminucin de la frecuencia de la menstruacin, entonces: El intervalo de los ciclos es de 40 a 90 dias. Hay menos de 4 ciclos/ao. Pueden haber sintomas concomitantes como: Infertilidad. Hemorragia disfuncional. Hirsutismo. Acn.

Criptomenorrea: Es la presencia de sintomas menstruales sin hemorragia manifiesta, por ejemplo en el caso de himen imperforado

Segn su etiologa pueden ser:

AMENORREA ORGNICA: . En este caso se puede identificar lesin orgnica a cualquiera de los cuatro niveles

segn su aparicin puede ser:

AMENORREA PRIMARIA: Si nunca ha habido menstruacin en una mujer de 18 aos o ms..

AMENORREA FUNCIONAL: En este caso se ha producido una alteracin a uno de los niveles. de manera que su funcin cesa en forma transitoria o definitiva en caso de destruccin del endometrio.

AMENORREA SECUNDARIA: La paciente s ha tenido menstruaciones en algn momento de su vida, pero por algn motivo sta se ha suspendido.

Tipos de amenorrea

 Es ms frecuente la amenorrea secundaria. La causa de amenorrea primaria ms frecuente es la disgenesia gonadal. La causa de amenorrea secundaria ms frecuente es el embarazo. Alteracin en cualquiera de los compartimentos que regulan la funcin menstrual: - COMPARTIMENTO I : tero y vagina. - COMPARTIMENTO II : ovarios. - COMPARTIMENTO III : hipfisis anterior. - COMPARTIMENTO IV: hipotlamo- SNC

Ambiente

Compartimiento IV

Sistema nervioso central

Eminencia media Compartimiento III GnRH Hipfisis anterior Compartimiento II FSH Ovario LH

Compartimiento I

Estrgeno tero

Progesterona

Menstruacin

 La amenorrea primaria ocurre en menos de 0.1 a 2.5% de las mujeres en edad reproductiva. La amenorrea secundaria tiene una incidencia en la poblacin general de 1 a 5% dependiendo de la zona geogrfica, nivel nutricional , social.

AMENORREA PRIMARIA
La ausencia de menarquia a los 16 aos; a los 14 aos, si hay ausencia de pubarquia; o a los 13 aos, si hay ausencia de telarquia; tambin recibe este nombre cuando transcurren ms de 5 aos entre la telarquia y la menarquia. Un criterio de inclusin para identificar estas pacientes es que los genitales externos sean fenotpicamente femeninos; de lo contrario, se estudia como una ambigedad sexual.

Anomalias genitales
a) Disgenesia gonadal. Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios, sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia de folculos ovricos

Los genitales externos son femeninos pero infantiles

Muestra niveles elevados de gonatropinas

Hipogonadismo hipergonadotropico

Disgenesia Gonadal
Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan: Talla baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas (coartacin artica los cariotipos 45 X0), etc. Son causa de abortos, y a veces se detectan en vida embrionaria por presentar higromas qusticos, que son tumoraciones linfticas visibles en la ecografa desde el primer trimestre.

Sindrome de Turner

Disgenesia Gonadal

Sindrome de Turner

En el Sndrome de Turner se produce un fracaso ovrico prematuro de origen prenatal o postnatal (disgenesia ovrica) lo que lleva a un cese de la diferenciacin de los conductos de Muller y de los genitales externos despus del nacimiento, por lo que los caracteres sexuales siguen siendo infantiles

No obstante, diversos informes describen la aparicin de pubertad y menarquia espontnea e incluso embarazos en varios casos, fundamentalmente en los que se presentan mosaicismos celulares.

Disgenesia Gonadal
Sndrome Swyer: disgenesia gonadal pura XY o sexo
Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no se expresa, por lo que funciona como un 45 X0 .
se debe a mutaciones en el gen SRY ubicado en el cromosoma Y reverso

. Clnicamente, se muestra una mujer con fenotipo sexual inmaduro, presencia de tero y trompas, talla normal y cariotipo 46,XY

Son frecuentes los cnceres de ovario: el ms frecuente es el gonadoblastoma

El gonadoblastoma es un tumor raro compuesto por una combinacin de clulas germinales y cordones sexuales-estroma que afecta exclusivamente a pacientes con disgenesia gonadal

Disgenesia Gonadal

Disgenesia gonadal mixta

Poseen fenotipo femenino, con una gnada rudimentaria a un lado y un testculo en otro.
Puede haber masculinizacin parcial de los genitales. Suelen tener caractersticas somticas similares al Turner como talla baja, Tiene como cariotipo 45X0-46 XY

Sindrome de Rokitansky.
Es la segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria. Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son normales Cursa con ausencia total o parcial (2/3 superiores) de vagina por lo que a la inspeccin se aprecia una vagina corta que termina en fondo de saco ciego y tero rudimentario. El crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales femeninos son normales, la funcin ovrica es normal y la dotacin cromosmica (cariotipo) es la propia del sexo femenino (46XX). Con frecuencia se asocia a otras malformaciones congnitas, sobre todo de rin y anomalas de la columna vertebral.

Himen Imperforado.
Es una malformacin poco frecuente, que generalmente no se acompaa de otras alteraciones. Al no estar perforado el himen, el sangrado menstrual queda retenido en la vagina y posteriormente, si no se trata, en el tero y las trompas. Cursa con dolores en la parte baja del abdomen coincidiendo con la menstruacin. Cura con la incisin y evacuacin del contenido vaginal El diagnstico se basa en la exploracin genital que debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al pediatra

http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2011 /1%20enero/18_Dra_Moenne-20.pdf

Enfermedad hereditaria, representa la tercera causa de amenorrea primaria. Es una forma de seudohermafroditismo (ambigedad sexual) masculino. Cursa con un conducto vaginal sin comunicacin, menos profundo de lo normal, labios menores poco desarrollados, ausencia de tero y cariotipo 46XY (propio del sexo masculino).

Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohermafroditismo masculino

Como gnadas tienen testculos que aparecen con frecuencia como hernias inguinales que producen testosterona (hormona sexual masculina). Presentan un aspecto de mujer con mamas bien desarrolladas pero con ausencia de vello axilar y pubiano.

Pseudohermafroditismo Femenino
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino:
El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales. La clnica vara segn el dficit enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa

Causas centrales
a) Amenorrea psquica:
El estrs, o traumatismo psicolgico reciente.

el internamiento, el miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como secundarias, probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la secrecin de gonadotropinas.

Causas Centrales
Amenorreas de origen hipofisario
Las causas de estas amenorreas se encuentran en anomalas en la hipfisis.

Panhipopituitarismo. Consiste en un fallo

global en la funcin de la hipfisis, es decir, la hipfisis deja de producir todas las hormonas que en condiciones normales produce, entre ellas las gonadotrofinas, y as provocar una amenorrea. Esto puede ocurrir tras un infarto o una hemorragia (por ciruga o por radioterapia) en dicha zona y otras veces se produce sin que se identifique causa alguna.

Causas Centrales
Amenorreas de origen hipofisario
Tumores de hipfisis. Los tumores benignos de hipfisis
constituyen la causa ms frecuente de amenorrea hipofisaria. Entre ellos cabe destacar el adenoma de prolactina, ya que es el tumor que con ms frecuencia produce amenorrea. Este tumor crea prolactina y las elevadas concentraciones de esta hormona inhiben a otras hormonas que intervienen en el ciclo menstrual, provocando con ello la amenorrea. Los tumores aparecen en cualquier edad y, por tanto, originan amenorreas primarias y secundarias dependiendo de cuando aparezcan.

Enfermedades generales. Algunas enfermedades, como la tuberculosis y otras, pueden producir lesiones en la hipfisis y ser causa de amenorrea.

Causas Centrales
Amenorreas de origen hipotalmico
Alteraciones orgnicas locales. Enfermedades vasculares cerebrales o tumores cerebrales que afecten al hipotlamo pueden alterar su funcin y, por tanto, ocasionar amenorrea. Alteraciones por tratamientos farmacolgicos. Existen algunos frmacos que inducen la produccin de prolactina y sta inhibe la secrecin de la GnRH (hormona producida por el hipotlamo que estimula a la hipfisis).

Obesidad: la amenorrea cuando hay obesidad se origina habitualmente por la no ovulacin. Adelgazamientos: la prdida de peso es un factor determinante bien establecido para la amenorrea, y guarda relacin con la proporcin de grasa corporal en relacin al peso total. Anorexia nerviosa: enfermedad cada vez ms frecuente que afecta sobre todo a mujeres jvenes. La trada clsica sigue este orden: restriccin voluntaria de alimentacin, prdida de peso y amenorrea. Amenorrea de las deportistas: suele aparecer despus de tres o seis meses de que la paciente haya empezado un programa de ejercicio fsico intenso. Parecen existir algunos factores que predisponen a ello como son el no tener hijos, los trastornos menstruales previos y la prdida de peso asociada.

Degeneraciones neurogerminales.
Sd. Kallman.
o Ocurre una detencin en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con defecto de la lnea media. Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede ser femenino o masculino

se caracteriza por ausencia de olfato, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Degeneraciones neurogerminales.
o Sx. Laurence-Moon-Bield.
o una lesin congnita cuyas caractersticas son: infantilismo sexual, obesidad, dficit mental, alteracin de la retina, mayor nmero de dedos y mucho vello. o Asocia diabetes, oligofrenia e hipogonadismo.

o Sx. Alstrom.
o Cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo.

AMENORREA SECUNDARIA
ausencia de menstruacin durante un tiempo equivalente al menos a 3 ciclos o mayor a 90 dias

Causas de Amenorrea Secundaria

Presentacin
Niveles bajos o normales de FSH Desrdenes alimenticios, estres Hipotalmico no especfico Anovulacin crnica (PCOS) Hypotiroidismo Enfermedad de Cushing Tumor pituitario, silla turca vaca Sndrome de Sheehan Niveles altos de FSH, falla gonadal 46, XX Cariotipo anormal Niveles elevados de prolactina Anatmico Sndrome de Asheman Estados Hiperandrognicos Hiperplasia adrenal congnita de incidencia tarda Tumor ovrico No diagnosticado

Frecuencia (%)
67.5 15.5 18 28 1.5 1 2 1.5 10.5 10 0.5 13 7 7 2 0.5 1 0.5

CLASIFICACION

Panhipopituitarismo

Es una insuficiencia hipofisiaria global consecuencia habitualmente de una isquemia o infarto, denominandose sindrome de Sheehan si se produce despues de una hemorragia importante tras un parto

Por procesos destructivos(Sd de Sheehan o ACV) Tumores pituitarios (hiperprolactinemicos)

Patologas sistmicas pueden producir lesiones hipofisarias hemocromatosis sarcoidosis tuberculosis y enfermedades granulomatosas

Silla turca vaca alteracin congnita de la silla turca que queda incompletamente cerrada, de forma que el espacio subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario y la hipfisis queda aplanada y separada del hipotlamo

 Adenomas somatotrficos: Productores de Gh

originando gigantismo y acromegalia. Adenomas corticotrficos: Productores de ACTH originando enfermedad de Cushing. Adenomas tireotrficos: Productores de TSH causantes de hipotiroidismo (muy raro). Adenoma gonadotrfico: Productor de gonadotrofinas (muy raro).

 Adenomas de prolactina:

1/3 parte de las mujeres con amenorrea secundaria

tiene un adenoma hipofisario, y si existe tambin galactorrea, la mitad suele mostrar una silla turca anormal.
Adenomas cromfobos. Suelen descubrirse cuando

han crecido lo suficiente para originar signos radiolgicos, neurolgicos o hipopituitarismo.

Por disfuncion de neurotransmisores(idipaticassecundaria a farmacos o stress)

Secundaria a perdida de peso (anorexia nerviosa)

Falla asociada a hipotalamo y SNC(amenorreas psicogenas- por lesion del area del hipotalamo)

 1)FALLO OVRICO:

Disgenesia gonadal
Ovarios refractarios o resistentes Fallo ovrico precoz

Tumores ovricos
Iatrognicas (RT, QT, CIA) 2) SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO:

 Cuadro clnico caracterizado por amenorrea

secundaria, con o sin esterilidad previa, hipoestronismo (niveles de 17 R -estradiol < 50 pg/ml) con hipergonadotropinemia en mujeres de menos de 3540 aos Asociado a un sndrome climatrico completo o parcial o incluso sin ste.

 Destruccin folicular iatrognica

Disgenesias gonadales parciales

Sndrome de insensibilidad ovrica. Sndrome de resistencia ovrica a las

gonadotrofinas.

 Son cuadros que generalmente cursan con una

amenorrea que sucede a un perodo ms o menos largo de alteraciones del ciclo menstrual (sobre todo oligomenorrea, ciclos largos, sndrome premenstrual y dismenorrea) asociada frecuentemente a un aumento de andrgenos (incluyendo aumento del vello, acn y seborrea).

Sndrome de Stein-Leventhal 2 tipos: Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de instauracin progresiva, despus de largos perodos de oligomenorrea. Tipo II. Mucho ms frecuente; es un cuadro menor o incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, sndrome premestrual, disovulacin e insuficiencia ltea.

Androblastoma: Origina un cuadro de amenorrea y virilizacin de instauracin ms rpida, produciendo concentraciones de andrgenos muy elevadas.

 Son causas de amenorrea secundaria debido a la

destruccin del endometrio, cuyo origen puede ser: Traumtico Radioterapia Tuberculosis genital Esquistosomiasis uterina

 Obesidad
Adelgazamientos Anorexia nerviosa

Amenorrea de las deportistas

Amenorreas psicgenas

Agentes bloqueadores de los receptores de dopamina: Antidepresivos tricclicos Neurolpticos Sulpiride Metoclopramida

Anfetaminas Agentes que provocan deplecin de dopamina Alfametildopa Reserpina Inhibidores de la monoaminooxidasa Antagonistas del receptor histamnico H2 Cimetidina
Anestsicos

Estrgenos
TRH

1) ANAMNESIS DIRIGIDA 2) EXAMEN FSICO 3) DETERMINACIONES HORMONALES BASALES 4) ECOGRAFA 5) TEST DE ORIENTACIN DIAGNSTICA a) Test de gestgenos b) Test de estro-gestgenos:

ANAMNESIS DIRIGIDA
la historia familiar, historia personal y momento actual.

EXAMEN FSICO
Fenotipo IMC Caracteres sexuales secundarios

DETERMINACIONES HORMONALES BASALES

ECOGRAFA
confirmar la presencia o ausencia de genitales internos (en casos de amenorrea primaria) valorar el grado de estrogenismo a travs de las caractersticas de la lnea endometrial y la presencia o escasez de folculos antrales, aportando datos no slo para el diagnstico, sino tambin para el enfoque teraputico (induccin de la ovulacin).

beta-hCG FSH, LH, 17 beta estradiol, prolactina y TSH.

TEST DE GESTAGENOS
TEST POSITIVO TEST NEGATIVO
diagnstico de anovulacin funcin mnima del ovario la hipfisis y el SNC.

CICLOS MONOFSICOS

Anovulacin Fase estrognica Frecuente en adolescentes, lactancia y climaterio.

El folculo inicia su desarrollo pero no completa el proceso madurativo.

CICLOS MONOFSICOS

Pueden ser: Breves: folculo de 7-8 mm Medianos: folculo de >8 mm Prolongados: folculo de varios cm.

CICLOS MONOFSICOS
CICLO MONOFSICO BREVE

Se presenta como la falta de menstruacin. Cantidad de E secretados es pequea o normales, el folculo no madura y no se produce la ovulacin. No alcanza el nivel de hemorragia Amenorrea

CICLOS MONOFSICOS
CICLO MONOFSICO MEDIANO

Cantidad de E son aparentemente normales pero no se produce la ovulacin suficientes proliferacin endometrial que dan pseudomestruaciones Esterilidad

Metrorragia (menstrual) Esterilidad Dx: clinica, Bx endometrio

CICLOS MONOFSICOS
CICLO MONOFSICO PROLONGADO

Cantidad de

E sostenida en tiempo

hiperplasia endometrial simple.

La persistencia de un folculo mas all de lo normal sin que se produzca la ovulacin Metrorragias

TRATAMIENTO

Tipos de amenorrea

Gonzlez Merlo. Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin. Amenorreas. En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. Barcelona-Madrid: Ed. Salvat, 1993.

TRATAMIENTO
Es muy variable Dependiendo de la causa

Antes de iniciar los estudios para un diagnstico extenso, deben quedar eliminadas las posibilidades de embarazo y de falla fisiolgica de la funcin ovrica ( menopausia).

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

TRATAMIENTO

Alteraciones tiroideas:
Determinacin del yodo ligado a protenas, para estudiar la funcin tiroidea. Hormona tiroidea, yodo radioactivo o frmacos antitiroideos.

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

TRATAMIENTO

Hiperprolactinemia:
Suspensin de tratamiento que lo produjo, Tx agonistas dopaminergicos (bromocriptina cabergolina, cirugia).

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

TRATAMIENTO

Anovulacin crnica SOP:

Inducir sangrado acetato de medroxiprogesterona como factor protector del endometrio.

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

TRATAMIENTO

Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal se administra 0.5mg de dexametasona al da (glucocorticoides)

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

TRATAMIENTO
Anticonceptivos orales Antiandrogenos:
Espironolactona Flutamida Acetato de ciproterona Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride) Agonistas de GnRH

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

Causa farmacolgica de Amenorrea

o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina, digoxina, etc.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

TRATAMIENTO
Dficit o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario En aquellos casos en que se d amenorrea en pacientes que desean tener hijos y se objetiva adems la falta persistente de ovulacin la terapia ms eficaz es la administracin de anlogos de la LHRH durante un corto perodo para despus administrar FSH sinttica En mujeres que no deseen tener descendencia se aconseja el uso de anticonceptivos orales para evitar la posibilidad de hiperplasia o carcinoma del endometrio por una exposicin prolongada a estrgenos.

TRATAMIENTO

Alteracin uterina
En el sndrome de Asherman el tratamiento de las sinequias implica desbridamiento instrumental, a ser posible por histeroscopia, colocacin de una sonda de Foley durante al menos 6 das y DIU, pudiendo adems administrarse estrogenoterapia durante 2 ciclos.

TRATAMIENTO

Prolactinoma La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de las hiperprolactinemias. El tratamiento mdico se basa en agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina, la cabergolina y la quinagolida (la pergolida tambin ha demostrado cierta utilidad).

TRATAMIENTO
Pacientes que desean embarazarse: Frmacos desencadenantes de la ovulacin: citrato de clomifeno y gonadotrofinas. Pacientes que no deseen embarazarse:

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da durante 10 dias en la segunda mitad del ciclo para evitar el riesgo de hiperplasia o carcinoma de endometrio.
Anticonceptivos.

TRATAMIENTO
No farmacolgico Se debe informar a la paciente de que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn. En la amenorrea inducida por el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso de un 2-3% suele determinar menstruaciones normales en 2-3 meses. En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticas para recuperar el porcentaje de grasa corporal. Interconsulta con salud mental.

BIBLIOGRAFA
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EU, 2009, Pp 365-370 Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 11611169 Gonzlez Merlo. Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin. Amenorreas. En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. Barcelona-Madrid: Ed. Salvat, 1993 Riddick DH. Trastornos de la funcin menstrual. En: Danfort, editor.Tratado de obstetricia y ginecologa (6.a ed.). Interamericana McGraw-Hill 1994; 36: 787-811