Amenorrea e hirsutismo

Hecho en mayo 2019

EMC ginecología y obstetricia
Harrison ed. 20
Uptodate

AMENORREA
La amenorrea puede ser una condición transitoria, intermitente o permanente que resulta de una disfunción
del hipotálamo – hipófisis – ovarios y/o útero

Se califica como primaria y secundaria

Amenorrea primaria
 La ausencia de menstruaciones en niña
mayor de 15 años, con o sin desarrollo
puberal
Amenorrea secundaria
 La interrupción de las menstruaciones en una
mujer que ya las ha tenido
 Generalmente es asociado a causas
adquiridas
 entre el 3 y el 5% de las mujeres
 Se debe tener en cuenta que los ciclos
irregulares son relativamente comunes hasta
3 años después de la menarquia y entre 1 y 2
años antes del último período menstrual.

Se debe tener en cuenta que las causas de la AP pueden estar presentes también en una AS o viceversa
Ejm:
 el tomar mx antes de los 15 años, puede inducir a una amenorrea primaria – (pero la causa fue de
forma exógena)
 un síndrome congénito puede afectar de forma tardía y llevar a una AS

En la pubertad, la ausencia de la menstruación, es fisiológica en algunos casos:

 Embarazo – causa más común de amenorrea
 Lactancia
 Menopausia
 ACO
Estas causas se deben descartar antes de iniciar un protocolo de exámenes dispendiosos
Por lo tanto, cualquier interrupción del ciclo menstrual superior a 2-3 meses, incluso después de la detención
de los ACO, es anormal y justifica un estudio etiológico.

La existencia de una amenorrea puede indicar una afectación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario o solo estar
afectado uno de ellos
Amenorrea primaria:
 La ausencia de menstruaciones en niña mayor de 15 años, con o sin desarrollo puberal
 si hay una nena < de 13 años con amenorrea, y además no tiene caracteres sexuales desarrollados
(senos, vello púbico) se debe hacer el estudio de la amenorrea
 además si esta niña ya tiene desarrollo de caracteres sexuales, es > a 15 años, presenta amenorrea, y
además presenta dolor pélvico, se debe evaluar por posible obstrucción del tracto de salida.
 Con frecuencia tiene causas cromosómicas y genéticas
 trastorno raro que ocurre en <1% de la población femenina
 se debe buscar una carencia nutricional, una enfermedad crónica y tratamientos gonadotóxicos o
susceptibles de haber lesionado el endometrio

En la AP se debe tener en cuenta como ya se ha descrito, que las causas pueden ser congénitas, genéticas, o
también pueden cursar como un cuadro secundario a diferentes causas exógenas:
En la historia se debe tener en cuenta
 historia:
- se ha completado el ciclo del desarrollo puberal? – crecimiento de vello púbico y axilar,
sudoración, crecimiento mamario
La falta de este desarrollo, podría estar indicando una secreción inadecuada de estradiol
(podría deberse a trastorno hipotálamo o hipofisario, insuficiencia ovárica o alteración
cromosómica
- antecedentes familiares de amenorrea o pubertad tardía
- es enana en comparación a su familia? Turner o déficit de hormona de crecimiento
- síntomas de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo) o virilización?
La presencia de acné o hirsutismo es consistente con un diagnóstico de SOP
Mientras que la virilización sugiere un exceso de andrógenos más grave, debido a un tumor
ovárico o suprarrenal secretor de andrógenos, o deficiencia de 5-alfa-reductasa
- estrés
Estas preguntas se deben hacer, ya que nos pueden llevar a una posible causa de la amenorrea primaria
Etiologías más comunes:
Cromosómicas
 síndrome de Turner
 Deficiencia aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Fisiológicas
 Retraso fisiológico de la pubertad: se da en un % menor, pero puede darse de forma natural en pctes
con antecedentes familiares de retraso
Anatómicas:
 síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: ageneusia mulleriana o ausencia de vagina

Las etiologías menos comunes (≤1% C/U) en la AP incluyeron himen imperforado, síndrome de insensibilidad
completa a los andrógenos, hiperprolactinemia / prolactinoma, otros tumores hipofisarios, hiperplasia
suprarrenal congénita, hipotiroidismo, defectos del sistema nervioso central, craneofaringioma y enfermedad
de Cushing.

Las causas hipotalámicas de la amenorrea primaria son la amenorrea hipotalámica funcional y la deficiencia
aislada de GnRH

Examen físico:
 se debe determinar mediante el examen físico, si hay útero (mediante ecografía y examen físico)
 la vagina y el cuello uterino deben examinarse para detectar anomalías anatómicas
- Las anomalías anatómicas que pueden causar amenorrea primaria incluyen
Himen intacto
Tabique vaginal transverso
Agenesia vaginal o mulleriana
 ausencia congénita de la vagina con un desarrollo uterino variable

Que más buscar:

 desarrollo mamario - escala de tanner
 talla y peso
 hirsutismo, vello púbico y axilar, estrías, vitíligo
 sintomatología de sospecha para Turner (PA, cuello, cabello, pezones separados

Ecografía pélvica: si no se observa una vagina o útero normal en el examen físico, se debe realizar una
ecografía pélvica para confirmar la presencia o ausencia de ovarios, útero y cuello uterino. Además, la
ecografía puede ser útil para buscar obstrucción de la salida vaginal o cervical en pacientes con amenorrea y
dolor cíclico.

Laboratorio inicial:
Todas las mujeres con amenorrea primaria deben someterse a
 gonadotropina coriónica humana (hCG)
 FSH
 hormona estimulante de la tiroides (TSH)
 prolactina (PRL) en suero (PARA QUE LA PROLACTINA SI SE VE PPALMENTE EN ES PCTE CON AS??
uptodate dice:
Algunos médicos sugieren pruebas adicionales, incluido el estradiol sérico (E2) para evaluar el estado del
estrógeno y la tiroxina (T4) para detectar hipotiroidismo central
 Las mediciones de E2: pueden ser variables en mujeres con insuficiencia ovárica temprana o
amenorrea hipotalámica funcional durante la recuperación, y es posible que no reflejen la exposición al
estradiol durante semanas
 T4: solo ante la sospecha de un hipotiroidismo central

FSH
Alta:
indicativa de insuficiencia ovárica primaria

requiere cariotipo para demostrar eliminación completa o parcial del cromosoma x (Turner)
Baja o normal:
sugiere un proceso hipotalámico-hipofisario, un trastorno del tracto de salida debido a una anomalía
anatómica o un trastorno endocrino

la ausencia o presencia del dsllo mamario indica la función ovaría y secreción de estrógenos

si tiene FSH bajo o normal y hay dsllo mamario, se piensa en anomalía anatómica

15 % de las niñas con amenorrea primaria tendrán una anomalía anatómica identificada en la ecografía o el
examen, como el himen imperforado, el tabique vaginal transverso o la agenesia de Müller

Disgenesia gonadal:
La causa más común de la amenorrea primaria es la disgenesia gonadal causada por anomalías cromosómicas
Estas mujeres tienen niveles de FSH significativamente elevados debido a la ausencia de ovocitos y folículos
ováricos
De acá salen:
 Síndrome de Turner
 Disgenesia gonadal XX
 Disgenesia gonadal XY (raro)

Síndrome de Turner:
 Afecta solamente a las mujeres
 Les falta un cromosoma x
 Hay varios cariotipos: el ppal es el 45 X
 La amenorrea acá se da porque los ovoocitos y los folículos se someten a apoptosis acelerada
 Hay remplazo de ovario por tejido fibroso y no hay secreción de estrógeno ovárico
 Hay desarrollo de los genitales externos femeninos, el útero y las tubas uterinas de forma normal, pero
se frena en la pubertad ya que no hay maduración inducida por los estrógenos
Se caracteriza por:
 insuficiencia ovárica poliquistica
 baja estatura
 síndrome malformativo
Se ve la línea del cabello baja, el cuello palmeado, el tórax con escudo y los pezones muy separados

Disgenesia gonadal XY
 Prevalencia es de 1 / 100.000 habitantes
 También llamado síndrome de Swyer
 Individuos fenotípicamente femeninos con ausencia de caracteres sexuales secundarios debido a una
mutación
 Algunos pacientes son diagnosticados en la infancia con genitales ambiguos, mientras que otros no se
diagnostican hasta la pubertad cuando se presentan con amenorrea primaria.
 los ovarios no se desarrollan (tejido cicatrizal fibroso)  No producen hormonas sexuales.
Genes asociados a esta mutación
 Mutación del gen SRY
 mutaciones en NR5A factor de transcripción esencial para el desarrollo de las gónadas y la corteza
suprarrenal.
 gen NROB1
 gen DHH

Deficiencia aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)

 Es rara 5% de la pobalcion
 Este síndrome se llama hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático o si se asocia con anosmia,
síndrome de Kallmann
 Se ven concentraciones de gonadotropina sérica bajas
 Anormalidad del funcionamiento del hipotálamo
 Ojo solo se llama kallmann si hay anosmia
 Puede estar ligada al cromosoma X, ser autosómica recesiva o ser autosómica dominante

Este último se evalúa así

Retraso constitucional de la pubertad

 Es común en los niños con antecedentes familiares de pubertad tardía, pero es cinco veces menos
común en las niñas
 Difícil distinguir clínicamente de la deficiencia congénita de GnRH
 Tienen un desarrollo puberal completamente normal, aunque a una edad posterior.
 Amenorrea secundaria:
Es la ausencia de menstruación durante más de 3 meses en niñas o mujeres que anteriormente tenían ciclos
menstruales regulares o 6 meses en niñas o mujeres que tenían menstruaciones irregulares

La falta de un solo período menstrual puede no ser importante para evaluar, pero la amenorrea que dura tres
meses o más y la oligomenorrea (menos de nueve ciclos menstruales por año o la duración del ciclo mayor a
35 días) requieren investigación

En la mayoría de los casos es por una enfermedad adquirida, pero sin embargo se puede dar por una
enfermedad genética

Uptodate:
Epidemiológicamente se miran estas causas como las más comunes
 Ovario: 40 %
o 30 % del síndrome de ovario poliquistico
o 10 % de insuficiencia ovárica primaria
 Hipotálamo: 35 %
o Tumores hipotalámicos o lesiones infiltrativas
o amenorrea hipotalámica funcional
Se ve más en las AP
 Hipofisaria: 17 %
o 13 % de hiperprolactinemia
o 1.5 % de síndrome de Sheehan
 o 1 %de síndrome de Cushing
 Útero: 7 %
 Otros: 1 %
o hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos y suprarrenales, hipotiroidismo

Ante una amenorrea secundaria, se deben descartar diferentes causas que me estén generando la amenorrea:
 Embarazo: causa más común de amenorrea secundaria
 Medicamentos
 Enfermedades endocrinas
 Estado nutricional
 Aumento en la actividad física

Una vez que se descartó el embarazo, se deben considerar la evaluación de los trastornos basados en los
niveles de control del ciclo menstrual: hipotálamo, hipófisis, ovario y útero.

Se debe determinar el sitio del defecto ya que determina el régimen terapéutico apropiado.
Si bien es probable que las causas más comunes de amenorrea secundaria sean la amenorrea hipotalámica
funcional o el síndrome de ovario poliquístico (SOP), deben descartarse los trastornos con una causa
anatómica o patológica

Embarazo:
Causa más común de la amenorrea secundaria… a esto se debe que siempre ante una AS se debe mandar una
GCH para descartarla

Síndrome de ovario poliquistico:

 trastornos endocrinos - metabólicos más común en las mujeres
 Representa aproximadamente el 20 o 30% de la AS
 No hay etiología clara
 una causa importante de irregularidad ovulatoria, menstrual e infertilidad
 se caracteriza principalmente por un hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y ovarios poliquisticos
Clínicamente:
 Hirsutismo
 Acné resistente al tratamiento
 Irregularidades menstruales
 Acantosis nigricans
 Obesidad
Criterios para SOP
Desarrollados en 2015 por un panel de
consenso convocado por la Pediatric
Endocrine Society
Insuficiencia ovarica primaria:
 Es una menopausia antes de los 40 y esto es anormal
 Se ve en < del 1% de las mujeres
 agotamiento de los ovocitos antes de los 40 años
 implica una disfunción folicular de origen genético o adquirido o desarrollo insuficiente durante la fase
del desarrollo fetal
 la amenorrea se puede presentar entre los 14 y 40 años
se caracteriza por:
 Cambio en la función menstrual olio o amenorrea
 E2 bajo
 FSH elevado
Estos dos últimos se ven en la etapa mas avanzada
Clínicamente
 Oleadas de calor
 Dispareunia
El diagnóstico de POI se puede hacer en mujeres < de 40 años con menstruaciones irregulares en asociación
con concentraciones de hormona estimulante del folículo (FSH) altos y estradiol bajo

Hiperprolactinemia:
 Responsable de hasta el 20% de la AS
 Es una causa principal y se debe buscar
  Generalmente las causas de Hiperprolactinemia se situan a nivel hipofisiario, como los prolactinoma; el
efecto antigonadótropo de la prolactina se ejerce de manera predominante a nivel hipotalámico
Se puede deber a:
o Se puede dar en ausencia de toma de medicamentos que generen hiperprolactinemia
o Mx como:
 Antihipertensivos, ACO, anticonvulsivantes
o Tumores en la zona hipotalamo-hipofisiaria
o Adenomas productores de prolactina
 Según la clinica en mujeres
o Oligo o amenorrea
o Anovulacion
o Galactorrea
o Hisrsutismo
o Dispareunia

Sindrome de sheehan:
 Necrosis hipofisaria tras un parto hemorrágico
 Hay presencia de amenorrea luego del parto con ausencia de la lactancia
 Se divide en primario < 24 horas, luego del parto, o secundaria, si es entre 24 horas y 12 meses (tardia)
 El daño a la pituitaria puede ser leve o grave y puede afectar la secreción de una, varias o todas sus
hormonas

Sindrome de cushing
 Se debe realizar prueba de hipercotisolismos en adultos jovenes con HTA, pctes con caracteristicas
clasicas del S. C, como obesidad, estrias violaceas > 1cm, joroba de giba, miembros delgados en
comparacion con su cuerpo, hipertension ressitente al tto
 Se debe preguntar si el pcte toma glucocorticoides exogenos ya que esto les eleva el cortisol
algoritmo
 HIRSUTISMO

 Es el desarrollo excesivo de la vellosidad en territorios anatómicos que normalmente carecen de ella

en la mujer: cara, tórax, línea alba, regiones glútea e intergenitocrural.
 Es importante diferenciar el hirsutismo de la hipertricosis
 afecta a entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres en edad reproductiva
 puede ser el inicio de una enfermedad androgenica
fisiopatologia:
Los seres humanos nacen con aproximadamente cinco millones de folículos pilosos; el cabello se clasifica con
vellus (suave y no pigmentado) y terminal (largo, grueso y pigmentado)

El ciclo del crecimiento del cabello se da en 3 partes

1. Anagena:
2. Catagena
3. Telagena
Reicinia e ciclo

Funcion de los androgenos:

Los andrógenos aumentan el tamaño del folículo piloso, el diámetro de la fibra capilar y la proporción de
tiempo que los pelos terminales pasan en la fase anágena
El exceso de andrógenos en las mujeres provoca un aumento del crecimiento del vello en la mayoría de los
sitios sensibles a los andrógenos
 Labio superior
 Barbilla
 Esternón medio
 Abdomen superior
 Espalda
 Glúteos
Pero a la pérdida de vello en la región del cuero cabelludo

Los andrógenos son necesarios para el desarrollo del cabello terminal y la glándula sebácea
Los andrógenos transforman el vello velloso en un vello terminal, el componente sebáceo prolifera y el cabello
permanece velloso
  En las áreas sensibles a los andrógenos, antes de la pubertad, el cabello es velloso y las glándulas
sebáceas son pequeñas; en respuesta a los niveles crecientes de andrógenos las unidades sebáceas se
convierten en grandes folículos pilosos terminales en áreas de cabello sexual o se convierten en
folículos sebáceos.
 Los andrógenos promueven el crecimiento del vello sexual
 Casi todas las mujeres con hirsutismo tienen una mayor tasa de producción de andrógenos,
generalmente testosterona
 En algunas mujeres, el hirsutismo puede deberse a una mayor conversión de testosterona a
dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5-alfa-reductasa dentro de las unidades sebaceas en el tejido
periférico, incluidos los folículos pilosos
 El hirsutismo, definido como el crecimiento excesivo del vello terminal en mujeres con un patrón
similar al de los hombres, es el criterio de diagnóstico clínico más comúnmente usado para el
hiperandrogenismo
 la mayoría de las mujeres con hirsutismo tienen síndrome de ovario poliquistico

El hirsutismo es el resultado de la interacción entre los andrógenos séricos circulantes y la sensibilidad del
folículo piloso a los andrógenos. Varios andrógenos diferentes pueden ser secretados en exceso:
o Testosterona, que generalmente es de origen ovárico.
o Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), que es de origen suprarrenal
o Androstenediona, que puede ser de origen suprarrenal u ovárico

Causas:
1. Síndrome de ovario poliquisitico
2. Hiperplasia suprarreanal congénita
3. virilización o hiperandrogenemia grave
4. tumores secretores de andrógenos
5. hipertecosis ovárica
6. hirsutismo idiopatico

Síndrome de ovario poliquisitco:

 es la causa más común de hirsutismo
 la testosterona es el esteroide predominante que se secreta en exceso; con menos frecuencia, la
androstenediona puede ser el andrógeno predominante
 el exceso de andrógenos se hace evidente ppalmente en la pubertad
Se caracteriza por
 irregularidad menstrual
 hiperandrogenismo, tanto clínico (hirsutismo, acné o calvicie de patrón masculino) como bioquímico
(concentraciones séricas elevadas de andrógenos).

Hiperplasia suprarrenal
 Una de las caracterisitcas pplales de esta enfermedad es la sobreproducción de andrógenos
 Se reconoce al nacer o en la infancia
 Se hace presente ppalmente con amenorrea primaria, hirsutismo

Virilización o hiperandrogenemia grave:

 Virilización de aparición reciente y progresión rápida,
 Por lo general se debe a un tumor secretor de andrógenos (ovario o suprarrenal)
 Es más común en mujeres postmenopausicas
Tumores secretores de andrógenos
 Se ve en etapas de la vida muy tardía y de progresión muy rápida
 Se ven 3 clases de tumores
o Tumores de células de Sertoli-Leydig (androblastoma, arrhenoblastoma)
o Tumores de células de la granulosa-teca (células estromales)
o Tumores de células del hilio)
 La mayoría de las mujeres tienen concentraciones séricas de testosterona superiores a 150 a 200 ng /
dL (5.2 a 6.9 nmol / L) y muchas presentan virilización

Hipertecosis ovarcica
 Trastorno de ovario no maligno caracterizado por aumento de la producción de la testosterona por las
células tecales luteinizados en el estroma
 Estas aumenta notablemente las concentraciones de testosterona en suero
 Se cree que es parte del SOP

Evaluación
Para la evaluación del hirsutismo se utiliza un puntaje que es el de Ferriman-Gallwey
Se usa para mirar el crecimiento del vello

Los puntajes entre 8 y 15 generalmente se consideran hirsutismo leve, 16 a 25 moderados y puntajes> 25 de

hirsutismo grave.
Leer tto de la guia