AMENORREA

Definición :La amenorrea se define como la ausencia de menstruación.

La amenorrea fisiológica :
 antes de la pubertad
 durante el embarazo
 la lactancia
 así como después de la administración continua de ciertos
anticonceptivos orales combinados (COC)
 después de la menopausia.

La amenorrea patológica:
La prevalencia de amenorrea patológica varía de 3 a 4% en la población en
edad fértil.
La amenorrea primaria
La amenorrea secundaria

Clasificación:

 La amenorrea primaria (que se observa en aproximadamente 2.5% de la

población), sin menstruación previa, se define en términos clínicos como:
 la ausencia de menstruación para los 13 años de edad, en ausencia
de crecimiento o desarrollo sexual secundario normales,
 la ausencia de menstruación para los 15 años de edad en casos de
crecimiento y desarrollo sexual secundario normales.

No debe demorarse la valoración en casos de síntomas neurológicos (que sugieran lesión

hipotálamo-hipofisaria) o dolor pélvico (que sugiera obstrucción en el flujo).

 La amenorrea secundaria , interrupción de la menstruación, se define en sentido

clínico como:
 la ausencia de menstruación durante más de tres intervalos cíclicos, o seis
meses consecutivos, en una mujer que antes menstruaba.

La frecuencia de amenorrea secundaria puede ser bastante variable, de 3% en la población

general a 100% en condiciones de estrés físico o emocional grave
PATOGENIA:

La menstruación regular y espontánea requiere:

1) un eje endocrino hipotalámico-hipofisario-ovárico funcional

2) un endometrio competente para responder a la estimulación de las hormonas

esteroides

3) un conducto intacto de salida de los genitales internos a los externos.

El ciclo menstrual humano es susceptible a las influencias y estresantes

ambientales. En consecuencia, la ausencia de una sola o varias
menstruaciones rara vez refleja una patología importante. Sin embargo, la
ausencia prolongada o persistente puede ser uno de los signos más tempranos
de anormalidad neuroendocrina o anatómica.

El diagnóstico y tratamiento de la amenorrea son importantes:

 debido a las implicaciones para la fertilidad futura
 los riesgos de los estrógenos sin oposición
 incluyendo hiperplasia y neoplasia endometrial
 los riesgos del hipoestrogenismo, incluyendo osteoporosis y atrofia urogenital
 el impacto sobre el desarrollo psicosocial.

ETIOLOGIA
La amenorrea, tanto primaria como secundaria, puede ocurrir como consecuencia de
anormalidades en los compartimentos relacionados con la ocurrencia de la
menstruación. Entre ellos se incluyen el eje hipotalámico-hipofisario, los ovarios y
el conducto de salida; es decir, el útero, cuello uterino y vagina

CLASIFICACION

Transtornos anatomicos
Transtornos hormonales. Como se menciona antes, la menstruación normal
requiere la producción de hormonas esteroides ováricas en forma adecuada.

La disminución de la función ovárica (hipogonadismo) puede ser

consecuencia:

 la falta de estimulación por Gonadotropinas

(hipogonadismo hipogonadotrópico)
 insuficiencia primaria del ovario (hipergonadismo hipogonadotrópico)
 Varios trastornos se asocian con concentraciones relativamente
normales de LH y FSH (eugonadotrópicas), sin embargo, se pierde el
carácter cíclico.

TRANSTORNOS ANATOMICOS
Las anomalías anatómicas que causan amenorrea pueden percibirse en
términos generales como trastornos hereditarios o adquiridos del aparato
reproductor bajo (útero, cuello uterino, vagina e introito).

De estos dos, en adolescentes son frecuentes las causas hereditarias y la

anatomía pélvica es anormal en casi 15% de las mujeres con amenorrea
primaria.

HEREDITARIOS
1. Obstrucción de la porción distal del aparato reproductor
La amenorrea se asocia con himen imperforado (un caso en 2 000 mujeres),
tabique vaginal transverso completo (un caso en 70 000 mujeres) o atresia
vaginal aislada.

Aunque estructuralmente normales, los labios mayores en algunas niñas

pueden presentar adherencias intensas que causen obstrucción. La mayor
parte de estas adherencias puede tratarse en etapas tempranas con
estrógenos tópicos, con separación manual o con ambos métodos, con lo que
se evita la obstrucción del aparato reproductor.

Las pacientes con obstrucción del aparato reproductor tienen un cariotipo

46,XX, características sexuales secundarias femeninas y función ovárica
normal. Así, la intensidad de la hemorragia uterina es normal, pero hay
obstrucción de la vía para la evacuación normal de sangre.
Las pacientes pueden referir síntomas relacionados con el ciclo menstrual,
como dolor mamario, deseo de consumir alimentos y cambios en el estado de
ánimo, los cuales son atribuibles al incremento de las concentraciones
de progesterona.

Con la obstrucción adquirida o hereditaria del aparato reproductor bajo,

ocurre acumulación de sangre por detrás del sitio de la obstrucción, lo que a
menudo ocasiona dolor abdominal cíclico. La retención intrauterina del
líquido (hidrometra), pus (piometra) o sangre (hematometra) crea un útero
blando, aumentado de tamaño. De la misma forma, los términos hidrocolpos,
piocolpos y hematocolpos describen la distensión de la vagina y se observan
en casos de obstrucción distal.

En mujeres con obstrucción del aparato reproductor distal, el incremento de

la menstruación retrógrada puede ocasionar el desarrollo de endometriosis.

2. Defectos en los conductos de Müller

Durante el desarrollo embrionario, los conductos de Müller dan origen a la
porción superior de vagina, cuello uterino, cuerpo del útero y trompas de
Falopio.

La agenesia durante el desarrollo de estos conductos puede ser parcial o

completa.

Por tanto, la amenorrea puede ser consecuencia de la obstrucción de la

porción distal del aparato reproductor o por la falta de endometrio en
aquellos casos en que ocurre agenesia uterina.

En la agenesia completa de los conductos de Müller, que a menudo recibe el

nombre de síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, las pacientes no
desarrollan estructuras derivadas de los conductos de Müller y en la
exploración sólo se encuentra un hoyuelo vaginal. Ocupa el segundo lugar
como causa de amenorrea primaria, después de las disgenesia gonadal. las
pacientes con anomalías de los conductos de Müller tienen un cariotipo 46,XX
y función ovárica normal

La agenesia completa de los conductos de Müller puede confundirse con

síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos. En este último
trastorno, el paciente tiene un cariotipo 46,XY y testículos funcionales. Sin
embargo, las mutaciones subyacentes en los receptores de andrógenos evitan
la unión normal de la testosterona, el desarrollo normal del sistema de
conductos masculinos y la virilización. En el cuadro 16-5 se comparan estos
síndromes y se revisa con mayor detalle en el capítulo 18 (pág. 412 y 420).

TRANSTORNOS ADQUIRIDOS
Otras anomalías del útero que causan amenorrea incluyen estenosis del
cuello uterino y adherencias intrauterinas extensas.

Estenosis del cuello uterino

1. Con la estenosis, la cicatrización posoperatoria y la estenosis del orificio
cervical pueden aparecer después de la dilatación y legrado, la
colonización cervical, procedimientos de ablación electroquirúrgica con
asa, infecciones y neoplasias. La estenosis más a menudo afecta el
orificio interno y los síntomas en mujeres en edad reproductiva incluyen
amenorrea, hemorragia anormal, dismenorrea y esterilidad. El
tratamiento parece incluir la permeabilización del orificio
2. Los cambios artrósicos graves o aquellos inducidos por radiación son
otras causas.

Adherencias intrauterinas

También conocidas como sinequias uterinas y, cuando producen síntomas,

como síndrome de Asherman, el espectro de la cicatrización incluye desde
adherencias delgadas, bandas densas y obstrucción completa de la cavidad
uterina.

En condiciones normales, el endometrio se divide en una capa funcional, que

recubre la cavidad endometrial y una capa basal, que regenera la capa
funcional con cada ciclo menstrual. La destrucción del endometrio basal evita
el engrosamiento endometrial en respuesta a los esteroides ováricos. Así, no
se produce tejido ni ocurre el desprendimiento subsiguiente cuando
disminuyen las concentraciones de hormonas esteroides al final de la fase
lútea.

Puede ocurrir daño endometrial después de un legrado intenso, por lo general

acompañado de hemorragia puerperal, o de abortos espontáneos o programados
complicados con infección.

Puede ocurrir daño después de otra cirugía uterina, lo que incluye metroplastia,
miomectomía o cesárea o por infección relacionada con el uso del dispositivo
intrauterino. Aunque es poco común en Estados Unidos, la endometritis tuberculosa
es una causa relativamente común de síndrome de Asherman en los países en vías
de desarrollo.

 Si se sospechan adherencias intrauterinas se realiza valoración

radiológica de la cavidad uterina.

 Si se requiere información sobre la permeabilidad de las trompas de

Falopio, la histerosalpingografía (HSG) ofrece información con respecto
a la permeabilidad de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio.

 La ecografía con administración de solución salina proporciona una

alternativa excelente.

 Las adherencias intrauterinas característicamente tienen un aspecto

irregular, como defectos angulados de llenado en la cavidad uterina. En
ocasiones, trastornos como pólipos uterinos, leiomiomas, burbujas de
aire o coágulos sanguíneos pueden adquirir el aspecto de adherencias.

 El diagnóstico definitivo requiere histeroscopia.

  Para mejorar las tasas de fertilidad o el alivio de un hematometra
sintomático el tratamiento quirúrgico preferido es la lisis de las
adherencias por histeroscopia.

TRANSTORNOS ENDOCRINOS

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICO
DEFINICION
El término hipogonadismo hipergonadotrópico describe cualquier trastorno en
el cual:
1) hay disminución o ausencia de la función ovárica (hipogonadismo)
2) la ausencia de retroalimentación negativa por los esteroides sexuales
ocasiona incremento de las gonadotropinas, LH y FSH (hipergonadotrópico).

Esta categoría de trastornos implica una disfunción primaria en el ovario más

que una disfunción hipotalámica o hipofisaria.

Dicho trastorno también puede conocerse como :

menopausia prematura o insuficiencia ovárica prematura (POF), con la
tendencia actual a utilizar el término insuficiencia ovárica
prematura o insuficiencia ovárica primaria (POI).

 El término insuficiencia ovárica expresa el hecho de que la función

ovárica puede fluctuar antes del agotamiento completo de los
 ovocitos y esto puede ocasionar reanudación transitoria de la
menstruación o incluso embarazo.Pero en esta charla se hara
referencia a la insuficiencia ovárica prematura, como la que implica
la interrupción permanente de la menstruación.

La POF (insuficiencia ovárica prematura) se define como la pérdida de los

ovocitos y de las células de sostén circundantes antes de los 40 años de
edad.

 El diagnóstico se establece con la medición en dos ocasiones de las

concentraciones séricas de FSH, que se encuentra por arriba del
intervalo de 30 a 40 mU/mL, obtenidas ambas muestras con intervalo
de al menos un mes.

 Esta definición diferencia la POF de la pérdida fisiológica de la función

ovárica, que ocurre con la menopausia normal.

 Se ha calculado que la incidencia de POF es de un caso por cada 1 000

mujeres menores de 30 años de edad y de 1 en 100 mujeres menores de
40 años.

 Es obligada la valoración cuidadosa, ya que el diagnóstico y tratamiento

pueden tener implicaciones importantes para la salud psicológica,
cardiovascular, ósea y sexual de la paciente.

Esta puede ser causada por:

Trastornos hereditarios
Disgenesia gonadal.
La disgenesia gonadal en la causa más frecuente de POF.

 En este trastorno, en el ovario fetal temprano hay un complemento

normal de células germinativas. Sin embargo, los ovocitos sufren
atresia acelerada y el ovario es sustituido con una estrella fibrosa,
conocida como estría gonadal.
  Los individuos con disgenesia gonadal pueden presentarse con
manifestaciones clínicas diversas y pueden dividirse en dos grupos
amplios con base en su cariotipo es normal o anormal.

Se dice que existe una disgenesia gonadal “pura” cuando los individuos
tienen cariotipo normal (46,XX o 46,XY).

 Las personas con cariotipo 46,XY y disgenesia gonadal (síndrome de

Swyer) son mujeres fenotípicas por la ausencia de testosterona y por la
ausencia de secreción de hormona antimülleriana (AMH) por los
testículos con disgenesia.
 La causa de la insuficiencia gonadal en pacientes genéticamente
varones o mujeres se comprende mal, pero probablemente se deba a
defectos en un solo gen o bien, la destrucción del tejido gonadal in
utero, quizá por infecciones o toxinas.

Aquellos con cariotipo anormal incluyen

 el síndrome de Turner (45,X)

 mosaicismo cromosómico como 45,X/46,XX o 45,X/46,XY.

En términos generales, casi 90% de pacientes con disgenesia gonadal por

pérdida de material genético X nunca presentarán menstruación. El restante
10% tiene folículos suficientes para experimentar la menstruación, aunque
rara vez logran el embarazo. Sin embargo, la vida reproductiva y menstrual de
tales personas invariablemente es breve.

Defectos genéticos específicos

Además de las anomalías cromosómicas, los pacientes pueden experimentar
POF por mutaciones génicas únicas.

1. En primer lugar, se nota una relación significativa entre el síndrome de

cromosoma X frágil y POF. Este síndrome es causado por una
mutación con triple repetición de secuencia en el gen FMR1 (fragile X
mental retardation) vinculado con el cromosoma X. Este gen es
inestable y su tamaño puede ampliarse durante la transmisión de padre
a hijo. La mutación expandida por completo (>200 repeticiones CGG)
 sufre hipermetilación, ocasionando desactivación de la expresión
génica.

 Como tal, está mutación completamente expandida es conocida más a

menudo como una causa genética hereditaria de retraso mental y de
autismo.

 Los varones con la premutación conocida (50 a 200 repeticiones CGG)

se encuentran en riesgo de cromosoma X frágil relacionado con
síndrome de temblor/ataxia (FXTAS).

 Las mujeres con la premutación tienen riesgo de 13 a 26% de

desarrollar POF, aunque es poco claro el mecanismo. Se calcula que 0.8
a 7.5% de casos esporádicos y familiares de POF se deben a
premutaciones en este gen. La prevalencia de permutaciones en
mujeres se acerca a un caso en 129 a 300 (Wittenberger, 2007).

2. Defectos génicos menos comunes son mutaciones en CYP17. Ésta

disminuye la actividad de la 17 alfa-hidroxilasa y de 17,20-liasa y, por
tanto, evita la producción de cortisol, andrógenos y estrógenos. 

Las pacientes afectadas tienen infantilismo sexual y amenorrea primaria por

ausencia de secreción de estrógenos. El infantilismo sexual describe pacientes
con falta de desarrollo mamario, ausencia de vello púbico y axilar y útero
pequeño.

 Las mutaciones en CYP 17 también incrementan la liberación de

hormona adrenocorticotrópica (ACTH), con lo que se estimula la
secreción de mineralocorticoides. Esto a su vez, ocasiona
hipopotasemia e hipertensión.

3. Se han reportado mutaciones en los genes que codifican receptores de

LH y FSH. Estos defectos evitan las respuestas normales a las
gonadotropinas circulantes, un estado conocido como síndrome de
resistencia ováric. La identificación de las mutaciones de un solo gen
que pueden ocasionar POF es un área de investigación activa. La lista de
genes implicados incluye aquellos que codifican receptores de
estrógenos (ERα y ERβ), proteínas de señalización extracelular (en
específico, BMP15) y factores de transcripción FOXL2, FOX03, y SF-1. La
 importancia de estos factores en la conservación de la función ovárica
es proporcionar información en la fisiología ovárica normal y puede
llevar a nuevos tratamientos para la esterilidad y nuevas opciones para
anticoncepción.

4. La galactosemia es una causa poco común de POF, aunque se cita con

frecuencia. La galactosemia clásica afecta a uno de cada 30 000 a 60 000
nacidos vivos. Dicha alteración que es heredada como un trastorno
autosómico recesivo, ocasiona metabolismo anormal de la galactosa
por deficiencia de la galactosa-1-fosfato uridin transferasa, codificada
por el gen GALT . Al parecer los metabolitos de la galactosa poseen un
efecto tóxico directo sobre muchos tipos celulares, incluidas las
células germinativas. Las complicaciones potenciales incluyen muerte
neonatal, enfermedad neurológica atáxica, incapacidad cognitiva y
cataratas. La POF se desarrolla en casi 85% de mujeres que no reciben
tratamiento. El tratamiento consiste en restricción dietética de por vida
de galactosa, la cual se encuentra en los alimentos lácteos. A menudo
se diagnostica galactosemia durante los programas de detección en
recién nacidos o durante la valoración pediátrica por alteración en el
crecimiento y desarrollo, mucho antes que una paciente sea valorada
por un ginecólogo.

Anomalías adquiridas
El hipogonadismo hipergonadotrópico puede adquirirse por:

 infecciones, exposiciones ambientales,

 enfermedades autoinmunitarias o tratamientos médicos; de éstos, las

causas infecciosas de POF son relativamente poco comunes y mal
comprendidas;

 la oforitis por parotiditis es la causa reportada como mayor

frecuencia.

 Varias toxinas ambientales tienen efectos nocivos claros sobre la salud

folicular. Éstas incluyen tabaquismo, metales pesados, solventes,
pesticidas y compuestos químicos industriales.
Los trastornos autoinmunitarios representan casi 50% de los casos de
POF.

 La insuficiencia ovárica puede ser un componente de la insuficiencia

poliglandular hipofisaria autoinmunitaria y se acompaña de
hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal, o bien, puede aparecer
después de otros trastornos autoinmunitarios, como lupus eritematoso
sistémico.

 La POF se ha asociado con miastenia grave, púrpura trombocitopénica

idiopática, artritis reumatoide, vitiligo y anemia hemolítica
autoinmunitaria . Aunque se han identificado varios anticuerpos
antiováricos, no existen anticuerpos que pueden ser utilizados como
marcadores séricos validados para ayudar en el diagnóstico de POF
autoinmunitaria.

La insuficiencia ovárica yatrógena es relativamente común.

Este grupo incluye pacientes:

 que han sido sometidos a ablación quirúrgica de los ovarios o a

cistectomía por quistes ováricos recurrentes, endometriosis o
enfermedad inflamatoria pélvica grave.

 Las mujeres también pueden experimentar amenorrea después de

radiación pélvica por cáncer o después de quimioterapia para el
tratamiento de cánceres o enfermedades autoinmunitarias graves.

 La edad de las pacientes también es un factor significativo; las

pacientes más jóvenes tienen menor probabilidad de desarrollar
insuficiencia y mayor probabilidad de recuperar la función ovárica con
el paso del tiempo

 Con la radioterapia, los ovarios son reubicados en forma preventiva

durante la intervención quirúrgica (ooforopexia), si es posible,
fuera del campo anticipado de radiación con fines terapéuticos .
  De los quimioterapéuticos, se cree que los alquilantes son en particular
nocivos para la función ovárica. Con los avances recientes en la
criopreservación de ovocitos y tejido ovárico puede ser probable que
se recuperen ovocitos antes del tratamiento, lo que constituye el
método preferido cuando esto es factible.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

AMENORREA EUGONADOTROPICA

Varios trastornos que producen amenorrea no se asocian con concentraciones

anormalmente elevadas de gonadotropinas, al menos medidas en un solo
punto en el tiempo, como se realiza en el entorno clínico. Aun así, es probable
que la amplitud y frecuencia de los pulsos de gonadotropinas se encuentren
alterados en estas pacientes. Como consecuencia, la secreción crónica,
sostenida de esteroides sexuales, interfiere con la retroalimentación normal
entre el ovario y el eje hipotálamo-hipofisario. La maduración normal de los
ovocitos y la ovulación se ven alteradas y no ocurre la menstruación.

Como las concentraciones de gonadotropinas son relativamente normales,

estas pacientes secretan estrógenos y, por tanto, puede decirse que tienen
una anovulación crónica con presencia de estrógenos. Esto contrasta con las
pacientes con insuficiencia ovárica o con insuficiencia hipotalámico-
hipofisaria, en las cuales los estrógenos se encuentran muy bajos o ausentes.
Dicha diferenciación puede ser útil durante la valoración y tratamiento de
estos pacientes.
Síndrome de ovarios poliquísticos
Este síndrome es con mucho la causa más común de anovulación crónica con
presencia de estrógenos. Los pacientes con PCOS pueden tener varias
presentaciones menstruales.

1. En primer lugar, puede ocurrir amenorrea completa después de la

anovulación. Sin ovulación hay ausencia de progesterona y esto
favorece la menstruación.

2. En algunas mujeres con PCOS, la amenorrea puede atribuirse a los

andrógenos, que se elevan en pacientes con PCOS y pueden causar
atrofia del endometrio.

3. También pueden ocurrir hemorragias menstruales o intermenstruales

intensas por la estimulación sin oposición de los estrógenos sobre el
endometrio. En este endometrio inestable, de fase proliferativa,
engrosado, el desprendimiento episódico del estroma ocasiona
hemorragias irregulares. Los vasos pueden sufrir dilatación anormal en
un endometrio con anovulación si la hemorragia puede ser intensa.

4. las mujeres con PCOS pueden experimentar ciclos ovulatorios

ocasionales y puede ocurrir menstruación normal por supresión
hormonal o embarazo.

Tumor ovárico
Aunque es poco común, la anovulación crónica con presencia de estrógenos
también puede observarse en tumores ováricos productores, ya sea de
estrógenos o andrógenos. Como por ejemplo, tumores de las células de la
granulosa, tumores de células de la teca y teratomas quísticos maduros.

Hiperprolactinemia y enfermedades tiroideas

Aunque la hiperprolactinemia puede causar hipogonadismo
hipogonadotrópico, muchas mujeres con hiperprolactinemia pueden tener
concentraciones relativamente normales de gonadotropinas. Sin embargo,
como grupo, las concentraciones de estrógenos pueden estar ligeramente
disminuidas. Además de los adenomas hipofisarios, otras circunstancias
incrementan de manera significativa las concentraciones de prolactina.

1. En primer lugar, muchos fármacos y hierbas se han asociado con

hiperprolactinemia, galactorrea y alteración del ciclo menstrual. Una
causa frecuente son los fármacos del grupo de los antipsicóticos.

2. En segundo lugar, puede ocurrir hipotiroidismo primario en la elevación

leve de las concentraciones de prolactina. Un ejemplo es la tiroiditis de
Hashimoto. En este trastorno, la disminución de las concentraciones de
hormona tiroidea circulante ocasionan un incremento compensador en
la secreción de hormona liberadora de tirotropina hipotalámica (TRH)
la TRH estimula las células tirotrofas a hipofisarias para producir TSH.
Además, la TRH también se une a las células lactotrofas
hipofisarias, incrementando la secreción de prolactina. Éste es un
vínculo estrecho entre la función tiroidea y las concentraciones de
prolactina que justifica la medición de TSH junto con las
concentraciones de prolactina cuando se estudia a una mujer por
galactorrea o amenorrea.

Ya sea por adenoma, fármacos o hipotiroidismo, la elevación de la prolactina

crea un incremento compensador en las concentraciones centrales
de dopamina, el inhibidor primario de la secreción de prolactina. El
incremento de las concentraciones centrales de dopamina altera la secreción
de GnRH, lo que modifica la secreción cíclica normal de gonadotropinas y
evita la ovulación.

Clásicamente, se ha establecido que el hipotiroidismo causa anovulación con

hemorragia menstrual intensa subsiguiente.

VALORACION

 Las preguntas iniciales investigan si se alcanzaron las etapas puberales

de Tanner y si inició la menstruación.
 También se identifica el intervalo del ciclo, su duración y la intensidad
del flujo menstrual.
 También se investigan los cambios del patrón menstrual y se realiza la
descripción de estos cambios.
  El desarrollo de amenorrea puede tener correlación temporal con
infección pélvica, cirugía, radioterapia, quimioterapia u otras
enfermedades.
 La anamnesis sobre antecedentes quirúrgicos se centra en
antecedentes de cirugía pélvica, en especial procedimientos quirúrgicos
intrauterinos u ováricos. Se pregunta a las pacientes sobre infecciones
posoperatorias u otras complicaciones quirúrgicas.

El interrogatorio por aparatos y sistemas es útil. Por ejemplo, la cefalea de

inicio reciente o los cambios visuales pueden sugerir tumor del SNC o
hipofisario.

Los tumores hipofisarios pueden ocasionar lesión del quiasma óptico,

ocasionando hemianopsia bitemporal que consiste en la pérdida de los
campos visuales derecho e izquierdo, externos.

La secreción bilateral de leche puede reflejar hiperprolactinemia.

Las enfermedades tiroideas pueden acompañarse de intolerancia al calor o el

frío, cambios en el peso corporal y anomalías en el patrón de sueño o de las
evacuaciones.

En el PCOS o en el CAH no clásico a menudo se observan hirsutismo y acné.

El dolor pélvico cíclico podría sugerir obstrucción del aparato reproductor

distal. Los bochornos y la El dolor pélvico cíclico podría sugerir obstrucción
del aparato reproductor distal.

Los bochornos y la resequedad vaginal sugieren hipogonadismo

hipergonadotrópico, es decir, POF. La intensidad, variedad y persistencia de
los síntomas observados en mujeres con POF parecen superar a los que
experimentan las mujeres con menopausia que ocurre a una edad apropiada.

Las revisiones importantes con respecto a los antecedentes familiares

incluyen:

 interrupción prematura de la menstruación o antecedente de

enfermedad autoinmunitaria, lo que comprende enfermedades
tiroideas, que podría sugerir incremento en el riesgo de POF.
  En pacientes con PCOS a menudo se encuentra antecedente de
menstruación irregular, infertilidad o datos de producción excesiva de
andrógenos.

 Puede ocurrir muerte neonatal súbita en miembros de la familia que

portan mutaciones en el gen CYP21A2, que es el causante de CAH.

La anamnesis de los antecedentes personales no patológicos debe hacer

énfasis en la investigación de la exposición a :

 toxinas ambientales, lo que incluye cigarrillos. Se registra cualquier

fármaco recibido, en especial los antipsicóticos, que ocasionan
incremento de las concentraciones de prolactina.

Exploración física
El aspecto general puede ser de utilidad en la valoración de mujeres con
amenorrea.

Una BMI baja, quizá en combinación con erosión del esmalte dental por
vómito recurrente, sugiere fuertemente trastornos de la alimentación.

Se buscan signos de síndrome de Turner, lo que incluye talla baja, cuello

alado, tórax en quilla

Los defectos faciales en la línea media, como paladar hendido, son

compatibles con defectos en el desarrollo de la adenohipófisis.

La hipertensión en mujeres prepuberales puede reflejar mutación en el

gen CYP17 y desviación de la vía esteroidógena hacia la producción de
aldosterona.

Los defectos en los campos visuales, en particular la hemianopsia bitemporal,

pueden indicar tumor hipofisario o del SNC.

Se inspeccionó la piel en busca de acantosis nigricans, hirsutismo o acné, que

pueden indicar PCOS u otras causas de hiperandrogenismo.
En pacientes con síndrome de Cushing pueden encontrarse datos como grasa
supraclavicular, estrías abdominales e hipertensión.

El hipotiroidismo puede manifestarse con aumento de tamaño de la glándula

tiroides, reflejos lentos y bradicardia.

Durante la exploración mamaria la presencia de galactorrea espontánea

bilateral sugiere hiperprolactinemia.

La exploración de los genitales inicia con el patrón del vello púbico. El vello
púbico o axilar escaso o ausente puede reflejar la falta de adrenarquia o
síndrome de insensibilidad a andrógenos. Por el contrario, el aumento de las
concentraciones de estrógenos ocasiona un patrón masculino del vello
genital. La elevación notable de las concentraciones de andrógenos puede
producir signos de virilización y clitoromegalia notable. Estas mujeres
también pueden percibir voz grave y calvicie con patrón masculino.

Los datos que sugieren producción de estrógenos incluyen vagina rosada y

húmeda y la presencia de moco cervicouterino. Con la presencia de
estrógenos, los exudados vaginales muestran células epiteliales superficiales,
mientras que en los casos con atrofia se incrementa el número de células
parabasales. Las bajas concentraciones de estrógenos también pueden
manifestarse con vagina pálida, delgada, sin pliegues.

La presencia de hematocolpos sugiere función ovárica y endometrial

normales.

Realización de exámenes
El diagnóstico diferencial de amenorrea es amplio, pero la valoración de la
mayor parte de las mujeres es relativamente sencilla. Para todos los
trastornos, los exámenes a realizar pueden modificarse con base en la
anamnesis y exploración física de la paciente. Todas las mujeres en edad fértil
con amenorrea se consideran embarazadas hasta que se demuestre lo
contrario. Así, siempre deben obtenerse una muestra de orina o de suero
para medición de las concentraciones de β-hCG.

Supresión de progesterona
Clásicamente, a las pacientes se les administra progesterona exógena y se
vigilan en busca de hemorragia transvaginal por supresión de progesterona, lo
cual ocurre pocos días después de haber terminado la administración
de progesterona (prueba de exposición a progesterona).

 Se administra un régimen de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg

por VO durante 10 días.

 Si sobreviene hemorragia, se asume que la mujer produce estrógenos y

que se ha desarrollado el endometrio y existe permeabilidad del
aparato reproductor femenino bajo.

 Si no ocurre hemorragia, a la paciente se le administran estrógenos

seguido de un tratamiento con progesterona. Un paquete de
anticonceptivos orales funciona bien con este objetivo. Si no se
presenta sangrado transvaginal días después de completar las 21
píldoras con hormonas, entonces se diagnostica una anomalía
anatómica.

Varios factores pueden ocasionar una interpretación incorrecta de la prueba.

En primer lugar, las concentraciones de estrógenos pueden fluctuar tanto en
la amenorrea hipotalámica como en la insuficiencia ovárica en etapas
tempranas. Como consecuencia, las pacientes con estos trastornos pueden
tener al menos cierto sangrado transvaginal después de la supresión
de progesterona. Además, las mujeres con concentraciones elevadas de
andrógenos, como ocurre con el caso de PCOS y CAH, pueden tener un
endometrio atrófico y no presentar hemorragia transvaginal.

 En específico, hasta 20% de las mujeres con estrógenos circulantes no

presentará hemorragia transvaginal después de la supresión
de progesterona 
 Por el contrario, puede presentarse menstruación después de la
administración de progesterona hasta en 40% de mujeres con
amenorrea hipotalámica por angustia, pérdida de peso o ejercicio
 hasta en 50% de las mujeres con POF .Esta hemorragia proviene del
endometrio que proliferó antes del inicio de la amenorrea.

Concentraciones séricas de hormonas

Como lo sugirió la American Society for Reproductive Medicine (2008), podría
ser más razonable iniciar con la valoración hormonal en cualquier mujer con
exploración pélvica normal .

1. En primer lugar, típicamente se valoran las concentraciones séricas de

FSH; concentraciones bajas sugieren disfunción hipotalámico-
hipofisaria. La elevación de las concentraciones de FSH es compatible
con POF. Las concentraciones de FSH en el intervalo normal sugieren un
defecto anatómico o eugonadotrópico o enfermedad tiroidea.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la amenorrea depende de su causa y de los objetivos de la

paciente, por ejemplo, tratar de corregir el hirsutismo o la búsqueda del
embarazo.
 Las anomalías anatómicas a menudo requieren corrección quirúrgica, si
es posible.
 El hipotiroidismo se trata con sustitución de hormona tiroidea con una
dosis sugerida de levotiroxina de 1.6 μg/kg de peso corporal por día
Para la mayor parte de los casos, la dosis inicial más apropiada es de 50
a 100 μg de levotiroxina por VO, por día. La respuesta de TSH es lenta y
las concentraciones se verifican seis a ocho semanas después de iniciar
el tratamiento. El objetivo terapéutico es una concentración de TSH en
el intervalo normal bajo. Si es necesario, la dosis puede incrementarse
en 12.5 a 25 μg .
 Las mujeres con hiperprolactinemia deben recibir agonistas
de dopamina, como bromocriptina o cabergolina. Los microadenomas
pueden requerir cirugía si se observan déficits secundarios, como
cambios visuales. 
Sustitución de estrógenos
El tratamiento se inicia en prácticamente cualquier paciente con
hipogonadismo a fin de evitar la osteoporosis.

Las excepciones incluyen pacientes con tumores sensibles a estrógenos.

Al igual que en mujeres posmenopáusicas, se acelera la pérdida de hueso en

los primeros años después de la privación de estrógenos. Así, el tratamiento se
inicia con rapidez.

Las mujeres con útero también requieren administración continua o

intermitente de progesterona para proteger contra la hiperplasia endometrial
o el cáncer.

Las pacientes con trastornos de la alimentación o que realizan ejercicio

excesivo requieren modificaciones conductuales.

En pacientes con trastornos de la alimentación debe realizarse intervención

psiquiátrica por la morbilidad y mortalidad significativas relacionadas con
este diagnóstico

Las deportistas de alto rendimiento pueden elegir no alterar su régimen de

ejercicios y, por tanto, podrían requerir tratamiento con estrógenos.

Síndrome de ovarios poliquísticos

El tratamiento de las mujeres con PCOS podría incluir la administración
crónica o cíclica con progesterona.

En mujeres con hiperandrogenismo por PCOS, a menudo es útil la

administración de anticonceptivos hormonales
combinados, espironolactona o ambos.

Dependiendo de su gravedad, en algunas mujeres la CAH no clásica puede

tratarse con dosis bajas de corticoesteroides. Ésta ocasiona antagonismo
parcial de la estimulación de ACTH de la función suprarenal y, por tanto,
disminuye la producción excesiva de andrógenos suprarrenales.
Esterilidad
En pacientes que desean embarazarse pueden ser necesarios métodos
alternativos.

 El tratamiento adecuado de la hiperprolactinemia y la enfermedad

tiroidea típicamente ocasionan ovulación y fertilidad normal en la
mayor parte de las mujeres. Si existe un vínculo claro con la esterilidad,
las anomalías anatómicas se corrigen por medios quirúrgicos siempre
que esto sea posible. Sin embargo, dependiendo del tipo y gravedad de
la anomalía, puede ser necesaria la gestación utilizando una madre
sustituta.

 La POF no es reversible y las mujeres afectadas pueden ser sometidas a

fertilización in vitro utilizando el ovocito de donador con el fin de
concebir.

Asumiendo que las modificaciones conductuales no sean exitosas, las mujeres

con hipogonadismo hipogonadotrópico se envían a un especialista en
esterilidad para el tratamiento con GnRH pulsátil o con gonadotropinas. La
mayor parte de estas pacientes recibe tratamiento con gonadotropinas
porque es más complejo administrar GnRH pulsátil, además de que esta
última hormona no se encuentra fácilmente disponible.

Las mujeres con PCOS a menudo presentan ovulación después del

tratamiento con citrato de clomifeno, un modulador selectivo de los
receptores de estrógenos al nivel del hipotálamo y de la hipófisis .Sin
embargo, este tratamiento no es eficaz en mujeres con hipogonadismo
hipogonadotrópico, ya que carecen de concentraciones significativas de
estrógenos circulantes.

Educación de las pacientes

Las pacientes reciben asesoramiento adecuado con respecto a su diagnóstico
en sus implicaciones a largo plazo y las opciones terapéuticas. Todas las
mujeres con endometrio intacto deben comprender los riesgos de la acción
sin oposición de los estrógenos, ya sea que los estrógenos sean exógenos,
como en el tratamiento de sustitución hormonal o bien, endógenos, como en
el caso del PCOS. Para las mujeres con hipoestrogenismo, los médicos deben
explicar la importancia del tratamiento de sustitución de estrógenos para
proteger contra la pérdida de hueso. Por último, incluso si no han sido
comentados por la paciente, deben analizarse las posibilidades de
embarazarse en el futuro.