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ENDOMETRIOSIS
CRECIMIENTO DE ENDOMETRIO (GLÁNDULA Y ESTROMA ENDOMETRIAL) EN OTROS SITIOS FUERA DE LA
CAVIDAD UTERINA, PPALMENTE ORGANOS PELVINOS
Entidad Clínica y Anatomo-patológica descripta por primera vez en 1860 por Rokitansky
EPIDEMIOLOGÍA
- Enfermedad ginecológica frecuente en mujeres en Edad Reproductiva (15-45 años).
- Prevalencia en población gral: 10%.
- Prevalencia en pte con Dismenorrea o Dolor Pelviano: 40-80%
- Prevalencia en pte que consulta por esterilidad: 50% (20-30%)
- Hallazgo incidental en pte con esterilización tubarica: 3-6%
FACTORES DE RIESGO
o Exposicion a >numero de episodios menstruales a lo largo de la vida: menarca temprana, ciclos <28 dias,
sangrado >6dias, no usaría de ACO, menor cantidad de embarazos, menopausia tardia,
o Antecedente de madre/hermana con endometriosis
o Abuso de tabaco/alcohol
o Exposición a toxicos ambientales: dioxina, policlorinato
o Obstrucción en el tracto de salida de la sangre menstrual: malformaciones uterovaginales, sinequias
cervicales
o Utero RVF
o Deficiencia autoinmune
ETIOPATOGENIA
TEORÍAS:
Menstruación Retrógrada (Sampson) La más aceptada para endometriosis pelviana
Durante la mestruacion fluye tejido endometrial viable por trompas y en mujeres predispuestas este
tejido se adhiere al peritoneo, invadiendo y proliferando para generar el implante endometrioso
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ENDOMETRIOSIS
Las cels endometriales se diseminan a través de vasos sanguíneos/linfáticos y esto explicaría el hallazgo
en lugares alejados
FORMAS DE PRESENTACIÓN
ENDOMETRIOSIS PERITONEAL (el proceso representa la evolución del implante no de la enfermedad)
ENDOMETRIOSIS OVÁRICA
Endometrioma/Quiste chocolate
Quiste endometriosico sin capsula, cuyo
limite externo esta formado por invaginación
de la croteza del ovario. Su contenido esta
sustituido por sangre y cels desprendidas del
revestimiento epitelial
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ENDOMETRIOSIS
LOCALIZACION
Pelviana
Intraperitoneal: ovario, lig uterosacreo, lig ancho, peritoneo y superficie intestinal
Extraperitoneal: vagina, vulva, perine, cicatrices de laparatomias ginecológicas, etc
DIAGNÓSTICO
Clínica
Variada, según Localización y Gravedad
En Edad reproductiva:
o Dismenorrea (síntoma fr)
Características típicas de la dismenorrea por endometriosis
- Secundaria
- Premenstrual
- Progresiva
- No disminuye completamente con aines o aco
o Dispareunia o subfertilidad (fr):Infiltración uterosacra o vaginal, retroversión fija de utero o fijación
de ovarios con adherencias
o Dolor pelviano crónico (cíclico o no)
o Infertilidad/esterilidad: se producen adherencias peritoneales, paraovaricas y peritubarias que
alteran anatomía y dificultan liberación del ovulo y posterior captación x trompa
o Abdómen agudo (10%): por rotura de quiste endometriosico
Exámen físico
o Sin hallazgos patognomónicos (puede ser normal)
o RVF, fijo y doloroso a movilización
o Lig uterosacros tensos
o Nódulos dolorosos en fondo saco vaginal o en tabique rectovaginal
o Tu anexial con dolor pelviano
Exámenes complementarios
o Ecografía tv: sensible para detectar endometrioma (S=57-75% E=90-100%)
Imagen quística, única/múltiple, con finos ecos internos (imágen tv)
Doppler color: Escasa vascularización (característica de los endometriomas)
No es precisa para endometriosis profunda o del tabique rv. Cuando ésta se sospecha se debería
pedir una eco transrectal o rm
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ENDOMETRIOSIS
CLASIFICACIÓN
Clasificación por Sociedad Americana fertilidad (revisada 1985)
Puntaje según la extensión y localización de la enfermedad.
Pobre correlación entre estadío de enfermedad con la intensidad del dolor y
esterilidad
Respuesta al tto y posibilidad de recidiva.
Es subjetiva.
Estadio I: (lesión minima) 1-5 ptos
Estadio II (leve): 6-16 ptos
Estadio III (moderada): 16-40 ptos
Estadio IV (severa): mayor a 40 ptos
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ENDOMETRIOSIS
Clasificacion de acosta
Leve
o Lesiones recientes (no relacionadas con cicatrices o retracciones del peritoneo)
o Implantes superficiales en el ovario sin endometrioma ni adherencias peritubarias
Moderada:
o Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatriz y retracción, o pequeños endometriomas menores a
2 cm
o Adherencias periovaricas y/o peritubarias mínimas
o Implantes superficiales en el FSD
o Adherencias pero sin invasión al sigmoides
Grave
o Lesiones en uno o ambos ovarios con endometrioma mayor a 2cm
o Ovarios encarcelados por adherencias tubarias
o Trompas obstruidas
o Obliteración del FSD
o Engrosamiento de los ligamentos uterosacros
o Compromiso del tubo digestivo y/o vías urinarias
TRATAMIENTO
Depende de:
- Edad de la paciente
- Extensión de la enfermedad
- Severidad de los síntomas
- Pte que consultan por dolor pelviano, dispaneuria o dismenorrea
- Pte que consulta por subfertilidad
- Pte asintomática o que todavía no busca embarazo, en las cuales la enf es un hallazgo incidental
- Deseos de fertilidad
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ENDOMETRIOSIS
- Económico
o Progestágenos
- Supresión de las gonadotrofinas
- Hipoestrogenismo.
- Inhibición de la ovulación.
- Decidualización y atrofia endometrial.
- Económico.
- Ef adv: aumento de peso, acné y sangrado irregular.
o Dienogest: 2mg/dia
- Investigado y desarrollado para el tratamiento de la endometriosis.
- Estado de hipoestrogenismo e hipergestogénico.
- Efecto antiproliferativo, antiangiogénico y antiinflamatorio (atrofia de foco
endometriósico).
- Pocos efectos 2° y buena tolerabilidad.
o Acetato de medroxiprogesterona
- Función antiestrogénica, antigonadotrófica y anovulatorio.
- Vía im o sc
- Produce franca mejoría del dolor asociado a endometriosis
o Sistema intrauterino de liberación de levonogestrel (diu mirena): libera 20 ug/d dentro del
útero por 5 años.
- Poca difusión sistémica.
- Efecto anticonceptivo y atrofiante del endometrio.
- Eficaz para disminuir el dolor asociado a endometriosis (adenomiosis).
o Danazol
- Derivado sintético de la 17 etinilt
- Efecto altamente androgénico (se une a receptores de testosterona), hipoestrogenismo
(inhibición enzimas esteroidogénicas ováricas), amenorreico y atrofiante del endometrio.
- Ef adv: acné, aumento de peso, reducción del vol mamario, hirsutismo
o Agonistas de Gnrh
- Decapéptido liberado por hipotálamo en pulsos de 70/90 min que actúa en hipófisis anterior.
- Inhibe la secreción de gonadotrofinas y produce una pseudomenopausia (niveles de
estrogenos muy bajos con atrofia endometrial).
- Vía im o sc
- Ef adv: sofocos, depresión, sequedad vaginal y disminución de la densidad mineral ósea (3-6
meses).
- Excelente respuesta al dolor en endometriosis. Elevado costo y ef adv limitan su uso.
o Antiprogestágenos: Gestrinona
- Derivado de la 19 nortestosterona
- Antiprogestacional, antiestrogénico y androgénica.
- Induce reducción de rc e y p en endometrio
- Ef adv androgénicos menos intensos que el danazol.
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ENDOMETRIOSIS
Quirúrgico
Objetivo: eliminar implantes, resecar adherencias y restituir anatomía pelviana
- Vía de abordaje: laparoscopía o laparotomía (cuando compromiso de intestino o via urinaria)
- Tto hormonal post cirugía puede ser útil para controlar dolor pero no disminuir recurrencia
- Endometriomas: Quistectomía (extirpación de seudocapsula) o Quistomia (apertura y drenaje)
- Sección de los ligamentos uterosacros (LUNA)
- Anexohisterctomía radical (paridad cumplida)