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Las alteraciones del ciclo menstrual incluyen amenorrea (ausencia de menstruación), hipomenorrea (menstruación escasa), opso u oligomenorrea (ciclos entre 40-60 días), hipermenorrea (menstruación intensa), proio o polimenorrea (ciclos de < 24 días), y metrorragia (sangrado uterino sin relación con el ciclo). La amenorrea puede deberse a anomalías en los ovarios, la hipófisis, el hipotálamo o los conductos de Müller. El protocolo diagnóstico de la
Las alteraciones del ciclo menstrual incluyen amenorrea (ausencia de menstruación), hipomenorrea (menstruación escasa), opso u oligomenorrea (ciclos entre 40-60 días), hipermenorrea (menstruación intensa), proio o polimenorrea (ciclos de < 24 días), y metrorragia (sangrado uterino sin relación con el ciclo). La amenorrea puede deberse a anomalías en los ovarios, la hipófisis, el hipotálamo o los conductos de Müller. El protocolo diagnóstico de la
Las alteraciones del ciclo menstrual incluyen amenorrea (ausencia de menstruación), hipomenorrea (menstruación escasa), opso u oligomenorrea (ciclos entre 40-60 días), hipermenorrea (menstruación intensa), proio o polimenorrea (ciclos de < 24 días), y metrorragia (sangrado uterino sin relación con el ciclo). La amenorrea puede deberse a anomalías en los ovarios, la hipófisis, el hipotálamo o los conductos de Müller. El protocolo diagnóstico de la
Hipomenorrea: menstruacin de escasa intensidad (<30 ml) Opso u oligomenorrea: ciclos entre 40-60 das Hipermenorrea: menstruacin de gran intensidad Proio o polimenorrea: ciclos de < 24 das Menorragia: menstruacin intensa y duradera Metrorragia: sangrado uterino sin relacin con el ciclo. Funcin menstrual normal: equilibrio de los 4 compartimentos SNC Hipotlamo GnRH Hipfisis anterior Ovario tero FSH y LH Estrgenos y Progesterona Compartimento IV Compartimento III Compartimento I Compartimento II Definicin de amenorrea: Ausencia de menstruacin a los 14 aos con retraso de crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Ausencia de menstruacin a los 16 aos independientemente del desarrollo, crecimiento y caracteres sexuales secundarios. Mujer que ya habiendo reglado le falte la menstruacin durante el equivalente a tres intervalos intermenstruales o a 6 meses. Compartimento I: Anomalias mullerianas: imperforacin himeneal, obliteracin vaginal, o la falta de continuidad del canal vaginal. Clnica: distensin dolorosa del hematocolpos, hematometra, hemoperitoneo. Agenesia mullriana: sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es la segunda causa de amenorrea primaria (1:4000 nacimientos). Consiste en la ausencia de vagina o hipoplasia del 1/3 superior. El tero consiste en cordones rudimentarios, hay anomalias urogenitales en un 30% y alteraciones seas, s.t. Columna vertebral en un 10%. Funcin ovrica y cariotipo femenino normal. Insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular): fenotipo femenino normal, cariotipo masculino normal, con niveles de testosterona normales o altos, altos de LH y las gnadas son testculos bien conformados (3 causa amenorrea 1). Defectos adquiridos: Sndrome de Asherman: destruccin del endometrio generalmente despus de un legrado agresivo complicado por infeccin tras abortos o hemorragias puerperales que provocan la cicatrizacin intrauterina, con sinequias mltiples, que obstruyen total o parcialmente el orificio cervical interno ( aqu no suel producirse hematmetra). Tambin se puede producir tras cesrea, miomectoma y metroplastia. Compartimento II:Transtornos ovricos (LH y FSH altas) Sindrome de Turner: talla baja, pterigium colli, trax en escudo, mayor angulacin en el codo, amenorrea por ausencia de folculos ovricos y hormonas gonadales. Mosaicismo: distintas dotaciones cromosmicas por lo que vara desde disgenesias gonadales puras (con cintillas ovricas bilaterales), mixtas (tejido testicular en un lado y cintilla gonadal en otro), hasta mujeres normales con menopausia precoz. Disgenesia gonadal XY: Sndrome de Swyer, cariotipo XY, fenotipo femenino, sistema mullriano normal, testosterona normal y ausencia de desarrollo sexual. Sndrome de ovario resistente: cariotipo normal, con folculos ovricos inmaduros resistentes a la accin de las gonadotrofinas que estn elevadas. Sndrome del ovario poliqustico. Insuficiencia ovrica prematura: entidad multicausal con agotamiento precoz de la reserva de folculos, con mal acoplamiento entre gonadotropinas (que estn elevadas) y receptores (hipoestrogenismo).Se presenta en cerca de un 1% de las mujeres antes de los 40 aos.Se asocia a desrdenes autoinmunes,, ciruga ovrica, QT o RTY, y a enfermedades sistmicas como galactorrea, sndrome poliglandular completo, miastenia gravis,mprpura trombocitopnica idioptica, artritis reumatoide, vitligo y anemia autoinmune. Se han descrito translocaciones puntuales X /Y con secuencias homlogas. Radioterapia: depende de la edad y dosis. A las 2 semanas de la irradiacin sobre los ovarios descienden los esteroides y las gonadotropinas se elevan. A veces despus de varios aos de amenorrea se vuelve a reanudar la funcin ovrica. Una dosis de 250-800 rads esterilizan al 60-70% de mujeres entre 15-40 aos. Agentes alquilantes y QT combinada es muy txica para las gnadas. Excepcionalmente pueden recuperar funcin gonadal. Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias Tumores hipofisarios : suelen ser benignos. Son principalmente: Adenomas secretores de prolactina: en el 30% de las amenorreas 2 se encuentran niveles altos de PRL, en la mitad se asocia a galactorrea y silla turca anormal. Los micro (<10 mm) o macroadenomas de PRL, inhiben la secrecin de GnRH, y provocando amenorrea. Tratamiento : agonistas dopaminrgicos, y ante ausencia de mejora, ciruga. Adenomas no funcionantes: la mayoria de los adenomas son no funcionantes(30-40%). Segregan FSH subunidad alfa libre y raramente LH. Sndrome de la silla turca vacia: alteracin congnita con cierre del espacio selar y separacin de la HF del HT. Produce amenorrea y galactorrea.En la Rx las imgenes son similares a las de un tumor. Deben revisarse anualmente con anlisis de PRL y RMN, para descartar la existencia de tumor coexistente. Es benigno y no suele evolucionar a insuficiencia hipofisaria. Sindrome de Sheehan: destruccin de la HF tras infarto agudo por hemorragia o shock postparto. Aneurismas de la cartida interna y obstruccin del acueducto de Silvio, tambin producen amenorrea por insuficiencia hipofisaria. Compartimento IV:transtornos del SNC (gonadotropinas bajas) Defecto en la secrecin pulstil de GnRH. Si leve: afecta a la reproduccin (alt. Fase ltea). Moderada: anovulacin con alteraciones menstruales. Profunda: amenorrea hipotalmica. Amenorreas hipotalmicas: se asocian con estrs. Niveles normales o bajos de gonadotrofinas (problemas reproductivos), niveles normales de PRL, aumento de opioides endgenos, silla turca normal, ausencia de hemorragia por deprivacin en la prueba de gestgenos. Trastornos del comportamiento alimentario: en anorexia por disminucin de gonadotrofinas. En obesidad es producto de la anovulacin, con gonadotrofinas normales.En anorxicas hay niveles bajos de FSH y LH, niveles de cortisol altos y niveles de PRL normales. Ejercicio fsico intenso: el estrs, la prdida de energa y masa grasa no alcanza el nivel crtico para tener ciclos menstruales normales. Disminuyen gonadotropinas, aumentan la PRL, GH, testosterona, ACTH, esteroides SSRR y endorfinas. El 60% de las corredoras tienen fases lteas cortas o no ovulan. Afecta atletismo, danza y ballet sobretodo. Sindrome de Kallman: trastorno hereditario, con hipoplasia o ausencia de surco olfatorio en el rinencfalo, `por ausencia de migracin de axonesolfatorios y neuronas GnRH desde la placoda olfatoria de la nariz. Es un hipogonadismo hipogonadotropo congnito asociado a anosmia. Protocolo diagnstico de la amenorrea Anamnesis: Anomalas genticas familiares.Alteraciones en el crecimiento y desarrollo Trastornos psicolgicos o estrs emocional. Hbitos alimentarios y de ejercicio, estilo de vida. Masa muscular elevada. Caracteres sexuales secundarios. Galactorrea o clnica sugerente de p. endocrinolgica (tiroides y SSRR) Historia reproductiva previa a amenorrea. Examen fsico general: Dimensiones y hbito corporal. Distribucin del vello y desarrollo mamario. Caracteres sexuales secundarios, maduracin fsica y menarquia. Enfermedades del SNC, anomalas cardacas comunes, p.e. En la disgenesia gonadal coartacin o estenosis artica. Bsqueda de neoplasias SSRR o hernias inguinales (pseudohermafroditismo masculino). Alteraciones msculoesquelticas (tpicas de sd de precocidad sexual o alt. de los conductos de Mullr). Examen ginecolgico: Evala epitelio vaginal, moco cervical, etc. Presencia de tabique vaginal transverso, que representa falta de canalizacin del tercio distal de la vagina, habitualmente consultan por sntomas de obstruccin y polaquiuria. Distinguir entre un tabique transverso y la imperforacin himeneal por la ausencia de distensin en el introito con la maniobra de Valsalva. El tabique vaginal transverso puede asociarse con anomalas altas del aparato reproductor: ausencia de segmentos o atresia de ambas trompas de Falopio, o ausencia unilateral de la trompa de Falopio y del ovario. Protocolo diagnstico de la amenorrea Pruebas de imagen: Ecografa ginecolgica Rx simple craneal: solo distingue macroadenomas RMN cerebral: en exploracin de la silla turca. Recomendacin:anlisis citogentico y si dudoso, sondas de ADN para cromosoma X e Y. Determinar en todas las mujeres menores de 30 aos con diagnstico de insuficiencia ovrica basada en niveles elevados de gonadotropinas y talla menor de 160 cm. Adolescentes o jvenes con talla menor de 152 cm independientemente de su patrn mestrual, realizando anualmente examen de pelvis en aquellas con insuficiencia ovrica (la mayora con tto hormonal) Deleccin cromosoma X Mosaicismo cromosoma Y Mosaicismo XX/X0 Si existe componente testicular, riesgo alto de gonadoblastomas, disger- minomas, tumores del saco vitelino, coriocarcinoma. EXCISIN DE RESTOS GONADALES Desarrollo puberal, mestruaciones y embarazo normales. MENOPAUSIA PRECOZ AMENORREA Prueba embarazo (HCG) Gestacin Positiva Negativa Amenorrea secundaria a disfuncin tiroidea T3, T4, TSH FSH, LH, PRL PRL elevada PRL normal Rx silla turca Patolgica Normal Prolactinoma Hipofisario (macroadenoma) RMN Patolgica Normal (no tumor) Prolactinoma Hipofisario (microadenoma) Prueba gestgenos* Patolgica Normal FSH, LH Prueba estrgenos-gestgenos* Disfuncin HT o HF Negativa* Positiva* FSH, LH Alteracin Tracto genital Negativa* Elevado RMN Prueba del clomifeno Insuficiencia ovrica Negativa Positiva Integridad funcional Fallo hipofisario Positiva FSH, LH Negativa Fallo hipotalmico Protocolo diagnstico de la amenorrea Prueba de embarazo: Determinacin de -HCG Eje hipofisario: Determinar TSH, PRL y una prueba de deprivacin con progestgenos Hipotiroidismo: provoca disminucin de dopamina que la produccin de TRH que a su vez secreta PRL. Es raro como causa de amenorrea, pero dada la facilidad del tratamiento hay que descartar. Prueba de deprivacin con progesterona: Progesterona en aceite (200 mg) v.p. Progesterona oral micronizada (300 mg) acetato de medroxiprogesterona oral x5 das (10 mg), tomarla antes de acostarse. Sangrado intenso: ANOVULACIN Integridad del canal genital y tero. Queda demostrada funcionalidad de SNC, HF y ovarios. Solo sangrado:canal ntegro pero bajos niveles de estrgenos endgenos. Tambin en S.O.P. Y en insuficiencia SSRR especfica. No sangrado: Obstruccin del canal. Faltan estrgenos endgenos Alteraciones endometriales Prueba de estrgenos: 1,25 mg de estrgenos 2 mg de estradiol/d Durante 21 das + 10 mg de acetato de medroxiprogesterona oral x5 ltimos das ANOVULACIN: 10 mg de acetato de medroxiprogesterona los das 1 al 10. Si deja de sangrar No sangrado: repetir con estrgenos Y si confirmacin Sangrado: Dficit estrognico Defecto del canal genital/Endometrio FSH y LH< 5UI/l LH y FSH: 5-20 UI/l FSH> 20 UI/l LH> 40 UI/l TRASTORNO DEL EJE SNC/HF: (no respuesta a estrgenos por ser molculas inactivas con > ac. Silico. Hipogonadismo hipogonadot.: Anorexia, de peso ... Trastorno HF: Rx silla o RMN S. Ovario resistente o insensible: Diagnstico laparos- cpico para biopsia folicular Insuficiencia ovrica prematura: 10-20% revierten con estrgenos. Vigilar ISSRR!. Determinacin semanal de LH/FSH y estradiol y si FSH/LH<1 y E>50 pg/ml Inducir ovulacin. Protocolo diagnstico de la amenorrea Prueba del clomifeno o de la reserva hipotalmica Otras pruebas funcionales: Se administran 50-100 mg de citrato de clomifeno x 5 das y se determinan LH y FSH en el 1, 3 y 5 da. Es positiva si los valores son mnimo el doble de los del comienzo. Positiva: buena respuesta HT/HF Negativa: no diagnstica de alteracin HT/HF. Prueba de LH-RH o reserva hipofisaria Se administran 100 mg de LH-RH y se determinan LH y FSH basales y a los 30 minutos. Es positiva si FSH tiene un pico mayor del 50% del basal y la LH un pico mayor del 100% del basal. Positiva: fallo hipotalmico Negativa: fallo hipofisario