UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL

INTERNADO DE PREGRADO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

AMENORREAS
PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

Murillo M., Ángela

Pérez P., Marlyn
Quiroz V., Joel
Rodríguez S., Edson

San Cristóbal, julio de 2015

 AMENORREA
Por amenorrea se entiende la falta de menstruación en una mujer en edad sexual madura.
La amenorrea es un síntoma, no una entidad patológica en sí, y traduce la actuación de
una noxa patológica o es consecuencia de una situación fisiológica como es caso del
embarazo, la lactancia y la menopausia. Las amenorreas patológicas de dividen
normalmente en:

1. Amenorrea primaria: es la falta de la menstruación que no ha llegado a aparecer en

una paciente de 16 años y sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o
en una mujer de 18 años con normal desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios.
2. Amenorrea secundaria: es la falta de la menstruación durante un periodo de tiempo
superior a tres ciclos normales en una mujer que previamente ha presentado
episodios menstruales normales.

La amenorrea es un motivo frecuente de consulta en las primeras etapas de la vida

pospuberal, disminuyendo su frecuencia en las etapas medias de la época sexual madura,
para volver a ser frecuente en las proximidades de la premenopausia.

AMENORREA PRIMARIA
Para que exista una función menstrual normal se precisa un funcionamiento correcto de los
siguientes órganos y sistemas:

 Un hipotálamo maduro capaz de producir la hormona liberadora de Gonadotropinas

GnRH de forma rítmica cada 60-90 minutos.
 Una adenohipofisis que responda al estímulo del hipotálamo con la descarga de
FSH y LH de forma secuencial y variable.
 Unas gónadas femeninas con una dotación y aparato folicular funcionante en
respuesta a FSH y LH, produciendo estradiol suficiente para hacer proliferar el
endometrio.
 Un órgano efector: el endometrio que responda a las hormonas secretadas por el
ovario.
 Unas vías excretoras de la sangre menstrual permeables en toda su longitud.
 Un estado de salud general suficientemente bueno, que permita al organismo
ocuparse adecuadamente de las funciones reproductoras.

CAUSAS GONADALES

Constituyen el grupo más frecuente de las amenorreas primarias, siendo la base del
trastorno la inexistencia de las gónadas (agenesia), la ausencia de elementos germinales
en las gónadas (disgenesia), pasando por la escasa dotación germinal (hipoplasia), o bien
los defectos bioquímicos que impiden su función normal (defectos enzimáticos de la
esteroidogénesis o defectos del receptor de Gonadotropinas). Un grupo aparte corresponde
a los casos en que la destrucción de una gónada normal se ha producido por tratamientos
médicos como cirugía, radioterapia y quimioterapia

1. Defectos enzimáticos de la esteroidogénesis ovárica: La mutación del gen CYP17

es menos común. Ésta reduce la actividad de la 17α-hidroxilasa y de la 17,20-liasa,
evitando la producción de cortisol, andrógenos y estrógenos. Estas pacientes padecen
infantilismo sexual y amenorrea primaria por la falta de estrógenos. Asimismo, las
mutaciones del gen CYP17 provocan una mayor secreción de corticotropina (ACTH,),
lo que estimula la secreción de mineralocorticoides “hiperaldosteronismo secundario”.
A su vez, esto genera hipopotasemia e hipertensión.

En el déficit 17-20 desmolasa, se produce infantilismo sexual y amenorrea, pero no

existe ni hipertensión, ni hiperaldosteronismo.

2. Ovarios resistentes a gonadotropinas: supone la coexistencia de una amenorrea

primaria hipergonadotropa con un aparato folicular normal, pero solo a expensas de
fólicos primordiales y en las primeras etapas del desarrollo folicular, con ausencia de
folículos secundarios. Este trastorno podría residir en un defecto del receptor de
membrana de las Gonadotropinas o en un bloqueo del receptor por parte de
autoanticuerpos de modo que este no reconoce las señales de las Gonadotropinas
circulantes. Como consecuencia hay un déficit de estrógenos y de inhibina, por lo que
la hipófisis responde como si se tratara de una ausencia de gónada; aumentando el
estímulo de FSH y menos de LH. Se caracteriza por mujeres con amenorrea, desarrollo
y crecimiento normal, con niveles elevados de gonadotropinas, e hipoestrogenismo en
relación a un déficit de receptores de gonadotropinas. Los ovarios aparentemente
presentan foliculos normales no estimulados. Se cuestiona hoy en día la necesidad de
realizar una biopsia ovárica para llegar al diagnóstico.

3. Agenesia y disgenesia gonadal: la ausencia total de gónadas se denomina agenesia

gonadal, mientras que la presencia de tejido gonadal en el que se distingue un estroma
que vagamente recuerda tejido ovárico, pero con ausencia de línea germinal se
considera disgenesia gonadal.

La disgenesia gonadal es la causa más frecuente de “insuficiencia ovárica prematura” y de

amenorrea primaria; en este trastorno, los ovarios fetales poseen complementos normales
de células germinativas. No obstante, los ovocitos sufren atresia acelerada, que se
acompaña de sustitución de tejido ovárico por una banda fibrosa, denominada “estría
gonadal”.

Fisiopatológicamente se comporta como un hipogonadismo hipergonadotrópico, situación

en la que: la función ovárica está ausente o reducida, mientras que las gonadotropinas, LH
y FSH, están aumentadas; consecuente al fallo, en la retroalimentación negativa del eje.

Las manifestaciones clínicas de la disgenesia gonadal, varían, dependiendo si el cariotipo

es normal o no. El 66% de las disgenesias es causado por la deleción (perdida de un
fragmento de ADN) de un cromosoma X; patología que se expresa como síndrome de
Turner.

El síndrome de Turner, principal causa de amenorrea primaria, puede tener un cariotipo

45,X0 o 46 XX y mosaicos que incluyen ambas. La mayor parte de las pacientes con
síndrome de Turner tienen cariotipo 45X0, la ausencia de un cromosoma sexual determina
la falta de migración de los gonocitos a la cresta primitiva del embrión, y por ende, la
ausencia de elementos germinales en las cintillas. Al llegar la época en que les
correspondería la pubertad, estos pacientes muestran unas Gonadotropinas elevadas,
especialmente FSH, como corresponde a la ausencia de gónadas, con concentraciones
muy bajas de estradiol.

La talla baja y las anomalías somáticas suelen ser causadas por deleciones en el brazo
corto del cromosoma X (Xp). Las pacientes con deleción del brazo largo suelen tener talla
normal o incluso un fenotipo eunucoide.

La concentración reducida de estrógenos provoca el cierre tardío de las epífisis de los

huesos largos, por lo que los brazos y las piernas son demasiado largos en relación con el
torso. Este aspecto de denomina hábito corporal eunucoide

Fenotípicamente la mayoría expresa defectos somáticos como talla baja, implantación baja
del pelo, pliegues de epicanto, implantación baja de orejas, hipoacusia, otitis media que
provoca pérdida de la audición, paladar arqueado, cuello alado, tórax en forma escudo,
ausencia de crecimiento mamario, areolas espaciadas, defectos cardiovasculares
(coartación aortica 45X0), anomalías renales, cubitus valgus, acortamiento de 4° y 5°
metacarpiano, trastornos autoinmunes y D.M.

A estas anomalías se suma la ausencia de desarrollo puberal (infantilismo sexual) y

amenorrea primaria. En la visión laparoscópica de los genitales internos destaca la
existencia de un útero y trompas hipoplásicas, junto con unas gónadas rudimentarias de
apenas 4 a 5 mm de espesor y color blanquecino (cintillas gonadales). Cerca del 90% de
las mujeres con disgenesia gonadal por pérdida del material genético del cromosoma X no
menstrua.

4. Hipoplasia ovárica y fallo gonadal precoz: el espectro clínico varía desde el

infantilismo sexual hasta la presencia de caracteres sexuales desarrollados,
dependiendo del grado de función de la gónada. En todo caso la dotación folicular se
agota rápidamente y no llega a existir la menarquía. En otros casos después de varios
meses de menstruaciones irregulares se establece el fracaso ovárico definitivo. La
causa de este trastorno puede ser genética, aunque en la mayor parte de los casos no
encontramos anomalías en el estudio cromosómico, tratándose de cariotipos normales.
Se trata de la disminución precoz del número de los folículos ováricos, bien por un
menor número de folículos o por un aumento en su destrucción. Se desconoce la causa
en la mayoría de los casos. Estas mujeres presentan una edad de menarquia y un
desarrollo de caracteres sexuales secundaros normales, y aparece una amenorrea
secundaria permanente antes de los 35 años, aunque hay autores que lo definen
 cuando aparece a los 30 y otros a los 40 años. Se encuentran niveles de FSH elevados,
y bajos de estrógenos. Todo esto se puede acompañar de síntomas climatericos. Hay
veces que para diagnosticarlo se tiene que recurrir a la biopsia de ovario. Se recomienda
tratamiento hormonal.

5. Feminización testicular, Pseudohermafroditismo femenino, o Síndrome de Morris:

Este síndrome está producido por la existencia de un déficit de los receptores
intranucleares androgénicos por lo que se produce una resistencia a la acción periférica
de la testosterona. El cariotipo es 46 X, y la cromatina sexual es negativa. El fenotipo
es femenino normal con ausencia de vello pubiano y axilar. Tienen genitales externos
femeninos normales, pero la vagina es ciega, y existe ausencia de útero. Los testículos
están bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con riesgo de
degeneración en un disgerminoma. Los niveles de testosterona son los normales en el
hombre, pero hay un déficit de los receptores intranucleares androgénicos, lo que
impide la actuación de los andrógenos y provoca que dichos individuos tengan fenotipo
femenino normal, pero con ausencia de vello axilar y pubiano.

6. Disgenesia gonadal pura o Síndrome de Swyer (33% de las disgenesias): es una

disgenesia gonadal pura, sin malformaciones asociadas ni enanismo. El cariotipo es
46,XY pero el cromosoma Y no se expresa correctamente, por lo que funciona como un
45,X0. Son frecuentes los cánceres de ovario: el más habitual es el gonadoblastoma.
no expresan enanismo, ni malformaciones asociadas a turner, su fenotipo es femenino
con gónadas en cintilla; debido a la ausencia de testosterona y hormona antimulleriana
por disgenesia testicular. Clínicamente expresan infantilismo sexual y ausencia de
caracteres sexuales secundarios, junto con la respectiva elevación de
gonadotropinemia. Son frecuentes los cánceres de ovario, el más habitual es el
gonadoblastoma.

7. Anorquia: si los testículos fetales presentan una regresión antes de las 7 semanas de
gestación no abra secreción de MIF (factor inhibidor de migración de macrófagos) ni de
testosterona, y los individuos afectados presentaran la imagen clínica idéntica a la de
disgenesia gonadal pura. Los individuos con regresión testicular antes de las 7-13
semanas muestran genitales ambiguos.

8. Defectos enzimáticos en la síntesis testicular: los testículos con enzimas 1 a 4

defectuosas presentaran MIF, pero no testosterona. Los individuos afectados tienen
genitales externos femeninos sin estructuras mûlerianas. Se les educara como niñas y
acudirán por demora en la pubertad o amenorrea primaria. Un defecto en la enzima 6
(17-hidroxiesteroide deshidrogenasa) provoca genitales ambiguos y virilización durante
la pubertad.

9. Hermafroditismo verdadero.
CAUSAS EXTRAGONADALES

ANORMALIDADES ANATÓMICAS

1. Agenesis mullerianas: puede ser total o parcial. La ausencia total del sistema
mulleriano: (trompas, útero, y los dos tercios internos de la vagina) se conoce con el
nombre de síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. Se trata de un trastorno de tipo
familiar con herencia multifactorial, que se caracteriza clínicamente por un desarrollo
normal de los caracteres sexuales secundarios femeninos en el momento oportuno de
la pubertad, pero con amenorrea primaria. En la exploración se encuentra una talla
normal, genitales externos normales, con desarrollo puberal adecuado, mamas
desarrolladas pero con ausencia de útero y vagina. Al separar los labios menores se
encuentra un tabique que no es otra cosa que el fondo del segmento vaginal cuyo origen
no es mulleriano. Los ovarios son naturalmente normales, produciendo sus hormonas,
y ovulaciones con periodicidad. Las agenesias parciales pueden afectar al cérvix uterino
o a un segmento más o menos grande de la vagina. En cualquier caso la existencia de
una cavidad endometrial sin salida al exterior determina la acumulación retrograda de
la sangre menstrual originando primero un hematómetra y más tarde un hematosalpinx
por el paso de la sangre a la trompa. En cualquier caso se producen dolores cíclicos
intensos que coincidirán con los episodios menstruales y se aprecia en la exploración
la existencia de una tumoración pelviana correspondiente al hematómetra o
hematosalpinx.

2. Imperforación del himen: es sin duda, la causa más frecuente de criptomenorreas. La

niña tiene un desarrollo puberal normal, pero no se presenta la menarquía. En su lugar
aparecen crisis de dolores cólicos abdominales de considerable intensidad que obligan
a consultar al ginecólogo, en la exploración de los genitales externos se aprecia una
membrana himeneal de color azulado que se abomba hacia el exterior debido a la
sangre acumulada en la vagina (hematocolpos).

3. Tabique transversal de la vagina: ocurre por defectos en la fusión de las porciones

vaginales derivadas del seno urogenital Una causa rara de menarquia retardada es el
tabique vaginal transverso completo, que puede ser alto o bajo, siendo el examen
genital externo normal. A la inspección se puede ver una vagina corta y sobre ella se
palpa una masa (palpación unidigital o recto abdominal). La obstrucción del tabique
vaginal alto provocará hematocolpos-hematometra y puede ser causa de endometriosis.
Casi la mitad de los tabiques vaginales son altos, el 40% en la mitad y 14% bajos. La
mayoría de los tabiques vaginales transversos tienen una perforación central, aun así
se complican con hematocolpos en la adolescencia y mucocolpos en la niñez. Se
preconiza la plastía en "Z" perpendicular al eje de la vagina para evitar recidivas.

ALTERACIONES HORMONALES

1. Hiperprolactinemias: La existencia de tasas de prolactina (PRL) elevadas por encima

de los 20ng/ml, es algo que vamos a encontrar en más del 20% de las amenorreas
secundarias. El prolactinoma es el más frecuente de los tumores hipofisarios en la mujer
 en edad fértil. Estos tumores se localizan en la porción anterolateral de la adenohipofisis
y de una forma arbitraria los clasificamos en microprolactinomas (menos de 10mm) y
macroprolactinomas (más de 10mm). Según su extensión se dividen en intraselares y
supraselares. Debido a su ubicación la expansión supraselar suele dar síntomas de
compresión del quiasma óptico. La galactorrea, tradicionalmente un síntoma de exceso
de PRL, es un mal indicador, ya que el 50% de las galactorreas cursan con PRL normal,
mientras que solo la mitad de las amenorreas hiperprolactinemicas tienen galactorrea.

2. Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome adrenogenital o

seudohermafroditismo femenino: se caracteriza por la presencia de genitales
externos masculinizados y se diagnostica mediante la demostración de una producción
de andrógenos excesiva por la corteza suprarrenal. Puede aparecer durante la vida
intrauterina o desarrollarse postnatalmente, dando lugar a la virilización de los genitales
externos (este síndrome es en cierto modo, lo contrario del Sx de Morris). Este trastorno
es el resultado de la deficiencia de una de las múltiples enzimas que son necesarias
para la síntesis de cortisol suprerrenal. El cariotipo es normal (46 XX). La clínica varía
según el déficit enzimático (HTA e hipocalemia en el déficit de 17-α hidroxilasa;
virilización y Sx pierde sal en el déficit de 21 hidroxilasa). El déficit más frecuente es
el 21 hidroxilasa.

3. Síndrome de Maestre San Juan-Kallman: Trastorno hipotalámico hereditario, ligado

al cromosoma X, que se transmite como un patrón autosómico dominante o recesivo.
Se produce por la mutación del gen KAL-1 en el brazo corto del cromosoma X. Dicho
gen codifica la proteína Anosmina 1, clave para la migración normal de las neuronas
olfatorias y de las células productoras de GnRH. La pérdida de expresión de anosmina
impide la formación del bulbo olfatorio y núcleos hipotalámicos productores de GnRH.
Clínicamente se expresa con hipogonadismo hipogonadotrópico, con la consecuente
reducción en la producción de estrógenos ováricos, ausencia de desarrollo mamario y
de ciclos menstruales; acompañado de hipo o anosmia

4. Hipotiroidismo: puede elevar las concentraciones de prolactina, y por lo tanto, causar

amenorrea.

Amenorreas primarias en enfermedades generales

La existencia de enfermedades consuntivas o de endocrinopatías graves se acompañan de

amenorreas. En todas las circunstancias en las que exista un compromiso vital o una
amenaza para la superviviencia de la mujer, los procesos de la reproducción se
interrumpen. En este sentido es como si el organismo determinara que la reproducción es
una función de lujo y dedicara todas sus reservas a luchar para sobrevivir suprimiendo el
gasto de energía. La diabetes mal tratada o descompensada, el hipotiroidismo o las
neoplasias constituyen ejemplos capaces de cursar con amenorrea primaria.
DIAGNÓSTICO

Aunque se señala la edad de 16 años para establecer el diagnóstico de amenorrea primaria,

es evidente que en muchas ocasiones (presión familiar, sospecha de enfermedad
subyacente grave), habremos de iniciar los procedimientos diagnósticos básicos en edades
más tempranas. Las etapas diagnósticas incluirán:

a) Anamnesis y exploración general: antecedentes de enfermedades familiares y

personales. Tratamientos administrados en la infancia (en particular, anabolizantes,
hormonas sexuales, quimioterápicos y corticoides). Peso, talla, índice de masa
corporal y proporción de tejido graso. Presión arterial. Presencia de vello axilar y/o
púbico. Desarrollo mamario. Estigmas somáticos malformativos. Relación altura del
tronco / altura de miembros inferiores, envergadura. Capacidad de percepción de
olores.
b) Exploración ginecológica: permeabilidad del himen. Etapa de desarrollo de
genitales externos (Marshall y Tanner). Tacto rectal para determinar presencia de
útero o de masas anexiales. En algunos casos visualización de la vagina. Ecografía
ginecológica.
c) Determinaciones hormonales y pruebas analíticas habituales; son de interés
especial: FSH, LH, prolactina y estradiol plasmático. Menos importante es la
testosterona, a no ser que exista androgenismo. TSH y T4 libre para descartar
hipotiroidismo.
d) Estudios radiográficos de cráneo y de silla turca: los craneofaringiomas dan
imágenes de calcificaciones en la radiografía simple; los tumores hipofisarios
cuando alcanzan un tamaño superior a 1 cm deforman la silla turca. Si existen
dudas, se procederá a TC o a la RM. Una radiografía de las manos nos indicara la
edad ósea. Si este estudio básico fuera normal, no serán necesarias otras medidas
diagnósticas. Se esperará un tiempo prudencial para ver si se inicia la pubertad. Si
esta no tuviera lugar al llegar a los 16 años o el desarrollo puberal se encontrara
cronológicamente retrasado, se procederá a realizar un estudio más exhaustivo, que
comprenderá:
e) Estudio genético: cariotipo. Técnica de bandas.
f) Laparoscopia diagnóstica con eventual biopsia de la gónada. Se puede plantear
el estudio genético de las células gonadales obtenidas en la biopsia.
g) Prueba de reserva y función hipofisaria: prueba de GnRH (100kg de GnRH en
bolos y determinación de FSH y LH en la primera hora con intervalos de 15 a 20
minutos. Una respuesta normal implica un aumento de ambas gonadotropinas. Si
responde más la FSH que la LH, hablamos de respuesta prepuberal normal. Si
responde más la LH que la FSH se habla de respuesta pospuberal normal. Si no
hay respuesta de ninguna de las 2, se planteará el diagnóstico de amenorrea
hipofisaria, aunque no es un diagnóstico definitivo, ya que la ausencia de respuesta
puede deberse a falta de sensibilización de los gonadotropos y ser transitoria.
h) Prueba de GRF: valora la respuesta de la hormona de crecimiento y está indicado
en los casos de talla baja. La prueba de TRF valora la respuesta de la TSH a una
 embolada de factor liberador de esta hormona, estando indicado en los casos de
TSH alterada.

TRATAMIENTO

El enfoque terapéutico dependerá del nivel del trastorno y de su etiología. Los tumores
hipofisarios y la patología orgánica del entorno hipotálamo-hipófisis tienen su tratamiento
específico médico, quirúrgico o mixto; en las criptomenorreas por cierre del canal genital se
procederá siempre quirúrgicamente a buscar una salida a la sangre menstrual. Pero en
aquellos casos en que la deficiencia menstrual se deba a trastornos que conllevan la
ausencia permanente de la función endocrina gonadal (síndrome de anosmia-
hipogonadismo, hipopituitarismo, déficit gonadotropo primario, disgenesias o ausencia de
gónadas o de efectos enzimáticos esteroideos con ausencia de estradiol) se habrá de
proceder a la provocación de la función mediante la administración exógena de las
hormonas correspondientes.

Síndrome de Anosmia-Hipogonadismo.

La administración del GnRH por vía subcutánea en dosis entre 10 y 20 Kg. y en bolos cada
60-90 min. Durante 1 a 3 meses lleva a la aparición de pulsos de LH, inicio de la maduración
folicular, ovulaciones y también embarazos. Ello puede conseguirse mediante la aplicación
de una microbomba portátil que libera los pulsos de la forma antes dicha. El procedimiento
es eficaz, pero engorroso, molesto e inaplicable por largos períodos de tiempo. Por ello, en
estos casos actuamos como si de un fracaso hipofisario se tratara: terapia hormonal
esteroidea sustitutiva para conseguir el desarrollo puberal y el mantenimiento de la función
menstrual, y administración de gonadotropinas exógenas para lograr embarazos.

Ausencia de función gonadotropa.

Se aplicará terapia esteroidea sustitutiva de forma indefinida. Si se desea embarazo se ha

de proceder a la inducción de la ovulación con gonadotropinas exógenas.

Ausencia o disgenesia gonadal o fracaso esteroidogénico gonadal.

En caso de cariotipo con presencia de cromosoma Y se impone la extirpación de la gónada

o cintilla gonadal por vía laparoscópica dado el alto índice de malignizaciones que ella se
produce (cerca del 20%). El tratamiento hormonal sustitutivo es obligado si se desea
provocar el desarrollo puberal y para mantener la función cíclica menstrual. Se procede de
la siguiente forma:

1. Estrógenos. Podemos utilizar la vía oral (etinil-estradiol, estradiol micronizado,

valerianato de estradiol o estrógenos conjugados equinos), la vía parenteral (valerianato
de estradiol depot), o la vía transdérmica en forma de parches de estradiol. La pauta
deberá imitar en lo posible, la secuencia que sigue la secreción ovárica de estrógenos
en la pubertad normal. Se comenzará con dosis de 0.23mg de etinilestradiol o 1mg de
valerianato de estradiol por vía oral. Esta dosis se incrementará mensualmente hasta
una dosis máxima diaria de 1 a 2mg de etinilestradiol o de 4 a 6mg de valerianato de
 estradiol, hasta que se consiga el inicio del desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y el estirón de crecimiento puberal o aparezca la primera menstruación.
Hay que señalar que la escasez de receptores de estradiol en estas niñas hace que
toleren dosis mayor de estrógenos que una mujer adulta normal. Una vez conseguidos
los fines de esta pauta se pasa a la siguiente.

2. Estrógenos y gestágenos. Se mantendrá la dosis de estrógenos en el mínimo eficaz

que suele ser de 0,05mg de etinilestradiol, de 2mg de valerianato de estradiol o de
1.22mg de estrógenos conjugados equinos. A esta dosis se añadirá, durante 12 días
cada mes un gestágeno. El más utilizado es la medroxiprogesterona en dosis de 5mg
diarios, pero se puede usar progesterona natural u otro gestágeno que carezca de
actividad androgénica. Al final de la toma de gestágeno aparecerá una hemorragia de
privación. Una vez establecido el ritmo menstrual, se intercala una semana sin
tratamiento entre cada menstruación.

En los casos en que no existen gónadas pero hay un útero normal se consiguen embarazos
a través de los programas de donación de ovocitos. Los ovocitos donados son fecundados
con semen del marido y los embriones implantados en el endometrio previa preparación del
mismo con estrógenos y progesterona. El índice de embarazos se sitúa alrededor de un
40%.

Ausencia de útero y vagina (Síndrome de Rokitansky).

Se explicara a la paciente y a sus padres la imposibilidad de tener menstruaciones y quedar

embarazadas a pesar de que se da una función ovárica normal, así como la necesidad de
practicar una plastia vaginal en el momento en que quiera comenzar a tener
relaciones sexuales. Se describen numerosas técnicas para la creación de una vagina
artificial.

AMENORREA SECUNDARIA
A diferencia de las amenorreas primarias, en las secundarias ha de existir necesariamente
útero, aunque en ocasiones puede existir la circunstancia de una destrucción endometrial
o de un cierre secundario de la vía excretora que produce una ausencia de menstruación,
aun siendo normal la actividad secretora ovárica.

Su incidencia se estima en un 0.7% Se puede hablar de amenorrea secundaria, cuando

ésta se produce en una mujer que previamente ha tenido reglas. Existe controversia
respecto al tiempo que debe estar ausente la menstruación para poder considerarlo
amenorrea secundaria, aunque la mayoría de autores estiman un periodo de 6 meses sin
menstruación o bien la ausencia de 3 ciclos menstruales. Hay que tener en cuenta que para
poder diagnosticar una amenorrea secundaria hay que descartar siempre la existencia de
alguna causa fisiológica que produzca retirada de la regla como puede ser el embarazo, la
lactancia y la menopausia.
Según su compartimiento anatómico etiológico pueden clasificarse en amenorreas
secundarias de origen:

 Hipotalámico – SNC.
 Hipofisario.
 Ovárico.
 Uterino.
 Adrenal.
 Tiroideo.

AMENORREAS DE CAUSA HIPOTALÁMICA - SNC

Es la amenorrea que se produce por una alteración en la síntesis y/o secreción de GnRH.
Esto conlleva a la incapacidad para estimular la liberación de gonadotropinas, por lo que no
actúan sobre el ovario. Se clasifican como amenorreas hipogonadotropas.

1. Amenorreas secundarias a disfunción de neurotransmisores hipotalámicos:

a. Idiopáticas: en algunos casos, pese a una evaluación exhaustiva de la
paciente, no se encuentra una causa específica. Esta situación se denomina
amenorrea idiopática.

b. Secundaria a fármacos: existen algunos fármacos que inducen la

producción de prolactina y ésta inhibe la secreción de la GnRH. Entre estos
se pueden citar fármacos neurolépticos, fenotiacinas, antipsicóticos atípicos,
butirofenonas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de
serotonina, inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO), opiáceos,
metoclopramida, domperidona, ranitidina, cimetidina, anticonceptivos orales,
verapamilo, metildopa, sulpirida, benzodiacepinas,

c. Secundaria a estrés: el estrés genera una activación de la función del eje

hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, que se evidencia con un aumento en la
liberación del factor liberador de corticotropina (CRH) hipotalámico que
estimula la secreción hipofisaria de ACTH, que a su vez actúa sobre la
glándula suprarrenal y libera finalmente cortisol. Asimismo se produce una
mayor liberación de otros péptidos y hormonas, como la prolactina, la
oxitocina, la vasopresina, la epinefrina y la norepinefrina. El efecto del estrés
sobre el eje reproductivo posiblemente se produce en diferentes niveles y el
aumento de CRH activa el sistema de los opioides endógenos. El incremento
del CRH tiene un efecto inhibitorio sobre el GnRH, suprimiendo la función
gonadal a través de la disminución de secreción de LH-FSH. En casos de
estrés crónico, la elevación prolongada del cortisol puede inhibir también la
liberación de gonadotropinas por completo.

2. Amenorreas secundarias a pérdida de peso:

a. Pérdida de peso simple: la pérdida de peso, independientemente de la
causa, se ha visto que produce disminución en la producción de pulsos de
GnRH. Si el componente adiposo es menor del 20 %, y más si disminuye de
forma rápida, se pueden producir alteraciones menstruales y amenorrea. Es
reversible si se recupera el estado normal de peso.
 b. Anorexia nerviosa: en la anorexia nerviosa se dan conjuntamente tres
alteraciones: se produce una disminución del peso, acompañado de estrés
emocional, e hiperactividad física. En algunas ocasiones la retirada de la
regla aparece antes de que sea diagnosticada la paciente de anorexia
nerviosa. Las determinaciones hormonales de gonadotropinas, prolactina y
tiroxina pueden verse bajas.

3. Amenorreas secundarias a fallas asociadas del hipotálamo y SNC:

a. Amenorreas psicógenas: son la causa más frecuente de alteraciones
menstruales en las mujeres pospúberes. Algunos casos aparecen en
estados depresivos, o ante situaciones conflictivas personales. El cuadro
tiende a autolimitarse una vez que se ha solucionado el conflicto.

b. Amenorreas secundarias a lesiones en el área hipotalámica: son

secundarias a una lesión que afecta al núcleo arcuato o a sus vías eferentes
alterando la secreción pulsátil de GnRH. Pueden ser secundarias a procesos
infecciosos del SNC, como meningitis, abscesos, tuberculosis, etc.,
traumatismos, lesiones tumorales o irradiación de la zona, aunque son
relativamente poco frecuentes.

AMENORREAS DE CAUSA HIPOFISARIA

Son raras las causas estrictamente hipofisarias. Existe una disminución de FSH y LH.
Conviene diferenciarlas de las de origen hipotalámico, ya que su abordaje debe ser distinto.

1. Amenorreas secundarias a procesos destructivos hipofisarios:

a. Síndrome de la silla turca vacía: aparece por la herniación de la aracnoides
a través del diafragma de la silla turca. Puede ser congénita o secundaria a
cirugía, radiaciones hipofisarias, compresión glandular o a infarto de un
tumor hipofisario. En muchas ocasiones es asintomático, y no tiene una
clínica característica, aunque, si da clínica, suele manifestarse como
cefaleas, acompañado a veces de amenorrea. En su patogenia interviene el
compromiso vascular que dificulta la circulación de las hormonas
hipotalámicas o la compresión glandular, pudiendo manifestarse solo como
afectación de glándulas lactotropas o, menos frecuentemente, como
panhipopituitarismo. Para su diagnóstico se requiere de pruebas
complementarias como son la radiografía simple, TAC o RM.

b. Síndrome de Sheehan: consiste en un panhipopituitarismo debido a un

infarto agudo y necrosis de la hipófisis secundario a un episodio hemorrágico
producido durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato. Se
produce un hipopituitarismo en el periodo puerperal, manifestándose como
incapacidad para mantener la lactancia, involución mamaria, seguido de
caída del vello púbico y axilar, y una prolongación de la amenorrea puerperal.
Estas manifestaciones pueden acompañarse de clínica característica del
déficit de otras hormonas como la hormona de crecimiento, ACTH y TSH.
Para que se manifieste el hipopituitarismo, debe lesionarse al menos un 70-
80 % de la glándula. El diagnóstico suele ser clínico, en que se relaciona la
sintomatología antes descrita, con posibles cuadros de shock hipovolémico
en el parto. El tratamiento consiste en aporte hormonal sustitutivo de las
 líneas celulares afectadas, por lo general tiroxina, hidrocortisona y
estrógeno-gestágenos de forma mantenida.

c. Apoplejía hipofisaria: consiste en la hemorragia, infarto o necrosis de la

hipófisis, conteniendo ésta un tumor. Los adenomas hipofisarios son los
tumores que más se relacionan con este cuadro. El tratamiento se basa en
la descompresión de la glándula con corticoterapia y, posteriormente, la
cirugía del tumor.

2. Amenorreas secundarias a tumores hipofisarios: la mayoría de las veces se

trata de tumores benignos, pero el crecimiento de estos puede causar problemas
por compresión, por secreción de sustancias, o por isquemia de la hipófisis. Se
podrían diferenciar entre tumores secretores de hormonas y no secretores, como el
craneofaringioma, o los adenomas no funcionantes. De los secretores, el más
frecuente es el prolactinoma, pero puede tratarse de un tumor de cualquier estirpe
celular. El prolactinoma es el más frecuente de los tumores hipofisarios en la mujer
en edad fértil. Estos tumores se localizan en la porción anterolateral de la
adenohipófisis y de una forma arbitraria se clasifican en microprolactinomas (menos
de 10mm) y macroprolactinomas (más de 10mm). Según su extensión se dividen en
intraselares y supraselares. Debido a su ubicación la expansión supraselar suele
dar síntomas de compresión del quiasma óptico.

AMENORREAS DE CAUSA OVÁRICA

1. Fallo ovárico prematuro: se trata de la disminución precoz del número de folículos

ováricos, bien por un menor número de folículos o por un aumento en su
destrucción. Se desconoce la causa en la mayoría de los casos pero lo más probable
es que se trate de un trastorno genético que desencadena una disminución del
número de folículos primordiales o bien un aumento en la velocidad de desaparición
de éstos, aunque se ha descrito también en relación a procesos autoinmunes,
infecciones, o como forma de presentación del daño ovárico producido por
radiaciones en edades precoces. Estas mujeres presentan una edad de menarquia
y un desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales, y aparece una
amenorrea secundaria permanente antes de los 35 años, aunque hay autores que
lo definen cuando aparece a los 30 y otros a los 40 años. Se encuentran niveles de
FSH elevados, y bajos de estrógenos. Todo esto se puede acompañar de síntomas
climatéricos. Hay veces que para diagnosticarlo se tiene que recurrir a la biopsia de
ovario. Se recomienda tratamiento hormonal.

2. Pérdida de la función gonadal: puede ser producida por efecto de tratamientos

agresivos como quimioterapia y radioterapia. El efecto de la radiación sobre el ovario
depende de la dosis absorbida por el mismo y de la edad de radiación. Dentro de
los quimioterápicos, los más estudiados han sido los fármacos alquilantes, que han
resultado ser muy tóxicos para las gónadas, y del mismo modo que ocurre con el
efecto de la radiación, se ha demostrado una relación inversa entre la dosis
necesaria para producir daño ovárico y la edad de comienzo del tratamiento.

3. Síndrome de ovario resistente: se caracteriza por mujeres con amenorrea,

desarrollo y crecimiento normal, con niveles elevados de gonadotropinas, e
hipoestrogenismo en relación a un déficit de receptores de gonadotropinas. Los
 ovarios aparentemente presentan folículos normales no estimulados. Se cuestiona
hoy en día la necesidad de realizar una biopsia ovárica para llegar al diagnóstico.

AMENORREAS DE CAUSA UTERINA

1. Debido a infecciones: hoy en día es poco frecuente la aparición de destrucción

endometrial por tuberculosis genital, pero esta infección, como podría ocurrir con
otras, puede producir trastornos del endometrio que provoquen amenorrea.

2. Debido a cirugías: como la conización cervical, que puede provocar estenosis

cervical, o la histerectomía, son posibles causas de amenorrea.

AMENORREAS DE ORIGEN ADRENAL

1. Hiperplasia suprarrenal congénita: Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es

un término general que se usa para describir un conjunto de trastornos causados
por deficiencias enzimáticas glandulares congénitas acompañadas de producción
excesiva de esteroides.

La causa más frecuente de HSC es la deficiencia de 21-hidroxilasa. La HSC

representa un conjunto de trastornos que van desde la forma grave con pérdida de
sodio hasta la HSC simple virilizante y la HSC no clásica. Tanto la HSC perdedora
de sodio como la virilizante simple se denominan clásicas porque los síntomas (o
sea, perdida de sal o genitales ambiguos en las recién nacidas) se presentan desde
el nacimiento o poco después. Por otra parte, la forma no clásica (también llamada
de inicio tardío) se manifiesta a mayor edad, casi siempre al momento de la pubertad
o después. Estas pacientes no presentan anormalidades genitales, aunque pueden
desarrollar hirsutismo, acné e irregularidades menstruales u ovulatorias.

Como la 21-hidroxilasa es la encargada de convertir la 17-hidroxiprogesterona en

11-desoxicortisol (compuesto S), una deficiencia de esta enzima produce una
acumulación excesiva de 17-hidroxiprogesterona. Como resultado, este trastorno
enzimático se caracteriza por una concentración alta de 17-hidroxiprogesterona,
además de aumentos en sus metabolitos D4 androstenediona y testosterona. Esta
enfermedad se hereda como rasgo autosómico recesivo.

2. Síndrome de Cushing: Otro trastorno suprarrenal importante que conduce a la

producción excesiva de andrógenos es el síndrome de Cushing o hipercortisolismo
persistente. Los signos típicos incluyen obesidad del tronco, facies de luna llena,
hipertensión, equimosis fáciles, alteración de la tolerancia a la glucosa, atrofia
muscular, osteoporosis, estrías abdominales y cojinetes adiposos supraclaviculares
y espinal cervical.

Otras manifestaciones incluyen hirsutismo, acné e irregularidades menstruales. Este

trastorno puede ser consecuencia de un tumor productor de cortisol en la glándula
suprarrenal o un adenoma hipofisario productor de ACTH (enfermedad de Cushing).
Ésta es una causa rara de disfunción menstrual.

3. Neoplasias suprarrenales: Los tumores suprarrenales que causan

hiperandrogenismo sin síntomas y signos de exceso glucocorticoide son raros. Los
adenomas, que solo producen andrógenos, casi siempre secretan grandes
 cantidades de DHEA-S. Los carcinomas suprarrenales producen grandes
cantidades de glucocorticoides y andrógenos.

AMENORREAS DE CAUSA TIROIDEA

1. Hipotiroidismo: cuando existe enfermedad tiroidea se presentan cambios

menstruales antes de presentarse la amenorrea, como en el caso de hipotiroidismo
leve, donde se puede presentar disminución o aumento del sangrado menstrual,
pero después del tratamiento del hipotiroidismo se restablece el ciclo menstrual,
aunque después de varios meses.

Estas concentraciones hormonales se deben medir en la mayoría de las pacientes

con amenorrea, puesto que los adenomas secretores de prolactina y las
enfermedades tiroideas constituyen causas relativamente frecuentes y necesitan
tratamiento específico. Además, el hipotiroidismo origina de manera secundaria
hipoprolactinemia.

En vista de la relación tan cercana entre las enfermedades tiroideas y la prolactina,

ambas hormonas deben cuantificacarse simultáneamente. El tratamiento del
hipotiroidismo también corrige la hiperprolactinemia. Por desgracia, algunas
pacientes se someten a estudios de imagen y más tarde reciben tratamiento para
hiperprolactinemia, pero el diagnóstico de hipotiroidismo primario se retrasa.

El hipotiroidismo produce amenorrea por aumento de la TRH, de la FSH y de la PRL.

2. Hipertiroidismo: produce amenorrea por aumento de la E2 (estradiol) y de SHBG

-sex hormone-binding globulin, que es una glicoproteína producida en el hígado y
secretada en sangre, que une hormonas sexuales (específicamente testosterona y
estradiol)-.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Lo primero es realizar una historia clínica y exploración física detallada en la que recojamos
el mayor número de información que nos oriente al diagnóstico. Debemos determinar si ha
existido alguna menstruación previa o si por el contrario nos encontramos ante una
amenorrea primaria. Debemos asegurar si existe un aparato genital normal, el himen esta
perforado, presencia de útero, valoración de masas anexiales.

Hay que observar el vello pubiano y axilar, el desarrollo mamario, evaluar si el crecimiento
de la paciente y su desarrollo son adecuados para su edad, el peso, la talla, el índice de
masa corporal y la proporción de tejido graso. Se debe descartar la presencia de síndromes,
buscando estigmas característicos, así como evaluar la capacidad de percepción de los
olores, para descartar síndrome de Kallman.

Por otro lado, gran número de amenorreas aparecen acompañadas de galactorrea,

debemos descartar la presencia de galactorrea en toda mujer amenorreica, y si estuviera
presente, estudiar el origen. Cuando aparecen ambos síntomas acompañados, suelen estar
relacionadas con hiperplrolactinemia, y son galactorreas pluriorificiales y bilaterales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Tras la historia clínica y la exploración física, lo primero que debemos descartar es el
embarazo, por lo que haremos una determinación de beta-hCG, y si estuviese elevada
debemos confirmar el embarazo. Una situación mucho más rara en la que podría
encontrarse la HCG elevada, sería la producción de esta hormona por un coriocarcinoma
ovárico.

Posteriormente se realizará la determinación de TSH, prolactina y test de privación con

progesterona. La determinación de TSH es para descartar la presencia de hipotiroidismo
subclínico. El aumento de TRH produce una acción sobre la hipófisis de estímulo en la
secreción de prolactina produciendo también galactorrea. Se debe realizar una
determinación de prolactina para descartar una amenorrea secundaria a
hiperprolactinemia, asociada o no a un prolactinoma, que será corregido con tratamiento
médico o quirúrgico si se requiere.

TEST DE PROGESTERONA
Evalúa de manera indirecta si existe la cantidad de estrógenos endógenos necesaria para
inducir la descamación del endometrio por deprivación hormonal y la integridad del tracto
genital.

Tratamiento: se administra acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg al

día durante 5 días o bien progesterona natural micronizada de 200-300 mg/día
durante 5 días.

Se considera positivo si se consigue menstruación de características similares a las

de una regla normal entre 2 y 8 días tras la toma del gestágeno, confirma la
existencia del tracto genital permeable, útero con endometrio reactivo y
transformado adecuadamente por la acción previa de los estrógenos e indica que
existe actividad ovárica suficiente y del eje hipotálamo-hipofisario. En ausencia de
galactorrea, con prolactina y TSH normales, se puede hacer el diagnóstico de
amenorrea por anovulación, y no sería necesario continuar el estudio. Una
respuesta positiva a la administración de progestágenos, ausencia de galactorrea y
niveles de prolactina normales descartan casi con toda seguridad la presencia de
un tumor hipofisario en una paciente con amenorrea.

Si no se produce un sangrado similar al de la regla, sino tan solo unas manchas tipo
«spotting», indica que existen niveles estrogénicos límites, y habría que estudiar de
nuevo a la paciente un tiempo más tarde ya que en el siguiente estudio podría
evolucionar a una respuesta negativa cambiando el diagnostico. El test se considera
negativo si no existe menstruación y traduce una alteración en la vía de salida de la
menstruación, o un endometrio que no ha sido transformado de forma adecuada por
la acción estrogénica o bien una alteración a nivel central.

TEST ESTROGENOS- PROGESTAGENOS:

Evalúa la normal secreción secuencial de estrégenos-progestágenos para producir un ciclo
menstrual normal.

Tratamiento: se administran estrógenos conjugados 2,5 mg/día durante 3 semanas

o estradiol 2 mg durante 21 días, mas progestágenos: 10 mg de medroxirogetserona
por 5 dias o 5 mg/día durante 10 dias.
 El test se considera positivo si al administrar estrógenos y progesterona se produce
sangrado, quiere decir que la paciente presenta un endometrio con capacidad de
respuesta normal y un canal genital intacto. Existe déficit en las concentraciones de
estrógenos, bien por déficit en su producción a nivel gonadal, o por una
disregulación hipotálamo-hipofisaria. Si no se produjese sangrado, el test sería
negativo, y deberíamos buscar la existencia de una alteración en el tracto genital o
defecto endometrial.

DETERMINACION DE GONADOTROPINAS
Para analizar a qué nivel se encuentra la alteración hay que determinar las concentraciones
de gonadotropinas de la paciente. Debe dejarse al menos 15 días desde la realización del
test de estrógenos-progesterona, ya que pueden estar alteradas de forma transitoria.

- Niveles de gonadotropinas elevadas: Lo más frecuente es que se encuentren

valores elevados en situaciones de fallo ovárico, por distintas causas, por castración,
menopausia, o ausencia de folículos ováricos por atresia acelerada. Por tanto ante
valores elevados de gonadotropinas vamos a sospechar disfunción ovárica, ya que
el eje hipotálamo-hipófisis funciona.

- Niveles de gonadotropinas normales: Una cantidad de FSH y LH normales nos

puede indicar que nos encontramos ante una amenorrea hipotalámica funcional.
Existe un problema en la calidad de las gonadotropinas más que en la cantidad en
la que se encuentran. Las moléculas de gonadotropinas de estas pacientes son
biológicamente inactivas. Este hecho concuerda con la existencia de una
insuficiencia hipofisaria.

- Niveles de gonadotropinas bajos: Está relacionado con un fallo hipofisario o

hipotalámico, por lo que obliga a la exploración de la reserva hipofisaria mediante el
test de GnRH.

Para la valoración de la amenorrea de origen hipofisario se deberá realizar un estudio de la

silla turca. Hoy en día se prefiere mediante RMN. Asimismo, es imprescindible la
determinación sistemática de la prolactina.