Patología uterina

maligna
-Lesiones premalignas del cérvix-
Díaz García Irán Jazareth
201935897
Ginecología/ Docente: Dra. Margarita Báez
 Los carcinosarcomas antes eran llamados

DEFINICIÓN tumores mixtos müllerianos

Cáncer que se forma en cualquiera de los tejidos del útero y

responde a diversas etiologías
PATOLOGÍA UTERINA MALIGNA

Carcinomas Sarcomas uterinos

Carcinosarcoma

Leiomiosarcomas Adenocarcinoma

Tumores del estroma

endometrial
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA 1.
2.
3.
Cavidad vaginal
Cérvix
Cuello uterino
Mucosa: epitelio
superficial cilíndrico
ciliado y glándulas

NORMAL DEL ÚTERO

4. Cuerpo uterino uterinas tubulares
5. Trompas de falopio simples
6. Ovarios
Muscular: músculo liso
dispuesto en tres capas
poco definidas y tejido
Mucosa (endometrio) fibrocolagenoso escaso

5 Serosa o adventicia:

4 tejido conjuntivo
submesotelial

3 6
2
1
Muscular (miometrio)
Serosa o adventicia
(perimetrio)
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMAL DEL CÉRVIX
Y ZONA DE TRANSFORMACIÓN
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMAL DEL CÉRVIX
Y ZONA DE TRANSFORMACIÓN

EXOCÉRVIX: epitelio escamoso,

estratificado no queratinizado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN

ENDOCÉRVIX: epitelio columnar alto

mucosecretor

SARCOMAS DEL CUERPO UTERINO

EPIDEMIOLOGÍA Se presentan con más frecuencia
en mujeres de 55 años en
De los tumores promedio
uterinos Leiomiosarcomas son los más
frecuentes (0.64 por 100 000
mujeres)
4 % Los sarcomas del estroma
endometrial 0.19 por 100 000
mujeres
FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Empleo crónico de estrógenos excesivos

Terapia con Tamoxifeno

Hemorragia vaginal Dolor abdominal

Radiación pélvica previa
Flujo vaginal anómalo, incluso
fétido

Crecimiento rápido
del abdomen
Otros signos y síntomas
(atribuido al útero)

Pérdida de peso injustificada

Fiebres constantes
 ¿CÓMO SOSPECHAMOS DE UN SARCOMA DEL CUERPO
UTERINO?
Exploración física Ecografía abdominal

Biopsia (aspiración, legrado, histerescopía) Doppler

Exámenes de laboratorio TAC/ RM

Rx de tórax Marcadores tumorales

Diagnóstico definitivo se obtiene tras estudio anatomopatológico de la pieza

quirúrgica
 LEIOMIOSARCOMAS Cuando hay atipia grado 2-3

1-2% de todos los cánceres uterinos, representan <0.5% de los leiomiomas que se encuentran en las
pacientes
De origen monoclonal, lesiones solitarias nuevas
No siempre presentan metrorragia
Pueden diseminarse vía linfática y sanguínea, en un 3.5% de los casos hay metástasis a ovarios y
excepcionalmente al corazón

CRITERIOS HISTOPATOLÓGICOS
DE DX
Frecuencia de figuras
mitóticas
Frecuencia de atipia celular
Presencia de necrosis
coagulante
 Diagnóstico definitivo se obtiene tras estudio anatomopatológico de la pieza
quirúrgica

TRATAMIENTO
Histerectomía total
Anexectomía doble
Linfadenectomía pélvica
Tratamiento adyuvante
Radioterapia y quimioterapia
SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
Compuestos de células idénticas al estroma del endometrio y surgen de éste
Pueden infiltrarse en el miometrio y en el 50% de los casos invaden también la
serosa
Presentan aberraciones cromosómicas heterogéneas dónde a frecuentemente
participan los brazos de los cromosomas 6p y 7p
Células del ESS simulan células del estroma de endometrio en fase proliferativa
El 33% de éstos tumores puede tener expansión extrauterina
Es muy similar a una leiomiomatosis intravenosa o un leiomioma del ligamento ancho
 <5% se diagnostica en mujeres <50 años

CARCINOSARCOMAS UTERINOS 40% de éstas neoplasias se diagnostican en estadío 1

Cuando son heterólogos lo más común es que tengan componentes de
rabdomiosarcoma o condrosarcoma
(TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO)

Más comunes en pacientes de la tercera edad, post menopáusicas (65 años en promedio)
Neoplasias bifásicas y monoclonales compuestas por elementos del estroma y epiteliales
malignos, mezclados pero definidos
Se observa cómo un tumor polipoide, hemorrágico, necrótico y voluminoso
Concentración sérica preoperatoria elevada de CA-125 indica la presencia de una neoplasia
extrauterina e invasión miometrial profunda (lo que sucede con fecuencia)
Puede llegar a salir del orificio cervical externo y obstruir canal vaginal
Hay carcinosarcomas homólogos y heterólogos

Alta incidencia de metástasis linfáticas (desde el estadio 1),

peritoneales y pulmonares
 DIAGNÓSTICO
Ecografía abdominal: se presenta como una
masa polipoidea que se proyecta en la cavidad
endometrial, con márgenes irregulares,
heterogéneo e isoecogénico con respecto al
miometrio

Resonancia magnética

Estudio Doppler

TRATAMIENTO
Histerectomía total
Anexectomía doble
Linfadenectomía pélvica y paraaórtica
Tratamiento adyuvante
Radioterapia y quimioterapia
ADENOSARCOMAS UTERINOS
Tiene un componente epitelial benigno y un componente mesenquimatoso sarcomatoso
Pueden aparecer en mujeres de cualquier edad
Tumores polipoides exofíticos que se dirigen hasta la cavidad uterina
El mesénquima del tumor frecuentemente es de estroma endometrial o fibrosarcoma, además de poder
presentar tejido fibroso y músculo liso
Se consideran tumores de baja malignidad, a menos que afecte al miometrio
ESTADIFICACIÓN DE SARCOMAS UTERINOS
El 70% de las recidivas se da en los primeros 3 años posteriores al tx quirúrgico

SOSPECHAS DE RECIDIVA
Dolor abdominal, dolor pélvico, dolor de cadera, dolor rectal, sangrado vaginal,
rectal, vesical, náuseas, vómitos, tos, disnea, letargo, fatiga, abdomen o incluso
extremidades hinchadas
Lesiones premalignas
del cérvix
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL (NIC) Los cambios escamosos
Lesiones del epitelio atípicos ocurren en la
escamoso o pavimentoso de la zona de transformación
porción inferior del aparato
del cérvix
genital femenino
De carácter PREINVASOR

Lesiones que NO rebasan la

CIN, VaIN, VIN, PAIN y AIN MEMBRANA BASAL
 Cuando la afectación abarca
los tres sitios se le llama
NIC III O DISPLASIA GRAVE
NIC I O DISPLASIA LEVE CARCINOMA IN SITU
Células anormales en
Células anormales en tercio superior del epitelio
tercio inferior del epitelio escamoso
escamoso De "alta malignidad"
De "baja malignidad"

NIC II O DISPLASIA MODERADA

Células anormales en
tercio medio del epitelio
Si no son tratadas
Van desde
cambios levemente escamoso pueden llegar a CACU
displásicos en el citoplasma De "alta malignidad"
y núcleo hasta los Displasia no es lo mismo que
de la displasia profunda cáncer
Virus del papiloma
humano
(VPH)
Transmisión por relaciones sexuales, fomites, transmisión sexual, autoinoculación

Familia papovavirus Virus DNA

55 nm Bicatenario
Termoestable y resistente >120 genotipos
a desecación

VPH Causantes de casi todas las verrugas genitales

ALTO RIESGO BAJO

RIESGO

Cepas 16, 18, 45, 31, 33, 35, Cepas 1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 21-
39, 51, 52, 56, 58, 66, 68, 70 25, 26, 27, etc.
Causantes del 95% de CACU a nivel mundial

Infecta predominantemente células del epitelio escamoso o metaplásico de mujeres

 ALTO RIESGO BAJO RIESGO


Tiene una incidencia de 1-2% en
Cepas 16, 18, 45, 31, 33, 35, Cepas 1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 21- mujeres/ 10% en mujeres con VIH
39, 51, 52, 56, 58, 66, 68, 70 25, 26, 27, etc.

16 y 18 son el origen
del 70% de CACU

Factores de riesgo
Inicio de VSA a temprana edad y sin
protección
ITS
Más de 3 embarazos
No haberse realizado tamizaje
Tabaquismo
El 90% de las infecciones se resolverá de
forma espontánea

El 10% restante tendrá una infección

persistente

En un tiempo aproximado de 3 a 6
años

Existen vacunas contra VPH

Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA NIC?
Por examen histopatológico de una biopsia cervical con sacabocados o una muestra
de escisión
Se valora si una muestra tisular cervical presenta NIC y en qué grado, en función de
las características histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las
células y de las anomalías de los núcleos
Se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y
diferenciadas
Grados más avanzados de NIC suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial
con células indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras,
diferenciadas

Lo ideal es realizar una PCR

 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL (NIC)
Lesiones del epitelio
escamoso o pavimentoso de la
porción inferior del aparato
genital femenino
De carácter PREINVASOR
 CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CÉRVICO UTERINA
Prueba de papanicolau
Tiene por objeto el estudio de las células descamadas del cuello uterino
específicamente de la zona de transformación
Tiene una especificidad del 98%
Detectan casi todas las neoplasias cervicouterinas durante las fases premaligna o
maligna oculta temprana típicamente duraderas
 Indicaciones para la paciente:
Debe evitarse el periodo menstrual
Abstención de relaciones sexuales vaginales (24-48 h
antes)
Evitar duchas vaginales
Empleo de cremas espermicidas o medicinales

https://youtu.be/6c-9ecBuSGI
COLPOSCOPÍA
Explora la porción inferior del aparato anogenital
de la mujer con un microscopio binocular
Tiene cómo ojetivo identificar lesiones neoplásicas
invasoras o preinvasoras para obtener muestras
de biopsias

Revisar antecedentes ginecológicos

Indicaciones para la paciente:
Debe evitarse el periodo menstrual
Abstención de relaciones sexuales vaginales (24-48 h
antes)
Evitar duchas vaginales
Empleo de cremas espermicidas o medicinales
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO

Empleo de solución de ácido acético

del 3-5% (generalmente 4%)
El ác. acético es mucolítico y agrupa la
cromatina nuclear
Lesiones se tornan blancas de
acuerdo al grado de densidad nuclear
anormal
Es un método sumamente económico
INSPECCIÓN VISUAL CON YODO
Células displásicas se tiñen de tonos
amarillos, que indica la carencia de
glucógeno celular (presentan
yodonegatividad)
Puede similar a otras lesiones o celularidad
normal, por ello no es la de elección (epitelio
columnar normal, la metaplasia inmadura y la
leucoplaquia)
 BIOPSIA
Biopsia ectocervical

Se emplea visualización por colposcopia

Empleo de un instrumento cortante (Tischler)
No requiere anestesia
Para la hemostasia se emplea solución
concentrada de Monsel (subsulfato férrico) o
un aplicador de nitrato de plata
Se limita a obtención de tejido de aspecto
atípico
Detecta sólo 60 a 70% de afectación de alta
malignidad presente
 OBTENCIÓN DE MUESTRAS ENDOCERVICALES POR LEGRADO
Se recomienda durante la colposcopia en las siguientes
situaciones:
Colposcopia instatisfactoria o satisfactoria sin la
identificación de lesión alguna
Valoración inicial de anormalidades en células glandulares
Se planea un tratamiento por ablación
Vigilancia después de realizar conización en caso de
adenocarcinoma in situ

¿CÓMO SE REALIZA?
Introducción una legra 1 a 2 cm dentro del conducto
cervical
Explorador raspa la longitud y circunferencia del conducto
sin tocar exocérvix

Es un procedimiento doloroso
 TRATAMIENTO
Enfocado a mujeres con lesiones NIC II y NIC III

Hay métodos por ABLACIÓN y por EXTIRPACIÓN

ABLACIÓN EXTIRPACIÓN

Se recomiendan en las lesiones de las que se sospecha
Se realiza en zona de transformación cáncer invasor
-Útil en caso de enfermedad ectocervical no invasora En mujeres con lesiones de alta malignidad y recurrentes
-Datos de estudio colposcópico satisfactorios Incluyen las técnicas de extirpación con asa
Las técinas empleadas son criocirugía, la electroquirúrgica (LEEP, loop electrosurgical excision
electrofulguración y el láser de bióxido de carbono procedure), la conización con criobisturí y la conización
(CO2) por láser
 MÉTODOS DE ABLACIÓN
Criocirugía
Empleo de óxido nitroso que llega a una sonda metálica,
congelando así el tejido con el que tiene contacto
Cristaliza agua intracelular
Mejores resultados en lesiones ectocervicales
Se usa más cómo tx de NIC II

Ablación con láser de CO2

Bajo orientación colposcópica y empleo de un
micromanipulador
Para vaporizar tejido a una profundidad de 5 a
7 mm y asegurar la obliteración de todo
material displásico
Adecuada en caso de lesiones intraepiteliales
escamosas corroboradas por biopsia
 MÉTODOS DE EXTIRPACIÓN
Extirpación con asa electroquirúrgica
Empleo de alambre fino sobre un mango aislado a través del cual
pasa una corriente eléctrica
Corta y cauteriza a la vez
Puede aplicarse anestesia local
Tx primario para NIC II y NIC III que se extienden al interior del
conducto endocervical
La pieza de tejido extirpada puede ser valorada histológicamente

Conización con criobisturí

Extirpa zona de transformación y lesión
Se realiza en quirófano y necesita anestesia general
Se prefiere para casos de NIC de alta malignidad y
pacientes que tienen riesgo de cáncer invasor

¿HISTERECTOMÍA?
 MÉTODOS DE ABLACIÓN

https://youtu.be/rxs5Rg4hn9U
 CONCLUSIÓN
Es importante que se recomiende a las pacientes que estén dentro de los parámetros
de la evaluación ginecológica que se realicen exámenes periódicos, más aún cuando
se conoce que existen factores de riesgo para la aparición de alguna neoplasia de
cualquier tipo, por ello es nuestra obligación educar y educarnos respecto a las
condiciones sanas y patológicas del aparato reproductor femenino.
 BIBLIOGRAFÍA
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University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas,
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Ginecoobstetra, Clínica de Displasias, Hospital General Regional 1, IMSS, Querétaro, México.
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México D.F., México