Fecha: 22 de Febrero de 2017
Tarea
Alumna: Martha Paola Valds Trejo
Qu es una anamnesis?
La anamnesis es el proceso de la exploracin clnica que se ejecuta mediante el interrogatorio para
identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de
l y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. Para aprender a
interrogar al paciente y obtener una historia clnica adecuada se requiere de una gua organizada y
objetiva. Solamente as se puede evitar la elaboracin de historias ambiguas, superficiales,
desorganizadas, artificiosas y redundantes. Tradicionalmente la informacin subjetiva se organiza
bajo el siguiente cuadro de categoras: Informante, Datos de identificacin, Historia de la enfermedad
actual, Antecedentes del animal como de la familia si es necesario, Interrogatorio por sistemas, entre
otros puntos.
A continuacin se presenta un ejemplo de un Historial Clnico en donde la anamnesis es parte
fundamental del mismo.
Nombre del Propietario:______________________________________________________
Direccin:_____________________________________________________CP:_____
Telfono: ________________ Y _______________
Nombre del paciente: __________________________ Sexo:_____________________
Fecha de nacimiento o edad:___________________Color:_____________________
Raza: _____________________________________ Especie.__________________
Vacunas y fechas
Triple canina: _______ Rabia: _______ Desparasitacin _______ Moquillo / sarampin: _______
Galaxie 6: _______ Bordetella ______
Leucemia viral felina_______Leptospirosis: _______Parvovirus: _______ Triple felina: _______
Otras: _______
Motivo por el que se presenta a consulta:______________________________________
Desde cuando tiene a su mascota:___________________________________________
Existe algn otro animal en casa:____________________________________________
Dieta y frecuencia:________________________________________________________
En donde adquiri a su mascota:_____________________________________________
Que enfermedades y en qu fecha ha padecido:_________________________________
Ha estado expuesto recientemente a enfermedades infecto contagiosa:
___________________________________________________________________
Se le ha administrado algn tratamiento para la enfermedad actual: NO ___ SI ___
Cual: _________________________________________________________________
Sabe si su mascota ha presentado alguna reaccin adversa a algn medicamento o vacuna:
_________________________________________________________________
Sistema tegumentario:
Ha notado lesiones en la piel: si ( ) no ( )
Cuales: _____________________________________________________________________
Localizacin:_____________________________________________________________________
Presenta prurito: si ( ) no ( )
Desaparece en determinadas pocas del ao: si ( ) no ( )
Parientes: si ( ) no ( )___________________
Ha notado mejora con los medicamentos: si ( ) no ( )
Sistema msculo esqueltico
Presenta anormalidades al caminar: si ( ) no ( )
Edad en lo que lo ha notado: _____________________________
Miembro afectado: ______________________________________
Es intermitente: si ( ) no ( )
Se incrementa con el ejercicio: si ( ) no ( )
Desaparece con el ejercicio: si ( ) no ( )
Ha empeorado desde que comenz el problema: si ( ) no ( )
Ha mejorado desde que comenz el problema: si ( ) no ( )
Se mejora con medicamentos: si ( ) no ( )
Sistema respiratorio:
Presenta tos: si ( ) no ( )
La tos es productiva: si ( ) no ( )
La tos es frecuente ( ) o Infrecuente ( ) Duracin:
Presenta estornudos: si ( ) no ( )
Estornudos frecuentes ( ) o infrecuentes ( ) Duracin:
Descarga nasal: si ( ) no ( )
Tipo de descarga nasal:________________________________________________________
Presenta disnea: si ( ) no ( )
Parientes: si ( ) no ( )
Sistema cardiovascular: si ( ) no ( )
Se fatiga fcilmente: si ( ) no ( )
Presenta cianosis: si ( ) no ( )
Presenta debilidad: si ( ) no ( )
Sistema digestivo
Apetito: Normal ( ) Selectivo ( ) Inapetente ( )
Ingestin de agua: Normal ( ) Selectivo ( ) Inapetente ( )
Presenta vomito: si ( ) no ( )
Caractersticas del vomito:___________________________________________________
Frecuencia: ______________________ Relacionado con las comidas: Si ( ) No ( ) Tiempo:
Evacuaciones: Normal ( ) Incrementada: ( ) Disminuida ( )
Consistencia: ____________________ Color:___________________________
Presenta estreimiento: si ( ) no ( )
Presenta flatulencia: si ( ) no ( )
Deglucin: Normal ( ) Con dolor ( )
Parientes: si ( ) no ( )
Sistema genio urinario
Presenta hematuria: si ( ) no ( )
Presenta nocturia: si ( ) no ( )
Presenta poliuria: si ( ) no ( )
Presenta disuria: si ( ) no ( )
Presenta oliguria: si ( ) no ( )
Presenta anuria: si ( ) no ( )( )
OVH o castrado: si ( ) no ( )
Criptorquidio: si ( ) no ( )
Se apareo: si ( ) no ( )
Gestante: si ( ) no ( )
Ha estado gestante antes: si ( ) no ( )
Presenta descarga vaginal: si ( ) no ( )
Tipo de descarga: __________________________________________________________
Ha presentado pseudociesis: si ( ) no ( )
Sistema nervioso:
Presenta comportamiento normal si ( ) no ( )
Presenta ataxia: si ( ) no ( )
Presenta disimetra: si ( ) no ( )
Presenta corea: si ( ) no ( )
Presenta paresis: si ( ) no ( )
Presenta convulsiones: si ( ) no ( )
Tics: si ( ) no ( )
Ojos:
Presenta descarga: si ( ) no ( )
Caracterstica de la descarga: __________________________________________
Presenta opacidad en la crnea: si ( ) no ( )
Presenta cataratas: si ( ) no ( )
Presenta ceguera: si ( ) no ( )
Odos
Presenta descarga: si ( ) no ( )
Caractersticas de la descarga:_____________________________
Presenta prurito: si ( ) no ( )
Presenta algn olor anormal: si ( ) no ( )
Presenta sordera: si ( ) no ( )
Comportamiento
Agresin:
Presenta agresin: ( ) ( )
Agrede a otros animales: si ( ) no ( ) Cuales: _________________
EXAMEN FSICO
Temp.: __________ Frec. Del pulso: __________Carct. Del pulso:
____________________
Frec. Cardiaca:________ Frec. Respiratoria: ________
Peso:_______________
N = Normal. A = Anormal.
Actitud: ( ) Conformacin: ( ) Hidratacin: ( )
Sist. Endocr. ( ) Edo. Nutricional: ( ) Gang. Linf. Reg: ( )
Mucosas: ( ) Sist. Cardiovascular: ( ) Piel y odos: ( )
Ojos: ( ) Sist. Musc. Esqueltico:( ) Sist. Urinario: ( )
Sist. Resp. ( ) Sist. Digestivo: ( ) Sist. Genital: ( )
Sist. Nervioso:( ) Reflejo tusigeno: ( )
Palp. Abdominal. ( )
ANAMNESIS
Motivo por el cual se present a la consulta:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Que fue lo ltimo que comi el paciente
_____________________________________________________________________
Donde duerme, con que detergente lo baan y asean sus objetos con los que tiene contacto el
animal_______________________________________________________________
Lista de
problemas:___________________________________________________________________
Diagnstico diferencial para cada problema:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Pruebas diagnsticas recomendadas:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tratamiento:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dieta:
_____________________________________________________________________
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Prxima cita: __________________________________________________________________
Bibliografas consultadas:
-Rodrguez, G. y Rodrguez, P., (1999), Principios tcnicos para realizar la anamnesis en el paciente,
Rev Cubana Med Integr, pg. 410-412
-Historia clnica de la clnica veterinaria del Bosque. Pg. de internet:
[Link] Consultado el da: 22 de febrero
de 2017.
