IVSS HOSPITAL GENERAL “DR.

MIGUEL PÉREZ CARREÑO”

POSTGRADO DE PEDIATÍA Y PUERICULTURA

PROTOCOLO SOBRE EL MANEJO DE LÍQUIDOS EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS DESHIDRATADOS:
Elaborado por: Dra. Ana R. Nastasi Basile, Dr. Muris Saad.

Clasificación clínica del grado de deshidratación:

Fuente: Harriet Lane Handbook 2021

Se utilizarán los % de deshidratación, para todas las edades, descritos en el recuadro:

 Leve 3 - 5%, Moderada 6 - 8%, Severa ≥ 9%.

Las escalas que se muestran a continuación son un método práctico para

clasificar el grado de deshidratación en pacientes con gastroenteritis, se aconseja su uso
para disminuir la subjetividad.
Estabilización inicial: Líquidos de resucitación.

Se usarán expansiones solo en caso de hipovolemia (shock)/deshidratación

severa (definida como depleción de volumen ≥ 9 % según el grupo etario con disminución
de la perfusión periférica, relleno capilar ≥ 3 segundos, extremidades frías y/o
moteadas, letargo, hipotensión (signo tardío), etc.), se restaurará de forma rápida el
LEC con bolos de SSF (0,9%) o Ringer lactato a 20 ml/kg VIV en 10-20 minutos, se puede
repetir hasta llegar a 60 ml/kg en 1 hora, si no revierten los síntomas y amerita más de
60 ml/kg se debe pensar en otras alternativas diagnósticas (ej. shock séptico) que
puedan requerir uso de vasopresores para mejorar la perfusión.1,2

Las expansiones pueden producir cambios bruscos de la natremia, es por ello que
solo se indican en casos de shock, porque la vida del paciente depende de la restitución
de la perfusión.
Corrección del déficit de líquidos:

1. Deshidratación leve: PLAN A:

Paciente que tolera la vía oral, manejo ambulatorio.

2. Deshidratación moderada: PLAN B:

Este plan de hidratación debe cumplirse en un servicio de salud, bajo la supervisión
del médico y con la ayuda de la madre o responsable del cuidado del paciente. Utiliza la
vía oral y las Sales de Rehidratación Oral.

Las sales de rehidratación oral se administran a dosis de 100 ml/kg en 4 horas (25
ml/kg/hora). La dosis total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos (8 tomas)
o se indica al cuidador 5-10 ml cada 1 o 5 minutos (pequeños volúmenes en tiempos
cortos) para establecer la vía oral (usar cucharillas, vasitos, no teteros).

Los vómitos no son contraindicación, y

para ello se sugiere el uso de ondansetrón a
0,15-0,3 mg/kg/dosis) para establecer el plan
A o B.3

Si a las cuatro horas persiste deshidratado,

se repite el plan B reponiendo las pérdidas
ocurridas en el período anterior.

No está contraindicada la alimentación

durante el plan de rehidratación. Si al
culminar el plan B, mejoran las condiciones
del paciente, podrá ser egresado con plan A.3

Si persisten los vómitos se utilizará la

hidratación por sonda nasogástrica4:
3. Terapia de rehidratación endovenosa:
Cada vez que se toma la decisión de iniciar terapia de rehidratación endovenosa nos
debemos hacer la siguiente pregunta: ¿Cuánto tiempo voy a esperar para iniciar la vía
oral?, y la respuesta debe ser: “Lo más pronto posible”, pues está comprobado que los
desequilibrios electrolíticos y metabólicos se corrigen de forma óptima por vía enteral,
así que la META de la terapia endovenosa siempre será pasarlo a vía oral o sonda
nasogástrica lo más pronto posible, para evitar las complicaciones del uso prolongado y
excesivo de soluciones endovenosas.

NOTA: Se debe individualizar a cada paciente y la situación clínica que lo llevó a ser
rehidratado por vía intravenosa (Plan C), tratando de pasarlo lo más pronto posible a un
Plan B de rehidratación una vez lograda su estabilización sin necesidad de esperar
obligatoriamente 24 horas, para iniciarlo.

REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA:

En los últimos años las pautas de rehidratación intravenosa han cambiado

sustancialmente, estableciéndose una pauta de rehidratación intravenosa rápida (RIR),
de duración entre 1 y 4 horas, seguida de una fase de mantenimiento oral o intravenosa
según las condiciones del paciente.1

NOTA: Se recomienda utilizar pautas de RIR en niños con deshidratación leve-

moderada secundaria a gastroenteritis aguda y fracaso o contraindicación de la
rehidratación oral.5

La RIR es aplicable en deshidrataciones secundarias a gastroenteritis y NO debe

utilizarse en pacientes con alteraciones electrolíticas GRAVES, enfermedad previa
importante (cardiopatía o nefropatía), inestabilidad hemodinámica, desnutridos severos
o lactantes menores de 6 meses.1

Algunos autores sugieren que la administración precoz de glucosa en la

rehidratación IV podría favorecer la resolución de la cetosis y los vómitos, acelerando la
posibilidad de rehidratación oral y egreso del paciente.

Dosis: 20-40 ml/kg/hora por 1-4 horas

NOTA: El total de RIR no debe superar el déficit calculado (peso x 10 x % desh), con
vigilancia estricta de signos vitales y estado de hidratación, con la intención principal de
detectar mejoría rápida de los signos de deshidratación e iniciar lo más pronto posible
rehidratación oral con plan A o según condición.

Solución a utilizar: Solución 0,9%, Ringer lactato, glucofisiológica o solución 0,9%+

dextrosa 2,5%.
 El último consenso realizado por la SVPP (2021) sugiere que la RIR es una
estrategia efectiva y segura para rehidratación intravenosa en niños con deshidratación
moderada a severa por gastroenteritis aguda sería administrando Ringer lactato con
dextrosa 5%, 20 ml/Kg/hora hasta lograr las condiciones para iniciar la rehidratación
oral.

REHIDRATACIÓN CONVENCIONAL: DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA:

FÓRMULA PARA 24 HORAS:

NECESIDADES BASALES (POR MÉTODO HOLLIDAY SEGAR) + DÉFICIT DE LÍQUIDOS (%DESH X
10 X PESO)
Reponer pérdidas volumen x volumen: 10 ml/kg por evacuación líquida y 2 ml/kg por
vómitos.

PRIMERAS 8 HORAS: (1/3 DEL MANTENIMIENTO + ½ DÉFICIT (RESTADAS LAS

EXPANSIONES)
SEGUNDAS 16 HORAS: (2/3 DEL MANTENIMIENTO + ½ DÉFICIT)
Reponer pérdidas volumen x volumen: 10 ml/kg por evacuación líquida y 2 ml/kg por
vómitos.

SOLUCIÓN A UTILIZAR: SOLUCIÓN GLUCOFISIOLÓGICA o SOLUCIÓN 0.9%

POTASIO: Se agregarán 20-40 mEq potasio VIV en forma de Cloruro de Potasio (KCL) por
cada 1000 ml de solución.
DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA:

La gravedad de la hiponatremia se clasifica de acuerdo a la concentración

plasmática de Na+ en leve (Nap: 130-135 mEq/L), moderada (Nap: 125-129 mEq/L) y
grave (Nap: <125 mEq/L) y según el tiempo de instauración en aguda (< 48 horas) o
crónica (> 48 horas).

HIPONATREMIA SINTOMÁTICA1:

Requiere tratamiento urgente cuando se acompaña de sintomatología grave

(convulsiones, coma o alteración del nivel de consciencia).

Suele ocurrir con cifras de Nap ≤ 125 mEq/L (sobre todo < 120 mEq/L), pero, en
ocasiones, también con valores mayores en hiponatremias agudas. La hiponatremia
sintomática se corrige con solución hipertónica al 3% (513 mEq/L de Na+) intravenoso, a
pasar rápido en 15-30 minutos, empleando la siguiente fórmula:

Corrección aguda de Na+:

Sodio ideal – Sodio real x 0,6 x peso

 Nota #1: Resultado expresado en mEq.

Nota #2: Solución a utilizar será Solución hipertónica al 3%.

Nota #3: Se sugiere utilizar un valor de Na ideal entre 120 y 125 mEq (NO superar
5 mEq de diferencia entre sodio ideal y sodio real) ya que la intención NO es normalizar
su valor sino alcanzar ese rango de seguridad que suprima los síntomas graves.

Se repetirá si persiste la situación de emergencia. La corrección debe detenerse

cuando cesen las manifestaciones clínicas intentando no aumentar el Na+ plasmático
más de 5 mEq/L en la primera hora.

Se continuará con una infusión de SSF (0,9%) controlando que el aumento del Na+
plasmático no supere los 10mEq/L/día (6-8 mEq/L/día si la hiponatremia es crónica).

Se recomienda que la solución empleada para corregir la hiponatremia no tenga

una diferencia > 30 mEq/L con relación al Na plasmático para evitar correcciones
rápidas, es por esto que convencionalmente se utiliza SSF 0,9%.

HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA1:

Se hará corrección aguda de Sodio en todo niño con sodio menor a 125 mEq/L a
pesar de estar asintomático, pero esta se hará de forma más lenta.

Corrección aguda de Na+:

Sodio ideal – Sodio real x 0,6 x peso

(NO superar 5 mEq de diferencia entre sodio ideal y sodio real)

NOTA: Resultado expresado en mEq.

Tiempo de infusión: 4 horas.

Tipo de Solución: NaCl al 3%.

Corrección del déficit de líquidos en deshidratación hiponatrémica:

FÓRMULA PARA 24 HORAS:

NECESIDADES BASALES (POR MÉTODO HOLLIDAY SEGAR) + DÉFICIT DE LÍQUIDOS (%DESH X
10 X PESO)
Reponer pérdidas volumen x volumen: 10 ml/kg por evacuación líquida y 2 ml/kg por
vómitos.

 Restar al déficit las expansiones y volumen de correcciones agudas de sodio.

Formulación para 24 horas: Déficit de líquidos + necesidades basales (mantenimiento).

TIPO DE SOLUCIÓN: GLUCOFISIOLÓGICA, o SOLUCIÓN 0,9%.

RECORDAR: Se sugieren controles de sodio plasmático cada 2-4 horas para verificar
el aumento de sodio de no mayor a 0,5 mEq/L por hora.

DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA1,2:

Se considera hipernatremia moderada 150–169 mEq/L, y severa mayor a 169mEq/L.

En hipernatremias moderadas el déficit calculado se repone en 48 horas, y en

hipernatremias severas se repondrá en 72 horas, las necesidades basales diarias se
mantendrán por Holliday Segar.

Corrección del déficit de líquidos de deshidratación hipernatrémica:

Necesidades basales diarias (POR MÉTODO HOLLIDAY SEGAR)

+
Déficit de agua (48-72 HORAS SEGÚN SEVERIDAD DE HIPERNATREMIA):
DÉFICIT DE LÍQUIDOS (%DESH X 10 X PESO)
O
(Fórmula del agua libre (ml):
(Sodio real/sodio ideal)-1 x 0,6 x Peso (Kg)= (Resultado en L)
O
4 ml x peso x 10= (resultado en ml)

+
Reponer pérdidas volumen x volumen: 10 ml/kg por evacuación líquida y 2 ml/kg por
vómitos.

HIPERNATREMIA MODERADA (150–169 mEq/L): Se corregirá en 48 horas teóricas.

Formulación primeras 24 horas: Necesidades basales (Holliday Segar) + ½ déficit de
líquidos o agua libre + reposición volumen x volumen.

Formulación segundas 24 horas: Necesidades basales (Holliday Segar) + ½ déficit de

líquidos o agua libre + reposición volumen x volumen.

HIPERNATREMIA SEVERA (170mEq/L en adelante): Se corregirá en 72 horas teóricas.

Formulación primeras 24 horas: Necesidades basales (Holliday Segar) + 1/3 déficit de
líquidos o agua libre + reposición volumen x volumen.

Formulación segundas 24 horas: Necesidades basales (Holliday Segar) + 1/3 déficit de

líquidos o agua libre + reposición volumen x volumen.
Formulación terceras 24 horas: Necesidades basales (Holliday Segar) + 1/3 déficit de
líquidos o agua libre + reposición volumen x volumen.

NOTA: Se sugiere el control de sodio cada 2 horas, para garantizar el descenso

máximo de 0,5 mEq/L/hora, y con base a eso reajustar tipo de soluciones.

Tipo de solución: No hay un acuerdo general en la elección del líquido. La

monitorización del Na+ plasmático y el ajuste continúo del tratamiento. Sin embargo, se
recomienda utilizar soluciones con Na+ que no superen 15mEq/L por debajo del Na+
plasmático, es por esto que los nuevos protocolos sugieren glucofisiológica (0,9%+D5%) a
mayor natremia (hipernatremias severas), y si en los controles suscesivos cada 2 horas
no desciende lo esperado 0,5mEq/L por hora, usar solución 0,45% con dextrosa.

En consenso se utilizará: Solución tenor sodio 0,45% en hipernatremias moderadas, y

0,9% en severas (170 mEq/L y en adelante, hasta entrar en rango moderado y cambiar
solución a un tenor menor).
 Bibliografía:

1. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría: Capitulo 17:

deshidratación aguda. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP),
3ª Edición, 2019
2. Anigilaje EA (2018) Management of Diarrhoeal Dehydration in Childhood: A
Review for Clinicians in Developing Countries. Front. Pediatr. 6:28. doi:
10.3389/fped.2018.00028
3. Archivos de la Sociedad Venezolana de Pediatría y Puericultura: segundo
consenso sobre enfermedad diarreica aguda en pediatría: Terapia de
rehidratación oral,
4. Urbina, H., Castro, M. J., Mondolfi, A., & García, E. (2021). IV CONSENSO
VENEZOLANO SOBRE ENFERMEDAD DIARREICA EN PEDIATRÍA. ARCHIVOS
VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA, 84(1), 22-
39. http://www.svpediatria.org/repositorio/publicaciones/2021/SUP_AVPP%2084
-1_.pdf
5. Mora-Capín, A., López-López, R., Guibert-Zafra, B., De Ceano-Vivas La Calle, M.,
Porto-Abad, R., Molina-Cabañero, J. C., Gilabert- Iriondo, N., Ferrero-García-
Loygorri, C., Montero-Valladares, C., & García-Herrero, M. N. (2021). Documento
de recomendaciones sobre la rehidratación intravenosa rápida en gastroenteritis
aguda. Anales de Pediatría. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2021.04.017