DIABETES MELLITUS (4) Dr.

Madrigal 12/02/2011 Cetoacidosis Diabticas  Estados de descompensacin o Cetoacidosis diabticas o Estado hipeosmolar Cetoacidosis diabtica  Estado final metablico caracterizado o Alteracin metablica  Dficit de insulina  Aumento de hormonas contrarreguladoras (Hormona del crecimiento, catecolaminas, cortisol) o Descontrol en balance se forma hiperglucemia, cetosis, acidoiss metablica, deshidratacin. o Aparece en 25 a 40% de nios debutantes.  Factores desencadenantes o Infecciosos 25 al 55%  Urinarias 47.5 %  Respiratorias 20%  Tejidos blandos 17.5% o Omisin o uso inadecuado insulina 15 a 30% o Trasgresin diettica o DM reciente Inicio 15 al 20 % o Sin factor indeterminable 10%  Glucagon o Aumenta la produccin hepatica de glucosa aumenta la liposlisis  Epinefrina o Aumenta la produccin hepatica de glucosa estimula la produccin de cidos grasos libres  Cortisol o Disminuye la utilizacin perifrica de glucosa  Hormona del crecimiento o Aumenta la produccin de glucosa. Efectos de la concentracin de insulina  Hgado o Alta    

Aumenta la captacin de glucosa Sntesis de glucgeno Ausencia de gluconeolisis Lipognesis

DIABETES MELLITUS (4) Dr. Madrigal 12/02/2011  Ausencia de cetgenesis Baja  Produce glucosa  Glucogenolisis  Gluconeognesis CARNITIN PALMITOIL ACILTRANSFERASA (CAT1)

CARACTERSTICAS CLNICAS        Gente joven DM tipo 1 Se desarrolla en un da o mas Paciente delgado Polidipsia, poliuria, polifagia, nuseas, vmitos (80%) Anorexia, debilidad, visin borrosa, contracturas musculares, dolor abdominal, somnolencia coma 20% Signos o Taquicardia o Hipotensin o Deshidratacin o Respiracin kusmaull (pH menor 7.2) o Depresin respiratoria (pH menor 7) o Aliento cetcico o Tendencia hipotermia o Fiebre o Ileo o Distensin gstrica o Hiporreflexia Sistema cardiovascular o Depresin miocrdica Pulmonar o Aumento FR para disminuir PCO2 y mejorar Ph Disminudo Sistema renal o DISMINUCIN DEL NDICE DE FILTRACIN GLOMERULAR.

  

Laboratorio       EGO Gas ECG Rx torax Quimica Sangunea Electrolitos Sricos

DIABETES MELLITUS (4) Dr. Madrigal 12/02/2011  Amilasa  Enzimas Criterios diagnsticos  pH menor 7.30  HCO3 mayor 18 MMol/l (14 mmol/l  Cetonuria y cetonemia. Parmetro Gluosa plasmtica pH arterial Bicarbonato srico Cetonas en orina Cetonas en plasma Anion GAP Edo Alerta Cetoacidosis diabtica leve Menor 250 7.25 a 7.30 15 a 18 + + Mayor 10 Alerta Moderada Menro 250 7 a 7.24 10 a menor 15 + + Mayor 15 somnoliento Severa Menor 250 Menor 7 Menor 10 + + Mayor 12 Estupor o Coma EHO Mayor 600 Mayor 7.3 Mayor 15 Trazas Trazas

INSULINA  Hormona peptidica secretada por las clulas b de los islotes de langerhans y mantiene los niveles sricos de glucosa srica, favoreciendo adems Anlogos insulina Rpida (aspart, lispro) efecto en los primeros 15 minutos Regular, (1ros 30 minutos) NPH(inicia efecto a las 2 horas) Glargina Vida Media 24 horas

Insulina Regular  IV el consumo de gluosa aumenta rpidamente alos 5 mintuuos, llegando a ser mnica a las 2 horas. Alcanza el estado basal. Objetivos de tratamiento     Deshidratacin (reponer Volumen y restarurar la perfusin renal) Hiperglucemia Desequilibro hidroelectroltico Identificar la comorbilidad precipitante

DIABETES MELLITUS (4) Dr. Madrigal 12/02/2011  Supervisin continua del paciente. TTO       Iniciar ABC Monitoreo Hemodinmico Va venosa perifrica Colocar catter central Colocar sonda Foley Tomar EKG de 12 derivaciones.

Clculos a Realizar  Osmolaridad o 2 NA corregido mas glucosa/18 NL 280 a 310  Brecha Aninica o (Na+K) (CL + HCO3) NL 12 a 16 o Cuando el anion gap est normal, se est compensando con el aumento de cloro o bicarbonato  Correccin de Na. o Na Medido +( (glucosa x 0.33)/18)  Def. de lquidos o (Peso x 0.6)((Na corregido-140)/240) TERAPIA HDRICA  Si no hay falla cardaca: solucin salina al .9% 14 a 20 ml/kg dosis (1 a 2 lts) en carga rpida (15 minutos). o Nunca administrar insulina antes de la primera dosis de carga porque produce vasodilatacin severa.  Continuar 4 a 14 ml/kg/hora (250 a 500 cc por hora) las siguientes 6 a 8 horas. o Evaluar condicin y grado de hidratacin, evaluar prdidas, estado de hidratacin, estado hemodinmico  La siguiente opcin para la terapia hdrica depende de o La hemodinmica o Estado de hidratacin  Si el Na corregido es NML o elevado; o Sol Salina 0.45% 250 a 500 ml  Si el NA corregido es bajo; o Sol Salina 0.9 % 250 a 500 ml/hr, dependiendo del edo de hidratacin  El progreso adecuado para la terapia hdrica es considerado por la supervisin hemodinmica (mejora de la TA), control de lquidos,  En Px con compromiso renal o cardiaco la supervisin de la osmolaridad del suero, el estado cardaco, renal y mental deben ser evaluados constantemente durante la terapia hdrica.

DIABETES MELLITUS (4) Dr. Madrigal 12/02/2011  Una vez que la glucosa plasa menor 200 se debe cambiar la solucin a dextrosa al 5%, para evitar la hipoglucemia mientras ccontina la administracin de insulina  Checar ES, BUN y ph venosos, creatinina y glucosa cada 2 a 4 horas despus de la remisin del CAD o EHH, y con un paciente que est comiendo, iniciar rgimen de insulina SC INSULINA:  No es necesario el bolo de IAR, si los pacientes redciben una infusin cada hora de IAR a dosis de 0.14 UI/kg (equivalentes a 10UI/h en un paciente de 70 kg), pasar en 100 cc de solucin.  La infusin de insulina a dosis bajas, suele disminuir la concentracin de glucosa plasmtica en un ndice de 50 a 75 mg/dl/hr.  Cuando los niveles alcanzan 200 mg/dl en CAD y 300 mg/dl en EHH o Se puede disminur la dosis de la infusin de insulina a 0.02 a 0.05 UI/kg/hr.  Con esos valores se puede agregar dextrosa a los lquidos endovensoos  Y realizar ajustes en la administracin de insulina. POTASIO  La terapia cn insulina, la correccin de la acidosis y la expansin de volumen disminuyen las concentracines de potasio en suero (ingresa a todo tejido muscular hasta en un 85%)  El reemplazo se inicia cuando los niveles por laboratorio oscilan entre 5.0-5.2mEq/l.  Si el reporte inicial antes de la administracin de insulina es de 3.3 mEq o Administrar 40 mEq de KCL para una hora por catter central  No administrar potasio si: o Paciente en anuria o Nivel de potasio srico mayor de 5.5 mEq Gua para la pterapia de reemplazo de potasio Potasio srico Menor 3.5 3.5 a 4.5 4.5 a 5.5 Menor 5.5

Agregar potasio 40 mEq /lt 20 a 30 10 a 20 Detener infusin

INVERTIR LA CAUSA PRECIPITANTE La tera con HCO3 en CAD es polmica Bicarbonato  Ph entre 6.9 y 7 administrar 50 mE1 de HCO3 en 200 cc de agua inyectable o ss 0.9% mas 10 mEc de KCK 1 hora hata ph mayor 7

DIABETES MELLITUS (4) Dr. Madrigal 12/02/2011  100 mmol HCO3 NA en 400 ml de sol inyectable mas 20 mEq KCl a pasar en un ndice de 250ml/hr para 2 horas, hasta que el pH mayor de 7  Indicaciones para su administracin o pH menor de 7.00 o Cuando los sistemas buffer estn vencidos  pCO2 menor 12 mmHg  HCO3Menor 5 mEq  Dos condiciones para administrar bicarbonato o Que el paciente est bien perfundio o Que el paciente debe estar bien oxigenado.

CRITEROS DE RESOLUCIN CUANDO MENOS 2:

     Glucosa menor de 200 mg/dl Bicarbonato menor 18 mEq/l pH venoso mayor 7.3 Brecha aninica 14 mEq/l Cetonuria Ausencia.

Criterios de ingreso a UCI      Inestabilidad hemodinmica Dificultad respiratoria Disminucin progresiva del estado de alerta Infusin de insulina Monitoreo hemodinmico.

Trancisin de insulina IV a SC  Una Vez obtenidos los criterios de resolucin de CAD y EHH, la terapia SC de la insulina puede comenzar.

Como manejas los esquemas de insulina.