CONCEPTO

Situacin secundaria a dficit hidroelectroltico sin disminucin de la masa celular, que compromete funciones orgnicas.

ETIOLOGA
1. Aporte insuficiente o inadecuado de lquidos. 2. Mayor aporte que el adecuado de solutos con relacin al agua (alimentacin concentrada) 3. Prdidas excesivas de agua y electrolitos.
a. Digestiva (vmitos, diarrea). b. Renal (poliuria osmtica, diabetes inspida, nefropata pierde-sal, etc.).

c. Prdidas insensibles: Piel y Pulmn.

CLASIFICACIN
A. GRADOS DE DESHIDRATACIN

CLASIFICACIN
B. TIPOS DE DESHIDRATACIN. 1. DESHIDRATACIN ISOTNICA O NORMONATRMICA: Prdida proporcionada de agua y electrolitos. Cifras de sodio entre 130- 150 mEq/l y osmolalidad plasmtica entre 270 y 310 mOsm/kg. Tipo ms habitual de deshidratacin y, generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda. Las complicaciones ms frecuentes son: la insuficiencia renal aguda (funcional, necrosis tubular, necrosis cortical) estado de shock irreversible con fallo multiorgnico a veces con CID.

B. TIPOS DE DESHIDRATACIN.

2. DESHIDRATACIN HIPOTNICA O HIPONATRMICA: Mayor prdida de electrolitos que de agua. Cifras de natremia < a 130 mEq/l y osmolalidad plasmtica inferior a 270 mOsm/kg. Causas ms frecuentes: gastroenteritis aguda y la insuficiencia suprarrenal aguda. Las complicaciones ms frecuentes son las descritas en la anterior y el edema cerebral.

B. TIPOS DE DESHIDRATACIN.

3.

DESHIDRATACIN HIPERTNICA O HIPERNATRMICA: - Mayor prdida de agua que de electrolitos. - Cifras de natremia superiores a 150 mEq/l y osmolalidad superior a 310 mOsm/kg. - La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda, (sobre todo en lactantes pequeos) o por el uso de soluciones de rehidratacin con elevadas concentraciones de sodio. - Como factores que agravan la prdida de agua libre actan la fiebre y la hiperventilacin - Las complicaciones ms frecuentes: neurolgicas renales (insuficiencia renal aguda, desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en lactantes pequeos).

DIAGNSTICO
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE UTILIDAD: A. Bioqumica sangunea: valorar ionograma, parmetros de funcin renal. B. EAB. C. Hematologa: a) Hct y Hgb. Elevados por hemoconcentracin. b) Estudio de coagulacin: ante la posibilidad de la existencia de CID o TVR. D. Analtica de orina: si se sospecha fracaso renal. E. Tcnicas de imagen: en funcin de la sospecha clnica. a) Ecografa renal: Informa sobre ecogenicidad renal y patologa vascular (TVR). b) Rx de trax: Reducin del tamao cardiaco y de la vascularizacin pulmonar

Tratamiento
El tratamiento de la DA consiste bsicamente en reponer las prdidas estimadas de agua y electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las prdidas continuadas. En general se debe intentar la rehidratacin oral en toda DA, siendo muy pocos los casos en los que se encuentra contraindicada.

Tratamiento DA leve
En la DA leve estn indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratacin oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los nios realmente deshidratados rechacen estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administracin a baja temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor nmero de errores en su composicin y dilucin. Las preparaciones comerciales empleadas en pediatra contienen concentraciones de sodio que oscilan entre 50-60 mEq/L . La SRO creada por la OMS contiene una cantidad excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en pases desarrollados. La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos (con cuchara o jeringa).

Tratamiento DA leve
El volumen a administrar se calcula utilizando una sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje estimado de deshidratacin: Ej. Nio de 10 kg de peso con una deshidratacin de un 3% Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml El ritmo de administracin variar dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrmicas se deben reponer las prdidas en 4-6 horas. En las hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio ms lenta ser la hidratacin).

Tratamiento de DA moderada
Estos nios con signos establecidos de deshidratacion. Se puede probar con rehidratacin oral durante 6 h, intentando administrar 100 ml /Kg. Si no existe mejoria de los sintomas iniciar terapia endovenosa

Tratamiento de DA grave
Siempre esta indicada la terapia endovenosa. Paciente en estado de chock requiere preanimacin inmediata con expansin del volumen plasmtico con 20 a 30 ml/Kg de peso o + si es necesario de una solucin de cloruro de sodio (0,9%) . La rehidratacin se corrige para reponer el dficit de lquidos, mantener los lquidos y compensar las perdidas continuas.

CALCULO DE VOLUMEN DE LQUIDOS

La rehidratacin debe tener en cuenta las necesidades basales, el dficit estimado y las prdidas continuadas predecibles.

Requerimiento de liquido intravenoso en la deshidratacin grave

Requerimientos de liquido intravenoso

Deficit

(% porcentaje de deshidratacion x peso Kg )

Mantenimiento

Perdidas continuadas:
Fiebre Hiperventilacion

Vomitos y diarrea
Liquido en intestino Fuga capilar

1. Necesidades basales
Las necesidades basales son el aporte necesario de lquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeosttico haciendo frente a las prdidas fisiolgicas (2/3 prdidas renales y 1/3 prdidas insensibles).

En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday.

En la deshidratacin hipernatrmica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el 70-80 % de lo calculado.

2. Dficit

Volumen (ml): % Prdida de peso X 10 X Peso (kg) 3. Prdidas continuadas

Se deber calcular el dficit segn el porcentaje de peso corporal perdido estimado:

En este apartado se incluyen sobre todo las prdidas debidas a vmitos y diarrea (digestivas). Una aproximacin orientativa del volumen a administrar sera 5 -10 ml/kg por cada vmito o deposicin realizada.

 La suma total de necesidades, dficit y prdidas continuadas ser el volumen de lquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposicin del dficit variar dependiendo del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrmicas la restitucin del dficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del dficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertnicas, la rehidratacin debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrar la mitad del dficit ms el mantenimiento, y al da siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda ms de 10 mEq/L al da. Si la rehidratacin se hace a un ritmo ms acelerado se produce un descenso sbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podra ocasionar edema cerebral.

APORTE DE ELECTROLITOS

Sodio y cloro

Las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/da. Segn el tipo de DA estas necesidades varan. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrmicas 1/2 o 1/3, en isonatrmicas 1/3 y en hipernatrmicas 1/5.

 En la DA hiponatrmica se calcula el dficit estimado de sodio segn la siguiente frmula: mEq de Na a administrar = (Na deseado Na real) X 0,6 X Peso en kg

Potasio
Las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg Se administra siempre despus de iniciar la diuresis, inyectndolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentracin que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusin y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h.

pH
Las DA hipertnicas pueden acompaarse de acidosis metablica, que suele corregirse por autorregulacin metablica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejora de la misma tras la fase inicial de rehidratacin se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados). Para el clculo del dficit se emplea la frmula: mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3

 La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por va intravenosa como bicarbonato 1 M (diludo al 50% con suero salino fisiolgico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusin segn lo indicado a continuacin:

Calcio
La calcemia se corregir si existe clnica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con gluconato clcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diludo al 50% con glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/da que se aade a la perfusin base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podra precipitar.

Glucosa
Las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/da (4-6mg/kg/min) que suelen cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la rehidratacin.

TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL

GABRIELA YCAZA ZURITA

Que es?
A la administracin por la boca de lquidos seguros y VSO para prevenir o tratar la deshidratacin. El tratamiento ideal es la prevencin antes de que aparezcan los signos de deshidratacin

 Ya que en esta fase permanecen indemnes los mecanismos homeostticos mas importantes Como es la SED y FUNCION RENAL.

Evaluacin del Grado de Los trastornos ms Deshidratacin frecuentes producidos por

Situacin A: Hay prdidas las prdidas de los lquidos de lquidos pero an no hay estn representados por la signos ni sntomas deshidratacin. Ella puede de deshidrata ser causada por: cin. 1) Prdida de lquido. Situacin B: Hay uno o ms 2) Disminucin de la ingesta. signos de deshidratacin, pero 3) Paso de lquidos a ninguno de gravedad. espacios fisiolgicamente Situacin C: Hay signos de inactivos. deshidratacin grave.

Evaluacin del Estado De Deshidratacin

Leve / Moderada
o Inquietud o Irritabilidad o Ojos hundidos Llanto sin lagrimas o Mucosas secas o Sed aumentada o Signo del Pliegue cutneo

Grave / Choque
Inconsciencia o Hipotona muscular generalizada Incapacidad para beber

Taquicardia con pulso dbil o no perceptible

Llenado capilar > de 5 seg. Hipotensin arterial Anuria

o Polipnea o Taquipnea
o Taquicardia y pulso rpido o Llenado capilar > de 3 seg y <5 o Orina escasa y oscura

Dficit de agua en % del peso

Leve
Aprox 5% del peso habitual

Moderada
5 a 10%

Grave
> Del 10%

Decisin de Plan de Tratamiento

Prevencin PLAN A
Aumentar ingesta a libre demanda de lquidos :
Agua de arroz Jugos naturales de fruta Agua VSO Despus de cada evacuacin diarreica.

Plan A
Mantener alimentacin habitual Identificar signos tempranos de deshidratacin Capacitacin al responsable para acudir a su centro de salud en caso de MC como:
Sed intensa u otro signo de deshidratacin, numerosas evacuaciones liquidas, vmitos frecuentes, insuficiente ingesta de lquidos o alimentos.

Importante
No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar, tales como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentadas o alergizantes. Ensear a la madre Signos de Deshidratacin

 Que Es? Qu tiene? Cmo se prepara?

Que tiene este sobrecito

Cloruro de sodio 3.5gr Citrato de sodio 2.9gr Cloruro de potasio 1.5gr Glucosa 20gr Na 90mEq/L K 20mEq/L Cloro 80mEq/L Citrato 30mEq/L Glucosa 111mmol/L

Formula hidratante propuesta por la OMS su composicin en un litro de solucin

Tratamiento para Deshidratacin PLAN B

Ensear a la madre como preparar y dar el suero oral. Exclusivamente con SRO en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo desee el paciente, preferiblemente con taza o cucharilla. Si el nio mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratacin. Evaluar al nio frecuentemente, cada hora, hasta que est completamente hidratado.

Plan B
Tomar las decisiones oportunas, adoptando el tratamiento adecuado, por ejemplo si el nio no puede rehidratarse por va oral, el uso de gastroclisis. Al completarse la hidratacin, continuar con el plan A, en el hogar Si el nio vomita durante la rehidratacin, esperar un poco, 10 minutos, y continuar la rehidratacin ms lentamente. Si los vmitos continan puede utilizarse la sonda nasogstrica para continuar con la rehidratacin con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentndola cada 15 min. nunca deben usarse antiemticos.

 Se evaluara el estado de hidratacion cada 20mins durante la 1era hora y despues de cada hora. Si el nio no se ha hidratado a las 4 horas puede repetirse el plan B, si los signos de deshidratacin empeoran se puede pasar al plan C.

 Si el paciente esta cansado de beber, tiene vmitos incoercibles o si el volumen de sus evacuaciones es mayor a la ingesta de lquidos, se pasara al plan C hasta mejorar el estado de hidratacin para luego pasar al plan B.

Al corregir la deshidratacin y disminuir la cantidad y numero de evacuaciones diarreicas ser enviado a su casa:
Continuar la administracin a libre demanda de VSO y otros lquidos. Mantener alimentacin habitual. Enfatizar medidas preventivas. Proporcionar sobres VSO El paciente deber ser llevado al establecimiento de salud si no mejora en 2 das o si presenta alguna MC.

Deshidratacin Grave PLAN C

Hidratacin por venoclisis a traves de una o dos vias con solucion Hartman o salina al 0.9%.

La restitucion del volumen se guiara por el estado clinico y los signos vitales.
Durante la 1era hora recibira una carga rapida de solucion Hartman a razon de 30-50ml/kg de peso dependiendo su edad y condiciones generales.

Plan C
En las siguientes 3 horas se le infundir solucin Hartmann a razn de 25-20ml/kg de peso. Valoracin continua del estado de hidratacin. Si el paciente presenta mejora incluso despus de la 1era carga se iniciara administracin de VSO a libre demanda. Al mejorar clnicamente se reducir la velocidad de infusin de lquidos, se iniciara VSO y cuando la tolere se retiraran las venoclisis.

Plan C
Si no presentara mejora se deber administrar una segunda carga de 30ml/kg de solucin Hartmann Y se evaluara la posibilidad de que curse con alguna complicacin Complicaciones:
Desequilibrio hidroelectrolitico Azoemia prerrenal Acidosis metablica IRA Afeccion multiorganica aguda

Ventajas de la TRO
Participacin activa de la madre en el tratamiento del nio. Disminuye la tasa de letalidad intrahospitalaria por diarrea, entre un 40 a un 50 %. Disminuye un 60 % las admisiones hospitalarias, reduciendo los costos hospitalarios hasta un 80 %. Disminuye la mortalidad por diarrea y el nmero de visitas del nio al hospital.

Ventajas de la TRO
Al mejorar el manejo de la hidratacin y la alimentacin del nio con diarrea, se evita la desnutricin, que generalmente acompaa a estos casos. Es un procedimiento sencillo, fcil de aplicar, por lo que cualquier persona puede ser entrenada para su uso. Es econmica, pues el costo de un sobre esta alrededor de un dlar USA, en comparacin con el tratamiento intravenoso, el cual es ms costoso y necesita de personal entrenado para su aplicacin. En Mxico es Gratis en los Centros de Salud

Contraindicaciones
Vmitos incontrolables. Alteraciones del estado de conciencia (somnolencia, coma) Prdidas mayores de 10 ml/kg/hora, a pesar de que tolere la VO. Shock. Ileo paraltico. Lesiones en mucosa bucal. Septicemia. Convulsiones Dificultad respiratoria acentuada.