Apendicitis

Inflamación aguda de la pared del apéndice vermiforme

Causa más frecuente de abdomen agudo
Único tratamiento: apendicectomía

Anatomía:
ü Órgano linfoide no indispensable (IgM)
ü Infancia: el crecimiento de la porción anterior y derecha del ciego produce rotación del ciego hacia
atrás y hacia adentro
ü Adulto: 2 cm por debajo de la válvula ileocecal. 8 a 10 cm de longitud
ü La base del apéndice: convergencia de las tenias cólicas, en la cara inferior del ciego.
ü Extremo del apéndice en diferentes lugares: FID, FII, subhepático, retrocecal, pélvico, retroileal,
mesocelíaca, prececal y descendente.
ü La punta del apéndice varía: retrocecal baja, dentro de la cavidad peritoneal (65%). A nivel pélvico
(30%). Retroperitoneal, llamándose retrocecal y retroileal. (5%)
ü El apéndice es un órgano vestigial que se desarrolla a partir del intestino medio.
ü La luz del apéndice es estrecha, revestida de epitelio de intestino grueso
ü La pared muscular está constituida por una capa circular interna que es continuación del ciego y
una capa muscular externa o longitudinal formada por la unión de las tenias cólicas.
ü Mucosa: células caliciformes productoras de moco
ü Folículos linfoides submucosos
ü Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica

Etiología:
ü 90% obstrucción de la luz apendicular, en la cual debe existir un aumento de la presión intraluminal
del apéndice
ü 10% trombosis o embolia de los vasos apendiculares, principalmente en ancianos, producto de
aterioesclerosis.

Causas obstructivas:
ü Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos (+ niños) 60%
ü Obstrucción por fecalito (+ adultos) 35%
ü Cuerpos extraños (parásitos, etc) 4%
ü Tumores de la pared apendicular o del ciego 1%
Los fecalitos son aglomeraciones de materia fecal y se encuentran en cerca del 40% de los pacientes con
apendicitis aguda simple, mientras que su presencia aumenta cerca del 90% en pacientes con rotura de
apéndice gangrenado.

Incidencia:
ü 12 a 30 años de edad
ü Menos frecuente en menor de 2 años y mayor de 80 años

Elaborado por Maria Gabriela González Vianello

Patogénesis:
Depende de ciertos factores: Contenido de la luz, Grado de obstrucción, Secreción continua de la mucosa y
Falta de elasticidad de ésta

ü Apendicitis focal o catarral: Se acumula moco en la luz como resultado de la formación de asa cerrada,
aumenta la presión intraluminal, favorece la proliferación de bacterias, lo cual favorece la presencia de
PMN, se produce una obstrucción del drenaje linfático y edema apendicular y se inicia la translocación
de bacterias hacia fuera de la pared, aparecen úlceras. Eritema, vasos marcados, no tan edematoso.
ü Apendicitis flegmonosa: La secreción continua y aumento de presión producen obstrucción venosa
que a su vez aumenta el edema y ocasiona isquemia del apéndice. La infección bacteriana se extiende
por las paredes y produce pequeños y grandes abscesos. Se compromete la serosa, que se muestra
congestiva, edematosa, roja y con exudado fibrinopurulento en su superficie, que cuando está en
contacto con el peritoneo parietal se produce dolor somático clásico en cuadrante inferior derecho.
Puede presentar pequeñas ulceraciones.
ü Apendicitis gangrenosa: Los abscesos pueden abrirse hacia la luz o perforarse hacia la cavidad
peritoneal, y se puede comprometer el riego arterial, produciendo gangrena. Primera etapa de la
apendicitis complicada
ü Apendicitis perforada: Las zonas gangrenadas ocasionan salida de bacterias a la cavidad peritoneal,
sigue aumentando la presión y la secreción, y se producen perforaciones mayores, derramándose el
contenido acumulado. (suele producirse a las 48 horas como mínimo posterior al inicio de los síntomas)

En el inicio de la apendicitis existe una peritonitis plástica no bacteriana localizada, de la cual se
origina una aglutinación de epiplón y asas intestinales constituyendo un plastrón apendicular. Es un
mecanismo de defensa local para bloquear la propagación de la infección: peritonitis localizada. Si no se
forma el plastrón, se produce peritonitis generalizada, bacteriana y secundaria.

Plastrón: es un tipo de presentación de la apendicitis aguda en la cual el proceso inflamatorio es
¨Protegido¨ por asas intestinales, epiplón, colon, y cuyas manifestaciones clínicas más frecuentes son:
antecedentes de dolor sugestivo de AA, masa palpable en fosa ilíaca izquierda, leucocitosis y aumento de
VSG. Es corroborado por una tomografía.

Complicaciones:
∗ Absceso periapendicular: es el resultado del proceso inflamatorio de la apendicitis. Es una
complicación del plastrón: plastrón abscedado: fiebre, defensa, leucocitosis, aumento de la VSG
Gérmenes: E. coli, Bacteroides, Streptococcus viridans, Pseudomonas.
∗ Peritonitis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Síntomas:
Cuadro clínico característico, cronología Según Murphy:
1. Anorexia
2. Dolor epigástrico o umbilical
3. Náuseas o vómitos (75%)
4. Hipersensibilidad localizada en fosa ilíaca derecha
5. Fiebre (infrecuente, solo hasta 38ºC)
Elaborado por Maria Gabriela González Vianello
 6. Leucocitosis


Variaciones del dolor:
ü Dolor espontáneo y dolor provocado
ü Dolor visceral (mantiene su localización) y dolor somático (localización de la punta del apéndice)

Mediación Receptor Especificidad Localización Estímulo
Visceral SNA Peritoneo visceral (por Impreciso, mal Difícil Espasmo, tracción
distensión luminal) descrito
Somático SNC Peritoneo Parietal Preciso, agudo Exacta. Tacto, presión

Dolor difuso al inicio, con mayor intensidad en epigastrio y región umbilical, de moderada
intensidad y persistente, en ocasiones acompañado de cólicos intermitentes. De 6 a 12 horas, el dolor pasa
a localizarse en el cuadrante inferior derecho.
Si los vómitos o la fiebre anteceden al dolor, se debe pensar en otro diagnóstico.

Las causas del dolor en la parte superior del abdomen se pueden deber a:
1. Peristaltismo exagerado del apéndice distendido con luz obstruida y la exacerbación de la
agresividad microbiana
2. Espasmo reflejo del píloro
3. El apéndice tiene igual inervación que el intestino delgado, y el dolor se localiza inicialmente a nivel
de la tercera vértebra lumbar o epigastrio.

Carácter del dolor:
- Punzante, cólico, desgarramientos, quemadura

Irradiación:
- Depende de la localización del apéndice
- Sin dolor o poco dolor en FLI: retrocecal

Variaciones:
- Si se generaliza: peritonitis difusa
- Si cesa en forma más o menos brusca à Calma traidora de Dieulafoy: se denomina al alivio
inmediato después de la perforación del apéndice (debido al alivio de la distensión visceral) y
prosigue con intensidad disminuida durante un tiempo corto, hasta que sobreviene el dolor
característico de la peritonitis difusa.

Examen físico:
ü Disminución de los ruidos intestinales
ü Sensibilidad focal (generalmente en el punto de Mc Burney: a un tercio de la línea que va desde la
espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo)
ü Defensa muscular en fosa ilíaca derecha

Signos:
Elaborado por Maria Gabriela González Vianello
 ü Hipersensibilidad en el Área de Sherren: comprendida por un triángulo delimitado por: el ombligo,
la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
ü Triada de Murphy: dolor abdominal, nauseas o vómitos y fiebre.
ü Tríada de Dielafoy: hipersensibilidad de la piel, defensa y dolor a la presión en el punto de Mc
Burney
ü Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho, al palparse el cuadrante inferior izquierdo.
ü Punto de Monro: Punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca
anterosuperior derecha con el ombligo.
ü Punto de Morris: Punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va
de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
ü Maniobra de Blumberg: es la descompresión brusca dolorosa del abdomen, de gran importancia en
la irritación peritoneal. También es conocido como signo del rebote. La maniobra consiste en la
exploración del abdomen, se realiza una presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos
cubriendo unos 2 cm, para luego súbitamente retirar la mano observando si la maniobra
produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de
rebote, origina ese dolor. Es posible que la leve sacudida realizada durante la técnica de la
percusión del abdomen o cuando el paciente tose, desencadene el mencionado dolor agudo.
ü Maniobra del psoas: extensión pasiva o flexión activa de la cadera, estirando el músculo iliopsoas,
lo que produce dolor. (típico de la apendicitis retrocecal)
ü Maniobra del obturador: dolor a la rotación interna pasiva de la cadera flexionada, típica de la
apendicitis pélvica.
ü Tacto rectal y vaginal

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Exámenes de laboratorio:
ü Cuenta leucocitaria: por encima de 10.000 mm3 acompañada de neutrofilia. (mayor a 20.000 indica
gangrena o perforación)
ü 3% conteo normal
ü VSG normal, si está elevada es un procesos crónico.
ü Análisis de orina para descartar pielonefritis y litiasis renal

Exámenes radiológicos:

Radiografía simple de abdomen:
ü Poco sensible, inespecífica y de baja relación costo-efectiva.
ü Fecalito apendicular menos del 5%
ü Patrones irregulares de gas en FID
ü Opacidad FID
ü Absceso apendicular
ü Neumoperitoneo: signo de Popper, se observa en apendicitis retroperitoneal, sombra renal o del
psoas.
ü Signos de obstrucción intestinal: presencia de gas en ID, múltiples imágenes ovaladas (pila de
monedas)
ü Asa centinela: patrón de gas irregular en FID
Elaborado por Maria Gabriela González Vianello

El ultrasonido y la TAC están indicados cuando el dolor se acompaña de masa palpable, con el fin de
distinguir entre plastrón, flegmón, absceso apendicular o tumor, y en casos de difícil diagnóstico.

Ultrasonido
ü S: 70-80%, E: 80-90%
ü Realizar compresión gradual
ü Apéndice no móvil, no comprimible y mayor a 6-7 mm de diámetro, pared mayor a 3 mm de
espesor.
ü Ausencia de persitalsis
ü Operador dependiente
ü Más sensible en niños
ü Menos sensible en obesos
ü Es seguro para embarazadas
ü Bajo costo
ü Su negatividad no descarta la apendicitis aguda

Tomografía Axial computarizada (TAC):
ü S: 90-100%, E: 90-99%
ü Independiente del operador
ü Limitación: muy alta radiación
ü Engrosamiento apendicular (diámetro mayor a 8 mm en niños y mayor a 6 mm en adultos),
redondeado, con signos de inflamación periapendicular (Apariencia sucia de grasa) Signo de diana.
Oscurecimiento del plano graso anterior del psoas.
ü Fecalito apendicular 30%
ü Cambios inflamatorios o abscesos (bordes irregulares hiperdensos, con contenido hipodenso) en
CID
ü Una tomografía sin signos de inflamación en FID descarta el diagnóstico de AA

Resonancia Magnética:
ü S: 100%, E: 90-99%
ü Independiente del operador
ü Muy seguro en mujeres embarazadas
ü Es ventajoso porque no hay radiación, pero es muy costoso
ü El paciente pasa mucho tiempo acostado
ü T2 es más sensible

Laparoscopia diagnóstica:
Se utiliza cuando hay datos dudosos, en pacientes con signos y síntomas atípicos y para hacer Dx
diferencial y tratamiento.





Elaborado por Maria Gabriela González Vianello
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
Diagnósticos diferenciales según grupo de edad
Infancia Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de
Schönlein-Henoch, linfangioma intraabdominal, Neumonías
Adultos Exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn, Adenitis mesentérica, Pielonefritis, Enfermedad
inflamatoria pelviana, Folículo ovárico roto, Colecistitis aguda y Cólico biliar, afecciones
cardiovasculares, ileitis, pancreatitis aguda, embarazo ectópico roto,
Ancianos Diverticulitis, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica.

TUMORES APENDICULARES:
0,3 a 0,5%
Son muy raros, son diagnosticados durante la operación o durante la autopsia
3 tipos: carcinoide, adenocarcimnoma y mucocele maligno.


NOTAS:
∗ Triada de TU de colon: dolor, anemia y masa palpable

∗ Incisión de Rocky-Davis: Consiste en una incisión transversal en el punto de Mc Burney, por fuera
del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras
musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a través del
peritoneo parietal. Es estética, generalmente es pequeña, se realiza en pacientes pediátricos y
adultos jóvenes de contextura delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis aguda

Elaborado por Maria Gabriela González Vianello