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NEFROLOGIA

GRUPO PILOTO
ISSSTEP-UPAEP

FORMULARIO PARA
PRCTICA CLINICA
DE NEFROLOGA
Jose Daniel Becerril Hernandez

DFICIT Y REPOSICIN DE AGUA Y ELECTROLITOS


DFICIT DE AGUA
Dficit de agua= (0.6 x Peso en Kg del paciente) x

Sodio del px140


140

En caso de mujeres: 0.5


Ancianos: 0.45
Hombres: 0.6
REPOSICIN DE AGUA
El agua se restituye por va enteral (oral o SNG) como agua pura o por va
intravenosa con solucin glucosada o fisiolgica al 0.45%. Si se utiliza solucin
glucosada IV, se recomienda no exceder los 0.3 L de solucin glucosada al 5%/h
en una persona de 70 kg ya que puede precipitar hiperglucemia y mayor prdida
de agua.
La solucin salina a 0.9% suele reservarse para los pacientes con deplecin
intensa de volumen e inestabilidad hemodinmica.
Debe evitarse el reemplazo con agua libre por va IV por la posibilidad de
hemlisis

DFICIT DE SODIO
Dficit de Na+=(Na+ normal Na+ actual) x (0.6 x peso en Kg)
Cuando se evala la hiponatremia en presencia de hiperglucemia, debe calcularse
la concentracin corregida de sodio: por cada 100 mg/100 ml de incremento de
glucosa plasmtica a partir de 100 mg/100ml, el sodio disminuye 1.6 mEq/L.

Na+ corregido= natremia + [(glucosa (mg/dl)- 100) x 0.016]

REPOSICIN DE SODIO
Se utilizarn soluciones salinas isotnicas al 0.9%. La cantidad de mEq obtenidos
se divide entre 2 y ese valor se repone en las primeras 8 horas y el resto en las 16
horas siguientes.

DFICIT DE POTASIO
Dficit de K+= (K+ normal K+ actual) x (0.5 x peso en Kg)
REPOSICIN DE POTASIO
Cuando el potasio srico es >2.8 mEq/L se utilizar la va oral sobre la base de
alimentos ricos en potasio, sobre todo frutas ctricas. Si el potasio srico es <2.8
mEq/L se utilizar la va IV a razn de 40 mEq de KCL por litro en solucin
fisiolgica. La correccin se debe hacer idealmente a travs de una vena central,
monitoreando la diuresis, en forma lenta (no mayor a 10 mEq por hora). La mitad
del dficit calculada ms las necesidades basales para pasar en las primeras 24
horas y el resto en las 48 horas siguientes.

CALCIO CORREGIDO EN FUNCIN DE LA ALBMINA


Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dl) x0.8 x [4.0 - albmina srica (g/dl)]

DFICIT DE BICARBONATO
HCO-3= (HCO-3 ideal (24 mEq) HCO-3 real) x (0.4 x peso en Kg)
REPOSICIN DE BICARBONATO
Se recomienda administrar bicarbonato IV. El 50% de la dosis calculada en 4
horas y el resto en las siguientes 24 horas. Hay que recordar que el uso excesivo

de bicarbonato puede conducir a sobrecarga de volumen, hipernatremia,


hipokalemia, acidosis cerebral severa, coma y muerte.

HIPERNATREMIA E HIPONATREMIA
HIPERNATREMIA
Se define como un sodio plasmtico >145 mEq/L
La hipernatremia implica un dficit de agua en relacin con el sodio. Para su
ocurrencia deben cumplirse dos condiciones: prdida de lquido isotnico o
hipotnico y alteracin de la ingesta de agua libre.
Acorde con el estado de hidratacin es posible definir tres tipos de escenarios:
hipovolmico, euvolmico e hipervolmica.

Los sntomas de la hipernatremia son raros con cifras menores de 160 mEq/L y se
relacionan con disminucin osmtica del volumen cerebral: letargo, confusin,
irritabilidad, convulsiones, coma y hemorragia intracerebral por ruptura de venas
cerebrales.

Los objetivos del tratamiento de la hipernatremia son:


a) Mejorar el estado de hidratacin mediante la estimacin del dficit de agua libre.
b) Evitar la aparicin de edema cerebral al corregir el sodio en una tasa menor de
0.5 mEq/L/h (menor de 10 a 12 mEq/L/da),
c) Restaurar el acceso al agua oral o por lo menos administrar las necesidades de
agua al da
d) Iniciar tratamiento especfico en algunos casos.
En la hipernatremia hipovolmica se recomienda el uso de solucin salina al
0.45% o 0.22%. En tanto que en la hipervolmica, solucin glucosada
acompaada de un diurtico de asa.
El agua se restituye por va enteral (oral o SNG) como agua pura o por va
intravenosa con solucin glucosada o al 0.45%. Si se utiliza solucin glucosada IV,
se recomienda no exceder los 0.3 L de solucin glucosada al 5%/h en una
persona de 70 kg.
La hipernatremia aguda, (<12 h de evolucin) puede disminuirse a una velocidad
mxima de 1 mEq/L/h.
En casos de hipernatremia muy grave (> 170 mEq/L) el sodio srico no debe
reducirse a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 a 72 h.

HIPONATREMIA
Se define como una concentracin de sdico srico <135 mEq/L
Implica un estado de exceso de agua en relacin con el sodio.
Los sntomas dependen de la rapidez con que la hiponatremia se instaura (aguda
o crnica) y de su intensidad. Los sntomas pueden ser inespecficos como
malestar y debilidad, nuseas, vmito, cefalea, letargo, confusin, coma,

convulsiones, depresin respiratoria, herniacin cerebral y edema pulmonar no


cardigeno.

El primer paso para evaluar al paciente con hiponatremia es determinar la


osmolaridad srica. Es as como tenemos la osmolaridad:
Osmolaridad plasm tica=2 Na+

Glucosa BUN
+
18
2.8

OSMOLARIDAD

VOLUMEN

SRICA
ISOOSMTICA

EXTRACELULAR

EJEMPLO
Pseudohiponatremia por
hiperproteinemia

hiperlipidemia.
Infusiones

isotnicas:

glucosa, manitol, etanol,


sorbitol.
Hiperglucemia

HIPEROSMTICA

Infusiones

hipertnicas:

glucosa, manitol, etanol,


HIPOOSMTICA

HIPOVOLMICA

sorbitol.
Extrarrenal (Na+ urinario
<10mEq/L)
diarrea,
prdida

vmito,
pancreatitis,

por

piel

pulmn.
Renal (Na+ urinario >20

mEq/L)l

diurticos,

obstruccin, dao renal,


acidosis
EUVOLMICA

tubular,

insuficiencia suprarrenal.
Na+
urinario
<10
mEq/L intoxicacin por
agua.
Na+

urinario

mEq/L

HIPERVOLMICA

>20

insuficiencia

renal,

hipotiroidismo,

dolor,

SIHAD,

insuficiencia suprarrenal.
Na+
urinario
<10
mEq/L

cirrosis

heptica,

insuficiencia

cardiaca,

insuficiencia

renal.
Na+ urinario >20 mEq/l
insuficiencia renal aguda
o crnica.
MANEJO DE AMINAS
DOPAMINA
La dopamina es un precursor metablico de la norepinefrina y adrenalina. Se han
descrito sus efectos dependientes de la dosis. A una velocidad de infusin 2
g/kg/min, produce vasodilatacinn renal por estimulacin directa de los
receptores post-sinpticos tipo 1 y pre-sinpticos tipo 2 en los lechos esplcnico y
renal. A velocidades de infusin entre 2 y 5 g/kg/min causan estimulacin directa
de los receptores -adrenrgicos en el miocardio e inducen la liberacin de

norepinefrina de las neuronas simpticas vasculares, resultando en incremento de


la frecuencia cardaca y gasto cardaco. Las velocidades de infusin entre 5 y 15
g/kg/min estimulan receptores adrenrgicos, incrementando la frecuencia
cardaca y la vasoconstriccin perifrica.
La dopamina est indicada como tratamiento de primera lnea en el choque
sptico, o en cualquier estado donde se presente disminucin de las resistencias
vasculares perifricas. La velocidad de infusin para conseguir estos efectos
teraputicos es entre 5 y 15 g/kg/min. Actualmente la dopamina no est
recomendada a dosis bajas (2 g/kg/min) como tratamiento para mejorar la
funcin renal en los enfermos crticamente enfermos.
NOREPINEFRINA
Es un agonista potente de los receptores adrenrgicos. Incrementa las presiones
sistlica y diastlica y, por lo general, la presin diferencial. El gasto cardaco
persiste sin cambios o est disminuido, y se incrementa la resistencia perifrica
sistmica. Se incrementa la resistencia vascular renal, esplcnica, heptica y del
msculo estriado.
La norepinefrina est indicada como agente de primera lnea en el tratamiento del
choque sptico y de los estados donde se presente disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas.

La velocidad de infusin recomendada en

casos de choque van desde 0.5 a 1.5 g/kg/min en infusin continua.


DOBUTAMINA
Es un frmaco agonista -adrenrgico que estimula a receptores 1 y 2. A travs de
los receptores 1 incrementa el volumen latido. A nivel perifrico la estimulacin de
los receptores 2 causan vasodilatacin y cada de la resistencia vascular
perifrica. La velocidad de infusin para incrementar el gasto cardaco es de 2.0 a
20 g/kg/min. El inicio de accin es en los primeros dos minutos despus de
iniciada la infusin.

MEDICAMENTOS NEFROTXICOS
FAMILIAS

MEDICAMENTO

Antibiticos

Aminoglucsidos, Penicilinas,
Cefalosporinas, Vancomicina,

Medios de contraste

Amfotericina B y Caspofungina
Contraste yodado

Antivirales

Antivirales en VIH: Lamivudine,


Abacavir, Efavirenz, Lopinavir,

Antiinflamatorios no esteroideos

Rapamicina y Everomulis
Ganciclovir, Aciclovir
1. Derivados del cido propinico:
Ibuprofeno, Naproxeno, Fenoprofeno,
Ketoprofeno, Flurbirofeno, Oxaprozin.
Derivados de cido actico:
Indometacina, Sulindaco, Etodolaco,
Diclofenaco.
Derivados del cido enlico: Prixocam,
Meloxicam.
Derivados del cido fenmico: Acido
mefenmico, Acido meclofenmico
5. Inhibidores selectivos de COX-2:
Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib,

Inmunosupresores

Parecoxib, Lumiracoxib, Etoricoxib


Ciclosporina, Tacrolimus y Antagonistas

Antihipertensivos

de mTOR.
Inhibidores de la Enzima convertidora

Otros

de angiotensina
Litio, Cisplatino

Potencial nefrotxico relativo

Medicamento

Medicamento

Amikacina

++

Netilmicina

++

Gentamicina

++

Sisomicina

++

Kanamicina

++

Estreptomicina

Neomicina

+++

Tobramicina

++

LESION RENAL AGUDA

LESION RENAL CRONICA

Criterios KDIGO

VALORES NORMALES DE ELECTROLITOS URINARIOS EN ORINA DE 24


HORAS
ELECTROLITO URINARIO
SODIO
POTASIO
CLORO
Adems

VALOR DE REFERENCIA
15 a 250 mEq/da
25 a 120 mEq/dia
20 a 250 mEq/da

CALCIO

100 a 300 mg/da (dieta adecuada de


calcio)

FSFORO
MAGNESIO

50 a 150 mg/da (dieta baja en calcio)


300-800 mg/da
50-150 mg/da

OSMOLARIDAD URINARIA NORMAL


Vara desde 500 a 850 mOsm/Kg de agua

FRACCION DE EXCRESION DEL POTASIO


Fek= ((POTASIO URINARIO/POTASIO SRICO) /CREATININA URINARIA/
CREATININA SRICA)) X 100= El Valor normal es 10%
Electrolitos sricos
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Magnesio
Fsforo

135-145 mEq/L
3.5-5 mEq/L
98-110 mEq/L
8.5-10 mg/ dL
1.3-2.2 mEq/L
2.5-4.9 mg/L

Bibliografa
Gulias Herrero, Alfonso. Manual de terapeutica medica y procedimientos de
urgencia. Mexico: Mc Graw Hill, 2011. Instituto Nacional de Ciencias
Medicas Salvador Zubiran.
J, Morales. Drogas Nefrotoxicas . Revista de Medicina Clinica Condes (2010):
623-628.
S, Soriano. Definicion y Clasificacin de la enfermedad renal crnica.
Prevalencia. Claves para el diagnostico precoz. Factores de riesgo de
enfermedad renal crnica. Nefrologia (2006): 27-34.
Tenorio M, Galeano C, Rodriguez N. Diagnostico diferencial de la insuficiencian
renal aguda . Nefro Plus (2010): 16-32.