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ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA
BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras - Ginecólogos
norte OCRE OSCURO 222 (Reemplaza el Boletín de Prácticas No. 202, diciembre de 2018)
Boletines del Comité de Práctica - Obstetricia. Este Boletín de práctica fue desarrollado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. ' Boletines del
Comité de Práctica - Obstetricia en colaboración con Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD, MPH; Christian M. Pettker, MD; y Hyagriv Simhan, MD.
ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: El contenido de este Boletín de Práctica se ha actualizado según se destaca (o se ha eliminado según sea necesario) para incluir correcciones editoriales
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limitadas y centradas en los recuentos de plaquetas, los criterios de diagnóstico para la preeclampsia (Cuadro 2) y la preeclampsia con características graves (Cuadro 3 ).
Hipertensión gestacional y
Preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha
estimado que la preeclampsia complica 2 - 8% de los embarazos a nivel mundial (1). En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son
responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen al 9% de las muertes. Aunque la mortalidad
materna es mucho menor en los países de ingresos altos que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas se pueden atribuir a
trastornos hipertensivos (1, 2). En los Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó en un 25% entre 1987 y 2004 (3). Además, en comparación
con las mujeres que dieron a luz en 1980, las que dieron a luz en 2003 tenían un riesgo 6,7 veces mayor de preeclampsia grave (4). Esta
complicación es costosa: un estudio informó que en 2012 en los Estados Unidos, el costo estimado de la preeclampsia dentro de los primeros 12
meses del parto fue de $ 2,18 mil millones ($ 1,03 mil millones para mujeres y $ 1,15 mil millones para bebés), que fue soportado de manera
desproporcionada por partos prematuros (5). Este Boletín de Práctica proporcionará pautas para el diagnóstico y manejo de la hipertensión
gestacional y la preeclampsia.
Definiciones y criterios diagnósticos de los trastornos

Antecedentes
hipertensivos del embarazo
Factores de riesgo
Preeclampsia (con y sin características graves)
Una variedad de factores de riesgo se han asociado con una mayor
probabilidad de preeclampsia (Cuadro 1) (6 -
12). No obstante, es importante recordar que la mayoría de los casos La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con hipertensión de inicio
de preeclampsia ocurren en mujeres nulíparas sanas sin factores de reciente, que ocurre con mayor frecuencia después de las 20 semanas de gestación y
riesgo obvios. Aunque el papel preciso de la genética - Las interacciones con frecuencia cerca del término. Aunque a menudo se acompaña de proteinuria de
ambientales sobre el riesgo y la incidencia de preeclampsia no están nueva aparición, la hipertensión y otros signos o síntomas de preeclampsia pueden
claras, los datos emergentes sugieren que la tendencia a desarrollar presentarse en algunas mujeres en ausencia de proteinuria (17). En ocasiones, la
preeclampsia puede tener algún componente genético (13 - dieciséis). dependencia de los síntomas maternos puede resultar problemática en la práctica
clínica. Cuadrante superior derecho o epigástrico
VOL. 135, NO. 6 DE JUNIO DE 2020 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e237
© 2020 por el Colegio Americano de Obstetras

y Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
patrocinado por el acetaminofén y no explicado por diagnósticos alternativos
o alteraciones visuales (Cuadro 2). Hipertensión gestacional se define como
Cuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia
una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial
Nuliparidad diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4
Gestación multifetal horas de diferencia después de 20 semanas de gestación en una mujer con
Preeclampsia en un embarazo anterior Hipertensión una presión arterial previamente normal (21). Las mujeres con hipertensión
crónica gestacional con presiones sanguíneas de rango severo (presión arterial
Diabetes pregestacional sistólica de 160 mm Hg o más, o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o

más) deben ser diagnosticadas con preeclampsia con características graves.
Diabetes gestacional
Estos rangos severos de presión arterial o cualquiera de las características
Trombofilia
severas enumeradas en el Cuadro 3 aumentan el riesgo de morbilidad y
Lupus eritematoso sistémico
mortalidad (22).
Índice de masa corporal antes del embarazo superior a 30 Síndrome
de anticuerpos antifosfolípidos
Edad materna de 35 años o más
Enfermedad renal
Tecnología de reproducción asistida
Apnea obstructiva del sueño Recuadro 2. Criterios de diagnóstico para

Preeclampsia
Presión arterial
Se cree que el dolor se debe a necrosis parenquimatosa periportal y focal, C Presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o presión arterial
diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones con al menos 4
edema de células hepáticas o Glisson. ' s distensión de la cápsula, o una
horas de diferencia después de 20 semanas de gestación en una
combinación. Sin embargo, no siempre existe una buena correlación entre la
mujer con una presión arterial previamente normal
histopatología hepática y las anomalías de laboratorio (18). De manera similar,
los estudios han encontrado que el uso de la cefalea como criterio de
C Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial
diagnóstico para la preeclampsia con características graves es poco confiable e
diastólica de 110 mm Hg o más. (La hipertensión grave se puede
inespecífico. Por lo tanto, se requiere un enfoque diagnóstico astuto y confirmar en un intervalo corto (minutos) para facilitar la terapia
circunspecto cuando faltan otros signos y síntomas que lo corroboren y que antihipertensiva oportuna).
indiquen preeclampsia grave (19, 20). Es de destacar que en el contexto de
una presentación clínica similar a la preeclampsia, pero en edades y
gestacionales anteriores a las 20 semanas, se deben considerar diagnósticos
alternativos, que incluyen, entre otros, púrpura trombocitopénica trombótica, Proteinuria
hemolítica - síndrome urémico, embarazo molar, enfermedad renal o
C 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas (o esta cantidad
enfermedad autoinmune.
extrapolada de una recolección cronometrada) o
C Relación proteína / creatinina de 0.3 mg / dL o más o lectura de la tira

Aunque la hipertensión y la proteinuria se consideran los criterios C reactiva de 2+ (se usa solo si no hay otros métodos cuantitativos
disponibles)
clásicos para diagnosticar la preeclampsia, también son importantes otros
criterios. En este contexto, se recomienda que a las mujeres con O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nueva aparición con la
hipertensión gestacional en ausencia de proteinuria se les diagnostique nueva aparición de cualquiera de los siguientes:
preeclampsia si presentan alguna de las siguientes características graves: C Trombocitopenia: recuento de plaquetas menor que
trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 3 10 9 / L); 100.000 3 10 9 / L
deterioro de la función hepática según lo indiquen concentraciones C Insuficiencia renal: concentraciones de creatinina sérica superiores a
1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina sérica
sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (hasta el doble
en ausencia de otra enfermedad renal.
del límite superior de concentración normal); dolor severo persistente en el
cuadrante superior derecho o epigástrico que no se explica por C Función hepática alterada: concentraciones sanguíneas elevadas de
diagnósticos alternativos; insuficiencia renal (concentración de creatinina transaminasas hepáticas al doble de la concentración normal
sérica superior a 1,1 mg / dL o una duplicación de la concentración de
Edema pulmonar
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema pulmonar;
C
C Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la medicación y

o dolor de cabeza de nueva aparición
no se explica por diagnósticos alternativos o síntomas visuales
e238 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

puede ser necesario confirmarlo en un intervalo más corto (minutos) que 4
horas para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna (27). La hipertensión
Recuadro 3. Preeclampsia con grave
gestacional ocurre cuando se desarrolla hipertensión sin proteinuria o
Caracteristicas
características graves después de las 20 semanas de gestación y los
C Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o presión arterial niveles de presión arterial vuelven a la normalidad en el período posparto
diastólica de 110 mm Hg o más en dos ocasiones con al menos 4
(21). Parece que este diagnóstico es más un ejercicio de nomenclatura que
horas de diferencia (a menos que se inicie la terapia antihipertensiva
uno pragmático porque el manejo de la hipertensión gestacional y el de la
antes de este tiempo)
preeclampsia sin características graves es similar en muchos aspectos y
C Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a ambos requieren una mayor vigilancia. Los resultados en mujeres con
100.000 3 10 9 / L hipertensión gestacional suelen ser buenos, pero la noción de que la
C Deterioro de la función hepática que no se explica por diagnósticos hipertensión gestacional es intrínsecamente menos preocupante que la
alternativos y según lo indicado por concentraciones sanguíneas preeclampsia es incorrecta. La hipertensión gestacional se asocia con
anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (a más del doble del resultados adversos del embarazo (17) y puede no representar una entidad
límite superior de concentraciones normales), o por dolor severo
separada de la preeclampsia (28). Hasta el 50% de las mujeres con
persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico que no
responde a los medicamentos. hipertensión gestacional eventualmente desarrollarán proteinuria u otra
disfunción de órganos diana consistente con el diagnóstico de
C Insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica superior a 1,1 preeclampsia, y esta progresión es más probable cuando la hipertensión se
mg / dL o duplicación de la concentración de creatinina sérica en diagnostica antes de las 32 semanas de gestación (29, 30). Aunque los
ausencia de otra enfermedad renal) investigadores han informado una mayor tasa de mortalidad perinatal en
mujeres con hipertensión no proteinúrica en comparación con la
Edema pulmonar
preeclampsia proteinúrica (31), en una cohorte de 1348 pacientes
C
C Cefalea de inicio reciente que no responde a la medicación y no se hipertensas embarazadas, las mujeres con proteinuria progresaron con
explica por diagnósticos alternativos
mayor frecuencia a hipertensión grave y tuvieron tasas más altas de parto
C Alteraciones visuales
prematuro y perinatal. mortalidad; sin embargo, las mujeres sin proteinuria
tenían una mayor frecuencia de trombocitopenia o disfunción hepática (17).
Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan presiones
sanguíneas de rango grave deben tratarse con el mismo enfoque que para
Proteinuria durante el embarazo se define como 300 mg / dL de proteína o
las mujeres con preeclampsia grave. La hipertensión gestacional y la
más en una recolección de orina de 24 horas (21,
preeclampsia también pueden ser indistinguibles en términos de riesgos
23) o una relación proteína / creatinina de 0,30 o más (24). Cuando no se dispone de
métodos cuantitativos o se requieren decisiones rápidas, se puede sustituir una lectura

cardiovasculares a largo plazo, incluida la hipertensión crónica (32).
con tira reactiva de proteína en orina. Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva
tiene altos - positivo y falso - resultados de prueba negativos. El resultado de una prueba
de proteinuria 1+ es falso - positivo en el 71% de los casos en comparación con el límite
de 300 mg en la recolección de orina de 24 horas, e incluso 3+ resultados de la prueba
de proteinuria pueden ser falsos -
positivo en el 7% de los casos. Usando el mismo estándar de recolección de orina de
24 horas, el falso - La tasa negativa para el análisis de orina con tira reactiva es del 9% Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de
(25). Si el análisis de orina es el único medio disponible para evaluar la proteinuria, recuento plaquetario bajo
entonces la precisión general es mejor si se usa 2+ como valor discriminante (25, 26). La presentación clínica del síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y recuento bajo de plaquetas (HELLP) es una de las formas
más graves de preeclampsia porque se ha asociado con mayores tasas
Hipertensión gestacional de morbilidad y mortalidad materna (33). Aunque se han propuesto
Hipertensión gestacional se define como una presión arterial sistólica de diferentes puntos de referencia de diagnóstico (34), muchos médicos
140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o utilizan los siguientes criterios (35) para hacer el diagnóstico: lactato
ambas, en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI / L o más, aspartato
20 semanas de gestación, en una mujer con una presión arterial aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) elevado más
previamente normal (21). La hipertensión gestacional se considera grave del doble del límite superior de lo normal y las plaquetas cuentan menos
cuando el nivel sistólico alcanza los 160 mm Hg o el nivel diastólico de 100.000 3 10 9 / L.Aunque el síndrome HELLP es principalmente una
alcanza los 110 mm Hg, o ambos. En ocasiones, especialmente ante una afección del tercer trimestre, en el 30% de los casos es
hipertensión grave, el diagnóstico
VOL. 135, NO. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia e239

expresado por primera vez o progresa después del parto. Además, el brazo placebo de ambos estudios. También es de destacar que hay una
síndrome HELLP puede tener un inicio insidioso y atípico, con hasta un 15% proporción significativa de pacientes que tuvieron eclampsia de inicio
de los pacientes sin hipertensión o proteinuria (36). En el síndrome HELLP, abrupto sin signos o síntomas de advertencia (40). En un análisis a nivel
los principales síntomas de presentación son dolor en el cuadrante superior nacional de los casos de eclampsia en el Reino Unido, se observó que en
derecho y malestar generalizado hasta en el 90% de los casos y náuseas y el 38% de los casos de eclampsia la convulsión se produjo sin ninguna
vómitos en el 50% de los casos (35, 37). documentación previa de hipertensión o proteinuria en el ámbito
hospitalario (46). Por lo tanto, la noción de que la preeclampsia tiene una
progresión lineal natural desde la preeclampsia sin características graves a
Eclampsia la preeclampsia con características graves y finalmente a las convulsiones
La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del eclámpticas es inexacta.
embarazo y se encuentra entre las manifestaciones más graves de la
enfermedad. La eclampsia se define por convulsiones tónico-clónicas, focales o
multifocales de inicio reciente en ausencia de otras afecciones causales como Las manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran con frecuencia en la
epilepsia, isquemia e infarto de arterias cerebrales, hemorragia intracraneal o preeclampsia son cefalea, visión borrosa, escotomas e hiperreflexia. Aunque es poco común,
uso de fármacos. Algunos de estos diagnósticos alternativos pueden ser más la ceguera temporal (que dura unas pocas horas hasta una semana) también puede
probables en casos en los que las convulsiones de nueva aparición ocurren acompañar a la preeclampsia con características graves y eclampsia (47). El síndrome de
después de 48 - 72 horas después del parto (38) o cuando ocurren convulsiones encefalopatía posterior reversible (SEPR) es una constelación de una variedad de signos y
durante la administración de sulfato de magnesio. síntomas neurológicos clínicos, como pérdida o déficit de la visión, convulsiones, dolor de
cabeza y alteración del sensorio o confusión (48). Aunque la sospecha de PRES aumenta en
el contexto de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES se realiza por la presencia
La eclampsia es una causa importante de muerte materna, de edema vasogénico e hiperintensidades en las caras posteriores del cerebro en la
particularmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones pueden resonancia magnética. Las mujeres están particularmente en riesgo de PRES en situaciones
provocar hipoxia materna grave, traumatismo y neumonía por aspiración. de eclampsia y preeclampsia con dolor de cabeza, conciencia alterada o anomalías visuales
Aunque el daño neurológico residual es raro, algunas mujeres pueden tener (49). Otra condición que puede confundirse con la eclampsia o la preeclampsia es el síndrome
consecuencias a corto y largo plazo, como deterioro de la memoria y la función de vasoconstricción cerebral reversible (50). El síndrome de vasoconstricción cerebral
cognitiva, especialmente después de convulsiones recurrentes o hipertensión reversible se caracteriza por un estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro
grave no corregida que conduce a un edema o infarto citotóxico (39). La pérdida con signos y síntomas que típicamente incluyen cefalea en trueno y, con menor frecuencia,
permanente de sustancia blanca se ha documentado en imágenes de déficits neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente cerebrovascular o
resonancia magnética (IRM) después de la eclampsia en hasta una cuarta parte convulsión. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción cerebral
de las mujeres, sin embargo, esto no se traduce en déficits neurológicos reversible puede incluir control médico de la hipertensión, medicación antiepiléptica y
significativos (39). seguimiento neurológico a largo plazo. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se
caracteriza por un estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con signos y
síntomas que típicamente incluyen cefalea en trueno y, con menor frecuencia, déficits
Eclampsia frecuente (78 - 83% de los casos) está precedida de signos neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente cerebrovascular o
premonitorios de irritación cerebral como cefalea occipital o frontal intensa y convulsión. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción cerebral
persistente, visión borrosa, fotofobia y alteración del estado mental. Sin reversible puede incluir control médico de la hipertensión, medicación antiepiléptica y
embargo, la eclampsia puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de seguimiento neurológico a largo plazo. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se
advertencia (40, 41). La eclampsia puede ocurrir antes, durante o después caracteriza por un estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con signos y
del trabajo de parto. Cabe señalar que una proporción significativa de síntomas que típicamente incluyen cefalea en trueno y, con menor frecuencia, déficits
mujeres (20 - 38%) no presentan los signos clásicos de preeclampsia neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente cerebrovascular o convulsión. El tratamiento de
(hipertensión o proteinuria) antes del episodio convulsivo (42). Se cree que

los dolores de cabeza reflejan el desarrollo de una presión de perfusión Fisiopatología
cerebral elevada, edema cerebral y encefalopatía hipertensiva (43). Se han propuesto varios mecanismos de enfermedad en la preeclampsia
(1, 51, 52), incluidos los siguientes: isquemia uteroplacentaria crónica
(53), mala adaptación inmune (53), toxicidad por lipoproteínas de muy
El término preeclampsia implica que la historia natural de las baja densidad (53), impronta genética (53), aumento apoptosis o
pacientes con hipertensión persistente y proteinuria significativa durante necrosis del trofoblasto (54, 55) y una respuesta inflamatoria materna
el embarazo es tener tónica - convulsiones clónicas si no se instituye exagerada a los trofoblastos deportados (56, 57). Observaciones más
profilaxis. Sin embargo, los resultados de dos ensayos aleatorizados recientes sugieren un posible papel de los desequilibrios de los factores
controlados con placebo indican que las convulsiones se produjeron sólo angiogénicos en la patogenia de la preeclampsia (58). Es posible que
en una pequeña proporción de pacientes con preeclampsia (1,9%) (44) o una combinación de algunos de estos supuestos mecanismos sea
preeclampsia grave (3,2%) (45) asignadas a la responsable

para desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Por ejemplo, Cambios hepáticos
existe evidencia clínica (59, 60) y experimental (61, 62) que sugiere que la La función hepática puede alterarse significativamente en mujeres con
isquemia uteroplacentaria conduce a un aumento de las concentraciones
preeclampsia con características graves. La alanina aminotransferasa y la AST
circulantes de factores antiangiogénicos y desequilibrios angiogénicos (63).
pueden estar elevadas. La aspartato aminotransferasa es la transaminasa
dominante liberada en la circulación periférica en la disfunción hepática debido
a la preeclampsia y está relacionada con la necrosis periportal. El hecho de
Cambios vasculares
que la AST esté aumentada en mayor medida que la ALT, al menos
Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o eclampsia
inicialmente, puede ayudar a distinguir la preeclampsia de otras posibles
generalmente carecen de la hipervolemia asociada con un embarazo normal;
causas de enfermedad hepática parenquimatosa en la que la ALT suele ser
por tanto, la hemoconcentración es un hallazgo frecuente (64). Además, la
más alta que la AST. El aumento de los niveles séricos de LDH en la
interacción de varios agentes vasoactivos, como prostaciclina
preeclampsia es causado por disfunción hepática (LDH derivada de tejidos
(vasodilatador), trom-
isquémicos o necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH por destrucción de
boxane A 2 ( vasoconstrictor potente), óxido nítrico (vasodilatador potente)
glóbulos rojos). El aumento de la bilirrubina secundario a una hemólisis
y endotelinas (vasoconstrictores potentes)
significativa puede desarrollarse solo en las últimas etapas de la enfermedad.
resulta en otro cambio significativo descrito en la preeclampsia:
Similar, Las alteraciones de la función hepática sintética, reflejadas por
vasoespasmo intenso. Es probable que los intentos de corregir la
anomalías del tiempo de protrombina, tiempo de protrombina parcial y
contracción del espacio intravascular en la preeclampsia con
fibrinógeno, generalmente se desarrollan en la preeclampsia avanzada. La
fluidoterapia vigorosa sean ineficaces y podrían ser peligrosos debido a
evaluación de estos parámetros de coagulación probablemente solo sea útil
la frecuente fuga capilar y la disminución de la presión oncótica coloide
cuando el recuento de plaquetas es inferior a 150.000 3 10 9 / L, hay disfunción
asociada a menudo con la preeclampsia. La fluidoterapia intensiva
hepática significativa o se sospecha desprendimiento de placenta (70).
puede provocar un aumento de la presión de enclavamiento capilar
pulmonar y un mayor riesgo de edema pulmonar. Un estudio que utilizó
la monitorización hemodinámica invasiva en mujeres con preeclampsia
encontró que antes de la fluidoterapia intravenosa, las mujeres con
preeclampsia tenían una función ventricular hiperdinámica con presión
de enclavamiento capilar pulmonar baja (65). Sin embargo, después de
una fluidoterapia agresiva,
Cambios renales
Los cambios histopatológicos renales descritos clásicamente en la
preeclampsia como endoteliosis glomerular consisten en células endoteliales
vacuoladas e hinchadas con fibrillas, células mesangiales hinchadas,
depósitos subendoteliales de proteína reabsorbidos del filtrado glomerular y
Cambios hematológicos cilindros tubulares (71, 72). La proteinuria en la preeclampsia no es selectiva,
También pueden ocurrir varios cambios hematológicos en mujeres con como resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría de las
preeclampsia, especialmente en preeclampsia con características graves. proteínas de gran peso molecular (albúmina, globulina, transferrina y
Pueden ocurrir trombocitopenia y hemólisis y pueden alcanzar niveles severos hemoglobina). El calcio urinario disminuye debido a una mayor reabsorción
como parte del síndrome HELLP. La trombocitopenia es el resultado de una tubular de calcio.
mayor activación, agregación y consumo de plaquetas (66) y es un marcador

de la gravedad de la enfermedad. Un recuento de plaquetas inferior a 150.000 3 En mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio
10 9 / L se encuentra en aproximadamente el 20% de las pacientes con intravascular secundaria al vasoespasmo conduce a un empeoramiento
preeclampsia, variando desde el 7% en los casos sin manifestaciones graves de la retención renal de sodio y agua (73). El aumento normal del flujo
hasta el 50% en los casos con manifestaciones graves (67). Sin embargo, los sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular y la disminución
recuentos plaquetarios reducidos significan disfunción hepática, o se sospecha esperada de la creatinina sérica pueden no ocurrir en mujeres con
que no se encuentran en todos los casos de preeclampsia o eclampsia (68). La preeclampsia, especialmente si la enfermedad es grave. La preeclampsia
interpretación de los niveles de hematocrito en la preeclampsia debe tener en con características graves puede incluir deterioro renal agudo como parte
cuenta que pueden producirse hemólisis y hemoconcentración (69). En del espectro clínico. La oliguria en la preeclampsia grave es una
algunos casos, el hematocrito puede no parecer disminuido a pesar de la consecuencia del vasoespasmo intrarrenal con una reducción aproximada
hemólisis debido a la hemoconcentración inicial. La lactato deshidrogenasa del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estas pacientes, la oliguria
está presente en los eritrocitos en alta concentración. Las concentraciones transitoria (menos de 100 ml durante 4 horas) es una observación común
séricas altas de LDH (más de 600 UI / L) pueden ser un signo de hemólisis (34, durante el trabajo de parto o las primeras 24 horas del período posparto.
35). Las concentraciones plasmáticas de ácido úrico normalmente aumentan
al final del embarazo,

producción, o ambas, disminución de la unión a la albúmina y disminución del las agresiones pueden ser diferentes entre la preeclampsia de inicio temprano y
aclaramiento de ácido úrico. La concentración sérica de ácido úrico aumenta de inicio tardío. Aun así, hay pruebas limitadas de que una predicción precisa
en mayor medida en la preeclampsia (74). La explicación más comúnmente de la preeclampsia de inicio temprano puede ir seguida de intervenciones que
aceptada de la hiperuricemia en la preeclampsia, además del aumento de la mejoren el resultado materno o fetal.
producción, es el aumento de la reabsorción y la disminución de la excreción
de ácido úrico en los túbulos renales proximales. Independientemente del índice o las combinaciones de índices
utilizados, los estudios Doppler de la arteria uterina por sí solos tienen un valor
predictivo bajo para el desarrollo de preeclampsia de inicio temprano y un valor
Consecuencias fetales aún menor para la preeclampsia de inicio tardío (88). Un trabajo extenso ha
Como resultado de la alteración del flujo sanguíneo uteroplacentario identificado algunos factores angiogénicos (tirosina quinasa similar a fms
secundario a la falla de la transformación fisiológica de las arterias espirales o soluble [sFlt-1], factor de crecimiento placentario [PlGF] y endoglina soluble) en
lesiones vasculares placentarias, o ambos, también se pueden observar el segundo trimestre como herramientas probables para la predicción de
manifestaciones de preeclampsia en el feto. - unidad placentaria (63). Las preeclampsia de inicio temprano. Sin embargo, ninguna prueba única predice
anomalías en el lecho placentario y el posterior fracaso de la transformación de manera confiable la preeclampsia y se requiere una investigación
fisiológica de las arterias espirales en el primer trimestre o principios del prospectiva adicional para demostrar la utilidad clínica. En el primer trimestre
segundo trimestre (75, 76) limitan el flujo sanguíneo a la unidad del embarazo, se ha informado que una combinación de concentraciones
úteroplacentaria. Los mecanismos adicionales para la isquemia séricas maternas bajas de PlGF, índice de pulsatilidad arterial uterina alto y
uteroplacentaria crónica incluyen lesiones vasculares placentarias (77, 78). otros parámetros maternos, identificó 93. 1% de pacientes que desarrollarían
Entre las mujeres con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que siguen preeclampsia que requerirían un parto antes de las 34 semanas de gestación
a esta isquemia uteroplacentaria incluyen restricción del crecimiento fetal, (82). Sin embargo, los resultados de este estudio se basan en modelos
oligohidramnios, desprendimiento de placenta y estado fetal no tranquilizador matemáticos derivados de un caso anidado. 2 estudio de control aplicado a una
demostrado en la vigilancia preparto. En consecuencia, los fetos de mujeres gran cohorte de casi 7.800 pacientes en el que se midió PlGF solo en el caso 2 grupo
con preeclampsia tienen un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo o de control. El valor predictivo positivo calculado fue solo del 21,2%, lo que
indicado. indica que aproximadamente el 79% de las mujeres en el grupo con resultado
positivo no desarrollarían trastornos hipertensivos durante el embarazo (82).
Es de destacar que un algoritmo similar tuvo un rendimiento inferior en un
ensayo aleatorizado posterior realizado por el mismo grupo de investigación
Consideraciones clínicas (89). Por lo tanto, los biomarcadores y la ecografía no pueden predecir con
precisión la preeclampsia y deben seguir siendo de investigación.
y recomendaciones
< ¿Existen métodos de detección que sean útiles para
identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar hipertensión
trastornos sivos del embarazo?
Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores bioquímicos o una < ¿Existen estrategias de prevención para reducir
combinación de marcadores bioquímicos y biofísicos en la predicción de la el riesgo de trastornos hipertensivos de
preeclampsia en el primer y segundo trimestre del embarazo (79). ¿el embarazo?
Independientemente de los parámetros utilizados, la detección de
preeclampsia en mujeres de bajo riesgo se asocia con valores predictivos Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado
positivos muy bajos que van del 8% al 33% (79). Por lo tanto, la mayoría de ampliamente durante los últimos 30 años. Hasta la fecha, ninguna
las pantallas - los pacientes positivos no desarrollarán la enfermedad y intervención ha demostrado ser inequívocamente eficaz para eliminar el
cualquier intervención profiláctica en el grupo de cribado positivo expondría riesgo de preeclampsia. Con respecto a las intervenciones nutricionales, la
innecesariamente a un gran número de pacientes que no se beneficiarían de evidencia es insuficiente para demostrar la efectividad de las vitaminas C y
estas intervenciones. E (90), aceite de pescado (91), suplementos de ajo (92), vitamina D (93),
ácido fólico (94) o restricción de sodio (95). para reducir el riesgo de
En general, la sensibilidad y especificidad para la predicción de preeclampsia. Un metanálisis de 13 ensayos (15.730 mujeres) informó una
preeclampsia de inicio temprano utilizando el primer trimestre (80 - 82) y reducción significativa de la preeclampsia con suplementos de calcio, con
bioquímica del segundo trimestre (81, el mayor efecto entre las mujeres con una ingesta baja de calcio inicial
83) o parámetros biofísicos (84 - 87) son mejores que para la (96). Sin embargo, este no es el caso de Estados Unidos o de otros países
preeclampsia de inicio tardío. La razón de esto aún no está clara, pero es desarrollados. Asimismo, los datos no admiten
posible que el momento de las agresiones a la línea de suministro fetal o
la respuesta fetal a estas

eficacia del reposo en cama y, por lo tanto, no debería recomendarse de forma Se ha sugerido el uso de metformina para la prevención de la
rutinaria (97). preeclampsia. En un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios
Los investigadores plantearon la hipótesis de que un desequilibrio en que compararon el tratamiento con metformina (n 5 611) con placebo y
prostaciclina y tromboxano A 2 el metabolismo fue control (n 5 609), no se encontraron diferencias en el riesgo de
involucrado en la patogenia de la preeclampsia, lo que lleva a preeclampsia (cociente de riesgo combinado / agrupado, 0,86; IC del 95%,
los estudios iniciales de aspirina para la prevención de la preeclampsia 0,33 - 2,26);
debido a su inhibición preferencial del tromboxano A 2 en dosis más bajas (98, PAGS 5. 76; yo 2 5 66%) (102). Debido a que la preeclampsia fue un resultado
99). En un metaanálisis reciente de agregación secundario en la mayoría de los estudios de este metanálisis, el efecto de la
datos de entrada de 45 ensayos aleatorizados, solo se observó una reducción metformina debe evaluarse mediante un estudio diseñado para evaluar la
modesta en la preeclampsia cuando se inició aspirina en dosis bajas después de 16 reducción en la prevalencia de la preeclampsia como criterio de valoración
semanas de gestación (riesgo relativo [RR], principal. Mientras tanto, el uso de metformina para la prevención de la
0,81; IC del 95%, 0,66 - 0,99) pero una reducción más significativa de la preeclampsia sigue en fase de investigación, al igual que el uso de sildenafil y
preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del 95%, 0,26 - 0,83) y restricción del estatinas (103 - 105). Estos fármacos no se recomiendan para esta indicación
crecimiento fetal (RR, 0,56; IC del 95%, 0,44 - 0,70) se demostró cuando fuera del contexto de los ensayos clínicos.
se inició aspirina en dosis bajas antes de las 16 semanas de gestación
(100). Por el contrario, en los datos individuales agrupados de 31
ensayos aleatorizados de alta calidad, los efectos beneficiosos de la < ¿Cuál es el tratamiento óptimo para mujeres con
aspirina en dosis bajas fueron consistentes, independientemente de hipertensión gestacional o preeclampsia?
que el tratamiento se iniciara antes o después de las 16 semanas de
gestación (101). Mujeres con alguno de los factores de alto riesgo de
Entrega versus manejo expectante
preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia, gestación multifetal,
enfermedad renal, enfermedad autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 o En la evaluación inicial, se debe obtener un hemograma completo con
tipo 2 e hipertensión crónica) y aquellas con más de uno de los factores estimación de plaquetas, creatinina sérica, LDH, AST, ALT y pruebas de
de riesgo moderado (primer embarazo, edad materna de 35 años o proteinuria en paralelo con una evaluación clínica materna y fetal
más, índice de masa corporal [IMC; calculado como el peso en completa. En el contexto de dilemas de diagnóstico, como en la
kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado] de más de 30, evaluación de una posible preeclampsia superpuesta a la hipertensión
antecedentes familiares de preeclampsia, características crónica, se puede considerar una prueba de ácido úrico. La evaluación
sociodemográficas, fetal debe incluir una evaluación ecográfica para determinar el peso fetal
estimado y la cantidad de líquido amniótico, así como pruebas fetales
antes del parto. El manejo posterior dependerá de los resultados de la
evaluación y la edad gestacional. La decisión de dar a luz debe equilibrar
los riesgos maternos y fetales.
En un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con

placebo, las mujeres embarazadas con mayor riesgo de preeclampsia La observación continua es apropiada para una mujer con un feto
prematura (menos de 37 semanas de gestación) fueron asignadas al azar para prematuro si tiene hipertensión gestacional o preeclampsia sin
recibir aspirina, en una dosis más alta (150 mg / día) o placebo a partir de las características graves (21). No hay ensayos controlados aleatorios en esta
11 semanas a las 14 semanas de gestación hasta las 36 semanas de población, pero los datos retrospectivos sugieren que sin características
gestación (89). La preeclampsia pretérmino ocurrió en el 1,6% de los graves, el equilibrio debería estar a favor de la monitorización continua hasta
participantes en el grupo de aspirina, en comparación con el 4,3% en el grupo el parto a las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de pruebas
de placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95%, 0,20 2 0,74; anteparto anormales, trabajo de parto prematuro, prematuro rotura
prematura de membranas (también conocida como rotura prematura de
PAGS 5. 004). Los autores también informaron que no hubo diferencias membranas) o sangrado vaginal, para beneficio neonatal (106). Los riesgos
significativas en la incidencia de resultados adversos neonatales entre los asociados con el manejo expectante en el período prematuro tardío incluyen
grupos. Los autores concluyeron que la aspirina en dosis bajas en mujeres el desarrollo de hipertensión severa, eclampsia, síndrome HELLP,
con alto riesgo de preeclampsia se asoció con una menor incidencia de desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal y muerte fetal;
preeclampsia prematura. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de sin embargo, estos riesgos son pequeños y contrarrestados por el aumento
preeclampsia a término entre los grupos de estudio. Cabe señalar que, de las tasas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, las
como posible limitación del estudio, la prevalencia de preeclampsia complicaciones respiratorias neonatales y la muerte neonatal que se
prematura en el grupo de placebo fue la mitad de la esperada para una asociarían con el parto antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el
población de alto riesgo según los parámetros del primer trimestre (89).

Tabla 1. Factores de riesgo clínico y uso de aspirina *
Nivel de riesgo Factores de riesgo Recomendación
Alto † Antecedentes de preeclampsia, especialmente cuando se Recomendar aspirina en dosis bajas si el paciente tiene uno o
acompaña de un resultado adverso más de estos factores de alto riesgo.
Gestación multifetal
Hipertensión crónica
Diabetes tipo 1 o 2
Enfermedad renal
Enfermedad autoinmune (es decir, lupus eritematoso

sistémico, el antifosfolípido
síndrome)
Moderar z Nuliparidad Considere la aspirina en dosis bajas si el paciente tiene más de

uno de estos factores de riesgo moderado §
Obesidad (índice de masa corporal superior a 30)
Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana)
Características sociodemográficas (africanas

Raza estadounidense, nivel socioeconómico bajo)
35 años o más
Factores de antecedentes personales (p. Ej., Bajo peso al nacer o

pequeño para la edad gestacional, resultado adverso del embarazo
anterior, intervalo de embarazo de más de 10 años)
Bajo Parto a término completo previo sin complicaciones No recomiende aspirina en dosis bajas
* Incluye solo factores de riesgo que se pueden obtener del paciente ' s historial médico. No se incluyen medidas clínicas, como la ecografía Doppler de la arteria uterina.
† Factores de riesgo únicos que se asocian consistentemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de incidencia de preeclampsia sería de aproximadamente el 8% o más en una
mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo.

z Los médicos pueden utilizar una combinación de múltiples factores de riesgo moderado para identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Estos factores de riesgo están asociados de
forma independiente con un riesgo moderado de preeclampsia, algunos de forma más constante que otros.
§ Los factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.
Modificado de LeFevre, ML. Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la morbilidad y la mortalidad por preeclampsia:
Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Ann Intern Med 2014; 161 (11): 819 -
26.
En el ensayo HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional y eclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede modificarse según
preeclampsia sin características graves después de las 36 semanas de los hallazgos clínicos y los síntomas del paciente. Después de la
gestación se asignaron a un tratamiento expectante o inducción del trabajo documentación inicial de proteinuria y el establecimiento del
de parto. La última opción se asoció con una reducción significativa en una diagnóstico de preeclampsia, ya no son necesarias cuantificaciones
combinación de resultados maternos adversos que incluyen preeclampsia adicionales de proteinuria. Aunque se espera que la cantidad de
grave de nueva aparición, síndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar o proteinuria aumente con el tiempo con el manejo expectante, este
desprendimiento de placenta (RR, 0,71; IC del 95%, 0,59 - 0,86) (107). cambio no predice el resultado perinatal y no debería influir en el
Además, los autores no informaron diferencias en las tasas de manejo de la preeclampsia (108,
complicaciones neonatales o parto por cesárea (107).
109). Se debe advertir a las mujeres que informen inmediatamente de
cualquier síntoma persistente, preocupante o inusual. En mujeres con
La monitorización continua de mujeres con hipertensión gestacional o hipertensión gestacional sin características graves, cuando hay una
preeclampsia sin características graves consiste en ecografías seriadas para progresión a preeclampsia con características graves, esta progresión suele
determinar el crecimiento fetal, pruebas semanales antes del parto, monitorización tardar 1 - 3 semanas después del diagnóstico, mientras que en mujeres con
estrecha de la presión arterial y pruebas de laboratorio semanales para la preeclampsia sin características graves, la progresión a grave
detección preparto.

la preeclampsia podría ocurrir en unos días (72). La hipertensión gestacional y El manejo expectante de la preeclampsia con características graves
la preeclampsia son factores de riesgo conocidos de muerte fetal y están antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en criterios de selección
indicadas las pruebas prenatales. Sin embargo, existen datos limitados o nulos estrictos de los candidatos apropiados y se logra mejor en un entorno con
con respecto a cuándo comenzar la prueba, la frecuencia de la prueba y qué recursos apropiados para la atención materna y neonatal (116). Debido a que
prueba usar. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin el manejo expectante tiene como objetivo proporcionar un beneficio neonatal a
características graves a las 37 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda expensas del riesgo materno, no se recomienda el manejo expectante cuando
el parto en lugar del manejo expectante al momento del diagnóstico. no se prevé la supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, se
recomienda el parto en cualquier momento en caso de deterioro de la
condición materna o fetal, que puede incluir algunos de los criterios del
La preeclampsia con características graves puede provocar Cuadro 4. En el Cuadro 4 se describen las indicaciones para un parto
complicaciones agudas y a largo plazo para la mujer y su recién nacido. Las acelerado independientemente de la edad gestacional después de la
complicaciones maternas incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio, estabilización materna (115 ).
accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
coagulopatía, insuficiencia renal y lesión retiniana. Es más probable que estas
complicaciones ocurran en presencia de trastornos médicos preexistentes. El Si el parto está indicado antes de las 34 0/7 semanas de gestación, se
curso clínico de la preeclampsia con características graves se caracteriza por recomienda la administración de corticosteroides para la maduración
un deterioro progresivo de la condición materna y fetal. Por lo tanto, se pulmonar fetal (115); sin embargo, no siempre es aconsejable retrasar el
recomienda el parto cuando se diagnostica hipertensión gestacional o parto para una exposición óptima a los corticosteroides. El deterioro materno
preeclampsia con características graves (Cuadro 3) a las 34 0/7 semanas de o fetal puede impedir la finalización del tratamiento con esteroides.
gestación o más, después de la estabilización materna o con trabajo de parto Anteriormente, la restricción del crecimiento fetal se consideraba una
o rotura de membranas antes del parto. No se debe retrasar el parto por la indicación para el parto. En el contexto de parámetros fetales normales (p.
administración de esteroides en el período prematuro tardío. Ej., Volumen de líquido amniótico, hallazgos Doppler, pruebas fetales
prenatales), la continuación del manejo expectante puede ser razonable en
ausencia de otros criterios maternos y fetales antes mencionados.
En mujeres con preeclampsia con características graves en menos de

34 0/7 semanas de gestación, con condición materna y fetal estable, se puede
considerar el manejo expectante. Dos ensayos controlados aleatorios de parto
Paciente hospitalizado versus
versus manejo expectante de la preeclampsia prematura con características
Manejo ambulatorio
graves demostraron que el manejo expectante se asocia con una edad
El manejo ambulatorio en el hogar es una opción solo para mujeres con
gestacional más alta en el momento del parto y mejores resultados neonatales
(110, 111). Estas observaciones fueron reiteradas por una revisión sistemática hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves y requiere una
Cochrane (112). Los limitados datos aleatorizados disponibles son evaluación fetal y materna frecuente. La hospitalización es apropiada para las
consistentes con la evidencia observacional que sugiere que el manejo mujeres con características graves y para las mujeres en las que el cumplimiento
expectante de la preeclampsia temprana con características graves prolonga de un control frecuente es una preocupación. Debido a que la evaluación de la
el embarazo en 1 - 2 semanas, tiene un riesgo materno bajo y mejora los presión arterial es esencial para esta condición clínica, se alienta a los
resultados neonatales (113). Por el contrario, en un ensayo controlado proveedores de atención médica a seguir las recomendaciones de los organismos
aleatorio multicéntrico en América Latina, los autores no encontraron ningún reguladores con respecto a la técnica adecuada para medir la presión arterial.
beneficio neonatal con el manejo expectante de la preeclampsia con Tener un manguito de presión arterial que sea demasiado pequeño o demasiado
características graves desde las 28 a las 34 semanas de gestación (114). grande puede resultar en evaluaciones erróneas. Para reducir las lecturas
Estos resultados diferentes pueden reflejar las limitaciones de los cuidados inexactas, se debe usar un brazalete de tamaño apropiado (longitud
intensivos neonatales en entornos de bajos recursos.
1,5 veces la circunferencia de la parte superior del brazo o un manguito

con una vejiga que rodea el 80% o más del brazo). El nivel de presión
Emprender un curso de manejo expectante requiere el cumplimiento arterial debe medirse con un brazalete del tamaño adecuado con el
de los principios de la toma de decisiones compartida con discusiones paciente en posición vertical después de un período de descanso de 10
sobre los riesgos y beneficios maternos y fetales, los recursos apropiados minutos o más. Para los pacientes en el hospital, la presión arterial se
(niveles de atención) y una vigilancia constante y vigilante. Es necesario puede tomar con el paciente sentado o en decúbito lateral izquierdo
un estrecho control clínico materno y fetal, y se deben realizar pruebas de con el paciente. ' s brazo al nivel del corazón (117). El paciente no debe
laboratorio (hemograma completo que incluya plaquetas, enzimas consumir tabaco ni cafeína durante los 30 minutos anteriores a la
hepáticas y creatinina sérica) en serie (115). medición.

evaluación del volumen de líquido amniótico y de la gestación al menos una vez
a la semana. Además, se recomienda una prueba prenatal una o dos veces por
Recuadro 4. Condiciones que excluyen al expectante
semana para pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
administración
características graves.
Materno La evaluación materna consiste principalmente en una evaluación frecuente
para detectar el desarrollo o el empeoramiento de la preeclampsia. En mujeres con
C Presiones sanguíneas de rango severo no controladas (presión
arterial sistólica persistente de 160 mm Hg o más o presión arterial hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, se recomienda
diastólica de 110 mm Hg o más que no responden a la medicación la evaluación semanal del recuento de plaquetas, creatinina sérica y niveles de
antihipertensiva enzimas hepáticas. Además, para las mujeres con hipertensión gestacional, se
recomienda una evaluación semanal de la proteinuria. Sin embargo, estas pruebas
C Dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento deben repetirse antes si la progresión de la enfermedad es una preocupación.
C Dolor epigástrico o dolor superior derecho que no responde a los analgésicos Además, se debe preguntar a las mujeres sobre los síntomas de la preeclampsia
repetidos
con características graves (p. Ej., Dolores de cabeza intensos, cambios visuales,
C Alteraciones visuales, déficit motor o sensorium alterado dolor epigástrico y dificultad para respirar). Las mediciones de la presión arterial y
la evaluación de los síntomas se recomiendan en serie, utilizando una combinación
C Carrera
de enfoques ambulatorios y en la clínica, con al menos una visita por semana en la
C Infarto de miocardio clínica.
C Síndrome de HELLP
C Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina sérica mayor de

1,1 mg / dl o dos veces el valor inicial)
Edema pulmonar
Manejo intraparto
C
C Eclampsia
Además del manejo apropiado del trabajo de parto y el parto, los dos objetivos
C Sospecha de desprendimiento de placenta agudo o sangrado
principales del manejo de las mujeres con preeclampsia durante el trabajo de
vaginal en ausencia de placenta previa
parto y el parto son 1) prevención de convulsiones y 2) control de la
Fetal hipertensión.
C Prueba fetal anormal
C Muerte fetal
Profilaxis de convulsiones
C Feto sin expectativa de supervivencia en el momento del diagnóstico La prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el concepto de
materno (p. Ej., Anomalía letal, prematuridad extrema) parto oportuno, como se discutió anteriormente, una vez que se ha
diagnosticado la preeclampsia. Un conjunto importante de pruebas da fe de
C Flujo telediastólico inverso persistente en la arteria umbilical la eficacia del sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones en
mujeres con preeclampsia con características graves y eclampsia. En el
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de estudio Magpie, un ensayo aleatorio controlado con placebo con 10.110
plaquetas. participantes (dos tercios provenientes de países en desarrollo), la tasa de
En algunos casos, se puede considerar un ciclo de esteroides prenatales según la
convulsiones se redujo en general en más de la mitad con este tratamiento.
edad gestacional y la gravedad de la enfermedad materna.
Es interesante notar que la reducción en la tasa de eclampsia no fue
Datos de Balogun OA, Sibai BM. Asesoramiento, tratamiento y resultados en estadísticamente significativa en el subconjunto de mujeres inscritas en
mujeres con preeclampsia grave a las 23 a 28 semanas ' gestación. Clin Obstet
países de altos recursos en el mundo occidental (RR, 0,67; 95%
Gynecol 2017; 60: 183 - 9.
IC, 0,19 - 2,37) (44). En una revisión sistemática posterior que incluyó el
porque estos agentes pueden conducir temporalmente a un aumento de la presión estudio Magpie y otros cinco estudios, el sulfato de magnesio en
arterial (118). comparación con placebo redujo a más de la mitad el riesgo de eclampsia
Si se selecciona el manejo domiciliario, se requieren evaluaciones (RR, 0,41; IC del 95%, 0,29 -
frecuentes del feto y la madre. Ningún ensayo aleatorizado ha determinado 0,58), redujo el riesgo de desprendimiento de placenta (RR, 0,64; IC del 95%,
las mejores pruebas para la evaluación fetal o materna. Entre las mujeres 0,50 - 0,83) y redujo el riesgo de mortalidad materna, aunque de forma no
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, se significativa (RR, 0,54; IC del 95%,
recomienda un manejo expectante hasta las 37 0/7 semanas de gestación, 0,26 - 1.10). No hubo diferencias en la morbilidad materna o la mortalidad
durante las cuales se recomienda una evaluación fetal y materna frecuente. perinatal. Una cuarta parte de las mujeres informó efectos adversos con el
La monitorización fetal consiste en una ecografía para determinar el sulfato de magnesio, principalmente sofocos, y la tasa de parto por
crecimiento fetal cada 3 - 4 semanas de cesárea aumentó en un 5% cuando se utilizó sulfato de magnesio (119).

No hay consenso sobre el uso profiláctico de sulfato de magnesio No se ha establecido una eficacia efectiva en la prevención de la eclampsia. Las
para la prevención de convulsiones en mujeres con hipertensión convulsiones ocurren incluso con magnesio a un nivel terapéutico, mientras que
gestacional o preeclampsia sin características graves. Dos pequeños varios ensayos que utilizaron velocidades de infusión de 1 g / hora,
ensayos aleatorios (n total 5 357) asignaron a mujeres con preeclampsia frecuentemente asociadas con niveles subterapéuticos de magnesio, pudieron
sin características graves a placebo o sulfato de magnesio y no reducir significativamente la tasa de eclampsia o convulsiones recurrentes (44,
informaron casos de eclampsia entre las mujeres asignadas a placebo 130). Otros aspectos que complican más son que los niveles constantes de
ni diferencias significativas en la proporción de mujeres que magnesio se alcanzan más lentamente durante el período anterior al parto que
progresaron a preeclampsia grave (120, 121). Sin embargo, dado el durante el período posparto. Un mayor volumen de distribución y un IMC más alto
pequeño tamaño de la muestra, los resultados de estos estudios no también afectan la dosis y la duración necesarias para alcanzar niveles
pueden utilizarse como guía clínica (122, 123). circulantes adecuados. Se ha informado en pacientes con un IMC alto
(especialmente mayor de 35) que el nivel de magnesio antes del parto puede
permanecer subterapéutico hasta 18 horas después del inicio de la perfusión
La tasa de convulsiones en la preeclampsia con características cuando se administra una dosis de carga intravenosa de
graves sin profilaxis con sulfato de magnesio es cuatro veces mayor que
en aquellas sin características graves (4 en 200 versus 1 en 200). Se ha
calculado que 129 mujeres necesitan ser tratadas para prevenir un caso Se utilizan 4,5 g seguidos de 1,8 g / hora (131). Sin embargo, las velocidades de infusión
de eclampsia en casos asintomáticos, mientras que en casos sintomáticos superiores a 2 g / hora se han asociado con una mayor mortalidad perinatal en una revisión
(cefalea intensa, visión borrosa, fotofobia, hiperreflexia, dolor epigástrico), sistemática de estudios aleatorizados del sulfato de magnesio utilizado para la tocólisis (132).
el número necesario a tratar es de 36 (124) . La evidencia con respecto a Estos datos pueden considerarse de apoyo para el régimen generalmente preferido en los
la relación beneficio-riesgo de la profilaxis con sulfato de magnesio Estados Unidos (administración intravenosa [IV] de 4 - Dosis de carga de 6 g sobre 20 - 30
respalda menos el uso rutinario en la preeclampsia sin características minutos, seguidos de una dosis de mantenimiento de 1 - 2 g / hora). Para las mujeres que
graves (122). La decisión clínica de utilizar sulfato de magnesio para la requieren un parto por cesárea (antes del inicio del trabajo de parto), la infusión debe
profilaxis de las convulsiones en pacientes con preeclampsia sin comenzar idealmente antes de la cirugía y continuar durante la cirugía, así como durante 24
características graves debe ser determinada por el médico o la institución, horas después. Para las mujeres que dan a luz por vía vaginal, la infusión debe continuar
teniendo en cuenta los valores o preferencias de la paciente. y la durante 24 horas después del parto. En caso de dificultades para establecer el acceso venoso,
compensación única riesgo-beneficio de cada estrategia. Aunque la se puede administrar sulfato de magnesio mediante inyección intramuscular (IM), 10 g
relación beneficio-riesgo para la profilaxis de rutina es menos convincente inicialmente como dosis de carga (5 g IM en cada nalga), seguida de 5 g cada 4 horas. El
para pacientes en entornos de recursos altos, se recomienda que se utilice medicamento se puede mezclar con 1 ml de solución de xilocaína al 2% porque la
sulfato de magnesio para la prevención y el tratamiento de convulsiones administración intramuscular es dolorosa. La tasa de efectos adversos también es mayor con
en mujeres con hipertensión gestacional con características graves y la administración intramuscular (44). Los efectos adversos del sulfato de magnesio (depresión
preeclampsia con características graves o eclampsia. (124, 125). respiratoria y paro cardíaco) provienen en gran parte de su acción como relajante del músculo
liso. Los reflejos tendinosos profundos se pierden a un nivel de magnesio sérico de 9 mg / dL
(7 mEq / L), la depresión respiratoria ocurre a 12 mg / dL (10 mEq / L) y el paro cardíaco a 30
mg / dL (25 mEq / L) ). En consecuencia, siempre que estén presentes reflejos tendinosos
profundos, se evita una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se
El sulfato de magnesio es más eficaz que la fenitoína, el diazepam o la excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la diuresis debe ser parte de la
nimodipina (un bloqueador de los canales de calcio utilizado en neurología monitorización clínica, además de la monitorización del estado respiratorio y los reflejos
clínica para reducir el vasoespasmo cerebral) para reducir la eclampsia y tendinosos. Si la función renal está alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán
debe considerarse el fármaco de elección en la prevención de la eclampsia rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En
en los períodos intraparto y posparto ( 119, 126, 127). Las benzodiazepinas pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 siempre que existan reflejos
y la fenitoína solo se justifican en el contexto del tratamiento antiepiléptico o tendinosos profundos, se evitará una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de
cuando el sulfato de magnesio está contraindicado o no está disponible magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la diuresis debe ser parte
(miastenia grave, hipocalcemia, insuficiencia renal moderada a grave, de la monitorización clínica, además de la monitorización del estado respiratorio y los reflejos
isquemia cardíaca, bloqueo cardíaco o miocarditis). tendinosos. Si la función renal está alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán
rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En
pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 siempre que existan reflejos
Todavía hay escasos datos sobre la dosis ideal de sulfato de tendinosos profundos, se evitará una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de
magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4.8 - magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la diuresis debe ser parte
9,6 mg / dL (4 - 8 mEq / L) citado en la literatura es cuestionable (128, de la monitorización clínica, además de la monitorización del estado respiratorio y los reflejos
129). Aunque existe una relación entre la toxicidad y la concentración tendinosos. Si la función renal está alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán
plasmática de magnesio, con velocidades de infusión más altas que rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En
aumentan el potencial de toxicidad, la concentración precisa de pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 lo que pone al paciente en riesgo
magnesio se calcula de sufrir efectos adversos importantes. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 lo que pon

Tabla 2. Concentración de magnesio en suero las mujeres no encontraron diferencias significativas con respecto a la eficacia o
y toxicidades seguridad entre hidralazina y labetalol o entre hidralazina y bloqueadores de los
canales de calcio (135). Por tanto, cualquiera de estos agentes puede utilizarse
Concentración de magnesio en suero para tratar la hipertensión aguda grave durante el embarazo (135, 136). Aunque
inicialmente puede ser necesaria la terapia antihipertensiva parenteral para el
mmol / L mEq / L mg / dL Efecto
control agudo de la presión arterial, se pueden usar medicamentos orales a
medida que se continúa el manejo expectante. Se han utilizado habitualmente
2 - 3,5 4-7 5-9 Gama terapéutica
labetalol oral y bloqueadores de los canales de calcio. Un enfoque es comenzar
. 3,5 . 7 . 9 Pérdida de reflejos rotulianos
un régimen inicial de labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar la
. 5 . 10 . 12 Parálisis respiratoria
dosis hasta 800 mg por vía oral cada 8 horas. - 12 horas según sea necesario
. 12,5 . 25 . 30 Paro cardiaco
(total máximo 2400 mg / d). Si la dosis máxima es inadecuada para lograr el
Datos de Duley L. regímenes de sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia:
objetivo de presión arterial deseado, o la dosis está limitada por un efecto
mensajes del ensayo colaborativo de eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 103 - 5 y Lu
JF, Nightingale CH. Sulfato de magnesio en eclampsia y preeclampsia: principios adverso, entonces se puede agregar gradualmente nifedipina oral de acción
farmacocinéticos. Clin Pharmacokinet 2000; 38: 305 - 14. corta.
una dosis de mantenimiento de solo 1 g / hora. El uso de una dosis de carga Seguimiento de la progresión de la enfermedad
más baja, como 4 g, puede asociarse con niveles subterapéuticos durante al Debido a que el curso clínico de la hipertensión gestacional o
menos 4 horas después de la carga (133). En casos con disfunción renal, se preeclampsia sin características graves puede evolucionar durante el
hace necesaria la determinación de laboratorio de los niveles de magnesio trabajo de parto, todas las mujeres con hipertensión gestacional o
sérico cada 4 horas. Si el nivel sérico supera los 9,6 mg / dL (8 mEq / L), se preeclampsia sin características graves que están en trabajo de parto
debe interrumpir la perfusión y se deben determinar los niveles séricos de deben ser monitoreadas para la detección temprana de progresión a
magnesio a intervalos de 2 horas. La infusión se puede reiniciar a una enfermedad grave. Esto debe incluir el control de la presión arterial y
velocidad más baja cuando el nivel sérico disminuye a menos de 8,4 mg / dL los síntomas durante el trabajo de parto y el parto, así como
(7 mEq / L) (133). La concentración sérica de magnesio está relacionada con inmediatamente después del parto. La terapia con sulfato de magnesio
la aparición de efectos adversos y toxicidades (ver Tabla 2) (128, debe iniciarse si hay progresión a preeclampsia con características
graves. La evidencia con respecto a la relación beneficio-riesgo de la
profilaxis con sulfato de magnesio respalda menos el uso rutinario en la
134). Los pacientes con riesgo de depresión respiratoria inminente pueden preeclampsia sin características graves (122).
requerir intubación traqueal y corrección de emergencia con solución de
gluconato de calcio al 10%, 10 ml IV durante 3 minutos, junto con furosemida
por vía intravenosa para acelerar la tasa de excreción urinaria.
Enfoque antihipertensivo: fármacos

y umbrales de tratamiento Modo de entrega
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión grave son prevenir la El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia (con o
insuficiencia cardíaca congestiva, la isquemia miocárdica, la lesión o sin características graves) debe determinarse mediante consideraciones
insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico. El obstétricas de rutina. El parto vaginal a menudo se puede lograr, pero con la
tratamiento antihipertensivo debe iniciarse rápidamente para la hipertensión inducción del trabajo de parto en la preeclampsia con características graves, esto
grave de inicio agudo (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión es menos probable con la disminución de la edad gestacional en el momento del
arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o ambas) que se confirma como diagnóstico. La probabilidad de un parto por cesárea en menos de 28 semanas de
persistente (15 minutos o más). La literatura disponible sugiere que los gestación podría ser tan alta como del 97%, y a las 28 - 32 semanas de gestación
agentes antihipertensivos deben administrarse dentro de los 30 - 60 minutos. hasta el 65% (137 - 139). Para la hipertensión gestacional o preeclampsia sin
Sin embargo, se recomienda administrar el tratamiento antihipertensivo tan características graves, se prefiere el parto vaginal (137 - 139). Los estudios
pronto como sea razonablemente posible después de que se cumplan los retrospectivos que compararon la inducción del trabajo de parto con el parto por
criterios de hipertensión grave de inicio agudo. La hidralazina o labetalol por cesárea en mujeres con preeclampsia con características graves alejadas del
vía intravenosa y la nifedipina oral son los tres agentes que se utilizan con más término concluyeron que la inducción del trabajo de parto era razonable y no
frecuencia para este propósito (ver Tabla 3). Una revisión sistemática perjudicaba a los lactantes con bajo peso al nacer (140, 141). La decisión de
Cochrane reciente que involucró 3573 realizar una cesárea debe ser

Tabla 3. Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente de la presión arterial durante el embarazo
Droga Dosis Comentarios Inicio de acción
Labetalol 10 - 20 mg IV, luego 20 - 80 mg cada 10 - 30 La taquicardia es menos común con menos 1 - 2 minutos
minutos hasta una dosis acumulativa máxima efectos adversos.
de 300 mg; o infusión constante 1 - 2 mg / min
IV
Evitar en mujeres con asma, enfermedad

miocárdica preexistente,
función cardíaca descompensada,
y bloqueo cardíaco y bradicardia.
Hidralazina 5 mg IV o IM, luego 5 - 10 mg IV cada 20 - 40 Dosis más altas o frecuentes asociadas 10 - 20 minutos
minutos como máximo con la madre.
dosis acumulativa de la madre de 20 mg; hipotensión, dolores de cabeza o infusión constante de
trazos anormales de la frecuencia cardíaca fetal; agentes.
0,5 - 10 mg / hora puede ser más común que otros
Nifedipina 10 - 20 mg por vía oral, repetir en 10 - 20 Puede observar taquicardia refleja y dolores de 5 - 10 minutos
(liberación inmediata) 20 minutos si es necesario; luego cabeza.
mg cada 2 - 6 horas;
La dosis máxima diaria es de 180 mg.
Abreviaturas: IM, intramuscularmente; IV, por vía intravenosa.
individualizado, basado en la probabilidad anticipada de parto vaginal y en la aumento de las presiones sistémicas e intracraneales durante la intubación y
naturaleza y progresión del estado de la enfermedad de preeclampsia. la extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia neuroaxial y la analgesia
están contraindicadas en presencia de una coagulopatía debido al potencial
de complicaciones hemorrágicas (147). La trombocitopenia también aumenta
Consideraciones de anestesia el riesgo de hematoma epidural. No hay consenso con respecto al límite
Con técnicas mejoradas en las últimas décadas, la anestesia regional se ha inferior seguro para el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial. La
convertido en la técnica preferida por las mujeres con preeclampsia con literatura ofrece solo datos limitados y retrospectivos para abordar este tema,
características graves y eclampsia para el trabajo de parto y el parto. Un pero un estudio de cohorte retrospectivo reciente de 84.471 pacientes
análisis secundario de mujeres con preeclampsia con características graves obstétricas de 19 instituciones, combinado con una revisión sistemática de la
en un ensayo aleatorizado de aspirina en dosis bajas informó que la literatura médica, respalda la afirmación de que el riesgo de hematoma
anestesia epidural no se asoció con una mayor tasa de cesáreas, edema epidural por anestésicos neuroaxiales en una parturienta paciente con un
pulmonar o insuficiencia renal (142). Además, en un estudio prospectivo, la recuento de plaquetas de más de 70 3
incidencia y gravedad de la hipotensión no pareció aumentar con la

anestesia espinal para el parto por cesárea en mujeres con preeclampsia
con características graves (n. 5 65) en comparación con mujeres sin 10 9 / L es excepcionalmente bajo (menos del 0,2%) (148). La extrapolación de
preeclampsia (143). estos datos ampliados a recomendaciones anteriores (149) sugeriría que la
anestesia epidural o raquídea se considera aceptable, y el riesgo de hematoma
epidural es excepcionalmente bajo, en pacientes con recuentos plaquetarios de
Cuando se comparó el uso de anestesia espinal o epidural en 70
mujeres con preeclampsia con características graves en un ensayo 3 10 9 / L o más siempre que el nivel de plaquetas sea estable, no exista otra
aleatorizado (144), la incidencia de hipotensión fue mayor en el grupo coagulopatía adquirida o congénita, la función plaquetaria sea normal y el
espinal (51% versus 23%) pero se trató fácilmente y fue de corta paciente no esté recibiendo ningún tratamiento antiplaquetario o anticoagulante
duración (menos de 1 minuto). La anestesia general conlleva más riesgo (148, 149).
para las mujeres embarazadas que la anestesia regional debido al riesgo El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones anestésicas
de aspiración, intubación fallida debido al edema faringolaríngeo y porque prolonga la duración de los relajantes musculares no
accidente cerebrovascular secundario a despolarizantes. Sin embargo, las mujeres con preeclampsia que
requieren un parto por cesárea deben

Continúe la infusión de sulfato de magnesio durante el parto. Esta presión arterial, requerimientos antihipertensivos u otros eventos adversos
recomendación se basa en la observación de que la vida media del para pacientes manejadas con AINE en el período posparto (157, 158).
sulfato de magnesio es de 5 horas y que la interrupción de la infusión de
sulfato de magnesio antes del parto por cesárea solo reduciría
mínimamente la concentración de magnesio en el momento del parto y < ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia?
posiblemente aumentaría el riesgo de convulsiones (150). Las mujeres
Los pasos iniciales en el tratamiento de una mujer con eclampsia son
con preeclampsia con características graves sometidas a cesárea
medidas de apoyo básicas como pedir ayuda, prevención de lesiones
siguen en riesgo de desarrollar eclampsia. La inducción de la anestesia
maternas, colocación en decúbito lateral, prevención de la aspiración,
general y el estrés del parto pueden incluso reducir el umbral convulsivo
administración de oxígeno y monitorización de los signos vitales, incluida la
y aumentar la probabilidad de eclampsia en el período posparto
saturación de oxígeno. Solo posteriormente se dirige la atención a la
inmediato si se detiene la infusión de sulfato de magnesio durante el
administración de sulfato de magnesio. La mayoría de las convulsiones
parto.
eclámpticas son autolimitadas. El sulfato de magnesio no es necesario
para detener la convulsión, sino para prevenir convulsiones recurrentes.
Hipertensión posparto y Durante las convulsiones eclámpticas, generalmente hay

Dolor de cabeza posparto desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca fetal, incluso
La hipertensión posparto y la preeclampsia son hipertensión persistente o bradicardia fetal y, a veces, un aumento de la contractilidad uterina y el tono
exacerbada en mujeres con trastornos hipertensivos previos del embarazo o basal. Después de una convulsión, debido a la hipoxia e hipercapnia
una afección de reciente aparición. Es importante aumentar la conciencia entre maternas, el trazado de la frecuencia cardíaca fetal puede mostrar
los proveedores de atención médica y capacitar a los pacientes para que desaceleraciones recurrentes, taquicardia y variabilidad reducida. Sin
busquen consejo médico si se observan síntomas que preceden a la embargo, solo después de la estabilización hemodinámica materna se debe
eclampsia, encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar o accidente proceder con el parto. Además, la reanimación materna suele ir seguida de la
cerebrovascular en el período posparto. La mayoría de las mujeres que normalización del trazado fetal.
presentan eclampsia y accidente cerebrovascular en el período posparto

tienen estos síntomas durante horas o días antes de la presentación (151 - 154). Las revisiones Cochrane, que incluyen datos procedentes de
Algunos medicamentos y sustancias comunes que se usan en el período países en desarrollo, indican una reducción significativa de las
posparto pueden potencialmente agravar la hipertensión a través de tres convulsiones recurrentes y la mortalidad materna relacionada con la
mecanismos principales: retención de volumen, activación simpaticomimética y eclampsia con el uso de sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio
vasoconstricción directa. Son de particular interés los fármacos administrado por vía intramuscular o intravenosa es superior a la
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se prescriben con frecuencia fenitoína, el diazepam o el cóctel lítico (generalmente clorpromazina,
como analgésicos posparto. Estos medicamentos disminuyen las prometazina y petidina) y también se asocia con una menor morbilidad
prostaglandinas, lo que provoca una falta de vasodilatación y una mayor materna y neonatal (126, 159, 160). Por lo tanto, estos datos respaldan
retención de sodio. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben el uso de sulfato de magnesio como fármaco de elección para prevenir
continuar usándose preferentemente sobre los analgésicos opioides; sin convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia. En los casos raros
embargo, las mujeres con hipertensión crónica pueden, en teoría, requerir una de un paciente extremadamente agitado, se puede usar clonazepam
intensificación del control de la presión arterial y ajustes del régimen cuando IV, 10 mg de diazepam o midazolam para la sedación para facilitar la
toman estos medicamentos. En general, los datos respaldan el uso seguro de colocación de las vías intravenosas y el catéter de Foley, y la
los AINE en pacientes posparto con problemas de presión arterial. En un recolección de muestras de sangre.
ensayo aleatorizado que comparó el uso de ibuprofeno con acetaminofeno en
pacientes posparto con preeclampsia con características graves, el ibuprofeno
no alargó la duración de las presiones arteriales de rango grave (155). En una
cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con características graves, no
hubo asociación del uso de AINE con elevaciones de la presión arterial
posparto (156). Además, otro estudio de cohorte de pacientes posparto que Las mujeres con eclampsia deben dar a luz de manera oportuna.
recibieron magnesio para la profilaxis de las convulsiones por preeclampsia no Sin embargo, la eclampsia por sí sola no es una indicación de parto por
mostró diferencias en la sangre cesárea. Una vez que la paciente se estabiliza, el método de parto debe
depender, en parte, de factores como la edad gestacional, la
presentación fetal y los hallazgos del examen cervical. Se puede
anticipar una alta tasa de fracaso con la inducción o el aumento en
embarazos de menos de 30 semanas de gestación si el

el paciente no está en trabajo de parto activo y la puntuación de Bishop es desfavorable. En el síndrome HELLP se requiere una vigilancia muy estrecha hasta
En estos casos, puede ser preferible optar por el parto por cesárea sin más demora. Sin el parto y en el período posparto, con pruebas de laboratorio al menos a
embargo, a los pacientes que progresan adecuadamente en el trabajo de parto se les intervalos de 12 horas. Niveles de aspartato aminotransferasa más de 2000
puede permitir continuar con el trabajo de parto incluso después de una convulsión UI / L o LDH más de
eclámptica. 3000 UI / L sugieren un mayor riesgo de mortalidad. En la historia natural del síndrome
Se ha propuesto que cuando las convulsiones se repiten, 2 - Se pudieron HELLP existe una relación inversa entre las tendencias en los valores de plaquetas y el
administrar 4 gramos de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 5 nivel de enzimas hepáticas. Durante la pendiente de agravamiento en la evolución de la
minutos (130). En casos refractarios al sulfato de magnesio (aún con enfermedad, el recuento de plaquetas generalmente disminuye a una tasa promedio de
convulsiones 20 minutos después del bolo o más de dos recurrencias), un aproximadamente 40% por día, mientras que los valores de las enzimas hepáticas
proveedor de atención médica puede usar amobarbital sódico (250 mg IV en 3 tienden a aumentar. El recuento de plaquetas más bajo observado ocurre en una media
minutos), tiopental o fenitoína (1250 mg IV a una velocidad de 50 mg / minuto). de 23 horas después del parto. La enfermedad puede alcanzar una intensidad máxima
La intubación endotraqueal y la ventilación asistida en la unidad de cuidados durante los primeros 2 días después del parto, incluida una tendencia a la baja en el
intensivos son apropiadas en estas circunstancias. Las imágenes de la cabeza hematocrito. Si el recuento de plaquetas continúa disminuyendo y las enzimas hepáticas
también deben considerarse porque la mayoría de los casos refractarios a la aumentan después de 4 días después del parto, se debe reevaluar la validez del
terapia con sulfato de magnesio pueden tener hallazgos anormales en las diagnóstico inicial de síndrome HELLP. Solo con cuidados de apoyo, el 90% de los
imágenes del cerebro (161). pacientes con síndrome HELLP tendrán un recuento de plaquetas superior a 100.000 3 10
9/ L y tendencia inversa (disminución) en los valores de las enzimas hepáticas dentro de
los 7 días posteriores al parto. No pocas veces, sigue un fenómeno de rebote en el
recuento de plaquetas que alcanza valores de 400.000 - 871.000 3 10 9 / L (164). Las

< ¿Cuál es el manejo de las complicaciones agudas? mujeres con síndrome HELLP también tienen un mayor riesgo de edema pulmonar,
ciones para la preeclampsia con HELLP? síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal (165).
El curso clínico del síndrome HELLP a menudo se caracteriza por un

deterioro progresivo y, en ocasiones, repentino de la condición materna y
fetal. Teniendo en cuenta la gravedad de esta entidad, con mayores tasas
de morbilidad y mortalidad materna, muchos autores han concluido que
las mujeres con síndrome HELLP deben dar a luz independientemente de < ¿Cuáles son los riesgos de una cardiovasculatura posterior?
su edad gestacional. Debido a que el manejo de pacientes con síndrome enfermedad lar entre mujeres con hipertensión
HELLP requiere la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos trastornos del embarazo y ¿existen estrategias de prevención
neonatales y obstétricos y personal con experiencia especial, los
que modifiquen este riesgo?
pacientes con síndrome HELLP que están alejados del término deben
recibir atención en un centro de atención terciaria (116, 162). Las mujeres con antecedentes de preeclampsia continúan teniendo un riesgo
elevado de enfermedad cardiovascular en los años siguientes. Varias revisiones
sistemáticas y metaanálisis han relacionado la preeclampsia con un mayor riesgo de
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos antiinflamatorios e enfermedad cardiovascular (hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca
inmunosupresores de los corticosteroides pueden modificar algunas de las congestiva), eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular), enfermedad
características proinflamatorias de la preeclampsia con características arterial periférica y mortalidad cardiovascular en etapas posteriores de la vida, con
graves y afectar favorablemente el curso clínico. Se han realizado varios una estimación del doble de probabilidades en comparación con las mujeres no
ensayos controlados aleatorios de tratamiento con corticosteroides en dosis afectadas por la preeclampsia (166 - 168). El análisis de metarregresión revela una
altas para la estabilización del síndrome HELLP antes o después del parto. relación gradual entre la gravedad de la preeclampsia o la eclampsia y el riesgo de
El uso de corticoides en el tratamiento del síndrome HELLP en comparación enfermedad cardíaca (leve: RR, 2,00; IC del 95%, 1,83 - 2,19; moderado: RR, 2,99; IC
con placebo o ningún tratamiento se revisó en una revisión sistemática de la del 95%, 2,51 - 3,58; grave: RR, 5,36; IC del 95%, 3,96 - 7,27,
base de datos Cochrane, que incluyó 11 ensayos aleatorizados (550
mujeres) (163). No hubo diferencia en el riesgo de muerte materna,
morbilidad materna grave o muerte perinatal o infantil. El único efecto del PAGS,. 0001) (169). El riesgo es aún mayor (4 - 8 veces el riesgo para mujeres con
tratamiento en los resultados individuales fue la mejora del recuento de embarazos normales) en mujeres con preeclampsia recurrente (170) y mujeres con
plaquetas (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,67; IC del 95%, preeclampsia de inicio temprano o preeclampsia que requieren un parto prematuro
0,24 2 1.10). Los autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para (171). La evidencia más reciente sugiere que todas las condiciones hipertensivas
apoyar el uso de corticosteroides para la atenuación del proceso de la en el embarazo están asociadas con una enfermedad cardiovascular tardía con
enfermedad en el síndrome HELLP (163). una tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular que se duplica
aproximadamente y una tasa de hipertensión cinco veces mayor (172).

Los mecanismos que explican un mayor riesgo de enfermedad < En mujeres con hipertensión gestacional o pre
cardiovascular en mujeres con antecedentes de preeclampsia aún no eclampsia sin características graves en 37 0/7 o más
se comprenden bien, pero la disfunción endotelial, que se ha semanas de gestación, se recomienda el parto en lugar de un manejo
relacionado con la aterosclerosis, persiste en mujeres con expectante al momento del diagnóstico.
antecedentes de preeclampsia muchos años después de un embarazo < Se debe utilizar sulfato de magnesio para la prevención.
afectado ( 173). Un estudio de los factores de riesgo cardiovascular y tratamiento de convulsiones en mujeres con gestación
presentes antes y después del embarazo sugirió que casi la mitad del hipertensión y preeclampsia con características graves o eclampsia.
riesgo elevado de hipertensión futura después de la preeclampsia
puede explicarse por los factores de riesgo previos al embarazo (174).
< Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben
Sin embargo, es posible que el estrés que sufre el sistema
seguir utilizándose preferentemente sobre los anti-opioides
cardiovascular durante la gestación desencadene una respuesta
algésicos. Las pacientes posparto que recibieron magnesio para la
biológica que de otro modo no habría ocurrido a pesar de cualquier
profilaxis de las convulsiones de la preeclampsia no mostraron
predisposición genética o factores de riesgo (172). - Interacción de
diferencias en la presión arterial, los requisitos antihipertensivos u otros
factores de riesgo ambientales [como hiperlipidemia, obesidad,
eventos adversos para las pacientes tratadas con AINE en el período
diabetes mellitus o enfermedad renal] que predispone a las mujeres a
posparto.
desarrollar preeclampsia durante el embarazo y enfermedades
cardiovasculares más adelante en la vida) (175). Las estrategias Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica
preventivas que deben considerar los pacientes y los proveedores de limitada o inconsistente (Nivel B):
atención médica pueden justificar un seguimiento más cercano a largo
< Se recomienda el parto cuando la hipertensión gestacional
plazo y modificaciones en el estilo de vida para manejar mejor los
sion o preeclampsia con características graves se diagnostica
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, lograr
a las 34 0/7 semanas de gestación o más, después de la estabilización
un peso saludable, ejercicio, dieta, dejar de fumar), para lo cual las
materna o con el trabajo de parto o la rotura de membranas antes del parto.
mujeres y sus proveedores de atención primaria pueden mantener la
No se debe retrasar el parto por la administración de esteroides en el
atención y la vigilancia continuas.
período prematuro tardío.
< El manejo expectante de la preeclampsia con

características graves antes de las 34 0/7 semanas de gestación es
basado en criterios de selección estrictos de los candidatos apropiados

y se logra mejor en un entorno con recursos apropiados para la
atención materna y neonatal. Debido a que el manejo expectante tiene
como objetivo proporcionar un beneficio neonatal a expensas del
riesgo materno, no se recomienda el manejo expectante cuando no se
prevé la supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, se
Resumen de recomienda el parto en cualquier momento en caso de deterioro de la

condición materna o fetal.
Recomendaciones
< El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con prontitud.
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica
diciamente para la hipertensión severa de inicio agudo (sistólica
buena y consistente (Nivel A):
presión arterial de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110
mm Hg o más, o ambas) que se confirma como persistente (15 minutos
< Las mujeres con alguno de los factores de alto riesgo de
o más). La literatura disponible sugiere que los agentes
eclampsia (embarazo anterior con preeclampsia,
antihipertensivos deben administrarse dentro de los 30 - 60 minutos. Sin
gestación multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune,
embargo, se recomienda administrar tratamiento antihipertensivo tan
diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e hipertensión crónica) y aquellos con
pronto como sea razonablemente posible después de que se cumplan
más de uno de los factores de riesgo moderado (primer embarazo,
los criterios de hipertensión grave de aparición aguda.
edad materna de 35 años o más, un índice de masa corporal de mas
que
30, antecedentes familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de antecedentes personales) deben recibir
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la
aspirina en dosis bajas (81 mg / día) para la profilaxis de la preeclampsia,
opinión de expertos (Nivel C):
iniciada entre las 12 y las 28 semanas de gestación (óptimamente antes
de las 16 semanas de gestación) y continuando hasta la entrega. < Se recomienda que las mujeres con gestación
hipertensión en ausencia de proteinuria son

diagnosticados con preeclampsia si presentan cualquiera de las siguientes 5. Stevens W, Shih T, Incerti D, Ton TGN, Lee HC, Peneva D, et al. Costos a
características graves: trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a corto plazo de la preeclampsia para el sistema de atención médica de los
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100.000 3 10 9 / L); deterioro de la función hepática según lo indiquen
concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas
6. Conde-Agudelo A, Belizan JM. Factores de riesgo de preeclampsia en una
hepáticas (hasta el doble del límite superior de concentración normal);
gran cohorte de mujeres latinoamericanas y caribeñas. BJOG 2000; 107:
dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico
75 - 83. (Nivel II-3)
que no se explica por diagnósticos alternativos; insuficiencia renal
7. Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer MD, MacPherson C, Klebanoff M,
(concentración de creatinina sérica superior a
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sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema pulmonar o Gynecol 2000; 182: 938 - 42. (Nivel II-3)
cefalea de inicio reciente que no responde al acetaminofén y no se
explica por diagnósticos alternativos o alteraciones visuales. 8. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG. Factores de riesgo clínico para la
preeclampsia determinados al inicio del embarazo: revisión sistemática y
metanálisis de estudios de cohortes grandes. Grupo de identificación de alto
< Mujeres con hipertensión gestacional que presentan
riesgo de preeclampsia. BMJ 2016; 353: i1753. (Revisión sistemática y
con presión arterial de rango severo debe manejarse metaanálisis)
con el mismo enfoque que para las mujeres con preeclampsia grave.
9. Ostlund I, Haglund B, Hanson U. Diabetes gestacional y preeclampsia. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113: 12 - 6. (Nivel II-3)
< Entre las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves, expectante
10. Alfirevic Z, Roberts D, Martlew V. ¿Qué tan fuerte es la asociación entre la
Se recomienda el manejo hasta las 37 0/7 semanas de gestación, trombofilia materna y el resultado adverso del embarazo? Una revisión
durante las cuales se recomienda una evaluación fetal y materna sistemática. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101: 6 - 14. (Revisión
frecuente. La monitorización fetal consiste en una ecografía para sistemática)
determinar el crecimiento fetal cada 3 - 4 semanas de gestación y

evaluación del volumen de líquido amniótico al menos una vez a la 11. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic VD. Una
semana. Además, se recomienda una prueba prenatal una o dos veces revisión sistemática y un metanálisis de los resultados del embarazo en
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por semana para pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia
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sin características graves.
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< La anestesia epidural o espinal se considera aceptable, y metanálisis de los resultados del embarazo en la ERC y los resultados
y el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo, de la ERC en el embarazo. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 1964 - 78.
en pacientes con recuento de plaquetas 70 3 10 9 / L o más siempre que el (Revisión sistemática y metaanálisis)
nivel de plaquetas sea estable, no exista otra coagulopatía adquirida o

congénita, la función plaquetaria sea normal y el paciente no esté recibiendo 13. Chesley LC, Cooper DW. Genética de la hipertensión en el embarazo: posible
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Publicado online el 21 de mayo de 2020.
La base de datos MEDLINE, la Cochrane Library y el American College
of Obstetricians and Gynecologists ' Copyright 2020 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Todos los
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revisados y evaluados para determinar su calidad de acuerdo con el método cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado,
descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.: grabación o de otro modo, sin el permiso previo por escrito del editor.
I Evidencia obtenida de al menos una Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409 12th Street SW,
ensayo controlado aleatorio firmado. Washington, DC 20024-2188
II-1 Evidencia obtenida de controles bien diseñados
ensayos sin aleatorización. Hipertensión gestacional y preeclampsia. Boletín de práctica de ACOG No. 222.
II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2020; 135:
caso - estudios analíticos de control, preferentemente de más de un e237 - 60.
centro o grupo de investigación. Evidencia obtenida de múltiples
II-3 series de tiempo con o sin la intervención. Los resultados dramáticos
en experimentos no controlados también podrían considerarse como
este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica,

estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos, las
recomendaciones se proporcionan y clasifican de acuerdo con las siguientes
categorías:
Nivel A - Las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y

consistente.
Nivel B - Las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada

o inconsistente.
Nivel C - Las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos.
Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información
es voluntario. Esta información no debe considerarse como que incluye todos los tratamientos o métodos de atención adecuados o como una declaración del
estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas
cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los
avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones con regularidad; sin embargo, sus
publicaciones pueden no reflejar la evidencia más reciente. Cualquier actualización de este documento se puede encontrar en acog.
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crónica gestacional con presiones sanguíneas de rango severo (presión arterial

Diabetes pregestacional sistólica de 160 mm Hg o más, o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o

Edad materna de 35 años o más

Tecnología de reproducción asistida

Apnea obstructiva del sueño Recuadro 2. Criterios de diagnóstico para

C Relación proteína / creatinina de 0.3 mg / dL o más o lectura de la tira

C Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la medicación y

e238 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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métodos cuantitativos o se requieren decisiones rápidas, se puede sustituir una lectura

de proteinuria 1+ es falso - positivo en el 71% de los casos en comparación con el límite

de 300 mg en la recolección de orina de 24 horas, e incluso 3+ resultados de la prueba

de proteinuria pueden ser falsos -

positivo en el 7% de los casos. Usando el mismo estándar de recolección de orina de

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el contexto de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES se realiza por la presencia

(hipertensión o proteinuria) antes del episodio convulsivo (42). Se cree que

e240 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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mayor activación, agregación y consumo de plaquetas (66) y es un marcador

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trastornos sivos del embarazo?

e242 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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En un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con

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Nivel de riesgo Factores de riesgo Recomendación

Enfermedad autoinmune (es decir, lupus eritematoso

Moderar z Nuliparidad Considere la aspirina en dosis bajas si el paciente tiene más de

Obesidad (índice de masa corporal superior a 30)

Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana)

Características sociodemográficas (africanas

Factores de antecedentes personales (p. Ej., Bajo peso al nacer o

mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo.

e244 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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En mujeres con preeclampsia con características graves en menos de

intensivos neonatales en entornos de bajos recursos.

1,5 veces la circunferencia de la parte superior del brazo o un manguito

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C Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina sérica mayor de

C Prueba fetal anormal

e246 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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liso. Los reflejos tendinosos profundos se pierden a un nivel de magnesio sérico de 9 mg / dL

(7 mEq / L), la depresión respiratoria ocurre a 12 mg / dL (10 mEq / L) y el paro cardíaco a 30

mg / dL (25 mEq / L) ). En consecuencia, siempre que estén presentes reflejos tendinosos

rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En

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Enfoque antihipertensivo: fármacos

e248 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Droga Dosis Comentarios Inicio de acción

Evitar en mujeres con asma, enfermedad

Abreviaturas: IM, intramuscularmente; IV, por vía intravenosa.

incidencia y gravedad de la hipotensión no pareció aumentar con la

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