UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 30/04/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. Rodríguez Terrones, Malela

2. Rodríguez Veneros, Sofía
3. Rojas Amaya, Ricky
4. Rojas Reto, Angie
-
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 38 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

1. FILIACIÓN:
- Nombre y Apellidos: No refiere
- Sexo: varón
- Edad: 38 años
- Ocupación: operador de maquinaria pesada
- Fecha y Lugar de nacimiento: no refiere
- Procedencia: no refiere
- Raza: no refiere
- Domicilio: No refiere
- Estado Civil: No refiere
- Religión: No refiere
- Fecha de Ingreso: No refiere
- Grado de Instrucción: No refiere
2. PERFIL DEL PACIENTE:
- Datos biográficos: No refiere
- Modo de vida actual: No refiere
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
3. MOLESTIAS PRINCIPALES:
Herida penetrante en la región abdominal
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Ingresa al servicio de emergencia, con herida penetrante por objeto punzocortante en
región abdominal.
Se recibe a paciente quien informa que hace casi media hora se encontraba saliendo
de su domicilio, cuando se acercan 2 personas desconocidas con intención de hurtar
objetos electrónicos, ante la resistencia, recibe puñalada con objeto punzocortante en
la región abdominal, ingresando a Emergencia con las siguientes características:
Paciente lúcido, taquicárdico, con lesión visible en región abdominal sangrante,
localizada en cuadrante inferior izquierdo, , no refiere mayores antecedentes de
importancia.
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Enfermedades anteriores: asma bronquial en tto.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere el caso.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Hemoglobina: 8,9 mg/dl VN: (15-18 mG/DL)

Leucocitos: 13.700 VN:(4500-11000gb/ul)
Plaquetas: 300.000 VN:(150.000-400.000 mcL)
Glucosa basal: 103 mg/dl VN:(70-100 mg/dl)
TP: 22 seg VN: (11-13.5seg)
TPT: 55 seg VN: (25-35 seg)
PH: 7.33 VN:(7.35-7.45)
Sodio: 140 mEq/l VN:(135-145 mEq/l)
Potasio: 4,6 mEq/l VN:(3,5-5.0 mEq/l)
Creatinina: 1.3 mg/dl VN:(0,7-1.3)

Se canaliza vía central encontrando un PVC: 5cm2H2O

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
PA: 109/50 VN: (100-120/60-80)
FC: 124 x minuto VN: (60-90 lat/min)
FR: 25 x minuto VN: (12-20 rp/min)
Sat O2: 75% (fio2 21%) VN: (95-100%)
T°: 36.6°C
PESO: 85Kg IMC: 29.4 (Sobrepeso)
TALLA: 1.70

Aspecto general:
•Piel: palidez ++/+++, herida penetrante de 3 cm en cuadrante inferior izquierdo, no
salida de contenido abdominal, leve frialdad en MMII.
•TCSC: no edemas
•AR: taquipnéico, BPMV en ACP, no ruidos agregados.
•ACV: RC taquicárdicos rítmicos, no se auscultan soplos, pulsos pedios disminuidos en
intensidad. Llenado capilar 3 segundos.
•ABDOMEN: se observa a la inspección lesión herida penetrante de 3 cm en
cuadrante inferior izquierdo, no salida de contenido abdominal, a la auscultación:
peristalsis disminuida, y a la palpación no hay rigidez abdominal.
•Neurológico: EG 15 ptos, no déficit motor, pupilas isocóricas, no disminución de la
sensibilidad.

DATOS BASICOS:
1. Varón de 38 años 13. Peristalsis disminuido
2. Asma bronquial en tratamiento 14. Hemoglobina 8.9 g/dl - disminuido
3. Herida penetrante en el cuadrante 15. Leucocitos 13.700 - aumentado
inferior izquierdo de 3 cm 16. Plaquetas 300.000
4. IMC 29 kg/m2 (sobrepeso) 17. Glucosa basal 103 mg/dl
5. P.A 109/50 mmHg 18. TP 22 seg. - prolongado
6. F.C 124 lpm- taquicardico 19. TPT 55 seg
7. F.R 25 rpm – taquipnéico 20. PH 7.33 – acidosis
8. SatO2: 75% (FiO2 21%) – hipoxia 21. Sodio 140
grave 22. Potasio 4,6
9. Palidez 23. Creatinina 1.3 mg/dl
10. Leve frialdad MMII 24. Se canaliza vía central
11. Pulsos pedios disminuido en encontrando un PVC 5CM 2H2O
intensidad
12. Llenado capilar 3 seg.
 PROBLEMAS ACTIVOS PROBLEMAS PASIVOS

P1 Herida penetrante en el cuadrante Asma bronquial

izquierdo 3 cm

P2 Anemia moderada

P3 Shock Hipovolémico

P4 Hipoxia severa

P5 Leucocitosis

P6 Trastorno de la coagulación

P7 Sobrepeso

P8 Hiperglucemia

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hipovolemia absoluta por hemorragia interna a causa de una herida por objeto
punzo cortante.
De acuerdo de los datos básicos en la historia clínica, se produce una hemorragia
interna a causa de la herida, provocando la disminución de la volemia (reducción de la
PA), perdida de volumen sanguíneo, que se comprueba con la anemia hemorrágica
aguda (8.9 g/L).

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
• Insuficiencia respiratoria aguda, se considera porque se presenta una disminución
de la saturación de oxígeno (75%), generando una hipoxemia. También, recordar que
el paciente tiene como antecedente el asma bronquial que presenta el paciente y aun
en tratamiento. Entonces, se puede relacionar la acidosis que puede ser por una
etiología respiratoria.
• Shock hipovolémico: Debido al tiempo de llenado capilar que presenta el paciente es
mayor de 2 segundos. Además, el examen físico revela hipotensión, taquicardia y
según los exámenes de laboratorio tiene un trastorno de coagulación.
• Anemia aguda moderada, debido a la pérdida de sangre y los resultados de
laboratorio revelan una Hb de 8,9g/dl.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
 Una posible infección ya que el paciente recibió una herida con un objeto
punzocortante, tal y como lo describe el caso, por lo que es necesario darle la profilaxis
correspondiente con antibióticos.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Sí podrían ser una de las condiciones, como llegar a desencadenar un shock séptico,
que tiene un cuadro clínico similar al de paciente (hipovolemia, hipotensión,
hipoperfusión tisular) y la leucocitosis que presenta en el hemograma.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Vigilar diuresis por 24 horas
Hemograma completo
VSG y/o PCR
Grupo sanguíneo: Para la transfusión de sangre, en el caso se requiera, se
podría utilizar en caso de emergencia O-.
 Perfil de coagulación
Manejo clínico
 Test y razonamiento
de intolerancia terapéutico.
a la glucosa
 Urea y creatinina: Comprobar la magnitud de lesión renal, estimando la TFG.
 AGA: se puede observar una alteración Ácido-Base
 Ecografía abdominal
 TAC

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir

cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

*TRATAMIENTO:

+TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

-Oxigenoterapia

+TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

El objetivo en la hipovolemia absoluta es restablecer la normovolemia y sustituir las

pérdidas constantes de líquido, para lo cual se debe administrar por vía intravenosa
una solución de reanimación como la solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) en
pacientes normonatrémicos o hiponatrémicos a una velocidad de 40-60 gotas X
minuto (120-180 ml/h).
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
También se podría utilizar Ringer lactato (solución inyectable): 500 - 2500 ml/día (40-
60 gotas/minuto en adultos) y vasopresores.
  En casos de emergencia la primera opción a una perdida sanguínea es
reestablecerla con Solución salina 0.9%. Pero debido a que solo existe una
depleción de volumen extracelular (sin hipernatremia) que suele estar causado
por pérdida de sangre como en este caso o reducción del contenido de sodio
corporal, se sugiere la reposición de líquidos con soluciones isotónicas, se elige
el Lactato ringer debido a que este paciente presenta acidosis metabólica en el
cual la presencia de lactato proporciona un efecto alcalinizante a la solución,
mientras que el uso de Suero salino 0,9% puede empeorar la acidosis
metabólica, además de generar disminución del FG por vasoconstricción renal
e hipercloremia, aunque la solución de Ringer lactato suele tener un precio
elevado a comparación del suero fisiológico.

 La forma de administración es intravenosa debido a que la depleción de

volumen es grave (signos de shock como hipotensión diastólica, taquipnea,
taquicardia, entre otros).

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Se consideró lactato ringer debido a que este paciente presenta acidosis metabólica
en el cual la presencia de lactato proporciona un efecto alcalinizante a la solución.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Moreno, S. Insuficiencia renal aguda. Manual de urgencias. 2016 . Disponible

en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias
%20y%20Emergencias/ira.pdf
2. Martinez A. (2020) Alteraciones del metabolismo hidrosalino. Farreras
Rozman(Ed). Edición 19. Medicina Interna, (Cap92, 784-796). El servier:
España. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491135456000922
3. Brady HR, Brenner BM and Lieberthal WL. Acute Renal failure. In The Kidney
of Brenner & Rector 5× Edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 1996.
pp: 1200-1252.
4. Hoste EAJ, Lameire NH, Van Holder RC, Benoit DD, Decruyenaere JMA &
Colardyn FA. Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU:
Predictive factors, incidence, comorbidity and outcome. J Am Soc Nephrol
2003; 14:1022-1030
La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como
resultado aumento de la producción de ácido láctico produciéndose acidosis
metabólica.
Produce disminución de la presión hidrostática capilar. • Fase II. Expresión del espacio
vascular, la necesidad de oxígeno celular determina la apertura de los capilares, esto
determina menor sangre circulante que lleva a una disminución de la presión venosa
central y por ende disminución del gasto cardíaco. El metabolismo celular pasa de
aerobio a anaerobio comenzando la acumulación de ácido láctico