UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 16/12/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 50 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 ESTADO CIVIL: Casada

 OCUPACIÓN: Ama de casa
 PROCEDENCIA: El Porvenir
 ANTECEDENTE GINECOLÓGICO: G3 P3003

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Paciente mujer de 50 años de edad 2 días antes de su ingreso, inicia cuadro con dolor en
mesogastrio, tipo cólico, opresivo irradiado a ambos flancos, ictericia, coluria, náuseas y
vómitos y además refiere fiebre 39°C

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No screening
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

LABORATORIO

 Hb 13.7 gr/dl
 Leucocitos: 14 600 (↑) abastonados 10 %;
 TGO 40 UI (15-40)
 TGP 45 UI (30-65)
 GGT 670 UI/L (6-50) (↑)
 FA: 900 (60-300) (↑)
 BT: 5.8 (0,3 a 1,9 mg/dl) (↑)
 BD 4.8 mg/dl (0 a 0,3 mg/dl) (↑)
 Amilasa 800 UI/L (VN: 60 a 80 UI/L) (↑)
 Lipasa: 500 (VN: 10 a 140 UI/L) (↑)

IMAGEN

 ECOGRAFÍA ABDOMINAL: vesícula 60 x 60 mm, pared 8 mm (V.N: <2 mm), con

imágenes hiperrefrigentes que proyectan sombra acústica posterior, Colédoco
8mm (V.N: <4 mm). Hígado de bordes definidos, LHD 140 mm. Resto de órganos
no evaluados por interposición gas.

 COLANGIORESONANCIA: colédoco 8 mm, se visualiza en tercio distal una imagen

hipointensa ovoidea de 4 mm.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

 PA 120/60
  FC 75
 FR 13 x min
 T 37
 Aparente regular estado nutricional, colaborador, lúcida, ictérica
 Piel: ictericia ++
 Abdomen:toma
Hacer un diagnóstico, Plano,de
Ruidos hidroaéreos
decisiones ausentes, blando, depresible, no dolor, no se
y razonamiento
palpa
Uso del modelo de visceromegalias.
diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Mujer de 50 años P1: COLELICISTITIS LITIASICA H1: COLANGITIS AGUDA
2. Ama de casa (4,7,8,23,24) MODERADA SECUNDARIA A
3. G3P3003 COLEDOCOLITIASIS
4. 2DAI: Dolor en P1: COLEDOCOLITIASIS (5,8,
mesograstrio, tipo 15,16,17, 18,19,20,25) H2: PANCREATITIS AGUDA
cólico, opresivo SECUNDARIA A COLEDOCOLITIASIS
irradiado a ambos P3: SINDROME ICTERICO
flancos. OBSTRUCTIVO (5,6)
5. Ictericia ++/+++
6. Coluria.
7. Náuseas y vómitos.
8. Fiebre 39°C
9. PA 120/60 FC 75 FR 13
x min T 37
10. Colaborador, lúcida,
ictérica.
11. Ruidos hidroaéreos
ausentes.
12. No dolor, no se
palpa visceromegalias.
13. Hb 13.7 gr/dl
14. Leucocitos: 14 600
abastonados 10 %
15. TGO: 40 UI
16. TGP: 45 UI
17. GGT: 670 UI/L
18. FA: 900
19. BT: 5.8
20. BD: 4.8 mg/dl
21. Amilasa 800
22. Lipasa: 500
23. Ecografía abdominal:
vesícula 60 x 60 mm,
pared 8 mm.
24. Imágenes
hiperrefrigentes que
 proyectan sombra
acústica posterior.
25. Colédoco 8 mm
26. LHD 140 mm
27. Resto de órganos no
evaluados por
interposición gas.
28. Colangioresonancia:
colédoco 8 mm, se
visualiza en tercio
distal una imagen
hipointensa ovoidea
de 4 mm.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

COLANGITIS AGUDA GRADO II SECUNDARIA A COLEDOCOLITIASIS

Para poder diagnosticar la coledocolitiasis, se usaron los criterios de predicción de
la ASGE (Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal) donde la paciente
se tipifica con un alto riesgo y según esta guía clínica, la presencia de cualquier
predictor "Muy fuerte" indican un "Riesgo elevado de coledocolitiasis" (>50%), y
estos pacientes deberían acceder directamente a CPRE.
Teniendo en cuenta que paciente presenta coledocolitiasis, una de las
complicaciones más frecuentes es: Colangitis la cual es una infección que
requiere una obstrucción del flujo biliar su presentación clínica está basada en la
tríada de Charcot (Fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho).
Esta presenta una sensibilidad de 75% y especificidad de 80%.
Existe los criterios de Tokio donde cumplió con 2 datos del A: leucocitosis y fiebre
2 datos del B: Ictericia y alteración de función hepática (Elevación de GTP, GGTP,
FA, además de la elevación de la BT y BD); por último, cumplió con 2 datos del C:
dilatación biliar >5mm y evidencia de causa con la ecografía y la
colangioresonancia, por lo que, se concluye que presenta este diagnóstico, al
tener como mínimo un punto de cada parámetro.
Para determinar la clasificación de Colangitis, recientemente, un comité de
expertos ha establecido, en las denominadas “Tokio Guidelines” una clasificación
en 3 grados de gravedad (leve, moderado, grave) basándose en datos
clínicos, de laboratorio y en la respuesta inicial al tratamiento antibiótico
sistémico.

 PANCREATITIS: dolor en mesogastrio, tipo cólico, opresivo irradiado a ambos

flancos y amilasa/lipasa elevados. Sin embargo el gold estándar es la tomografía
computarizada la cual lo clasifica según los criterios de Balthazar.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 Los valores incrementados de amilasa y lipasa.

 No realizar el signo de Murphy
 No percatarse de signos de Grey Turner o signo de Cullen los cuales son
característicos de pancreatitis.
 Realización de una mala ecografía
 Mala interpretación ecográfica
 Pedir una radiografía simple y no una ecografía
 No pedir análisis de perfil hepático y perfil lipídico.
 No reconocer el patron colestásico en la interpretacion analitica
 No considerar posibles complicaciones según la ubicación del cálculo
 No evaluar el hemograma completo

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Perfil hepático
 Hemograma completo
 Ecografía abdominal
 Amilasa y lipasa
 Creatinina
 Proteína C reactiva
 CEPRE (riesgo alto por presencia de 2 predictores fuertes)
MANEJO CLÍNICO Y RAZONAMIENTO TERAPEUTICO.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

● Hospitalización en sala común

● Nada por vía oral, colocar vía parenteral.
● Hidratación parenteral:
○ Hidratación endovenosa cloruro de sodio al 0.9% 30 ml/kg en 4 horas a 15
gotas x min
● CEPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica) después de 48 horas.
● Intervención quirúrgica: colecistectomía y exploración de la vía biliar.
● Monitorización hemodinámica
○ Determinar si existe una disminución de la PA.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Analgesia:
Tramadol 100mg IV c/8hrs
 Antiemético:
Dimenhidrinato 50 mg iv cada 6-8 horas
 Antibioticoterapia:

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

 Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): extracción del cálculo

mediante instrumentación, se evitan costos y procedimientos invasivos que
puedan agravar la condición de la paciente.
Se basa en tres pilares: tratamiento general, antibioterapia y drenaje de la vía
biliar. El tratamiento antibiótico debe cubrir las bacterias más frecuentemente
responsables de la infección. Entre las distintas alternativas se incluyen
cefalosporinas, quinolonas asociadas a metronidazol, un carbapenémico
(ertapenem, imipenem o meropenem) o piperacilina-tazobactam.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)

implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

●Cambio del estilo de ● Diagnóstico precoz: una ● La colecistectomía

vida
●Actividad física por lo
menos 30 minutos al
día
●Dieta rica en fibra y
calcio
●Hacer una dieta sana
libre de grasas. Evitar
la obesidad,
controlando la dieta y ●
realizando ejercicio
físico.
●Realizar una pauta de
comidas constante,
recomendablemente 5
comidas al día evitando
ayunos prolongados.
● Evitar el consumo de
grandes cantidades
de alcohol.
vez instalada la
enfermedad, se identificará
lo más pronto posible la
sintomatología, valiéndose
de los diferentes medios
diagnósticos, y una vez
confirmado se instalará el
tratamiento más
conveniente.
Tratamiento oportuno: la
terapéutica quirúrgica
constituye la medida más
eficaz, segura y práctica
para evitar complicaciones.
proporciona un alivio
total de la enfermedad.
● Rehabilitación: se
orienta al paciente sobre
la importancia de una
dieta sin grasa.
● Cuidado y vigilancia de
la herida quirúrgica.
● Evitar esfuerzos físicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 19 ava. edición. Directores C. Rozman, F. Cardellach.
Subbdirectores J.M. Nicolás, R. Cervera Doyma, Madrid, 2020.

2. Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de
Medicina Interna [Internet]. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016

3. Goldman, L., & Ausiello, D. (2009). Cecil tratado de medicina interna (No. 616). Elsevier.

4. Gomez Hinojosa Paúl, Espinoza-Ríos Jorge, Bellido Caparo Alvaro, Pinto Valdivia José Luis,
Rosado Cipriano Mavel, Prochazka Zarate Ricardo et al . Precisión de los predictores de la ASGE en
el diagnóstico de coledocolitiasis en un hospital público de Lima, Perú. Rev. gastroenterol. Perú
[Internet]. 2018 Ene [citado 2021 Junio 17] ; 38( 1 ): 22-28. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292018000100003&lng=es
5. AnestesiaR. Colangitis aguda [Internet]. Anestesiar.org. 2015 [citado el 17 de junio de 2021].
Disponible en: https://anestesiar.org/2015/colangitis-aguda/