UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 10/10/2022
Nombre (s) del (de los) participante(s):
● BAUTISTA YAURIS NEYDA INGRITHS

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 55 Masculino: Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 55 años de edad, con antecedente de hta en tto irregular desde hace +/-
10 años con captopril. Operado por apendicitis aguda + peritonitis hace 20 años.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS:

Fecha: NO REFIERE Anamnesis: DIRECTA Confiabilidad: CONFIABLE

1.FILIACIÓN:

Nombre y Apellido: No refiere

Edad: 55 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: No refiere
Religión: No refiere
Grado de Instrucción: No refiere
Ocupación: No refiere
Fecha y Lugar de Nacimiento: No refiere
Procedencia: No refiere
Domicilio: No refiere
Persona Responsable: No refiere
Fecha de Ingreso: No refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos Biográficos: No refiere

2.2. Modo de Vida Actual:

- Hogar y familia: Vida conyugal, composición del núcleo familiar y relaciones interpersonales: No
refiere
- Condiciones de vivienda: No refiere
- Situación económica: No refiere
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: No refiere
- Recreación y actividades sociales: No refiere
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros): No refiere
- Descripción de un día rutinario de su vida: No refiere

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor Abdominal + Fiebre

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 8 días Forma de Comienzo: insidioso Curso: Progresivo

Paciente refiere que inicia cuadro con dolor abdominal localizado en hcd, de moderada intensidad,
que se irradiaba a la espalda, post ingesta de alimentos chancho frito, refiere que dolor remitía con
la administración de antiespasmódicos. Hace 5 días refiere notar leve tinción amarillenta en escleras.

Hace 2 días se realiza ecografía abdominal por indicación de medico particular, donde se evidencia
litiasis múltiples en vesícula biliar, el día de hoy dolor de moderada intensidad que no sede con
medicamentos, se agrega fiebre de 40° c, vómitos en 4 oportunidades de aprox ½ taza cada uno.
Paciente es traída a emergencia por familiares.

Refiere tomar aspirina 100 mg al día.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
⮚ Apetito: Disminuido
⮚ Sed: No refiere
⮚ Deposiciones: Acolia
⮚ Diuresis: Orina Colurica
⮚ Cambios en peso: No refiere
⮚ Sueño: Alterado

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades anteriores y su tratamiento: HTA en TTo irregular desde hace +/- 10 años con
captopril.
- Hospitalizaciones previas: No refiere
- Intervenciones Quirúrgicas: diagnósticos, resultados y complicaciones: No refiere
- Eliminación de parásitos: No refiere
- Accidentes y secuelas: No refiere.
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: No refiere.
- Última Rx. de pulmones: No refiere.
- Último control oftalmológico: No refiere.
- Alergia a medicamentos: No refiere.

6.ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere.

HERRAMIENTAS DE SCREENING Y EVALUACIÓN REALIZADAS AL (A LA) PACIENTE ANTES DE

LA ADMISIÓN.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

EXAMEN FÍSICO
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

VALORES PACIENTE NORMALES

P.A. 150/ 80 mmHg 120 - 80/80-60 mmHg

PULSO 110 lpm 60 - 100 lpm

FR 28 rpm 12 - 18 rpm

TEMPERATURA -- 36.5 - 37.5°

SatO2 95%- > 95%

SOMATOMETRÍA:
● Peso: 100 Kg
● Talla: 1.65 m
EXAMEN GENERAL:
● Paciente LOTEP, AMEG, AMEN.
EXPLORACIÓN REGIONAL

ICTERICA EN PIEL Y MUCOSAS: +++/+++

PIEL Y MUCOSAS

APARATO Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardia, no soplos, choque de punta por

CARDIOVASCULAR fuera de línea media clavicular en el 6to espacio intercostal izquierdo.

APARATO
Pasaje del murmullo vesicular conservado, respiración rápida.
RESPIRATORIO

cicatriz antigua mediana e infraumbilical, levemente distendida,

ABDOMEN timpanico, ruidos hidroareos 10 por minuto, dolor a la palpacion
profunda en cuadrante superior derecho.

Varices en ambos miembros inferiores + hiperpigmentación en ambos

MMII
tobillos

ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES REALIZADAS Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS

ANTES DE LA ADMISIÓN DE (EL) (LA) PACIENTE (INCLUYE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PREVIOS). Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
 RESULTADOS DEL PACIENTE RANGO NORMAL

LEUCOCITOS 21000 5 000 – 10 000/uL

ABASTONADOS: 10% 2-5%

NEUTRÓFILOS 90% 40%-60%

HCTO: 35% ♂ : ≥ 40% y ♀: ≥

38%

PCR: 60 mg/dL < 10 mg/dl

UREA: 80 mg/dL 6-24 mg/dl

CREATININA: 1.5 mg/dL ♂: 0,7-1,3 mg/dl y ♀:

0,6-1,1 mg/dl

GLUCOSA: 220 mg /dL 70-110 mg/dL

SODIO: 125 mmol/L 135-145 mg/dL

POTASIO: 3 mmol/L 3.5-5 mg/dL

BILIRRUBINAS TOTAL: 4.8 0.1 - 1.2 mg/dL

BILIRRUBINAS DIRECTA: 3.5 0.1 - 0.3 mg/dL

BILIRRUBINAS INDIRECTAS: 1.3 0.2 - 0.7 mg/dL

FOSFATASA ALCALINA: 550 U/L 44-147 UI/L

GGT: 850 U/L 8-50 UI/L

TGO: 40 U/L 5 - 40 U/L

TGP: 35U/L 7 - 56 U/L

TP: 13.9 seg. 11-13.5 seg.

LACTATO 4 mmol/L 1-1,5 mmol/L

ECOGRAFÍA ABDOMINO PÉLVICA POR EMERGENCIA Vesícula biliar de 14x5cm,

paredes de 5mm, conteniendo múltiples cálculo de +/- 3 mm, colédoco de 8 mm. Líquido
libre perivesicular

RX DE ABDOMEN Se visualiza asa centinela en cuadrante superior derecho.

 DATOS BÁSICOS DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Mujer 23. APARATO RESPIRATORIO: pasaje del murmullo P1: Sepsis a foco abdominal H1: SEPSIS A FOCO
2. 55 años vesicular conservado, respiración rápida. ABDOMINAL SECUNDARIA A
3. hta en tto irregular desde hace +/- 10 años con 24. ABDOMEN: cicatriz antigua mediana e P2. Colecistitis Aguda
COLANGITIS AGUDA
captopril. infraumbilical, levemente distendida, P3. Colangitis aguda
4. Operado por apendicitis aguda + peritonitis timpánico, ruidos hidroaéreos 10 por minuto,
H2: SEPSIS A FOCO
hace 20 años. dolor a la palpación profunda en cuadrante P4. Hiperglucemia
hace 8 días: superior derecho. ABDOMINAL SECUNDARIO A
5. Dolor abdominal localizado en hipocondrio 25. MMII: Varices en ambos miembros inferiores + P5. Hiponatremia Severa COLECISTITIS ENFISEMATOSO
derecho de moderada intensidad hiperpigmentación en ambos tobillos. P6: Hipopotasemia
6. Dolor remite con la administración de 26. LEUCOCITOS 21000 H3: IRA PRERRENAL
antiespasmódicos. 27. ABASTONADOS: 10% P7. Obesidad grado II SECUNDARIO A SEPSIS
hace 5 días: 28. NEUTRÓFILOS 90%
7. Leve tinción amarillenta en escleras 29. HCTO: 35%
hace 2 días: 30. PCR: 60 mg/dL
8. litiasis múltiples en vesícula biliar 31. UREA: 80 mg/dL
emergencia: 32. CREATININA: 1.5 mg/dL
9. dolor de moderada intensidad que no sede con 33. GLUCOSA: 220 mg /dL
medicamentos 34. SODIO: 125 mmol/L
10. fiebre de 40° c 35. POTASIO: 3 mmol/L
11. Hiporexia. 36. BILIRRUBINAS TOTAL: 4.8
12. Heces acolicas. 37. BILIRRUBINAS DIRECTA: 3.5
13. Sueño alterado. 38. BILIRRUBINAS INDIRECTAS: 1.3
14. Orina colúrica. 39. FOSFATASA ALCALINA: 550 U/L
15. IMC: 36,7 - OBESIDAD TIPO II. 40. GGT: 850 U/L
16. PA:150/80 mmHg 41. TGO: 40 U/L
17. FC: 110 lpm 42. TGP: 35U/L
18. FR: 28 rm 43. TP: 13.9 seg.
19. Sat O2: 95% 44. LACTATO 4 mmol/L
20. LOTEP, AMEG, AMEN 45. ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICA: vesícula biliar
21. Ictericia en piel y mucosas +++/+++. de 14x5cm, paredes de 5mm, conteniendo
22. APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos múltiples cálculos de +- 3mm, colédoco de
rítmicos, taquicardia, no soplos, choque de 8mm. Liquido perivesicular
punta por fuera de línea media clavicular en el RADIOGRAFIA DE ABDOMEN: se visualiza asa
6to espacio intercostal izquierdo centinela en cuadrante superior derecho.
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

H1:SEPSIS A FOCO ABDOMINAL SECUNDARIA A COLANGITIS AGUDA

Para determinar nuestro diagnóstico, hemos verificado según la guía Tokyo 2018, los
criterios para colangitis aguda.

Nuestro paciente cumple con los tres criterios para hacer un DX.definitivo de COLANGITIS, ya que
tenemos evidencia de inflamación sistémica ,indicadores de colestasis, así mismo una ecografía que
muestra una vesícula biliar distendida con paredes engrosadas,con presencia de múltiples cálculo.

Las causas más frecuentes de obstrucción biliar en pacientes con colangitis aguda sin endoprótesis
biliares son cálculos biliares (28 a 70 por ciento), estenosis biliar benigna (5 a 28 por ciento) y
malignidad (10 a 57 por ciento). La obstrucción maligna puede deberse a la presencia de un tumor
en la vesícula biliar, el conducto biliar, la ampolla, el duodeno o el páncreas.

La presentación clásica de la colangitis aguda es fiebre, dolor abdominal e ictericia (tríada de

Charcot), aunque solo del 50 al 75 por ciento de los pacientes con colangitis aguda presentan los tres
hallazgos. Los síntomas más comunes de la colangitis aguda son fiebre y dolor abdominal, que se
observan en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes. La ictericia se observa en el 60 al 70
por ciento de los pacientes.

Además de fiebre, dolor abdominal e ictericia, los pacientes con colangitis grave (supurativa)
pueden presentar hipotensión y cambios en el estado mental (pentad de Reynolds).Los
pacientes con colangitis aguda también pueden presentar complicaciones por bacteriemia,
que incluyen absceso hepático, sepsis, disfunción de múltiples órganos y sistemas y shock.
 -

Se pasó a evaluar el Score SOFA:

En nuestro paciente se encontró una PAM de 103.3 , creatinina de 1.5 mg/dl , bilirrubina
total 4.8 . Entonces en la sumatoria del puntaje tenemos 2 ,eso asociado a un foco
infeccioso comprobable por clínica, ex. de laboratorio y de imagen. Avala nuestro
diagnóstico

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

H2. COLECISTITIS COMPLICADA SECUNDARIA A COLELITIASIS:

La colecistitis aguda es la complicación más común de los cálculos biliares, se refiere a un síndrome
de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la
vesícula biliar que generalmente se relaciona con la enfermedad de cálculos biliares.

ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO :

Las manifestaciones clínicas típicas del absceso hepático piógeno son fiebre y dolor abdominal. Otros
síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y malestar general.

Aproximadamente el 90 % de los pacientes presentan fiebre y entre el 50 y el 75 % presentan

síntomas abdominales. Los síntomas y signos abdominales generalmente se localizan en el
cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor, defensa, sensibilidad al balanceo (es decir, dolor
causado por balancear suavemente el abdomen del paciente) e incluso sensibilidad de rebote.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con absceso hepático tienen hepatomegalia, dolor a la
palpación en el cuadrante superior derecho o ictericia.
Las anormalidades de laboratorio pueden incluir bilirrubina y/o enzimas hepáticas elevadas. La
fosfatasa alcalina sérica está elevada en 67 a 90 por ciento de los casos, y las concentraciones séricas
de bilirrubina y aspartato aminotransferasa están elevadas en aproximadamente la mitad de los
casos.

ÍLEO PARALÍTICO:

Teniendo en cuenta los siguientes signos presentes en en el caso clínico: distensión abdominal,
resistencia muscular y signos de irritación peritoneal, podríamos sospechar de Íleo Paralítico; no
obstante, aún hay presencia de RHA, si estos estuvieran ausentes, entonces nuestra sospecha sería
mayor; de todas formas, necesitaríamos realizar exámenes de imágenes (como una radiografía
simple de abdomen) para poder corroborar dicho diagnóstico.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● En este caso no nos proporcionaron datos de la valoración de PaFiO2, plaquetas, escala de

Glasgow, los cuales son necesarios para estadificar de una manera adecuada el grado de
severidad de la sepsis.
● Se puede pasar por alto una colecistitis aguda complicada, al no realizar un diagnóstico previo
dentro de los 3 a 4 primeros días de sintomatología, por no solicitar los exámenes de
imágenes pertinentes (como, una ecografía abdominal) para descartar dicha patología.
● Si los exámenes se tuvieran a tiempo, se hubiese podido realizar una operación oportuna
dentro de los primeros 4 días (“Regla del 4-40”); debido a que si este proceso inflamatorio se
prolonga hasta el día 5to., la probabilidad de riesgo aumenta.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Hepatitis viral: astenia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mialgias y artralgias. En la forma
colestásica predomina el prurito. En la fase prodrómica es posible pesquisar una hepatomegalia leve.
En la forma ictérica destaca el color oscuro y la acolia.

En una paciente de 55 años y con dolor abdominal crónico (debido a que menciona que ha
presentado este tipo de dolor en ocasiones anteriores), se puede sospechar de una neoplasia
intraabdominal. Debido a que, además, presenta algunos signos de oclusión intestinal, los cuales
son: distensión abdominal, resistencia muscular y signos de irritación peritoneal. Siendo las causas
más frecuentes de oclusión del intestino delgado en el adulto: las adherencias (60%), las hernias
(25%) y las neoplasias (10%), mientras que, cuando afectan al intestino grueso son: las neoplasias
(60%), el vólvulo (20%) y la diverticulitis (10%).
Por lo que si se tratara de una neoplasia enmascarada produciendo una posible oclusión intestinal,
su origen sería del colon (lo más probable, ascendente).

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Las técnicas de imagen no invasivas para el diagnóstico son la ecografía, la tomografía

computerizada (TC) y la colangiorresonancia magnética (CRM)
 ● Ecografía: fácil realización y ausencia de efectos secundarios sería la primera prueba a realizar,
tiene una sensibilidad muy elevada para el diagnóstico de colelitiasis, pero para detectar
coledocolitiasis es poco sensible, además si la obstrucción es incompleta la ecografí a pierde
eficacia.
● La TC es más útil que la ecografía para detectar la etiología no litiásica y complicaciones como
los abscesos hepáticos, con relativa frecuencia no detecta la litiasis coledocal y es inferior a la
ecografía para el diagnóstico de colelitiasis (la TC no detecta cálculos cuando son isodensos
respecto a la bilis).
● La CRM es la mejor prueba para valorar la patología de la vía biliar, tiene una gran sensibilidad
para detectar litiasis biliar y para demostrar la causa y localización de la obstrucción.

Colecistitis aguda:

● Hemograma completo
● Bilirrubina
● Transaminasas (ALT, AST)
● Fosfatasa alcalina
● Ecografía abdominal

Colangitis aguda grado II secundaria a coledocolitiasis

● Hemograma completo
● Bilirrubina sérica
● Fosfatasa alcalina
● Hemocultivo
● CPRE
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

1. Mujer
2. 55 años
3. hta en tto irregular desde hace +/- 10 años con
captopril. P1: Sepsis a foco abdominal
4.Operado por apendicitis aguda + peritonitis
hace 20 años.
P2. Colecistitis Aguda
P3. Colangitis aguda
hace 8 días:
P4. Hiperglucemia
5.Dolor abdominal localizado en hipocondrio P5. Hiponatremia Severa
derecho de moderada intensidad
6.Dolor remite con la administración de P6: Hipopotasemia
antiespasmódicos.
P7. Obesidad grado II
hace 5 días:

7.Leve tinción amarillenta en escleras

hace 2 días:

8.litiasis múltiples en vesícula biliar

emergencia:

9.dolor de moderada intensidad que no sede con

medicamentos
10.fiebre de 40° c
11.Hiporexia.
12.Heces acolicas.
13.Sueño alterado.
14.Orina colúrica.
15.IMC: 36,7 - OBESIDAD TIPO II.
16.PA:150/80 mmHg

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y

molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clínicas del paciente?.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)
implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox. Sabiston

Tratado de cirugía Fundamentos Biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20º edición.
España: Elsevier; 2018.

2. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar. Schwartz Principios de cirugía. 10º
edición. México, D. F.: Mc Graw Hill.

3. MINSA. ´Norma Técnica de Salud para la Procura de Órganos y Tejidos Humanos¨. 2021.
Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/1983791-783-2021-
minsa

4. Vázquez-Gómez M, Moreno-Contreras S. Donación de órganos y tejidos con fines de trasplante,

lo que un médico en formación debe conocer. Rev Mex Traspl. 2018;7(2):59-64. Disponible en :
https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=82432