Examen Analitico

Caso#1

Profesora: Dra. Morales Ortega Mara Teresita
Rotacin: B
Quinto semestre
Turno vespertino
Fecha: 8 de octubre de 2014
Nombre: Sofia Esmeralda Snchez Flores.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE TONAL
MEDICINA INTERNA
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ndice
Historia Clinica Caso #1------------02
Examenes auxiliares-----------------04
Analisis----------------------------------06
Dx sindromatico. Y diferencial -----12
Dx. Definitivo---------------------------15
Observaciones-------------------------16
Bibliografia-----------------------------17













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CASO 1.
HISTORIA CLNICA:
FILIACIN: Paciente mujer de 40 aos de edad, natural de Madre de Dios,
procedente de Lima (distrito de Independencia). Fecha de ingreso al Hospital
Loayza de Lima: 11 de Agosto del 2000.
RELATO: La paciente refiri que dos semanas previas al ingreso present
malestar general y deposiciones pastosas, una por da. Cinco das antes del
ingreso se agreg distensin abdominal progresiva, acompaada de dolor en el
hipocondrio y flanco derecho, que aumentaba con la inspiracin e interrumpa el
sueo. Dos das antes del ingreso, la distensin abdominal era tal que le
dificultaba la respiracin por lo que acudi al Servicio de Emergencia del
Hospital.
Funciones biolgicas: Apetito: incrementado; orina: normal; heces: de aspecto
normal al momento del ingreso; peso: no precisaba variaciones; sueo:
interrumpido.
ANTECEDENTES:
Fisiolgicos: Desarrollo psicomotor normal.
Ginecolgicos: Menarquia a los 15 aos. Seis gestaciones, cinco partos y un
aborto. Fecha de la ltima regla: 30/07/2000. Rgimen catamenial: 3/30.
Patolgicos: Preeclampsia severa en 1994; fue cesareada y se le hizo bloqueo
tubrico bilateral.
Laparotoma exploratoria por masa intraabdominal en agosto de 1997. Se le hall
un granuloma por cuerpo extrao (gasa quirrgica). Se le realiz omentectoma
parcial ms salpingectoma izquierda.
Neg alergias a medicamentos.

EXAMEN FSICO:
PA: 100/70mmHg; FC: 86/min; FR: 18/min; T: 36.6C.
Al examen general: En aparente buen estado general, hidratada, lcida y
orientada, llamaba la atencin la distensin abdominal.

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Piel: Tibia, elstica. Eritema con hipopigmentacin y ligeramente descamativa en
la regin frontal y malar bilateral (ver fig. 1). Cambios ungueales compatibles con
onicomicosis en el primer dedo de la mano derecha y en las uas de ambos pies.

FIGURA 1
Tejido celular subcutneo normal y sin edemas.
Aparato osteomioarticular: Leve hipermovilidad articular en los dedos de las
manos.
-Sistema linftico: No se palparon adenopatas importantes.
-Cabeza y cuello: Normales. Mamas: Normales.
-Pulmones: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares.
-Cardiovascular: Ruidos cardacos normales, no se auscultaron ruidos agregados.
-Abdomen: Distendido y sin circulacin colateral. Permetro umbilical 94.5 cm.
Ruidos hidroareos presentes. Sin dolor a la palpacin y rebote negativo, con
matidez desplazable en los flancos y sin visceromegalia palpable.
-Gnitourinario: De caracteres normales.
-Neurolgico: Sin dficit motor ni sensitivo.



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EXMENES AUXILIARES:
Coprocultivo, coproparasitolgico y coprofuncional negativos. Examen
parasitolgico en lquido duodenal: negativo.
Anticuerpos antinucleares: positivos 1/320, patrn moteado. Anti-DNA nativo
(double-stranded) positivo (mtodo de ltex).
Actividad de complemento C3: 30.8 mg/dl (55-120 mg/dl) y de C4: 0.0577 g/l (0,1-
0,4 g/l)

Ecografa transvaginal: Utero de longitud 74 mm, ancho de 55 mm y dimetro
ntero-posterior de 40 mm, miometrio de bordes regulares. Ovarios de tamaos
normales. Presencia de ascitis.

Electrocardiograma: discreta alteracin de la repolarizacin ventricular.

Ecocardiograma: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 65%,
contractibilidad segmentaria adecuada; funcin diastlica del ventrculo izquierdo
en el lmite inferior normal; cmaras cardacas de dimensiones normales, sin
hipertrofia parietal. Morfologa y funcin valvular adecuada. Efusin pericrdica
leve. No signos de taponamiento ni de obstruccin.

Sedimento de orina normal. Urocultivo negativo. Proteinuria en orina de 24 horas:
6,48 g.

Ecografa renal: Rion derecho: con parnquima de 18 mm; longitud de 101 mm,
dimetro ntero-posterior de 48 mm y ancho de 50 mm. Rion izquierdo: con
parnquima de19 mm; longitud de 107 mm, dimetro ntero-posterior de 46 mm y
ancho de 49 mm.

Biopsia renal: corteza y medula con doce glomrulos, cuatro de ellos esclerosados
globalmente. Glomrulos viables con acentuacin del patrn lobulillar, con
incremento de la matriz y de la celularidad mesangial (1+ a 2+), observndose
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esclerosis mesangial secundaria en dos glomrulos con engrosamiento
segmentario de asas capilares; dos glomrulos mostraron crescents fibrosos. No
se observaron trombos hialinos, asas de alambre, cariorrexis ni clulas
inflamatorias. Tbulos con degeneracin turbia y atrofia tubular focal (+). Intersticio
con infiltrado inflamatorio y fibrosis (+). Vasos sanguneos sin alteraciones.

A la inmunofluorecscencia: IgG 6/6, depsitos granulares en segmentos de asas
capilares (+), mesangio (+). IgM 4/4, depsitos granulares en segmentos de asas
capilares (2+) y mesangio (+). IgA 4/4, depsitos granulares en segmentos de
asas capilares (+) y mesangio (+). C3 5/5, depsitos granulares en mesangio (+).
Diagnstico morfolgico: glomerulonefritis membranoproliferativa (estado IV de
Lupus eritematoso sistmico).

Biopsia de piel de la frente: tapones queratticos, con leve atrofia de epidermis e
infiltrado inflamatorio mononuclear perianexial. Cambios sugestivos de LES.

Evaluacin oftalmolgica: pterigion del ojo derecho de grado II. Ametropia;
angiopatia hipertensiva grado I; a descartarse el sndrome de ojo seco.









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ANALISIS DE CASO:
Datos clinicos: Signos y sintomas.
F. 40 a.
AQx: Bloqueo tubarico bilateral.
Omenectomia + salpingectomia
izq. Laparotomia por cuerpo
extrao.
Rgimen catamenial: 3/30.
6 gestas un aborto
Ascitis.
Eritema malar hipopigmentado.
Onicomicosis.
Leve hipersensibilidad de falanges.
Malestar general.
Dolor en hipocondrio y flanco
derecho.
-Dificultad respiratoria.
-Interrumpe el sueo.
Apetito aumentado.
Deposiciones pastosas.

Laboratorial Argumentos:
Hemoglobina: 8.9 g/100
ml
Una HB <12 g/dl indica anemia.
hematocrito: 29 %. Un hto <36% indica anemia.
Leucocitos 4,600 Normal; Apoya para que junto con la anamnesis
siga descartando una infeccin que pudo causar
la ascitis.
eosinfilos: 0 % Normal.
basfilos: 0 % Normal.
monocitos: 4 % Normal.
linfocitos: 25 %. Normal.
Plaquetas: 439,000 Ligeramente elevado; dficit de hierro, post
hemorragia, neoplasia Gi. CML, policitemia vera,
infeccin, despus de esplenomegalia, hemofilia,
pancreatitis, cirrosis, idioptica.
Glicemia: 79 mg/dl Normal.
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rea: 29mg/dl Normal.
creatinina: 1.05 mg/dl Normal.
Bilirrubinas totales: 0.2, Ligeramente elevadas; Aun as no es suficiente
para poder asegurar o darse idea que la ascitis
es de origen biliar.
Directa 0.1mg/dl. Normal; me ayuda a descartar aun ms la ascitis
de origen biliar.
GOT: 30UI/dl Normal.
Transaminasa GTP: 18
UIdl.
Normal.
Protenas totales 7.68
g/dl
Normal.
albmina: 2.83 g/dl Disminuida; Esto me da la idea que la ascitis es
de origen renal.
Globulinas: 4.85g/dl. Elevadas: infeccin aguda/inflamacin crnica
(LES;Artritis Reumatoide) , Mieloma multiple,
hiperinmunizacion.
Tiempo de coagulacin
6
Normal.
sangra 130. Normal.
VSG: 56 mm/h. Elevado: enfermedad inflamatoria crnica
(LES,artritis reumatoide) , anemia, cncer,
obsidad, infeccin, hipercolesterolemia.
VDRL: no reactivo Parametro sugestivo de sfilis negativo. Por
aquello que puede ser ascitis de origen
infeccioso.

Anlisis de liquido asctico: Argumentos:
Aspecto xantocrmico, transparente,
Recuento celular 96 clulas; PMN 20%
Sin importancia clinica. Los datos
sugieren que la paciente no tiene
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MN 80% PBE.
Glucosa: 107 mg/dl Suele ser poco til para el dx.
proteinas totales: 6.72 g/dl Nos hace descartar perforacin
intestinal y PBE.
Albmina 3g/dl Bajo gradiente indica que no tiene
htportal.
Papanicolau de lquido asctico:
No se encontraron clulas malignas.
Irrelevante.
Nueva prueba:
15-20 clulas/campo, bacilo de Koch
negativo, test de adenosina deaminasa 8
UI (VN: 0-40 UI/l.


Irrelevante.
El estudio del paquete celular del
lquido asctico: 600 cc de lquido
asctico amarillo citrino. Sedimentado
con alcohol-ter y centrifugado: se
obtuvo dos cogulos de 1.3 cc cada uno.
Al examen microscpico: material
proteinceo, linfocitos e histiocitos y sin
evidencias de clulas malignas.
Me sigue demostrando que la ascitis
es de origen renal. Entonces debe
indicarse los estudios para detectar
patologa renales como eco, o biopsia.

Anlisis Argumentos:
Coprocultivo, coproparasitolgico y
coprofuncional: negativos. Examen
parasitolgico en lquido duodenal:
negativo.

Irrelevante.
Orina: Urocultivo negativo. Proteinuria
en orina de 24 horas: 6,48g.
Glomerulo nefritis primaria o
secundaria. Hemos de saber la causa
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por esta razn mas la anamnesis se le
envia a realizar estudios ANA y ECO
renal.

Px de deteccin para LES. Argumentos:
Anticuerpos antinucleares: positivos
1/320, patrn moteado. Anti-DNA nativo
(double-stranded) positivo (mtodo de
ltex).
Confirma dx. Lupus Eritematoso
sistmico.
Actividad de complemento C3: 30.8
mg/dl (55-120 mg/dl) y de C4: 0.0577
g/l (0,1-0,4 g/l)
En LES disminuye C3 y c4.

Tcnicas de Imagen. Argumentos:
Ecografa transvaginal:
Utero de longitud 74 mm, ancho de 55
mm y dimetro ntero-posterior de 40
mm, miometrio de bordes regulares.
Ovarios de tamaos normales.
Presencia de ascitis
Debido a que la causa de la ascitis
pudo ser un proceso ginecologco. Es
difcil demostrar la causa de Ascitis por
Lupus, debido a que es muy raro que
se presente.
-Los datos encontrados son
irrelevantes.
Electrocardiograma:
Discreta alteracin de la repolarizacin
ventricular.

Se le realiz con el propsito de
descartar el origen cardiaco de la
ascitis, los datos revelados son
sugestivos de la evolucion de LES.

Ecocardiograma:
Fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo 65%, contractibilidad
No hay alteraciones que destacar.
Debido que ya esta confirmada la
exitencia de LES aparte para descartar
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segmentaria adecuada; funcin
diastlica del ventrculo izquierdo en el
lmite inferior normal; cmaras
cardacas de dimensiones normales,
sin hipertrofia parietal. Morfologa y
funcin valvular adecuada. Efusin
pericrdica leve. No signos de
taponamiento ni de obstruccin
otras patologas, me parece que fue
adecuada la indicacin de
ECOcardiograma pues suele asociarse
LES con: arteriopatia coronaria,
HTpulmonar, ARDS, hemorragias, cada
uno en diferente prevalencia. Se asocia
principalmente con pleuritis, pericarditis
pero no haba datos de infeccin en Qs,
ni Bh.
Ecografa renal:
Rion derecho: con parnquima de 18
mm; longitud de 101 mm, dimetro
ntero-posterior de 48 mm y ancho de
50 mm. Rion izquierdo: con
parnquima de19 mm; longitud de 107
mm, dimetro ntero-posterior de 46
mm y ancho de 49 mm.
El estudio ms indicado para ver el
grado de dao renal que causo la
ascitis.
-creo que estan mal las medidas de los
riones prcticamente con las que se
mencionan aqu los riones son en lo
sumo pequeos.
Biopsia renal:
Corteza y medula con doce glomrulos,
cuatro de ellos esclerosados
globalmente. Glomrulos viables con
acentuacin del patrn lobulillar, con
incremento de la matriz y de la
celularidad mesangial (1+ a 2+),
observndose esclerosis mesangial
secundaria en dos glomrulos con
engrosamiento segmentario de asas
capilares; dos glomrulos mostraron
crescents fibrosos. No se observaron
trombos hialinos, asas de alambre,
cariorrexis ni clulas inflamatorias.
De acuerdo a la clasificacin de la
nefritis lupica (International Society of
Nephrology y Renal Pathology Society)
se estadifica en una CLASE IV: nefritis
lupica difusa, mas especficamente:
-Clase IV- (A/C) lesiones activas y
crnicas, nefritis lupica proliferativa y
esclerosante segmentaria difusa.
Con este estudio me parece de suma
importancia no deba faltar para el dx. Y
el mejor manejo de la complicacin.

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Tbulos con degeneracin turbia y
atrofia tubular focal (+). Intersticio con
infiltrado inflamatorio y fibrosis (+).
Vasos sanguneos sin alteraciones.
A la inmunofluorecscencia:
IgG 6/6, depsitos granulares en
segmentos de asas capilares (+),
mesangio (+). IgM 4/4, depsitos
granulares en segmentos de asas
capilares (2+) y mesangio (+). IgA 4/4,
depsitos granulares en segmentos de
asas capilares (+) y mesangio (+). C3
5/5, depsitos granulares en mesangio.

Biopsia de piel de la frente:
Tapones queratticos, con leve atrofia
de epidermis e infiltrado inflamatorio
mononuclear perianexial.


Cambios sugestivos de LES.
Si ya se haba confirmado que era
debido a LES me pareci un tanto
insescesaria la biopsia de piel. Puesto
que con el control de la enfermedad
esta manifestacin se controlar.
Evaluacin oftalmolgica:
Pterigion del ojo derecho de grado II.
Ametropia; angiopatia hipertensiva
grado I; a descartarse el sndrome de
ojo seco.

Cambios sugestivos de LES. Aqu si
considero fue necesario el estudio para
la certeza del diagnostico. Aparte no es
tan invasivo como una biopsia.
Quedara 1. Qx para el pterigion. 2.
Gafas o Qx refractiva para ametropa.
Lgrimas artificiales para ojo seco. Pero
sobre todo tratar LES.


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Dx sindrmatico y diferencial:
Signos y
sintomas.
Patologia asociada. Argumentos:
Ascitis -Hipoalbuminemia: s.
Necrtico, perdida de
protenas,
Gastropatia.
-Cirrosis.
-Congestin
hepatica.
-Infeccin.
-Neoplasia.
-Obstruccin linftica.
-Enf. Ovarica.
-Pancreatitis crnica.
-Calculos biliares.
-Obstruccin de
urteres.
-Ascitis quilosa.
Al principio sin haber analizado a
detalle la HC pens que la causa de
la Ascitis fueron las subrayadas,
despus fue ms facil descartar enf.
Ovrica pues ello haba sido resuelto
aos atrs y con el ECO se confirma,
no fue la causa, la pancreatitis
crnica y clculos se descartan
despus debido a que en la Qs no
muestra datos que me hagan pensar
en ello p.ejmplo: aumento de
bilirrubina.
-Lo que nos queda es la
manifestacin en Qs de
hipoalbuminemia. Que se corrobora y
coincide con la HC. Y el resto de
anlisis.
Tambien se demuestra la prdida de
protenas en el EGO y estudio de
liquido asctico. la prdida de
protenas por la orina produce una
disminucin del volumen intravascular
y un aumento de la retencin renal de
sodio.
Eritema malar
hipo pigmentado.
-LES
-Erisipela
-imptigo
-Dermatitis por
contacto.
Mientras lea por primera vez la HC al
ver esta manifestacin pens que
tena LES, luego que segu leyendo y
vi la hipersensibilidad articular me
confirm ms LES.
Es ms sugestiva de lupus y aunque
no es patognomnica, mi poca
experiencia hizo que rpidamente
pensara que podra ser la causa pues
de las 3 pacientes que he visto con
LES las tres la manifestaban.
Onicomicosis -Psoriasis.
-Dermatitis por
contacto.
No le tome mucha importancia. Esta
paciente la presenta debido que en
LES las faneras tienen a descamarse
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-Liquen plano.
-Infeccin.
-Trauma.
-Enf. Vascular.
-s. De la ua
amarilla.
y formar cicatrices atrficas.
Hipersensibilidad
de falanges.
-LES
-Artritis reumatoide.
-Esponielitis
Anquilosante.
-Osteoartritis.
Me hizo pensar aun ms en Lupus
antes que pensar en otra enfermedad
de origen reumtico por que le hara
falta ms datos en la PEPA y
seguramente si no pensaba que un
paciente aucude por ascitis y tiene
lupus mucho menos pensar en AR,
EA, ni osteoartritis, el motivo de
consulta es dolor, como Lupus es
sistmico las posibilidades se
expanden con mucho.
Malestar general. Debido que hay demasiadas causas
pasa a segundo termino.
Dolor en
hipocondrio y
FD.
-Pancreatitis.
-Colecistitis.
-Ascitis.
Ya haba descartado que fuese de
origen pancretico o vesicular asi que
record que haba ledo que la ascitis
suele generar dolor con esas
caracteristicas, no siempre pero con
eso basto para que atendiera el
origen.
Hiperfagia. -Neoplasia.
-DM
-Mayor desgaste y
consumo de energa.
Muy subjetivo. Hasta puede ser
causas psicolgicas.
Deposiciones
pastosas.
- Grasa.
-mala absorcin.
Era el nico dato que sugiriera que la
ascitis fuera origen colelitiasico pero
los laboratoriales y la evolucion de la
enfermedad confirmo que no tenia
que ver con ello.





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En la patologa que causaba ms conflicto era sindrome nefrotico debido
que el organo ms afectado es el rion y las manifestaciones sistemicas no eran lo
suficientemente notorias para asegurar que la paicente tiene LES, siempre ayuda
mucho la historia clinica para ubicarnos en alguna enfermedad el hecho de ser
una mujer, la edad, los AGO, el eritema y la hipersensibilidad (aunque haya sido
leve) ms la negatividad para sifilis, y la no presencia de anticuerpos contra
Vhepatitis, en cambio los anlisis que confirmaron LES fueron los anticuerpos para
la misma. Lo dificil para mi fue entender como LES poda ocacionar ascitis y
debido que aun no estoy muy relacionada con interpretacion de examenes me
detuve en esta parte, por lo que concluyo que la ascitis es de origen nefrotico que
se corrobora muy claramente en la biopsia renal, la fuga de albumina hace el agua
quede libre en el espacio peritoneal.
Para corrovorar que se desarrollo de manera adecuada el manejo dx de la
paciente busque las guias clinicas para lupus y encontr que el mejor manejo
despues de controlar la ascitis (que igualmente seran corticoides) para esta
paciente seran corticoides en altas dosis para control de la enfermedad. Y
ciclofosfamida para la glomerulonefritis lpica.
El pronostico no es tan favorable pues acude a consulta en un estadio de
una insuficiencia renal que no le permitir una calidad de vida adecuada.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
NEFROPATA LUPICA.




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Observaciones:
Me pareci una muy buena manera de llevar a cabo la lectura de una
enfermedad, ya la haba leido durante el semestre pasado, pero tarde mucho y no
se me haba quedado mucha informacin, despues de haber leido la HC y tener
dudas e inquietud por explicar el porqu de cada manifestacin volv a leer LES en
Harrison y no tarde tanto tiempo y me fue ms fcil comprender y retener la
informacin, ms motivante.
Me gusta como desarrolle el tema, espero ir mejorando con lo que ms se
me dificulta que es la interpretacin de laboratoriales, tuve que ir casi de cantidad
con cantidad comprobando en la bibliografia o en internet para saber si eso era
normal o patologico, siempre se me ha dificultado no slo con este caso y trabajo
en mejorar con eso, me recomendaron Green book y de apoco voy leyendo y me
queda ms claro la relacion de los valores con la enfermedad y como interpretar el
exmen.
Sentia que contaba con tiempo suficiente as que no me estrese en realizar
el anlisis, lo disfrute y consulte en la bliografia que me fue ms accesible,
confiable y que me gusta como es el caso de Harrison.
En lo particular me gustara seguir desarrollando temas as y que me dijeran
si voy bien o mal, para ir tomando ms confianza y luego realizar el diagnostico
sin tanto rodeo y con la seguridad de que estoy en lo correcto.





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Bibliografa
1. Principios de medicina interna 18 edicion. Harrison. Cap.319.
2. Green book-diagnostico y tratamiento mdico-j.l.Rod.Garca.
3. La ecografia realizada por el nefrologo: nuestra experiencia- Maite Rivera
Gorrin, Carlos Quereda Rdo.-Servicio de nefrologa, HRC. Madrid espaa.
4. Guia de Referencia Rpida-Diagnostico y Trataiento de la Nefropata Lupica en
pacientes mayores de 18 ais de edad. IMSS-173-09
5. http://www.aebm.org/jornadas/liquidos/LIQUIDO%20ASCITICO.pdf
6. www.nodiagsnoticado.es.
7. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/laboratorytests.html