UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRIA EN ENFERMERIA

MENCIÓN ENFERMERÍA DE CUIDADOS CRÍTICOS

PATOLOGÍAS QUE DEMANDAN CUIDADOS CRÍTICOS

TEMA: CASO CLÍNICO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO

AUTOR: CACHAGUAY VIRACUCHA JUAN ANDRES

TUTOR: MD. Margarita Reyes G.

Esp. en Medicina Crítica

AMBATO – ECUADOR

2022
CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO

Paciente masculino de 78 años de edad, nacido en riobamba residente en quito, ocupacion jubilado,
grupo sanguineo ORH +, religion católico mestizo, diestro, casado.

Antecedentes personales patologicos

✓ Hipertensión arterial hace 30 años en tratamiento con losartan 100mg QD y amlodipino 5

mg QD
✓ Esferocitosis desde hace 40 años sin tratamiento
✓ Cirrosis hepatica hace 4 meses

Antecedentes personales quirurgicos:

✓ Esplenectomia + colecistectomia abierta por esferocitosis hace 40 años

✓ Prostatectomia abierta hace 7 años
✓ Cirugia de catarata derecha hace 1 año
✓ Catetereismo cardiaco sin colocacion de STENT
✓ Laparotomia exploratoria mas toma de masa retroperitoneal y hepática el 2 de agosto 2022

HÁBITOS

Alimentación: 3 veces al día hipercalórica

Micción: 4-5 veces al día + nicturia

Defecación: 1 vez al día

Actividad física: sedentarismo

Alcohol: Niega

Tabaco: suspende hace 30 años, fuma durante 30 años 10 cigarrillos por día

Drogas: Niega

Tóxicos: Niega
MOTIVO DE LA CONSULTA

✓ Masa hepática
✓ Masa perigástrica

CUADRO CLÍNICO

Paciente que desde hace tres meses durante exámenes de rutina de imagen, se evidencia presencia
de lesión tumoral retroperitoneal y múltiples lesiones en el parénquima hepático, acompañados de
perdida de peso no cuantificada, mas disconfort, como parte de estudios es sometido a marcadores
tumorales con único valor elevado de cromogranina de 169.90 mcg/l, sin diagnostico claro se
procede a realizar laparotomía exploratoria con evidencia de lesión tumoral de retroperitonio y
múltiples nódulos sospechosos de metástasis.

Por lo que se decide toma de biopsias, con nuevo estudio de tomografía se determina diagnostico
de un hepatocarcinoma segmento VIII, trombosis portal y lesión tumoral, con los diagnósticos
encontrados medico decide resolución quirúrgica.

Se programa cirugía de 6 horas de duración de recesión de masa retroperitoneal más omentectomia

+ hepantectomía segmento VIII + biopsia de conglomerado intercavoaortico con presencia de
líquido ascítico de aproximadamente 200 ml, sangrado aproximado de 1600ml, con presencia de
drenajes a nivel flanco derecho e izquierdo.

Pasa a hospitalización aparentemente estable con tensión arterial 90/60 mmHg, taquicardia de
hasta 107 latidos por minuto, saturando mayor a 90 % con oxigeno por cánula nasal a 2 litros, facies
pálidas, drenajes productivos de líquido hemático, apósitos manchados de líquido hemático en poca
cantidad, dos horas posterior de posoperatorio presenta: diaforesis, facies pálidas, hipotensión,
taquicardia y desvanecimiento con Glasgow 3/15 se realiza valoración de signos vitales con
evidencia de parada cardiorrespiratoria, se procede a realizar reanimación cardiopulmonar
avanzada, intubación, se realiza 8 ciclos de RCP, con administración de adrenalina 1mg por tres
ocasiones, en ultimo ciclo se videncia reversión de parada cardiorrespiratoria con evidencia de
pulso débil, inmediatamente es trasladado a terapia intensiva para manejo de shock.

DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

Examen Físico

Paciente al ingreso inconsciente con Glasgow 3T/15, pupilas isocoricas midriáticas de 6mm hipo
reactivas.

TA: 70/40 (58)mmhg , FC: 120 lpm, FR: 20 rpm, SatO2: 90%, con ventilación mecánica FIO2 70%

T 35.5°C

Peso: 60Kg

Piel: pálida fría, diaforética, mala perfusión distal, llenado capilar mayor a 3 segundos.

Cabeza normo cefálica no se evidencian lesiones

Ojos: pupilas isocoricas midriáticas de 6mm hipo reactivas

Boca: mucosas orales secas

Cuello simétrico no adenopatías, tiroides no visible no palpable

Tórax simétrico expansible,

Pulmones: murmullo vesicular conservado no ruidos añadidos,

Corazón: Taquicardia, hipotenso

Abdomen: Suave depresible ligeramente distendido, con presencia de herida quirúrgica y 2 drenajes
Jackson Platt, RHA disminuidos.

Extremidades: Simétricas no edemas

RESPIRATORIO: Paciente llega en intubación orotraqueal, con ventilación por bolsa mascarilla y se
apoya con ventilación mecánica modo presión control con FIO2 70% saturando sobre 90%,
frecuencia respiratoria programada por ventilador.

HEMODINAMICO: En protocolo de retorno de circulación espontanea, mantiene tensiones

arteriales ente 70/40, con taquicardia sinusal de hasta 125 latidos por minuto, pulsos distales
débiles, filiformes, llenado capilar mayor a 2 segundos, debido a shock refractario se inicia
vasoactivos y líquidos intravenosos para obtener presiones arteriales medias mayores a 65 mmHg.

METABÓLICO RENAL: con sonda nasogástrica abierta a caída libre, diuresis por sonda vesical
oligúrico, glicemia de 166 mg/dl, y lactato de 11 mmol/l.

RESPUESTA DE EMERGENCIA

1. Monitorización hemodinámica
2. Ventilación mecánica
3. Canalización de vía central
4. Toma de muestras de laboratorio, electrolitos, biometría hemática, gasometría arterial y
venosa.
5. Canalización de vía arterial
6. Reanimación con líquidos intravenosos: se administra bolo de sterofundin de 500cc, con
leve respuesta se inicia vasoactivo: noradrenalina a dosis respuesta llegando a un máximo
de 0.8mcg/kg/min.
7. Transfusión de paquetes globulares, con oliguria de 0.3 ml/kg/h, se coloca diurético sin
respuesta
8. Presenta descompensación de tensión arterial más taquicardia se inicia inotrópico:
Adrenalina a 2.3mcg /kg/min.
9. Se realiza Test de elevación pasiva de piernas con resultado positivo por lo cual se
administra dos bolos de líquidos intravenosos para compensar tensión arterial.
EXÁMENES DE LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA
HGB 11.9 g/dl
HCTO 35%
Leucocitos 19.13
Neutrófilos 16.29 k/ul
Glóbulos rojos 4.4 mm/ul
Plaquetas 113000 k/ul

ELECTROLITOS
Sodio 147 mmol/l
Potasio 4.4 mmol/l

GASOMETRIA ARTERIAL GASOMETRIA VENOSA

PH 7,05 PH 6,99
PCO2 40.2 PCO2 48.6
PO2 169 PO2 69
HCO3 11.2 HCO3 11.9
SATURACIÓN 99 SATURACIÓN 82

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

POS OPERATORIO DE HEPACTECTOMIA SEGMENTO VIII + EXCERESIS DE MASA RETROPERITONEAL +

POST PARADA CARDIACA CON REANIMACION DE 15 MIN + SHOCK MIXTO DISTRIBUTIVO E
HIPOVOLEMICO GRADO III

MEDICACIÓN

✓ Nada por vía oral

✓ Sterofundin intravenoso en infusión a 80cc/h
✓ Noradrenalina a dosis respuesta
✓ Adrenalina a dosis respuesta
✓ Remifetanilo a dosis respuesta
✓ Midazolam a dosis respuesta
✓ Piperazilina . tazobactam 4,5 gramos intravenoso cada 6 horas
✓ Pantoprazol 40 mg intravenoso cada día
✓ Hidrocortisona en infusión continua
✓ Furosemida 10mg por razones necesarias
✓ Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso cada día

PROCEDIMIENTOS

✓ EKG
DISCUSION

El shock hemorrágico es uno de los tipos más frecuentes de shock y una de las principales causas de
muerte en pacientes quirúrgicos y en pacientes de trauma. A pesar de los avances en el
conocimiento y manejo del sangrado masivo, el shock hemorrágico da cuenta de la mayoría de las
muertes potencialmente prevenibles, del 80% de las muertes intraoperatorias y de la mitad de las
muertes en el 1er día de hospitalización después de un trauma o cirugía. 1,2,3

De acuerdo con el protocolo de actuación desde el ingreso a la unidad de cuidados intensivos fue
estabilización hemodinamica con la administración de líquidos intravenosos de acuerdo al protocolo
de la unidad, así la resucitación con fluidos se da en millones de pacientes en todo el mundo son
tratados con fluidoterapia para restaurar eficazmente el volumen sanguíneo y asegurar la perfusión
a los tejidos. El Tratamiento con líquidos incluye el uso de una amplia variedad de sustancias que
normalmente se clasifican como cristaloides y coloides. Aunque el objetivo es usar líquidos
intravenosos para ampliar el espacio intravascular, el líquido también se mueve en el espacio
extravascular. Se cree que los cristaloides contrarrestan el movimiento a través de la presión
osmótica ejercida por sus solutos, mientras que los coloides están diseñados para aprovechar los
gradientes de presión oncótica. Por lo tanto, teóricamente, la expansión del volumen de sangre
puede ser proporcional a la tonicidad del soluto por la presión oncótica.

En la hemorragia masiva se recomienda la administración precoz y balanceada de glóbulos

rojos/sangre total, PFC y plaquetas .

Una unidad de sangre contiene un volumen de 500ml con un 40% de Hto, y una de glóbulos rojos
contiene 300ml con un Hto de 70%. Ambas poseen una capacidad equivalente de mejorar el
transporte de O2. La transfusión se iniciará con 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos en
casos de pérdida sanguínea menor a 1500ml, pues se evita la administración de mediadores de la
respuesta inflamatoria presentes en el plasma. Son de gran utilidad los equipos de infusión rápida,
que permiten administrar líquidos entibiados a 37 grados en flujos de hasta 600ml por minuto a
través de un acceso periférico de alto flujo.

Junto al uso de sangre, la mantención de la volemia se logrará con el aporte agresivo de soluciones
cristaloides y/o coloidales guiado por la condición clínica del paciente. A modo orientativo, se
comienza de inmediato con 20 a 40ml/kg de peso de cristaloides tratando de lograr una PAM de 60
ó 70mmHg. Es habitual reponer cristaloides y coloides en una relación de 2 - 3 : 1, en forma paralela
a la transfusión de hemoderivados tanto como sea necesario. Se repondrá 3ml de cristaloides por
cada ml de pérdida hemática estimada.

Cuando este método no ha sido eficaz y la reanimación con fluidos no ha dado el éxito esperado se
inicia el apoyo con agentes vasoactivos está indicado cuando el shock no responde al tratamiento
con fluidos. El objetivo de la terapia con estos fármacos es elevar el gasto cardiaco, aumentando la
frecuencia cardiaca y el volumen circulante con una precarga adecuada para ejercer un efecto
apropiado sobre el sistema vascular periférico. La elección del agente vasoactivo es simple. Se debe
determinar si hay evidencia de gasto cardiaco disminuido junto con presiones de llenado elevadas,
lo que requerirá agentes inotrópicos, o si la hipotensión se acompaña de un gasto cardiaco elevado,
lo que indicará la necesidad de agentes presores.
Generalmente, los agonistas betaadrenérgicos se utilizan para mejorar la contractilidad cardiaca y
los alfa-adrenérgicos cuando se necesita el mantenimiento de la presión de perfusión de los tejidos.
Los agentes inotrópicos deben administrarse preferentemente por una vía venosa central. Es muy
difícil establecer la dosis adecuada a menos que se haya establecido una monitorización continua
de la presión arterial, preferentemente invasiva. (4) Cualquier paciente que requiere inótropos para
el soporte circulatorio en los servicios de urgencia debería tratarse de forma definitiva en las
unidades de cuidados intensivos

El empleo de corticoides para el manejo del soporte hemodinámico en pacientes ha sido propuesto
en numerosos estudios. Aunque los resultados no son concluyentes, en aquellos pacientes con
hipotensión refractaria al tratamiento con volumen y vasopresores algunos autores recomiendan
su uso (5)

En pacientes pediátricos con hipotensión de causa infecciosa o en recuperación de cirugía

cardiovascular, se han desarrollado diversos estudios que muestran una mejoría hemodinámica
luego de la administración esteroides (6).

BIBLIOGRAFIA

1. Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management of traumatic
hemorrhage: US and International perspectives. Critical Care. 2005;9:1–9.
2. Thomas D, Wee M, Clyburn P, Walker I, Brohi K, Collins P. Association of Anaesthetists of
Great Britain and Ireland, °Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive
haemorrhage. Anaesthesia. 2010;1153–61.
3. Johansson PI, Ostrowski SR, Secher NH. Management of major blood loss: An update:
Management of major blood loss. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010;54(9):1039–49.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.2010.02265.x
4. Aibarra.org. [citado el 25 de octubre de 2022]. Disponible en:
http://www.aibarra.org/Guias.
5. Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IHS, Lee AWY, Wong E, et al. A double-blind, randomized,
controlled study of a “stress dose” of hydrocortisone for rescue treatment of refractory
hypotension in preterm infants. Pediatrics [Internet]. 2006;117(2):367–75. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-0869
6. Millar KJ, Thiagarajan RR, Laussen PC. Glucocorticoid therapy for hypotension in the cardiac
intensive care unit. Pediatr Cardiol [Internet]. 2007;28(3):176–82. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1007/s00246-006-0053-9