UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL DESPUÉS DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 20/05/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Rojas Amaya, Ricky

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 40 Masculino Femenino

x
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente de sexo femenino, de 40 años, procedente de lima. Casada, ama de casa, 2

hijos. Motivo de consulta en emergencia: lesiones en piel

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Anamnesis

Fecha y hora: No refiere Anamnesis Directa Confiabilidad: No refiere

Filiación

Nombres y Apellidos: No refiere

Edad: 40 años

Sexo: Femenino

Raza: No refiere

Estado Civil: Casada

 Religión: No refiere

Grado de instrucción: No refiere

Ocupación: Ama de casa

Fecha y lugar de nacimiento: No refiere

Procedencia: Lima

Domicilio: No refiere

Persona Responsable: No refiere

2. Perfil del paciente

Datos biográficos:

Experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia: No refiere

Vida sexual: Presenta una pareja estable con la que no utiliza métodos de barrera.

Ocupación de los padres/sustitutos y su relación con ellos: No refiere

Historia emocional y ocupacional: Casada, ama de casa, 2 hijos.

Modo de vida actual: No refiere

3. Motivo de consulta: Lesiones en la piel

4. Enfermedad actual

T.E.: 15 días F.C.: Insidioso Curso: Progresivo

Lesiones en la piel de 15 días de evolución a nivel del tronco, palmas y plantas, tipo
maculopápulas, pruriginosas. No hay lesiones en mucosas. En apirexia. Hace 1 mes
presento una lesión genital ulcerada, indolora y autolimitada. Refiere que su pareja
presentó episodio similar consultando en centro de salud, desconoce tratamiento
realizado.

Funciones biológicas: No refiere

5. Antecedentes Patológicos:

Enfermedades previas y tratamiento: hipertensión arterial en tratamiento

con enalapril 10 mg 1tab cada 12 horas

6. Antecedentes familiares:

Refiere que su pareja presentó episodio similar consultando en centro de

salud, desconoce tratamiento realizado. Además, tampoco usa métodos
de barrera con esta pareja.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No reporta

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

● No reporta

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Vigil. Bien orientada en tiempo y espacio. Buen estado general. En apirexia. Bien
hidratada y perfundida.

Piel y mucosas. Normocoloreadas. Lesiones de piel tipo máculo papulares

eritematosas, pruriginosas, menores a 1 cm de diámetro, no confluentes, a nivel de
tronco, miembros superiores e inferiores comprometiendo palmas y plantas.

Bucofaringe. Sin lesiones.

Resto de examen físico sin alteraciones a destacar.

Datos Básicos:
1. Mujer
2. 40 años
3. Procedente de Lima
4. Casada
5. Ama de casa
6. Tiene 2 hijos
7. Lesiones maculopapulosas, eritematosas, pruriginosas, menores a 1 cm de
diámetro y no confluentes, en tronco, con predominio en palmas y plantas.
(hace 15 días)
8. ATC: Úlcera genital, indolora y autolimitada (hace 1 mes).
9. ATC: Pareja con episodio similar.
10. No utiliza métodos de barrera.
11. ATC: Hipertensión arterial controlada con enalapril.

PROBLEMAS DE SALUD:
1. Lesiones maculo papulosas eritematosas en tórax, palmas y plantas (7)
2. Ulcera genital hace 1 mes y esposo (8)
3. Hipertensión arterial (11)
4. No usa métodos de barrera (10)

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Sífilis secundaria
Se dedujo este probable diagnóstico por las correlaciones clínicas que menciona la
historia como en los antecedentes de la enfermedad actual donde la paciente
menciona que hace 1 mes tuvo una lesión genital ulcerada, indolora y autolimitada
(que correspondería a la sífilis primaria que tiene una duración de 2 a 6 semanas y
como lesión característica el chancro duro, el cual es una lesión de consistencia
cartilaginosa, NO DOLOROSA, DE FONDO LIMPIO, sin exudado y normalmente ÚNICA,
en el caso de la paciente el lugar de inoculación seria la vagina).
También en la historia clínica se menciona en la enfermedad actual que la paciente
tiene lesiones en piel de 15 días de evolución a nivel del tronco, palmas y plantas, tipo
maculo-pápulas, pruriginosas (esta descripción pertenecería al estadio secundario de
la sífilis el cual corresponde a la fase de diseminación hematógena y linfática de la
enfermedad la cual se desarrolla habitualmente entre 4 y 10 semanas después de la
aparición del chancro). Las erupciones cutáneas son la forma clínica más habitual de
presentación y las desarrollan entre el 75% y el 90% de los pacientes con sífilis
secundaria. La morfología de las mismas puede ser muy variada; se han descrito
múltiples formas clínicas que remedan a otras dermatosis, por lo que se conoce a la
sífilis como la gran simuladora.
Entre las erupciones más habituales se encuentran el exantema maculoso o
roseoliforme (roséola sifilítica), el maculopapular, el folicular, el anular y el pustuloso.
Es muy probable que la paciente haya adquirido la infección mediante el contacto
directo con una llaga de sífilis durante las relaciones sexuales con su esposo (la
paciente menciona que su pareja presentó episodio similar con lesión genital ulcerada,
indolora y autolimitada consultando en centro de salud, desconoce tratamiento
realizado). Las llagas se pueden encontrar en el pene, la vagina, el ano, el recto o los
labios y la boca todo esto asociado a que la paciente menciona que no usan métodos
de barrera.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Pitiriasis rosada
Es una frecuente erupción cutánea aguda de naturaleza benigna y autolimitada que
puede persistir durante más de 10 semanas. La planteamos porque es más común en
mujeres que en varones, se hace presente como una placa eritematosa bien
delimitada, de dos a cuatro centímetros de tamaño, se disemina por el tronco y la
parte proximal de las extremidades. Sin embargo la descartamos ya que presenta
además collarete escamoso interno de elementos blanquecinos adherentes, situada
generalmente en el cuello o tronco en la mitad de los casos; el denominado «medallón
heráldico». Y algunos pacientes experimentan prurito, fiebre, cefalea, malestar
general, artralgias, síntomas gastrointestinales o afección ungueal sobre todo en las
etapas iniciales de la enfermedad, finalmente también la descartamos por la
característica de la lesión la cual no es maculopapular como la mencionada en el
diagnóstico principal de sífilis secundaria.

Eritema multiforme
Es una reacción inflamatoria que se caracteriza por lesiones cutáneas en "diana" o en
"iris". La mucosa bucal puede estar comprometida. Las lesiones suelen resolver
espontáneamente, aunque con frecuencia recurren. El eritema multiforme por lo
general aparece como una reacción a un agente infeccioso como el virus herpes simple
o el micoplasma, aunque también puede ser una reacción a un fármaco. Se diferencia
de la sífilis secundaria ya que las lesiones que produce el eritema multiforme es una
lesión clásica anular, con un centro de color violáceo y un halo rosado separados por
un anillo pálido (lesión en diana o en iris). La distribución es simétrica y centrípeta; a
veces se extiende hacia el tronco.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
-No preguntar acerca de la higiene del paciente
-No preguntar si es alérgica a algún medicamento
-No preguntar si ha tenido transfusiones de sangre recientes
-No preguntar sobre la conducta sexual de la pareja
-No se preguntó la ocupación del esposo
- No se preguntó si consume alcohol y drogas
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así,
cuáles?
Neurosífilis
Se describe que la neuroinfección por T. pallidum se inicia tras la invasión del líquido
cefalorraquídeo (LCR). Se dice que la neurosífilis ocurre alrededor de 10 a 20 años
después de que una persona resulta infectada con sífilis por primera vez. Lo cierto es
que aparecen manifestaciones neurológicas en cualquier estadio de la enfermedad, y
se observa una relación entre el tiempo transcurrido desde la primoinfección y el
síndrome clínico desarrollado. La invasión hemática de las meninges por T. pallidum se
produce en una fase temprana. La infección resultante puede resolverse en forma
espontánea o evolucionar hacia una meningitis asintomática crónica o hacia una
sintomática aguda.
Puede presentar cefalea, fiebre, fotofobia, rigidez de nuca, confusión.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo con el diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

La evaluación incluye pruebas serológicas para sífilis (STS), que consisten en

 Pruebas de cribado (reagínicas, o no treponémicas): Se utilizan para saber el

estadio de la evolución de la enfermedad o saber si el tratamiento ha sido
efectivo.
 Pruebas confirmadoras (treponémicas): Detectan los anticuerpos que genera
el organismo contra el treponema.
 Microscopia de campo oscuro: Consiste en dirigir la luz en sentido oblicuo a
través de un portaobjetos con un exudado de un chancro o material aspirado
de un ganglio linfático para visualizar directamente las espiroquetas.

Pruebas no treponémicas:
RPR (reagina plasmática rápida): (Detecta las "reaginas" presentes en el suero de
individuos infectados con Treponema pallidum).
VDRL (Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas): Mide sustancias
(proteínas), llamadas anticuerpos, que el cuerpo produce si entra en contacto con la
bacteria que causa la sífilis.

Pruebas treponémicas:
FTA/ABS: (utilizado para detectar anticuerpos contra la bacteria Treponema pallidum
que causa la sífilis). Es la prueba más común que existe.
TPHA: (Detección de anticuerpos anti-Treponema pallidum en suero humano).

*El algoritmo de pruebas serológicas para sífilis incluye una prueba de detección no
treponémica inicial, como la (VDRL) y pruebas de reagina rápida en plasma (RPR), que
miden la respuesta de anticuerpos del hospedador a los antígenos no treponémicos,
las cuales carecen de especificidad. Por lo tanto, un resultado positivo de RPR o VDRL
requiere confirmación mediante una prueba treponémica específica, como FTA/ABS.

Microscopia: campo oscuro y fluorescencia (Se espera encontrar treponemas)

Hemograma (leucocitosis con desviación a la izquierda)

Manejo clínico y razonamiento terapéutico
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

➔ Descarte de VIH
➔ Evita el contacto sexual con su pareja hasta que el tratamiento se haya
completado (2 semanas) y los análisis de sangre indiquen que la infección se ha
curado
➔ Utilizar material desechable o esterilizado para alguna perforación de la piel
➔ Tratamiento a la pareja

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

➔ Penicilina G benzatínica (dosis única de 2.4 mU vía IM)

EN CASO DE ALERGIA A PENICILINA:

Doxiciclina (100mg VO 2 veces al día/ 2 semanas)

Clorhidrato de tetraciclina (500 mg VO 4 veces al día / 2 semanas)

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos basamos en el ESQUEMA RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS

por parte del CDC. ATLANTA, EE. UU.' y la Revisión y Actualización del Diagnóstico y
Manejo de la Infección por Sífilis por parte del NYC health
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y m molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

Uso de anticonceptivos de Servicio de apoyo y consejo Realizar exámenes de ITS

barrera para pacientes con ETS periódicamente
Educación acerca de las ITS Evitar tener práctica sexual Usar barrera de protección
en colegios y universidades durante la transición de la Seguimiento serológico con
(enfatizar lo que es sexo enfermedad test no treponémico
seguro, la existencia de los Búsqueda de casos: cuantitativo en los meses 1º
portadores asintomáticos, el detección precoz de - 3º - 6º y 12º post
conocimiento de las portadores asintomáticos; tratamiento
características clínicas de las exámenes serológicos en Seguimiento de la obstetriz
ITS ) grupos de riesgo, incluido el Estudios de contactos y
Procurar tener solo una prenatal. tratamiento al esposo
pareja sexual sin conductas Tratamiento oportuno y Prohibido tener relaciones
de riesgo completocon penicilina G sexuales por 15 dias
Micción poscoital y lavado benzatínica, Antihistamínico
de genitales
Control adecuado de la
prostitución clandestina:
mejora de legislación,
Utilizar material desechable
para perforar la piel.
Vacunación: existe vacunas
efectivas para la Hepatitis B,
y Papiloma Virus

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

● ROJAS AMAYA RICKY YOSTING:

Prácticamente todas las nuevas infecciones por sífilis se adquieren sexualmente
por contacto con lesiones sifilíticas mucocutáneas, excepto en los casos que
resultan de la transmisión vertical (es decir, infección adquirida en el útero o
durante el parto). La sífilis es transmisible durante la sífilis primaria o secundaria
con una eficiencia de transmisión estimada en aproximadamente el 30 por ciento.
Los pacientes con sífilis latente temprana se consideran infecciosos debido a
lesiones que estaban activas recientemente, pero que ya no están presentes o que
no se detectaron en la evaluación inicial. Además cuando los pacientes no reciben
tratamiento durante las primeras etapas de la sífilis, corren el riesgo de sufrir
complicaciones importantes que afecten al sistema nervioso central, las
estructuras cardiovasculares o la piel y los huesos
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. MINSA. Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales. 2° Edición.

Biblioteca Central del Ministerio de Salud. Lima, Perú. 2008. Disponible en:
http://www.digemid.minsa.gob.pe/upload/uploaded/pdf/benzatina_bencilpen
icilina.pdf

2. Harrison: Principios De Medicina Interna. 20° Edición. Editorial Mcgraw Hill

Interamericana De España; 2019.
3. Sífilis: epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin
VIH [Internet]. UpToDate; 2020 [citado 28 abril 2021]. Disponible en:
www.uptodate.com
4. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas: Principios y. Práctica.
Octava Ed. Edit. Panamericana: 2016