ABDOMEN AGUDO ▪ LOCALIZACIÓN

Todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio (<48h),

que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido
diagnóstico y tratamiento.
 El diagnostico de la causa no es lo + IMP → decidir si el
paciente necesita CIRUGÍA URGENTE
ETIOPATOGENIA
3 tipos:
1. DOLOR VISCERAL
• Origen en órganos peritoneales. Localización por origen
embriológico (más en línea media)
• Sordo y mal localizado
• Insensible al tacto, calor, no se exacerba con movimiento ▪ IRRADIACIÓN
2. DOLOR SOMÁTICO O PARIETAL
• Origen en peritoneo parietal (irritación peritoneal)
• Agudo, intenso y bien localizado
• Contractura refleja de la musculatura abdominal de la
zona afecta
3. DOLOR REFERIDO
• Lejos del órgano que origina el dolor (neumonía, NTX, CI,
pleuritis)
EVALUACION DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO

A. Inestabilidad hemodinámica
B. Diagnostico diferencial (origen abdominal o no)
C. Etiología
→ En mujeres hacer test embarazo para descartar
origen ginecológico
→ Hombre joven etiología +FREC es apendicitis aguda
▪ CRONOLOGÍA
D. Tratamiento
▪ VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN
− Súbita: IAM. AAA, neumotórax
Actuación URGENTE en: − Rápida: pancreatitis, colecistitis
 dolor discontinuo que se hace continuo − Gradual: apendicitis, colecistitis
 TQ ▪ ALIVIA O GRAVA
 hipoTA ▪ SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
 palidez de piel y mucosas − Vómitos: precoces en causa medica, tardío en
 politraumatizado quirúrgica
− Fiebre, ictericia…
• EXPLORACIÓN FÍSICA.
HISTORIA CLÍNICA
o GENERAL:
Importante: − Facies
• TRATAMIENTO HABITUAL: − Signos de gravedad: taquicardia, hipotensión, palidez
− Anticoagulantes: hematomas vaina de los rectos extrema, alteración del nivel de conciencia, shock
− Anovulatorios: infartos intestinales, colitis isquémica, − Fiebre
rotura de nódulos hiperplásicos hepáticos − Coloración piel / mucosas
− Antibióticos: enfriamiento de abscesos y peritonitis − Hidratación
− corticoides y AINES: HDA, perforación gi. o EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN:
− Medicación cardiológica: bajo gasto e isquemia intestinal − Inmovilidad y respiración superficial = irritación
− Tiazidas, isoniacida, salicilatos, indometacina: peritoneal
pancreatitis − Inquietud y agitación = afectación de vísceras huecas
− Cicatrices quirúrgicas
• ANAMNESIS:
− Signos de distensión, peristaltismo, tumoraciones,
− Características del dolor
hernias, circulación venosa colateral
▪ INTENSIDAD
− lesiones cutáneas: equimosis periumbilical (signo de
→ Cólico: 2º a la obstrucción de una víscera hueca
Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) siendo
→ Urente: en la enfermedad péptica
indicativos de pancreatitis necro-hemorrágica, lesiones
→ Constrictivo: de origen biliar
típicas del herpes zoster
→ Desgarrante: rotura de AAA
o En AUSCULTACIÓN (antes de palpación):
→ Terebrante: pancreatitis
− Ruidos continuos, intensos y metálicos: primeras fases
de la obstrucción
− Silencio abdominal: íleo paralítico, en fases avanzadas
de la obstrucción o en peritonitis
 − Soplos abdominales: AAA, estenosis arteriales o tumores TRATAMIENTO
hipervascularizados No se espera a dx para inicia analgesia
o SIGNOS DE INTERÉS: SHOCK
− Defensa muscular = irritación peritoneal
• 2 vías periféricas
− Signo de Blumberg / de rebote: irritación peritoneal
• Estabilización HD (sueroterapia)
− Signo de Murphy: colecistitis aguda
• Hemograma, BQ, gasometría arterial, coagulación, pruebas
− Signo de Rovsing: APENDICITIS (presión en FII = dolor
cruzadas
en FID)
• EKG: descartar IAM
− Iliopsoas: APENDICITIS (decúbito lat y extensión de
• SNG y TR descartar hemorragia digestiva
rodilla a espalda, resulta doloroso en FID)
• Diagnóstico etiológico (Anamnesis, EF, Rx, ECO, TC):
− Signo del obturador: flexión rodilla en 90º hacia tronco
o Shock hipovolémico
− Kehr: rotura esplénica (dolor referido a hombros desde
o Shock séptico
superior abdomen)
• CONFIRMAR O DESCARTAR PROCESO QUIRÚRGICO!!!
− Signo courvoisier- terrier: (vesícula inflamada palpable
• Espasmolíticos para dolores cólicos
NO dolorosa) por obstrucción de la ampolla de Vater
provocada por neoplasia de ésta o de la cabeza del
páncreas o por la existencia de un cálculo
o Tacto rectal / expl genital
o Heces:
− Negras (melenas vs. tto con hierro)
− Rojas (HDB, EII)
− Amarillas (S. malabsorción)
− Semilíquidas
− Acólicas (ictericia obstructiva)
− Caprinas (colon irritable)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Pruebas laboratorio: hemograma, bioq (reactantes fase
aguda), gasometría, test embarazo (OBLIGATORIO EN EDAD
FERTIL)
• EKG (dolor en hemiabd sup para descartar CI)
• Rx simple poco útil (no muestra obstrucción intestinal), si en
patología torácica con dolor abd referido (neumonia,
neumotorax, neumoperitoneo)
• ECO ABDOMINAL: primera prueba, de elección en:
o Mujer dolor FID
o Infancia
o Colelitiasis, Colecistitis, Apendicitis, Colecciones,
Aneurismas, Traumatisimo abdominal, Patología urológica
y biliopancreática
• TC después de eco (MEJOR prueba para evaluar). Primera
prueba en:
o Diverticulitis aguda
o Traumatismo abdominal
o Pancreatitis aguda
o Abscesos y colecciones
o Isquemia intestinal
• Arteriografía DE ELECCION si sospecha isquemia
mesentérica / renal
• Endoscopia digestiva alta en:
o enfermedad péptica
o EII
o Tumores
o patología pancreato-biliar
o CONTRAINDICADA EN PERFORACIÓN
• Punción – lavado peritoneal: ante politraumatizado en shock
hipovolémico
• Paracentesis: si ascitis
 APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
Obstrucción luz apendicular, que provoca hipersecreción y
distensión, dificulta el retorno venoso / linfático y sobrecrecimiento
bacteriano.
Urgencia quirúrgica abdominal más frecuente (+ FREC en 2-3º
década de vida)
Causas de obstrucción:
• Adolescentes y niños: Hiperplasia folículos linfoides ( +
FREC)
• Adultos: Apendicolito o fecalito (heces dentro de la luz)
• Cuerpos extraños o microorganismos (oxiuros, bact
anaerobias, e.coli, b. fragilis)
• Tumores (ca ciego)
CLASIFICACIÓN
• APENDICITIS CATARRAL O MUCOSA. La obstrucción no deja
fluir el moco que segrega y comience a acumularse,
desarrollando bacterias y el proceso inflamatorio.
• APENDICITIS FLEMONOSA. El apéndice se distiende poco a
poco aumentando la presión en su interior y evita que la sangre
no pueda esparcirse correctamente.
• APENDICITIS PURULENTA. Las bacterias invaden la pared y
aumenta la distensión e infección que puede derivar en
isquemia produciendo…
• APENDICITIS GANGRENOSA O NECROSADA. Las paredes del
apéndice se debilitan, por falta de sangre y por el aumento de
la presión interna.
• APENDICITIS PERFORADA. Las paredes del apéndice se
rompen y liberan todo el interior de la cavidad abdominal,
ocasionando la peritonitis. Sospechar si fiebre >38Cº
DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA
El diagnóstico de la apendicitis aguda puede establecerse
mediante la Hª clínica y la exploración física. SIN necesidad de otras
pruebas complementarias.
SINTOMAS: CRONOLOGIA DE MURPHY
→ Dolor periumbilical-epigástrico o cólico irradiado a FID
→ Nauseas y vómitos posteriores al dolor (70%)
→ Febrícula
→ Anorexia (90%)
Hay que dudar de apendicitis si los síntomas se presentan en distinto
orden
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Dolor abdominal, FID. Dolor continuo, aumenta con tos, mov
respiratorios o deambulación y no cede con ventosidades o
vomitos
• blumberg (+), rovsing (+)
• psoas (+ en retrocecal), obturador (+/-)
• TR doloroso en apendicitis pélvica
PLASTRÓN APENDICULAR : ante apendicitis gangrenosa perforada,
se crea zona defensiva en peritoneo que se palpa como masa
dolorosa en FID.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica: leucocitosis moderada con desviación izquierda,
PCR elevada. El grado de anomalía analítica no va en paralelo con la
importancia de la anatomía patológica, especialmente en pacientes
ancianos, niños e inmunodeprimidos (puede aparecer analítica
normal).
• Orina: estéril o hematuria
• Test de embarazo en mujeres en edad fértil
• Ecografía abdominal: excluir otras causas en mujer en edad
fértil, niños. S80%, E90%.
− Engrosamiento de la pared apendicular (8-10mm) y
pérdida de las capas normales (signo diana)
• TAC abdominal: “gold estándar”, S95%, E90%, pero elevado
coste y radiación. “SÓLO EN CASOS DUDOSOS”
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Niños: gastroenteritis aguda (en la que el dolor precede a las
náuseas), adenitis mesentérica (faringitis previa en el niño o
diferencias en eco), invaginación intestinal, neumonía basal
derecha.
• Adolescentes-adultos jóvenes: adenitis mesentérica (puede
estar causada por una amigdalitis), enfermedad de Crohn,
cólico renoureteral derecho, pielonefritis derecha, patología
ginecológica (EPI, embarazo ectópico, ovulación dolorosa...). 3
• Adulto-anciano (todo, muy importante el diagnostico pues
aumenta la tasa de mortalidad): colecistitis aguda, diverticulitis,
pancreatitis, úlcera perforada, obstrucción intestinal, isquemia
mesentérica, cáncer de ciego, cáncer de ovario, torsión de
quiste ovárico.
Es la causa + FREC de abdomen agudo en la embarazada
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico urgente (en primeras 48h):
→ Apendicitis aguda no complicada
→ Apendicitis aguda complicada con peritonitis difusa
Realizada por…
A. Laparoscopia (DE ELECCIÓN), especialmente en:
− Mujeres en edad fértil
− Obesidad
− Dudas diagnósticas
− Peritonitis aguda difusa
B. Apendicectomia abierta
PROFILAXIS ATB
− 30 min antes de la inducción anestésica:
o Amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas
o Alérgicos: metronidazol y gentamicina
− Tratamiento antibiótico po.
o 1 dosis en no complicadas
o 3 días en infección intraabdominal leve-moderada
o 7 días en infección severa
Tratamiento CONSERVADOR:
A. dieta absoluta
B. antibioterapia i.v
C. cirugía a las 6-8 sem.
Indicado en…
→ Plastrón inflamatorio
→ Plastrón con absceso (drenaje pc. guiado por ECO-TC vs.
cirugía para drenaje)
→ Si mala evolución y peritonitis (cirugía urgente)
COMPLICACIONES (4 ps)
• Perforación. En niños + riesgo
• Peritonitis focal (absceso periapendicular)
• Peritonitis difusa
• Pileflebitis: complicación + grave de apendicitis gangrenosa.
Émbolos sépticos hacia hígado que forman abscesos hepáticos