ESTUDIANTE: Malena Sara Bogado, 42496749

PACIENTE Roberto 62 años, ingeniero civil

MOTIVO DE CONSULTA  dolor de la columna lumbar de 2 meses de evolución

ENFERMEDAD ACTUAL Y  El paciente se presenta con un dolor lumbar progresivo de 2 meses de evolución luego de una derivación de traumatología. El dolor le comenzó de la
SUS ANTECEDENTES nada, fue aumentando de a poco, es bien localizado, no irradia y es de intensidad intermedia que limita sus movimientos. este dolor aumenta a la
palpación y con el movimiento, siendo siempre igual con las distintas posiciones y cede con antiinflamatorios.
 hace 3 semanas se encuentra tomando analgésicos, primero ibuprofeno y ahora se encuentra con diclofenac, cada vez toma mas cantidad
 además se presenta con otros síntomas: en las últimas semanas se encuentra muy cansado, con astenia y bajó de peso (sindrome de impregnación)
 Gracias a la primera consulta con el traumatólogo se presenta con una TAC y un laboratorio:
 TAC: se evidencian lesiones líticas en los cuespos vertebrales lumbares
 Laboratorio: presenta anemia normocítica normocrómica, hipercalcemia, hiperglucemia, aumento de la FAL con GGT normal, hipoalbubinemia
 proteinograma: aumento de las gamma globulinas

ANTECEDENTES • Antecedentes generales: es oriundo de CABA

• Antecedentes familiares: sus padres murieron por causas naturales, tiene un solo hermano sin problemas de salud
• Antecedentes médicos: no refiere
• Antecedentes quirúrgicos: apendicitis
• Hábitos: niega el consumo de tabaco ni drogas recreacionales, solo refiere el consumo de alcohol esporádicamente los fines de semana.
• Medicación: se encuentra con AINES para bajar el dolor lumbar
• Antecedentes cardiológicos: no refiere
• Antecedentes infecciosos: no refiere
• Antecedentes reumatológicos: no refiere

EXÁMEN FÍSICO  SIGNOS VITALES:

 TA: 120/70
 FC: 80 lpm
 FR: 16
 Sat O2 al 0,21: 97%
 Tº: 36, 1º

 IMPRESIÓN GENERAL: Paciente vigil, lúcido, colabora con el interrogatorio, gasglow 15/15. IMC: 24 +.

 PIEL Y FANERAS: piel y mucosas de aspecto y coloración normales., humedas y normohidratadas. Distribución del vello acorde a sexo y edad.

 SISTEMA CELULAR SUBCUTÁNEO: Normohidratado: No se detecta signo del pliegue ni Godet. no se palpan nódulos subcutáneos..

 SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenomegalias significativas en las regiones de la cabeza, del cuello, axila e ingle.

 SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: No se observan circulación colateral ni dilataciones significativas.

 SISTEMA OSTEOMUSCULOARTICULAR:
  dolor a la palpación de la columna a la altura de L2-L3
 Limitación de la movilidad activa de la columna lumbar
 Signos de radiculopatía lumbosacra NEGATIVOS
 Lasegue y bragard : negativo
 Neri: negativo

 CUELLO: Simétrico, no se observan latidos patológicos ni injurgitacion yugular. Palpación de la tiroides normal. no se auscultan soplos carotídeos.

 TORAX
 Simétrico, sin alteraciones estructurales. No se observan cicatrices.

 Aparato Respiratorio: Respiración costal superior. Buena mecanica ventilatoria, murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire bilateral.
EXÁMENES  Tomografía axial computada: lesiones líticas en cuerpos vertebrales L2-L3
COMPLEMENTARIOS  Proteinograma: hipoalbubinemia e hipergammaglobulinemia
PREVIOS  ECG: ritmo sinusal. eje +60. fc: 80 lpm. buena progresion de la onda R en el plano precordial. se evidenciaron extrasístoles ventriculares.
 Laboratorio:
 hto: 28% (hb:9) VCM: 88 → anemia normocítica normocrómica
 vsg: 120 → estado inflamatorio aumentado
 calcemia: 12 → hipercalcemia
 glucemia: 210 mg/dl → hiperglucemia
 albúmina: 3,9 → hipoalbubinemia
 gamma: 2,35 → hipergammaglobulinemia
 FAL: 200 UI/L → aumentada, pedir ggt para diagnósticar orígen del aumento de la FAL

RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente masculino de 62 años se presenta con:

 Dolor lumbar localizado progresivo
 aumenta a la palpación y con los movimientos, sin irradiación, dolor cede con aines
 EF: puño percusión negativo, signos de radiculopatía negativos, disminución de la movilidad activa de la columna lumbar.
 TAC: lesiones líticas en cuerpos vertebrales lumbares L2-L3
 sindrome de impregnación: disminución de peso y astenia
  En el laboratorio presenta: anemia normocítica normocrómica, hipercalcemia, aumento de la FAL, hipoalbubinemia e hipergammaglobulinemia.

CONSIDERA- CIONES
DIAGNÓSTICAS
diagnósticos probables datos positivos datos negativos estudios a pedir

DOLOR LUMBAR Enfermedad visceral con dolor referido: -no presenta datos -puño percusión negativo -TAC de abdómen
 vascular: positivos (descartamos
 disección aórtica pielonefritis)
 gastrointestinal:
 enf ulcerosa pep -no refiere clínica
 pancreatitis gastrointestinal ni
 genitourinario genitourinaria positiva
 pielonefritis
 nefrolitiasis

Musculoesqueléticas -dolor local a la -sin antecedentes de -TAC: lesiones líticas en

 fractura vertebral palpación trauma cuespos vertebrales L2-L3
 artrosis -dolor cede con aines
 espondiloartritis inflamatoria

Compresión medula espinal / raíz nerviosa signos de neoplasia signos de hernia discal estudios para descartar /
secundaria a : positivos: negativos: confirmar Mieloma
 degenerativa/ traumática: -sdme de múltiple (MM):
 hernia discal impregnación -radiculopatía -hemograma
 neoplasia lumbosacra negativos -proteinograma sérico y de
 metástasis -TAC: lesiones líticas -dolor irradiado a piernas la orina
 mieloma múltiple en cuerpos vertebrales negativo -calcemia
 infeccioso: lumbares -biopsia medular
 osteomelitis -radiografías simples para
 zóster identificar lesiones líticas

SDME IMPREGNACIÓN  neoplasia -TAC: lesiones líticas -estudios pedidos para

 metástasis en cuerpos vertebrales confirmar MM
 primario: mieloma múltiple, lumbares
linfoma -sdme de
impregnación

 infección sin clínica -serología

 autoinmune sin clínica -autoanticuerpos

HIPERCALCEMIA  Con aumento de PTH sin clínica ni hallazgos en

 hiperparatiroidismo 1º o 3º el lab pedir:
 hipercalcemia hipocalciúrica -PTH, PO4, Vit D
familar -calciuria
-Peptido relacionado con
 Con disminución PTH Datos positivos para PTH
  2º procesos malignos: osteólisis local
 peptido relacionado con PTH: secundaria a MM
ca mama, pulmón -sdme de
 citocinas: linfomas impregnación
 osteólisis local: ca de mama o -anemia
Mieloma Múltiple
 exceso de vitamina D: granulomas -busqueda de neoplasia
 aumento del metabolismo óseo: enf maligna: tac, mamografía
paget, hipertiroidismo,
hipercortisolismo

ANEMIA NORMOCÍTICA  Reticulocitos elevados: -hemograma

NORMOCRÓMICA  hemólisis -perfil férrico
 post-hemorrágica -haptoglobina
-índice reticulocitario
 Reticulocitos normales/bajos: datos positivos para -biopsia medular
 ferremia normal transtornos crónicos:
 aplasia medular -sdme de
 mielodisplasia impregnación
 ferremia baja
 anemia ferropénica
 por transtornos crónicos

DIAGNÓSTICO Sospechamos MIELOMA MÚLTIPLE debido a:

 epidemiología: la incidencia aumenta con la edad
 clínica:
 el paciente presenta hipercalcemia y dolor óseo desencadenado por movimientos secundario a lesiones osteolíticas en la columna lumbar
 fatiga y debilidad generalizada: por la anemia secundaria a infiltración de la MO y por transtornos crónicos
 sdme de impregnación
 estudios:
 Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, hipercalcemia, aumento de la FAL, hipoalbubinemia e hipergammaglobulinemia.
 TAC: lesiones líticas en cuerpos vertebrales lumbares L2-L3

ESTUDIOS Estudios a pedir para confirmar/descartar Mieloma Múltiple

COMPLEMENTARIOS A  laboratorio: hemograma, indice reticulocitario, índices hematimétricos, VSR y ESR, función renal, proteinuria, ionograma con calcio, fósforo y PTH
SOLICITAR  orina 24hs: función renal, inmunoelectroforesis, proteinuria
 Inmunoelectroforesis (banda gamma monoclonal)
 frotis de sangre periférica: buscar eritrocitos en pila de monedas, citometría de flujo
 Biopsia de medula ósea
 Estudios por imágenes para identificar lesiones líticas

EVENTUAL TRATAMIENTO 1. El tratamiento se subdivide entre quienes tienen posibilidad de transplante alogénico y quienes no. En el caso de nuestro paciente es candidato del
DE CONFIRMARSE EL transplante:
DIAGNÓSTICO  Candidato a transplante alogénico de medula ósea: dexametasona + ciclofosfamida + bortezomib
1. Tratamiento de las complicaciones asociadas:
 hipercalcemia: hidratación + bifosfonatos + diuréticos
 anemias: transfuciones gr, epo
 compromiso óseo: pamidronato, calcio vo, vit D, radioterapia o cirugía