CRISIS HIPERTENSIVA

Carlos Reyes
Interno de Medicina

Introduccin
Las crisis hipertensivas suponen un peligro

inmediato para sujetos con tensin arterial

elevada por su capacidad para afectar la
integridad del aparato cardiovascular.
Pueden presentarse a cualquier edad.

Definicin
Es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial (PA), que obliga a un
manejo eficiente, rpido y vigilado de la PA, ya sea por los riesgos que implican las cifras
tensionales por s mismas o por su asociacin a una condicin clnica subyacente que se
agrava con ascensos discretos de la PA.

Elevacin aguda de la:

PAS >210 mmHg
PAD >120 mmHg
Capaz de llegar a producir
alteraciones estructurales o
funcionales en diferentes
rganos.

Se divide en:

Urgencia

Emergencia

Definicin Operacional
Urgencia Hipertensiva:
Emergencia Hipertensiva:
PAS > 180 mmHg o
HTA maligna:
PAD > 110-120 mmHg.

Sin que exista disfuncin

de los rganos diana

PAS > 240 mmHg o

PAD > 120-130 mmHg
Alteracin de los rganos
diana del proceso hipertensivo
(cerebro, rin, retina, corazn
y vasos sanguneos), cuya
integridad puede ser daada
irreversiblemente

HTA severa
+
Hemorragias oculares
+
Exudados
Y
papiledema.

Fisiopatologa
La fisiopatologa relacionada con la urgencia
y la emergencia hipertensiva se explica a partir de la alteracin
de la autorregulacin de la presin arterial.

MECANISMOS

Regulacin
miognica

Regulacin
metablica

Regulacin Miogena
Ocurre cuando el aumento de la PA sobre la pared
arterial permite la entrada rpida de calcio a la clula
muscular lisa a travs de los canales de calcio

Convertido
localmente

El calcio intracelular

Activa la proteincinasa C y
la fosfolipasa A

Promueve
la liberacin

Acido araquidnico

Por el citocromo P 450

Metabolito Vasoconstrictor
cido 20 hidroxyeicosatetraenico

Regulacin Metablica
Se produce cuando se desarrolla hipoxia por reduccin del flujo sanguneo

La

de la Po2 y el PH

Generando
Liberacin

Hiperpolariza el
msculo liso
vascular por
en la apertura de
los canales de
K
Oxido Ntrico

Mediadores
Vasodilatadores

Prostaciclinas

Adenosina

Factor
Hiperpolarizante
Del Endotelio

Prostaglandinas

Causas
Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

Hipertensin asociada a:
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Insuficiencia coronaria aguda

Hipertensin con PAD > 130 mm Hg no

complicada.
Hipertensin asociada a:
Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Crisis isqumica transitoria
Hipertensin severa en trasplantado
Urgencias de manejo intrahospitalario
Infarto cerebral
Pre-eclampsia con presin arterial
diastlica > 110 mm Hg

Aneurisma disecante de la aorta

HTA severa ms sndrome nefrtico agudo
Crisis renal en la esclerodermia
Hemorragia intracraneana
Hemorragia sub aracnoidea
Traumatismo encfalo craneano
Ciruga con suturas arteriales

Encefalopata hipertensiva-Hipertensin maligna

Eclampsia

Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros

aumentos de catecolaminas

Crisis hipertensiva post:

supresin brusca de clonidina
interaccin de drogas
alimentos con inhibidores de la MAO
cocana

Generalidades
No constituye una crisis hipertensiva la HTA con PAD

>110 mmHg y <130 mmHg, sin sntomas y sin amenaza

de dao a corto plazo de rganos blanco.
Se asocian frec a sntomas inespecficos, que coexisten
con la HTA pero no son producidos por ella (epistaxis,
vrtigo paroxstico benigno, cefaleas tensionales o
migraa).
Situaciones que elevan compensatoriamente la PA, la
reduccin brusca de la PA puede agravar la alteracin
primaria, como en ECV isqumica o hemorrgica y la
isquemia placentaria.

APROXIMACIN INICIAL AL PACIENTE

CON CRISIS HIPERTENSIVA
Diferenciar emergencia vs. urgencia
En esta etapa hay que diferenciar urgencia de emergencia en base a historia
de HTA, manejo y adherencia, presencia de dao de rganos blanco, ingesta
de frmacos/drogas (prescritas, ilcitas), sntomas y signos sugerentes de
compromiso progresivo de rganos blanco (Angina, disnea, signos
neurolgicos).

Antecedentes
personales y
familiares.

Sntomas
acompaantes.

Exploracin fsica
En primer lugar, es importante confirmar las cifras de PA

para determinar si se trata de una verdadera CH

La exploracin fsica sistemtica ir encaminada a identificar

la existencia de signos sugerentes de una EH:

FC, FR, SatO2.
Exploracin cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardaca

congestiva.
Exploracin abdominal bsica, descartando soplos abdominales,
examen de pulsos femorales.
Exploracin neurolgica bsica: descartar alteraciones que sugieran
encefalopata hipertensiva o enfermedad cerebrovascular aguda.
Fondo de ojo: descartar el diagnstico de hipertensin aceleradamaligna.

Exploraciones complementarias
En la gran mayora de las UH no ser imprescindible

practicar ninguna exploracin complementaria.

Glicemia capilar
Electrocardiograma (para descartar cambios isqumicos, signos

de hipertrofia ventricular izquierda o arritmias)

OC (para valorar la hematuria y la proteinuria).
Radiografa de trax.
Las pruebas complementarias ms completas (hemograma y
bioqumica con marcadores de lesin miocrdica, gasometra
arterial, TAC

Manejo en Atencin Primaria

Cundo derivar?
Se derivar a los pacientes al servicio de urgencias del hospital de referencia

cuando:
Se trate de un paciente con EH. En este caso, canalizar una va venosa perifrica, administrar

oxigenoterapia y derivar al hospital de forma urgente. Se puede plantear tratamiento oral si el

estado del paciente lo permite, se prev una demora en el traslado y no hay clnica de ictus
En general, en los centros de AP la disponibilidad de frmacos hipotensores de administracin
intravenosa (iv) es ajustada en funcin de los servicios de farmacia de referencia. La mayora
de los centros disponen de viales de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administracin iv estara
indicada ante un cuadro clnico sugestivo de edema agudo de pulmn. En el caso de la EH en
el ictus, estara indicada la administracin de labetalol 10-20 mg iv en 1-2 minutos y si est
contraindicado, usar enalapril 1 mg iv.
Se sospeche HTA maligna.
Se trate de una UH en la que despus de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten
valores de PA 200 y/o 120 mmHg.

Adicionalmente, en caso de encontrarnos las siguientes situaciones clnicas:

Paciente con dolor torcico y signos electrocardiogrficos de sndrome

coronario agudo.
Paciente con focalidad neurolgica sugestiva de accidente vascular agudo

MANEJO DE CRISIS
HIPERTENSIVA EN URGENCIA

Manejo correcto en urgencia

1) Descartar que sea una crisis
hipertensiva de emergencia
2) Colocar al paciente en condiciones
optimas
3) Confirmar el grado de adherencia del
tratamiento si el paciente es dx con
HTA
4) Si no hay mejora. Se inicia con
frmacos antihipertensivos por va oral
5) la PA se debe reducirse de manera
progresiva en un periodo de 24-48 hora
6) Se administra frmaco de accin rpida

Manejo incorrecto en
urgencia
1. No se puede reducir
bruscamente la PA
2. No administrar frmaco
por vas sublingual

Diferencias en el manejo

Tratamiento de las Urgencias Hipertensivas

En esta situacin el manejo es ambulatorio, con antihipertensivos por va oral.
Tranquilizar al paciente y controlarlo peridicamente.

FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

IECA
Catopril 25-50mg cada 15-30

min hasta tres tomas mximo

100mg no producen hipotensin
brusca con la primera dosis
Precaucin . insuficiencia renal,
hipotensin
Contraindicaciones. Embarazo y
estenosis bilateral de arteria renal

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013

FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

Calcio antagonista
Amlodipino 5-10mg
Nifedipino 20mg
Nitredipino 20mg
Manidipino 10-20mg

Amlodipino es una de los

frmacos con accin mas lenta
el cual es una de las primeras
eleccin.

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013

FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

B-Bloqueadores
Atenolol 50-100mg
Proponolol 20-40mg
Se repite dosis despus de 1-2
hora. se puede combinar varios
agente con el fin de disminuir la PA.
Los valores considerados seguro va
de 180/100 mmhg durante 24-48
horas

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013

FARMACOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA

DIURETICOS

Furosemida 40mg facilita la

reduccin de sobrecarga de
volumen con descenso de la
PA
Precaucin. Pacientes con
depresin de volumen

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013

FARMACOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA

Bloqueantes alfa y beta.
Labetalol 100-200mg dosis se
repite cada 10-20 min.
Reduce la resistencias sistmicas,
vascular sin disminuir el flujo
sanguneo perifrico manteniendo
la circulacin cerebral, renal y
coronaria.

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013

Manejo Emergencia Hipertensiva

Ingreso hospitalario urgente

(frecuentemente UCI)
Vigilancia del nivel de
conciencia.
Monitorizacin de PA. FC
Disminucin de la PA hasta
valores seguros, sin
descensos
En general suele ser precisa la combinacin
de dos obruscos
mas frmacos, que
se eligen en funcin de las caractersticas clnicas del paciente, dando
preferencia
los vasodilatadores.
Gua de la Sociedad Espaola
deaHipertensin
para el manejo de la Crisis
Hipertensiva 2013

Manejo Emergencia Hipertensiva

Segn la causa de la emergencia, condiciones de perfusin del
rgano afectado y la gravedad del enfermo, la terapia debe ser
individualizada en los siguientes aspectos:
Droga a emplear: Depende de situaciones clnicas.
Meta a lograr con el descenso de la PA.
Rpida normalizacin de la PA (EPA, diseccin artica)
Lenta normalizacin de la PA (ECV, eclampsia).
Velocidad de reduccin de la PA para permitir ajustes de la autorregulacin.

Ejemplos: En una diseccin de aorta, edema pulmonar agudo se debe reducir

la PA en minutos pero en las ECV, se recomienda evitar la terapia hipotensora
en los primeros 10 das post EVC a menos que:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

PAM > 130 mmHg.

PAD > 120 mmHg.
PAS > 200 mmHg
Exista insuficiencia cardaca
Sospecha o presencia de diseccin artica
En pacientes en quienes se planifique trombolisis.

Manejo Emergencia Hipertensiva

En estos casos se debe ser muy cuidadoso en el

tratamiento y reducir la PAM en un 25 % las primeras 4

horas para llegar a 140/90 mmHg en 2 das.
Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar

si la PAS >170 mmHg, siendo la meta alcanzar presiones

sistlicas de 140-160 mmHg y no menos.
En hemorragia subaracnoidea la HTA no debe ser

tratada, salvo cifras PA >220/130 mmHg, dado el intenso

vasoespasmo cerebral asociado.

Frmacos en la emergencia HTA y sus

contraindicaciones.

Una vez que se ha logrado controlar la PA durante 12 24 horas para permitir

que se restablezca la autorregulacin, los medicamentos parenterales debieran
retirarse en forma gradual hacia los medicamentos por va oral.
Estudios diagnsticos para establecer una posible causa secundaria de HTA.

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013

HIPERTENSIN
MALIGNA O ACELERADA
Combinacin de HTA severa (>220/130 mmHg) y dao retiniano
en forma de hemorragia y exudado algodonosos
y/o PAPILEDEMA

PRESENTACION CLINICA
HTA MALIGNA
ALTERACIN DE VISIN

visin borrosa
agudeza visual

ALTERACION ESTADO NEUROLOGICO

cefalea tipo occipital y predominio matutino

confusin, somnolencia, estupor, dficit focales y coma

DIAGNOSTICO HTA MALIGNA

LA HIPERTENSIN MALIGNA ES UNA EMERGENCIA MDICA.

Un examen fsico con frecuencia muestra:

Presin arterial extremadamente alta.
Hinchazn en la parte baja de las piernas y pies.
Ruidos cardacos anormales y lquido en los pulmones.
Cambios en el estado mental, la sensibilidad, la capacidad
muscular y los reflejos.

 Un examen de los ojos revelar cambios que indican la

presencia de hipertensin arterial, entre ellos:

Sangrado de la retina
Estrechamiento de los vasos sanguneos en el rea ocular
Los exmenes para determinar el dao a los riones

pueden abarcar:

-Gasometra arterial
-BUN
-Creatinina
-Anlisis de orina

Metas
Encefalopata
hipertensiva:
disminuir la presin
arterial media
hasta un 25%
durante la primera
hora.

Hemorragia
intraparenquimatosos:
Mantener entre 170160/ 100-95 mm hg.

Sndrome neurolgico.

Hemorragia
intracraneal:
Disminuir la presin
arterial media hasta
un 25% en seis a
doce horas.

Hemorragia
subaracnoidea:
Disminuir la
presin arterial
media hasta un
25% en seis a
doce horas.

Pacientes
hipertensos
previos: Mantener
presin arterial
entre 185-180/110105 mm hg.

Metas
Sndrome artico agudo: Presin arterial sistlica menor a
120 mm hg y presin arterial diastlica menor a 80mmhg.

Sindome Coronario agudo: Disminucin de la presin arteria

hasta que cada episodio de isquemia-dolor anginoso,
generalmente 15% en la presin arterial media.

Eclampsia, pre-eclampsia: Neuroproteccion fetal,

controlando la presin arterial a menos de 155/105 mm
hg.