TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA DOLOROSA

Introducción.
La neuropatía dolorosa puede representar un problema diagnóstico y
terapéutico. Este es un tema importante, especialmente con el aumento de
la frecuencia de diabetes tipo II en la población. El tratamiento de esta
condición continúa siendo insatisfactorio. Al examen, la mitad de los
pacientes diabéticos presenta evidencias objetivas de neuropatía. La
neuropatía diabética es heterogénea y puede comprometer a las fibras
delgadas, fibras gruesas, autonómicas e, incluso, a las fibras motoras en
etapas posteriores. Afecta primero a las fibras más largas, de ahí la
característica distribución en guante-media. Las investigaciones recientes
han demostrado que el trastorno de tolerancia a la glucosa aumenta el
riesgo de neuropatía. Después de años de investigación, la teoría más
abarcadora sostiene que la glucosa tiene un efecto tóxico directo sobre los
nervios periféricos. El estrés oxidativo, la disfunción endotelial, y la isquemia
microvascular también pueden jugar algún rol. Otras poblaciones en riesgo
de presentar neuropatía dolorosa incluyen los pacientes que reciben
quimioterapia, los con HIV y los pacientes adultos mayores en general. En
efecto, 8% de los adultos mayores presentan neuropatía dolorosa de
etiología incierta.
Se están usando altas dosis de quimioterapia como parte de la estrategia
para tratar el cáncer más agresivamente. Como consecuencia, hay un
aumento de la incidencia de neuropatía inducida por quimioterapia, la cual
ocurre en un 30-40% de dichos pacientes. Todo esto junto con la diabetes, el
alcohol, la neuropatía hereditaria y otros factores de riesgo hacen que el
porcentaje de neuropatía sea mayor. Esto se explica porque sobre un
trastorno basal de la función nerviosa se agrega el efecto tóxico de la
quimioterapia. Afortunadamente los síntomas generalmente mejoran
después que se suspende la droga quimioterapéutica: platino, taxanos,
alcaloides vinca, talidomida, ixabepilona y bortezomiba.
La vincristina causa neuropatía periférica sensitivo motora por daño
microvascular. Los síntomas generalmente mejoran dentro de los tres meses
que siguen al cese de la medicación, pero puede haber síntomas menores
hasta por tres años. Hay algunos pacientes que continúan empeorando
después de cesar la medicación (coasting). El uso de los taxanos y platino se
acompañan de coasting.
Las neuropatías hereditarias cada vez se reconocen con mayor frecuencia. La
más común es la de Charcot-Marie-Tooth (CMT). La enfermedad de CMT es
una neuropatía sensitivo motora que afecta fibras gruesas y delgadas en
forma axonal o desmielinizante. Su prevalencia es de 1:2500. Se han
identificado más de 30 mutaciones genéticas, muchas de ellas con
características autosómicas dominantes. También hay una neuropatía
hereditaria sensitivo-autonómica que produce parestesias dolorosas.
La enfermedad de Fabry es causa de neuropatía dolorosa. La enfermedad es
un error congénito del metabolismo por deficiencia de la enzima lisosómica
alfa-galactosidasa A; esta situación conduce a la acumulación progresiva de
glocoesfingolípidos neutros con porciones alfa-galactósido terminales, en los
lisosomas endoteliales de la mayor parte de los tejidos viscerales. El más
notable de aquéllos es una trihexosilceramida (globotriaosilceramida),
producto del globósido que es un componente de las membranas. Es una
enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X; el gen anormal se
encuentra en el cromosoma Xq22.
Se presenta en la segunda década de la vida. La enfermedad tiene una amplia
gama de manifestaciones clínicas incluyendo renales, dermatológicas,
oculares, cardíacas, aparte de las neurológicas. La polineuropatía
compromete las fibras delgadas amielínicas y levemente mielinizadas; el
compromiso de los vasa nervorum, o citoplasma de las células nerviosas,
produce la neuralgia, caracterizada por dolor quemante, disestesias y
disautonomía. La crisis de Fabry, que dura de minutos a varios días, consiste
en dolor urente, agonizante, en palmas, plantas y porciones proximales de
extremidades, acompañado de fiebre; los dolores abdominales y torácicos
pueden simular apendicitis o infarto cardíaco.
Con el avance de la terapia del HIV, muchos pacientes con HIV están
presentando los efectos tardíos de esta enfermedad. La polineuropatía del
HIV es frecuente así como la inducida por el tratamiento con HAART (highly
active antiretroviral therapy). Las polineuropatías sintomáticas ocurren en el
10-15% de estos pacientes, pero el examen patológico de los nervios
periféricos demuestra que todos los pacientes en las etapas finales del SIDA
presentan evidencia de neuropatía. Además, el AIDP y el CIDP (chronic
inflammatory demyelinating polineurophaty) también se asocian con el HIV,
aunque usualmente más temprano en el curso de la enfermedad. La
incidencia de neuropatía aumenta a medida que disminuye el recuento de
CD4 y puede deberse a una infección oportunista.
Sintomatología.
Las características comunes de la neuropatía de fibras delgadas
generalmente incluyen disestesias, pérdida de la sensibilidad termoalgésica,
alodinia, extremidades frías, con variada disfunción autonómica. Los
síntomas autonómicos pueden manifestarse como hiperhidrosis o anhidrosis,
sudoración, hipotensión ortostática o disfunción sexual. La neuropatía
autonómica cardíaca puede conducir a cambios en la frecuencia cardíaca de
reposo o infarto cardíaco sin dolor. Los síntomas comienzan con una
distribución longitud-dependiente, en guante-medias. Esto es sugestivo de
un proceso axonal. Los pacientes se quejan de un empeoramiento nocturno
de los síntomas, calambres de las pantorrillas y piernas inquietas.
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial de la neuropatía de fibras delgadas es amplio.
Como se ha mencionado anteriormente, la diabetes es la causa más común.
Un control riguroso de la glucosa ayuda a lentificar el progreso de la
polineuropatía diabética, pero no la previene completamente. Una situación
prediabética de trastorno de la tolerancia a la glucosa también se asocia con
neuropatía, por un efecto tóxico directo de la glucosa.
Otras causas importantes de neuropatía dolorosa incluyen a las toxinas,
traumas, problemas autoinmunes, gamopatía monoclonal, causas infecciosas
y metabólicas. Toxinas importantes incluyen la terapia HAART y la
quimioterapia. La vitamina B6 puede producir un efecto tóxico directo sobre
los nervios periféricos. Muy probablemente el uso de alcohol también es un
tóxico directo y puede actuar en tándem como un factor de riesgo adicional.
La deficiencia de vitamina B12 también puede producir neuropatía. Los
traumas e injurias son causas importantes de mononeuropatía o plexopatía e
indirectamente están implicadas en los síndromes dolorosos regionales
complejos (SDRC) como un efecto tardío. Muchos de los tratamientos para
las polineuropatías también están indicados para los SDRC. Causas
autoinmunes importantes incluyen a la sarcoidosis, amiloidosis, gamopatía
monoclonal y vasculitis. El síndrome de Sjögren, lupus, y los síndromes
celíaco y paraneoplásicos también se asocian con neuropatía periférica
dolorosa. Las causas infecciosas incluyen al SIDA así como a las infecciones
oportunistas como el CMV. La hiperlipidemia y las anormalidades tiroideas
pueden presentarse como una neuropatía aislada o como un factor de riesgo
en neuropatías de otro origen.
Fisiología y teoría del dolor.
¿Por qué experimentamos dolor? Desde la propuesta de Darwin, que ha sido
revisada más recientemente, algunos plantean la hipótesis de que el dolor es
un estado homeostático. Los humanos están destinados a experimentar
dolor crónico. La mayoría de teóricos descartan esta idea señalando que los
cambios en la PA y frecuencia cardíaca, son incompatibles con este
concepto. Se han planteado múltiples teorías intentando explicar el origen y
patogénesis del dolor neuropático crónico. Estas vienen desde la época en
que se consideraba al cuerpo humano sólo desde el punto de vista anátomo
funcional.
En 1962 Melzack y Wall revolucionaron el campo con la teoría del control de
puerta. Hasta ese tiempo los nervios periféricos eran considerados como un
rudimentario sistema de estímulo-respuesta. Ellos plantearon la hipótesis de
que el sistema de nervios periféricos es un complejo sistema de interacción
entre neuronas excitadoras e inhibidoras. La teoría del control de puerta
postula que una puerta nerviosa, en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de
la médula espinal, modula las proyecciones rostrales de la sensación
dolorosa. Las fibras aferentes entran en la lámina 1 del asta dorsal y luego sus
impulsos convergen hacia la lámina 5. Allí se encuentran con impulsos de
fibras descendentes, lo cual determina si pasan o no las señales aferentes. En
el asta dorsal intervienen dos importantes tipos de neuronas. Por un lado
están las neuronas de amplio rango dinámico (ARD) que son responsables del
dolor y sensibilización central. Su nombre proviene de su capacidad para
responder a diferentes estímulos mecánicos. Las otras neuronas son las
células nociceptivas específicas que son más simples y responden
directamente al estímulo entrante. Las neuronas ARD pueden ser inhibidas
por las fibras gruesas del nervio, que entonces “cierran la puerta”.
Desde la formulación de la teoría del control de puerta, la experimentación
ha conducido a las teorías actuales sobre la sensibilización central y
periférica. Ambas, probablemente son mecanismos evolutivos que se han
conservado para prevenir la injuria corporal. En la sensibilización periférica,
después de la injuria se desencadena una cascada inflamatoria (que incluye a
la bradiquinina, prostaglandinas, histamina y factor de crecimiento neuronal)
lo que aumenta la sensibilidad a la injuria y dolor. Esto previene de un mayor
daño al tejido. También se produce un incremento de los canales de Na y Ca,
lo que conduce a una disminución del umbral de disparo de los nociceptores.
Esto puede ser problemático en una situación crónica ya que el incremento
de los canales (up regulation) produce un aumento de los disparos, hasta en
situaciones de estímulos menos dolorosos. También se produce un
reclutamiento de las neuronas adyacentes con lo que aumenta el problema.
La teoría de la sensibilización central primariamente trata del rol de las fibras
descendentes en la transmisión del dolor. A medida que las aferencias llegan
a la lámina 1, hay una transmisión de los impulsos hacia las áreas grises
parabraquial y periaqueductal. Éstas están asociadas con las respuestas
afectivas y autonómicas del dolor. Esto probablemente es mediado por la
serotonina a través del receptor 5HT3. Las neuronas del área parabraquial se
proyectan a la amígdala e hipotálamo y contribuyen con el componente
emocional del dolor tal como el temor y la ansiedad.
También hay proyecciones de las láminas 1 y 5 hacia el haz espino talámico.
Las porciones ventromedial y pósterolateral del tálamo son importantes
centros de relevo. Las áreas corticales comprometidas en el procesamiento
de este tipo de sensaciones son la región dorsal y posterior de la ínsula, la
región anterior del gyrus cinguli y la corteza prefrontal. La interrupción de
estas proyecciones puede dar lugar a dolor central como el dolor del
miembro fantasma o el dolor post cordotomía. Probablemente resulte de
una desinhibición de los relevos talámicos. Con el transcurso del tiempo hay
un aumento de los neurotransmisores aferentes. Estos incluyen al péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)), la sustancia P y el glutamato
a través del receptor NMDA. El glutamato es el principal neurotransmisor
excitador de acción rápida en el sistema nervioso central. La Ketamina, un
inhibidor del glutamato, experimentalmente ha demostrado inhibir la
sumación temporal. A medida que son activados los receptores NMDA se
produce hipersensibilidad. Este receptor es responsable de la plasticidad
sináptica y de la potenciación a largo plazo. De modo similar, el potencial
transitorio del receptor vaniloide tipo I (TRPVI) se expresa dentro de las áreas
que transmiten dolor. Aumenta en el dolor crónico y condiciones
inflamatorias.
El rol que juegan las células gliales en la patología de diversas condiciones
neurológicas es un campo que está en crecimiento. La microglía constituye
los macrófagos residentes en el SNC. Comprenden el 5-10% de las células
gliales. La microglía y los astrocitos secretan quimoquinas y citoquinas
durante el dolor neuropático (incluyen a la IL-1, IL-6 y TNF alfa). Los
mecanismos inhibitorios que modulan la secreción de estas sustancias se
pierden en el dolor crónico. La microglía probablemente es importante en las
primeras etapas de este proceso mientras que los astrocitos probablemente
propagan este proceso en etapas posteriores. La glía está siendo explorada
como probable blanco del tratamiento farmacológico del dolor neuropático.
Los neurotransmisores también juegan un importante rol. Como se mencionó
líneas arriba, la serotonina interviene en la respuesta emocional del dolor.
También se comunica con las sinapsis glutaminérgicas para aumentar la
actividad de los receptores NMDA. Además, la norepinefrina juega un papel
en la inhibición del dolor a nivel de la médula espinal. Las señales
descendentes que provienen del locus ceruleus tienen un efecto inhibidor. La
dopamina tiene un pequeño pero importante rol en la tansmisión sináptica.
Puede ser importante en el procesamiento cortical superior de la percepción
dolorosa. La genética y las experiencias dolorosas previas también juegan un
rol.
Hay cuatro tipos importante de neuronas aferentes. Las fibras A-alfa y A-beta
son grandes fibras mielinizadas que conducen impulsos desde los músculos y
articulaciones hacia los ganglios de las raíces dorsales. Los dos tipos de fibras
involucradas en el dolor neuropático son las A-delta y C. Las fibras A-delta
son finamente mielinizadas y transmiten el dolor lancinate, mientras que las
fibras C son amielínicas y transmiten el dolor lento y la sensación de
temperatura de las vísceras.
Opioides endógenos.
Los opioides endógenos se encuentran en el sistema nervioso central y
periférico. Ellos son las encefalinas y endorfinas. Regulan el dolor y juegan
un rol en la función inmune y respuesta al estrés. Se originan en el
mesencéfalo y sustancia gris periaqueductal. También hay interacción con el
sistema serotoninérgico. Últimamente se ha estudiado el sistema de
endocanabinoides. Parece que juega un rol sinergista con el sistema de
opioides endógenos. Hay dos endocanabinoides principales, la anandamina y
el 2-araquinodilglicerol (2-AG) y dos receptores, el CB1 y el CB2. El CB1 se
une preferentemente con la anandamina y el CB2 lo hace con el 2-AG. Se
encuentran en el sistema nervioso central y periférico y tienen un rol en el
sistema de recompensa, función inmune y control del dolor. Hay varias
drogas emergentes que tienen como blanco a los endocanabinoides. Los
receptores CB1 han sido identificados en los cuerpos de la primera neurona
sensitiva.
Diagnóstico
No hay regla de oro para el diagnóstico de la neuropatía dolorosa. Es
importante una historia completa y el examen neurológico. Hay numerosos
sistemas y escalas para cuantificar la sintomatología neuropática. Sin
embargo, si la neuropatía es solamente de fibras delgadas, las técnicas de
examen objetivo del sistema sensitivo pueden ser normales. Similarmente,
las pruebas de velocidad de conducción y EMG pueden ser normales en la
neuropatía de fibras delgadas. Debe correrse un conjunto de pruebas de
laboratorio para causas reversibles de neuropatía. Usualmente pedimos
hemograma completo, vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas,
electroforesis de proteínas plasmáticas ( o inmunoelectroforesis), velocidad
de sedimentación, proteína C reactiva, lipidograma en ayunas ,y hemoglobina
A1c. Dependiendo del paciente, se puede considerar dosaje de vitamina B6,
marcadores tumorales, HIV, RPR, anticuerpos antinucleares o enzima
convertidora de angiotensina.
En casos difíciles, la biopsia del nervio sural puede ser de ayuda diagnóstica
cuando se sospecha vasculitis, sarcoidosis, amiloidosis o mononeuritis
múltiple. No usamos rutinariamente las biopsias de nervio tanto por su
naturaleza invasiva como por su desigual relación riesgo-beneficio. La
biopsia de piel es una técnica aceptada para investigar la integridad de las
fibras delgadas. La biopsia se obtiene de la extremidad afectada, usualmente
la extremidad inferior. Se practica inmunohistoquímica contra la proteína
producto del gen 9.5, la cual es un marcador para los nervios priféricos. Las
fibras nerviosas intra-epidurales pueden ser cuantificadas por este método.
Tiene una elevada sensibilidad y especificidad, aunque, al no haber un patrón
estándar, las cifras citadas en la literatura no pueden compararse para
validarse.
Pueden emplearse pruebas sensitivas cuantitativas y pruebas cuantitativas
del reflejo axónico sudomotor. Las primeras detectan el umbral sensitivo
para sensaciones como la temperatura y vibración. No pueden distinguir
entre lesiones periféricas y centrales. No se han realizado estudios amplios
en neuropatías que afecten solamente las fibras delgadas. Requiere la
cooperación del paciente y es efectada por factores no fisiológicos. Las
pruebas que estudian al reflejo sudomotor miden la función simpática
postganglionar. Se produce sudoración local por iontoforesis de acetilcolina,
esto reflejamente produce sudoración la cual se mide con la prueba. La
anhidrosis o hiperhidrosis pueden ser las primeras manifestacióneas de la
neuropatía de fibras delgadas, lo que hace que esta prueba sea altamente
sensible.
Tratamiento
En general, la estrategia para el tratamiento de la neuropatía dolorosa es
interrumpir la compleja red de señalización responsable del procesamiento
del dolor. Hay varias maneras de lograr este objetivo incluyendo la
atenuación de las señales que provienen de la periferia, la activación de las
señales inhibitorias a nivel de la médula espinal y cerebro, o interfiriendo la
percepción del dolor en el cerebro. Todo esto se logra con el uso de medidas
farmacológicas.
En el uso de los medicamentos es importante señalar que la mayor parte de
los estudios sobre la terapia de la neuropatía periférica dolorosa se ha
enfocado sobre la neuropatía diabética; además, en la mayoría de casos no
hay estudios comparativos entre los diferentes medicamentos. Los estudios
con los medicamentos antiguos (carbamacepina) no son tan rigurosos como
los estudios con los nuevos medicamentos como la pregabalina. Esta es la
razón por la cual en las guías de la AAN hay más estudios Clase I para los
nuevos medicamentos. En varios estudios también hay críticas por no medir
adecuadamente los indicadores de calidad de vida, aunque algunos expertos
opinan que el alivio del dolor es el mejor indicador y el que más contribuye
en la calidad de vida.
Es imperativo para el clínico revisar y estar familiarizado con las guías de
tratamiento que existen en la literatura; con el tiempo el clínico desarrolla su
mejor modo de tratar a sus pacientes.
Tratamiento farmacológico
Es necesario revisar algunos puntos básicos en relación con el tratamiento de
la neuropatía dolorosa. La respuesta terapéutica a un medicamento, así
como sus efectos colaterales, varían ampliamente en los pacientes.
La dosis debe ser la adecuada. A menudo los pacientes acuden a la consulta
porque, aunque reciben el medicamento apropiado, lo reciben a muy baja
dosis. Una variante de este problema acurre cuando la dosis inicial es muy
alta y los efectos colaterales hacen que el paciente deje la medicación. Una
buena estrategia es emplear primero un medicamento de primera línea y
luego usar combinaciones. Es importante ganarse la confianza del paciente y
ser honesto explicándole que este es un proceso de ensayo y error. La
estrategia debe incluir otros factores médicos que el paciente puede tener.
Así, si existen problemas de sueño el paciente puede beneficiarse de la
amitriptilina. La gabapentina y pregabalina, que se eliminan renalmente,
puede ser beneficiosa en los pacientes que reciben quimioterapia o que
tienen daño hepático.
La neuropatía periférica es un proceso crónico y es improbable que logre
aliviarse totalmente el dolor. Con el tiempo el efecto de los medicamentos
puede disminuir y puede ser necesario suspender un medicamento e iniciar
otro. La terapia con opioides debe considerarse cuidadosamente ya que
pueden generarse problemas de abuso y, además, hay evidencia
experimental de que el uso de opioides genera hiperalgesia.
Como se mencionó anteriormente, las mayores evidencias (Clase I) existen
para los medicamentos más nuevos, con la atingencia de que no existen
estudios comparativos con los medicamentos antiguos. Como consecuencia,
las guías de la AAN para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa
recomiendan ¨que la pregabalina debe ofrecerse para el tratamiento de la
neuropatía diabética dolorosa (NDD) como de Nivel A. La venlafaxina,
duloxetina, amitriptilina, gabapentina, valproato, opiodes y capsaicina son
probablemente efectivos y deben considerarse como de Nivel B en el
tratamiento de la NDD¨.
Pregabalina
La pregabalina y gabapentina son ligandos de la subunidad alfa-2 delta de los
canales de calcio controlados por voltaje, por lo que provocan disminución
de la sensibilización central.
La pregabalina tiene la mayor evidencia en el tratamiento de la NDD. Es más
fácil de usar que la gabapentina ya que su titulación es más rápida y una
dosis de 150 mg /día (75 mg c/12 hs) usualmente es efectiva, en comparación
con el esquema de tres veces por día (300 mg c/8 hs, o más) recomendado
para la gabapentina. La frecuencia de efectos colaterales (confusión, mareos,
sedación y edema periférico) de la pregabalina y gabapentina son similares.
No es común que quien no tolere la gabapentina tolere bien la pregabalina.
El costo de la pregabalina es mayor que el de la gabapentina.
Gabapentina
Usualmente la gabapentina es el primer medicamento que se usa en el
tratamiento de la neuropatía periférica. Es genérico, de suerte que el costo
por paciente es menor que la pregabalina. Debe empezarse lentamente. Ya
que la mayoría de pacientes se quejan de que su dolor es mayor en la noche
usualmente empezamos con una dosis de 300 mg en la noche. Lentamente
elevamos la dosis cada 3-5 días. El rango de dosis de la gabapentina va de
900 a 3,600 mg/día, dividida en tres tomas. Raramente los pacientes
requieren dosis mayores para lograr un control efectivo del dolor. Algunos
pacientes que una dosis de dos veces por día es suficiente para aliviar el
dolor. Es importante recordar que la edad y la talla del paciente no siempre
se corresponden con la dosis tolerada. Aquellos pacientes con ansiedad
coexistente la gabapentina y pregabalina pueden ser útiles para disminuir su
ansiedad. Los efectos colaterales de la gabapentina y pregabalina son
similares. El uso de la gabapentina y pregabalina es particularmente útil en
pacientes que están tomando múltiples medicamentos que son
metabolizados en el hígado o que reciben quimioterapia. En pacientes
diabéticos siempre es importante tener en cuenta la función renal ya que la
gabapentina y pregabalina son eliminadas por los riñones. Estos
medicamentos también pueden combinarse con otros, como la duloxetina,
para lograr el control del dolor.
Amitriptilina
La amitriptilina es un medicamento antidepresivo pero que tiene efectos
múltiples: bloquea la recaptura de las monoaminas serotonina,
noradrenalina y dopamina, bloquea los canales de sodio y es anticolinérgico y
antihistamínico.
Este es uno de los medicamentos más antiguos que se usan para tratar la
neuropatía periférica dolorosa. Es el menos costoso de los medicamentos de
primera línea. El esquema de tratamiento de una vez por día hace que el
paciente cumpla más fácilmente con la indicación. Es particularmente útil en
pacientes que tienen trastornos del sueño debido al dolor, o que tienen
concomitantemente síntomas depresivos, aunque la dosis es
considerablemente menor que en la depresión. Es importante empezar
lentamente la titulación debido a sus efectos colaterales, especialmente
sedación. Usualmente se empieza con 10 mg a la hora de dormir y se
incrementa 10 mg semanalmente hasta llegar a los 50 mg, si así se necesita o
tolera. Algunos sienten que la amitriptilina debe aumentarse hasta 100 mg, si
es que se tolera, cuando las dosis bajas no son útiles. Los efectos colaterales
son sedación, confusión, boca seca, constipación y retención urinaria. Los
efectos colaterales sobre el corazón usualmente no son problema con dosis
bajas (> 50 mg). Algunas veces usamos amitriptilina en la noche y gabapentin
o pregabalina en el día.
Duloxetina
La duloxetina y venlafaxina son antidepresivos inhibidores de recaptación de
serotonina y noradrenalina.
La duloxetina es especialmente útil en pacientes que tienen características
depresivas. Los efectos sobre el dolor son modestos. Algunas revisiones
sobre el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa (NPD) señalan que
la duloxetina no está indicada por su costo y ausencia de superioridad sobre
otros esquemas (anticonvulsivantes y tricíclicos). Empezamos con 30 mg/día;
usualmente una dosis de 60 mg/día es suficiente para controlar el dolor. Los
principales efectos colaterales son: nauseas, somnolencia, insomnio y
mareos, que se reportan en 10-20 % de los pacientes. No se recomienda
dejar de usar abruptamente la duloxetina o venlafaxina; puede provocar un
síndrome de discontinuación. El uso concomitante de estos medicamentos
con tramadol o triptanes puede provocar un síndrome serotoninérgico.
Venlafaxina
Al igual que la duloxetina, la venlafaxina es útil en pacientes que tienen
características depresivas. Algunos estudios refieren que la venlafaxina es
más eficaz que la duloxetina en el tratamiento de la NDD. Los efectos
colaterales de ambas son iguales. La dosis útil puede ser de 37.5 mg o más.
Se recomienda no discontinuar abruptamente. Dada su corta vida media, con
sólo dejar de tomar una dosis puede producirse un síndrome de
discontinuación. Es posible que se pruzca un síndrome serotoninérgico con el
uso concomitante de tramadol, triptanos o dextrometorfano.
Valproato
Es un anticonvulsivante bloqueador
Es poco usado en el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa. Sus
efectos colaterales incluyen aumento de peso, temblor, sedación, alopecia y
trastornos funcionales hepáticos.
Topiramato
Da buenos resultados en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa
y, además, ayuda en las anormalidades metabólicas subyacentes de la DM2.
Como efectos colaterales se señalan pérdida de peso, sedación y confusión.
Algunos estudios niegan su eficacia en el dolor.
Lamotrigina
Es el anticonvulsivante que tiene menos efectos colaterales sedativos y
cognitivos, por lo tanto, es el medicamento adecuado para potenciar el
efecto analgésico de otros anticonvulsivantes, sin aumentar la sedación de
modo significativo. Puede provocar un síndrome de Stevens Johnson, por lo
que se recomienda iniciar el tratamiento con dosis muy bajas e
incrementarlas suave y lentamente, vigilando si aparece algún rash.
Referencia:
Alendia Hartshorn, MD, Jeffrey Allen Cohen, MD. Treatment of painful
peripheral neuropathy. The American Academy of Neurology Institute. 2012