Anestesia Epidural y Espinal-Epidural Combinada - Técnicas - UpToDate

19/12/21 20:52 Anestesia epidural y espinal-epidural combinada: técnicas - UpToDate
Autores: Unyime Ituk, MBBS, FCARCSI, Cynthia A Wong, doctora en Medicina

Editor de sección: Robert Maniker, MD
Editor adjunto: Marianna Crowley, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 20 de octubre de
2020.
PACIENTES CON COVID-19 SOSPECHADO O CONFIRMADO
La comprensión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está evolucionando.

UpToDate ha agregado información sobre muchos aspectos de COVID-19, incluido el control de
infecciones, las vías respiratorias y otros aspectos del manejo anestésico, y cuidados generales e
intensivos en revisiones de temas vinculadas aquí y otras. La anestesia regional no está
contraindicada en pacientes con COVID-19. La anestesia regional puede evitar la necesidad de
anestesia general y manejo de las vías respiratorias, con la aerosolización asociada de las
secreciones de las vías respiratorias y la diseminación viral. La Sociedad Estadounidense de
Anestesia Regional y Medicina del Dolor y la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia
del Dolor han publicado recomendaciones de práctica para la anestesia neuroaxial y los bloqueos
de nervios periféricos para pacientes con COVID-19. (Ver"Descripción general de la anestesia
neuroaxial", sección sobre 'Pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado' ).
Las revisiones de UpToDate sobre temas relacionados con COVID-19 incluyen lo siguiente:
● (Ver "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el

control de infecciones" ).
● (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" ).
● (Ver "COVID-19: Control de infecciones en el cuidado de la salud y en el hogar" ).
INTRODUCCIÓN
La anestesia epidural es un tipo de anestesia neuroaxial; Se inyecta anestesia local (LA) en el

espacio epidural para anestesiar las raíces nerviosas espinales que atraviesan el espacio. La
anestesia epidural se usa para la anestesia de procedimientos abdominales, pélvicos y de las
uptodate.yabesh.ir/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?search=anesthesia basics&topicRef=89517&source=relat… 1/36

extremidades inferiores y, con menos frecuencia, procedimientos torácicos. Puede usarse para
complementar la anestesia general para procedimientos torácicos, abdominales y pélvicos y para la
analgesia posoperatoria después de estos procedimientos. La técnica habitual consiste en colocar
un catéter en el espacio epidural. La solución de LA y los adyuvantes se administran a través del
catéter, tanto para iniciar como para mantener la anestesia durante la duración del procedimiento
quirúrgico.
Este tema discutirá la anatomía, las técnicas y el manejo relevantes de la anestesia epidural y
espinal-epidural combinada. La técnica de la anestesia raquídea se analiza por separado. Las
indicaciones, contraindicaciones, evaluación preoperatoria, efectos fisiológicos y complicaciones de
la anestesia epidural se discuten por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica" y
"Descripción general de la anestesia neuroaxial" ).
ANESTESIA ESPINAL VERSUS EPIDURAL
La anestesia espinal, epidural y espinal-epidural combinada (CSE) se puede utilizar para muchos
de los mismos procedimientos quirúrgicos. Las diferencias entre ellos pueden afectar la elección de
la técnica para un procedimiento o paciente específico. Las ventajas y desventajas de las diversas
técnicas de anestesia neuroaxial se muestran en una tabla ( tabla 1). La anestesia espinal
generalmente se administra como una sola inyección, mientras que la anestesia epidural
generalmente se administra a través de un catéter (por lo tanto, es una técnica continua), y la
anestesia CSE combina las dos.
La anestesia neuroaxial basada en catéter (es decir, epidural, CSE y espinal continua) permite una
anestesia prolongada y la titulación del inicio de la anestesia. La anestesia espinal o epidural de
una sola inyección se limita a la duración de la acción del fármaco inyectado.
ANATOMÍA
La anestesia epidural se realiza introduciendo una aguja entre las vértebras lumbares, torácicas o
cervicales e inyectando medicamento anestésico en el espacio epidural, a través de la aguja
epidural y / o un catéter insertado a través de la aguja en el espacio epidural ( Figura 1). La
anatomía detallada de la columna ósea y las vértebras se discuten por separado ( Figura 2 y
figura 3) (ver "Lesiones de la columna vertebral en adultos: definiciones, mecanismos y
radiografías", sección sobre 'Anatomía' ). Este tema se centrará en la anestesia / analgesia epidural
lumbar y torácica. Las inyecciones epidurales cervicales se realizan principalmente para
procedimientos de dolor y están fuera del alcance de este tema.

Aquí se analiza la anatomía relacionada específicamente con la realización de la anestesia

epidural.
● Límites : el espacio epidural se encuentra entre el saco dural y el interior del canal espinal
óseo. Se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro. El ligamento longitudinal
posterior forma el borde anterior, el ligamento amarillo forma el borde posterior y los pedículos
y los agujeros intervertebrales forman el borde lateral del espacio epidural.
● Nivel vertebral : la anestesia epidural se realiza con mayor frecuencia a nivel de las
vértebras lumbares o torácicas y, en ocasiones, a nivel cervical. El nivel vertebral para la
anestesia epidural está determinado por los niveles dermatómicos del procedimiento
quirúrgico y la extensión requerida de la anestesia quirúrgica.
Históricamente, los puntos de referencia de la superficie se han utilizado para estimar el nivel
vertebral para la colocación de la aguja epidural, de la siguiente manera ( Figura 4):
• La línea intercristal (es decir, la línea entre las crestas ilíacas superiores posteriores) cruza
el cuerpo de L4 en la mayoría de los pacientes.
• El borde inferior de la escápula está en T7.
• La apófisis espinosa C7 es la más prominente entre las vértebras cervicales a la palpación

(vértebras prominentes).
Los puntos de referencia de la superficie no predicen con precisión los espacios

intervertebrales [ 1-3 ], y es más probable que los médicos inserten la aguja más
cefálicamente de lo estimado. La ecografía previa al procedimiento se utiliza cada vez
más para la estimación del nivel vertebral, especialmente en la región lumbar. Faltan datos
sobre si la determinación precisa del espacio intermedio antes del inicio de la anestesia
epidural produce mejores resultados y seguridad.
● Ligamentos : tres ligamentos espinales son importantes para la técnica de anestesia

epidural.
• El ligamento supraespinoso ancla las puntas de las apófisis espinosas en una columna
continua
• El ligamento interespinoso se extiende entre las apófisis espinosas de vértebras
sucesivas.
• El ligamento amarillo es un ligamento resistente que se encuentra en la profundidad del
ligamento interespinoso y forma el borde posterior del espacio epidural ( Figura 5).

● Contenido del espacio epidural: el espacio epidural es un espacio discontinuo, dividido

aproximadamente en compartimentos posterior, lateral y anterior, ocupado por nervios, grasa
y vasos sanguíneos. La solución anestésica generalmente se deposita en el espacio epidural
posterior, pero debe extenderse por todo el espacio para proporcionar una anestesia eficaz.
● Nervios y dermatomas : los nervios espinales, los nervios autónomos y los dermatomas
relevantes para la anestesia neuroaxial se analizan por separado. (Consulte "Anestesia
espinal: técnica", sección sobre "Anatomía" ).
EVALUACION PREOPERATORIA
Se debe realizar un historial médico y un examen físico centrado en la anestesia a todos los
pacientes que se someten a cualquier tipo de anestesia; si se planea anestesia epidural, también
se debe examinar la columna. La evaluación preoperatoria debe centrarse en las condiciones
médicas que pueden alterar la respuesta fisiológica a la anestesia epidural o aumentar el riesgo de
complicaciones. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial" ).
PREPARACIÓN PARA ANESTESIA EPIDURAL
Para la anestesia epidural, el equipo y los medicamentos de anestesia estándar y de emergencia

deben prepararse como lo harían para la anestesia general. (Consulte "Inducción de la anestesia
general: descripción general", sección sobre "Preparación para la inducción anestésica" ).
Por lo general, se usa un kit epidural desechable. El kit contiene agujas, un catéter epidural,
medicamentos, etiquetas y otros equipos necesarios. El kit se coloca preferiblemente en un carro o
mesa del lado de la mano dominante del médico.
El acceso intravenoso (IV) debe asegurarse antes del procedimiento. Deben aplicarse monitores
estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (p. Ej., Monitor de presión
arterial [PA] no invasivo, electrocardiografía, oximetría de pulso) antes de iniciar la anestesia
epidural. La monitorización adicional (p. Ej., Monitorización de la presión intraarterial) viene dictada
por el estado médico del paciente y el procedimiento planificado.
Se debe realizar un tiempo de espera previo al procedimiento, que incluye la confirmación de lo

siguiente:
● Identificadores de pacientes (p. Ej., Nombre, número de historia clínica, fecha de nacimiento)
● Alergias a medicamentos

● Procedimiento quirúrgico planificado o indicación de anestesia epidural.

● Consentimiento quirúrgico y de anestesia con el sitio marcado, si corresponde
● Estado de coagulación (p. Ej., Administración de anticoagulante, valores de laboratorio de
coagulación, si corresponde)
Premedicación : la sedación puede titularse, si es necesario, antes de la colocación de la aguja

epidural. Se debe evitar la sedación profunda para permitir que el paciente coopere con la posición
y la retroalimentación (es decir, la aparición de dolor o parestesia) durante el procedimiento.
Colocación para el procedimiento epidural : al igual que la anestesia espinal, las posiciones de
sentado y de decúbito lateral se utilizan comúnmente ( Figura 4). La tasa de éxito es similar entre
la posición sentada y la de decúbito lateral, aunque el tiempo de inserción puede ser más corto en
la posición sentada [ 4 ]. El objetivo del posicionamiento es crear un camino recto para la inserción
de la aguja entre las apófisis espinosas vertebrales superior e inferior ( figura 6) y evitar la
rotación de la columna. Hay dispositivos comerciales disponibles que están diseñados para ayudar
al paciente en la posición sentada durante el bloqueo neuroaxial ( figura 7). El posicionamiento
se analiza en detalle por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre
"Colocación para procedimiento espinal" ).
Antes del procedimiento ultrasonografía - Antes del procedimiento de ultrasonido de

exploración de la columna vertebral puede ser útil en la identificación del espacio intervertebral
para colocación de la aguja y una estimación de la profundidad necesaria para alcanzar el espacio
epidural. La ecografía puede ser particularmente útil en pacientes obesos o pacientes con
anatomía alterada en los que los puntos de referencia tradicionales de la superficie son vagos o
difíciles de identificar [ 5-7 ]. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Ecografía previa
al procedimiento" ).
Aseptic técnica - una técnica aséptica estricta debe ser utilizado para todos los aspectos del
procedimiento de anestesia epidural. La técnica aséptica para la anestesia neuroaxial se analiza
por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Técnica aséptica" ).
TÉCNICA DE ANESTESIA EPIDURAL
Equipo de anestesia epidural
● Agujas epidurales : en un kit epidural para adultos, la aguja epidural suele tener un calibre
de 17 o 18 y una longitud de 8,89 cm (3,5 pulgadas), con marcas en la superficie a intervalos
de 1 cm. Se encuentran disponibles agujas más largas de hasta 15 cm (6 pulgadas) de
longitud para pacientes con obesidad mórbida. Muchas agujas epidurales disponibles
comercialmente, incluidas las agujas Hustead, Weiss y Tuohy, tienen una abertura curva en la
punta para guiar el catéter hacia el espacio epidural. Las alas en la unión del eje y el cubo de
la aguja pueden permitir un mejor control a medida que la aguja atraviesa el tejido, aunque
algunos médicos pueden preferir agujas epidurales sin alas o con alas desmontables.
● Pérdida de resistencia : la jeringa de pérdida de resistencia (LOR) es una jeringa especial

que se utiliza para identificar el espacio epidural, con baja resistencia entre el émbolo y el
interior del cilindro de la aguja. La jeringa se llena con solución salina , aire o una
combinación de los dos y se conecta a la aguja epidural cuando la punta de la aguja se
inserta en el ligamento interespinoso. A medida que se avanza la aguja con presión sobre el
émbolo, se produce LOR una vez que la punta de la aguja avanza más allá del ligamento
amarillo hacia el espacio epidural. (Ver 'Técnica de abordaje de la línea media' a
continuación).
Históricamente, se han utilizado jeringas de vidrio con un cilindro y un émbolo de vidrio

esmerilado, pero ahora se dispone de jeringas de plástico de baja resistencia para este
propósito, y la elección entre plástico y vidrio es una cuestión de preferencia del médico. Los
autores prefieren utilizar una jeringa LOR de vidrio.
La elección de solución salina , aire o ambos para LOR también es una cuestión de
preferencia personal. Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane no informó
diferencias entre el uso de aire o solución salina para LOR en la identificación del espacio
epidural y ninguna diferencia en la tasa de complicaciones [ 8 ]. Sin embargo, los estudios
incluidos en la revisión incluyeron principalmente a pacientes obstétricas, por lo que pueden
no ser aplicables a la población general.
● Catéter epidural : hay una variedad de catéteres epidurales disponibles. Las características
distintivas incluyen el grado de rigidez y el diseño de la punta. Los diseños flexibles tienen
una bobina de alambre de acero inoxidable incrustada (reforzada) rodeada por un catéter de
poliuretano o una mezcla de nailon, según el fabricante. Los catéteres de nailon sin la bobina
interior enrollada por resorte tienden a ser más rígidos. Los diseños de la punta del catéter
difieren en el número y la disposición de los orificios (orificios múltiples versus orificios
terminales únicos) y la flexibilidad de la punta (flexible versus roma) ( figura 8).
• Los catéteres rígidos pueden ser más fáciles de enhebrar, pero los catéteres más flexibles
pueden reducir la incidencia de parestesia, migración del catéter y canulación
intravascular [ 9,10 ].
• Varios estudios han informado de una menor incidencia de analgesia inadecuada con
catéteres de orificios múltiples en comparación con catéteres de orificio único [ 11-13 ].
Por el contrario, un estudio aleatorizado que comparó versiones unipuerto y multipuerto de

catéteres flexibles reforzados con alambre para la analgesia del trabajo de parto no
informó diferencias en el éxito de la analgesia, el dolor irruptivo o la aparición de
complicaciones [ 14 ].
• Puede ser más fácil aspirar sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) de un catéter de
orificios múltiples mal colocado en un vaso sanguíneo o espacio intratecal [ 15,16 ].
• Los orificios individuales de un catéter de orificios múltiples pueden residir en diferentes

compartimentos simultáneamente (p. Ej., Epidural y subaracnoideo) y, teóricamente,
podrían resultar en la colocación sólo parcial del fármaco en el espacio previsto.
En general, la elección del catéter epidural es una cuestión de preferencia del médico y del
centro. Los catéteres epidurales se marcan a intervalos de 1 cm, por lo que la profundidad de
su inserción se puede determinar fácilmente.
Los catéteres reforzados con alambre tienen una compatibilidad limitada con la resonancia
magnética (MRI), lo que puede ser importante si las parturientas requieren MRI para la
evaluación neurológica periparto (p. Ej., Para la evaluación del accidente cerebrovascular en
pacientes preeclámpticas con cambios en el estado mental). Según las pruebas no clínicas,
algunos catéteres se consideran "condicionales a la resonancia magnética", lo que permite su
uso en condiciones específicas (es decir, un campo magnético estático de 3 Tesla o menos,
un campo magnético de gradiente espacial máximo de 720 Gauss / cm o menos , y una
bobina de cabeza de radiofrecuencia de transmisión / recepción) [ 17 ].
Abordajes del espacio epidural : la aguja epidural se puede insertar utilizando un abordaje de
línea media o paramediano. Los catéteres epidurales lumbares y torácicos inferiores suelen
colocarse mediante un abordaje en la línea media; el abordaje paramediano se usa más
comúnmente para las inserciones torácicas medias a altas. La aguja epidural se avanza a través de
la piel, los tejidos blandos y los ligamentos espinales hasta que la punta de la aguja epidural entra
en el espacio epidural. Esto se reconoce por la llamada "pérdida de resistencia" (LOR). Cuando la
punta de la aguja está ubicada en los ligamentos espinales, el contenido de la jeringa es difícil de
inyectar. Cuando la punta de la aguja entra en el espacio epidural, la resistencia a la inyección se
pierde y el contenido de la jeringa (aire y / o solución salina ) se inyecta fácilmente.
Técnica de abordaje de la línea media : la aguja epidural se inserta en la línea media de la
espalda del paciente, definida por las apófisis espinosas. El procedimiento se realiza de la siguiente
manera:

● Palpe el espacio entre dos apófisis espinosas en el nivel espinal elegido. Levante una roncha
en la piel con lidocaína al 1% usando una aguja de calibre 25 en la línea media de la
columna, en el tercio inferior a la mitad del espacio intermedio. Infiltrar el tejido subcutáneo
con lidocaína y continuar a través del ligamento supraespinoso hasta el ligamento
interespinoso.
● Inserte la aguja epidural con el estilete en un ángulo cefálico recto o leve (si está en la
columna lumbar o torácica inferior) o en un ángulo cefálico más pronunciado (si está en la
columna torácica media) ( figura 3). El bisel de la aguja está orientado cefálicamente si el
paciente está en decúbito supino o lateral. Haga avanzar la aguja a través del ligamento
supraespinoso y dentro del ligamento interespinoso ( Figura 1). Una firmeza en el tejido
sugiere que la punta de la aguja está en el ligamento supraespinoso o intraespinoso. La falta
de firmeza puede indicar una posición paraespinosa de la punta de la aguja, y la aguja debe
ajustarse.
● Una vez que la punta de la aguja esté anclada en el ligamento interespinoso, retire el estilete
y conecte una jeringa LOR que contenga aire, solución salina o algo de cada uno. Aplique
una presión suave intermitente o continua sobre el émbolo con el pulgar dominante, mientras
hace avanzar la aguja lentamente con la mano no dominante ( figura 9). El ligamento
amarillo es una estructura más resistente que el ligamento intraespinoso y se identifica por
una mayor resistencia a la inyección a medida que avanza la aguja. Una vez que se produce
LOR, detenga el avance de la aguja para evitar una punción dural involuntaria. La punta de la
aguja epidural ahora se encuentra en el espacio epidural.
● Se puede inyectar una pequeña cantidad de aire (1 a 2 ml) en el espacio epidural si se usa
aire para la técnica LOR. Evite inyectar grandes cantidades de aire, ya que esto puede
contribuir a una anestesia irregular [ 18 ].
● La inyección de 5 a 10 ml de solución salina antes de la inserción del catéter epidural puede

reducir el riesgo de lesión vascular [ 9 ]. Esto se puede realizar después de obtener LOR con
aire o solución salina.
Técnica de enfoque paramedial - El enfoque paramedian se utiliza a menudo para mediados
de a alta torácica epidural anestesia. La angulación de las apófisis espinosas de la columna
torácica y los estrechos espacios intermedios dificultan técnicamente el abordaje de la línea media.
Este abordaje también es útil en pacientes que no pueden flexionar la columna para la anestesia
epidural lumbar o cuando la técnica de la línea media no tiene éxito. Requiere triangulación mental
en tres planos y, por lo tanto, es más difícil de aprender.

Con el abordaje paramediano, la aguja no atraviesa el ligamento interespinoso, por lo que se

produce una resistencia mínima a la inyección a medida que avanza la aguja hasta que la punta de
la aguja se engancha en el ligamento amarillo.
● Palpe el espacio entre dos apófisis espinosas en el nivel espinal elegido. Con una aguja de
calibre 25, levante un habón de la piel con lidocaína al 1% 1 cm lateral a la línea media en el
borde cefálico de la apófisis espinosa inferior. Infiltrar el tejido subcutáneo con lidocaína.
● La siguiente técnica para la inserción de una aguja paramediana se muestra en una figura (
figura 10). Inserte la aguja epidural 1 cm lateral al borde cefálico de la apófisis espinosa
inferior. Haga avanzar la aguja perpendicular a la piel hasta que la punta entre en contacto
con la lámina del cuerpo vertebral por debajo del espacio interlaminar previsto. Esto ayuda a
estimar la profundidad del espacio epidural. Retirar la aguja ligeramente y redirigir la punta
aproximadamente 15 grados medialmente y 45 grados cefálicamente. Haga avanzar la aguja,
alejando la punta del borde de la lámina. Detenga el avance de la aguja tan pronto como
sienta el ligamento amarillo.
● Conecte la jeringa LOR y presione suavemente el émbolo. La resistencia a la inyección indica

que la punta de la aguja está encajada en el ligamento amarillo. Haga avanzar la aguja y la
jeringa; una vez que ocurre LOR, detenga el avance de la aguja para evitar una punción
dural.
Tanto para la línea media como para la vía paramediana, la profundidad del espacio epidural desde
la piel depende del hábito corporal, el nivel de inserción vertebral y el ángulo de la aguja epidural.
En el adulto medio, la profundidad varía de 4 a 5 cm en la columna lumbar media y de 4 a 6 cm en
la columna torácica media [ 19,20 ].
Colocación del catéter epidural : algunos médicos inician la anestesia epidural inyectando una
solución anestésica directamente a través de la aguja epidural en el espacio epidural (para la
anestesia epidural de una sola inyección o antes de colocar el catéter epidural para la anestesia
epidural continua). Sin embargo, más comúnmente, se inserta un catéter en el espacio y se
administra una solución anestésica a través del catéter. Después de que LOR confirme que la
punta de la aguja epidural está en el espacio epidural, inserte el catéter epidural de la siguiente
manera:
● Retire la jeringa LOR y cuente las marcas en el eje visible de la aguja epidural para calcular la
profundidad del espacio epidural desde la piel.
● Pase el catéter epidural a través de la aguja hasta que la marca de 20 cm esté en el centro de
la aguja. Se puede encontrar resistencia al avance del catéter a medida que alcanza la curva

en la punta de la aguja; sin embargo, la aplicación de una presión constante sobre el catéter
generalmente resultará en el paso al espacio epidural.
● Retire con cuidado la aguja sobre el catéter, asegurándose de evitar tirar del catéter hacia
atrás con la aguja. Observe la marca del catéter en la piel y retire el catéter para dejar de 4 a
6 cm en el espacio epidural (p. Ej., Si el espacio epidural estaba a 5 cm de la piel, la marca
del catéter en la piel debe ser de 9 a 11 cm ).
La longitud óptima de la inserción del catéter en el espacio epidural es objeto de debate entre
los anestesiólogos. El catéter debe insertarse lo suficiente para evitar que se salga con el
movimiento del paciente y para asegurarse de que todos los orificios del catéter estén en el
espacio epidural. Sin embargo, insertar el catéter demasiado puede aumentar la posibilidad
de que la punta del catéter salga del espacio epidural. En pacientes obstétricas en trabajo de
parto, la inserción de un catéter epidural lumbar ≤3 cm en el espacio epidural aumenta el
riesgo de desalojo y analgesia insuficiente, mientras que la longitud ≥7 cm se asocia con una
mala posición del catéter y analgesia unilateral [ 21-23]. En un estudio de analgesia epidural
torácica para toracotomía, no hubo diferencias en las puntuaciones de dolor o epidurales no
funcionales para los pacientes que fueron asignados aleatoriamente a distancias de roscado
del catéter de 3, 5 y 7 cm [ 24 ].
● Coloque el conector del catéter; sostenga la punta del catéter debajo del sitio de inserción y
confirme que no hay líquido cefalorraquídeo o flujo sanguíneo desde el catéter, lo que
indicaría la colocación del catéter intratecal o intravascular. Conecte una jeringa de 3 ml y
aspire suavemente, nuevamente para confirmar la ausencia de líquido cefalorraquídeo o
retorno de sangre.
● Coloque un apósito transparente, oclusivo y estéril sobre el sitio de inserción del catéter y
pegue el catéter firmemente a la espalda del paciente, generalmente al hombro. Cuando la
epidural se coloca en la posición sentada, puede ser preferible asegurar el catéter después
de colocar al paciente en la posición de decúbito lateral, particularmente en pacientes más
pesados. Los catéteres pueden moverse hacia adentro en el tejido subcutáneo a medida que
el paciente pasa de la posición flexionada a la extendida; como tal, esperamos para asegurar
el catéter con el apósito hasta que la espalda ya no esté flexionada. El sitio de inserción del
catéter en la piel debe permanecer visible.
Solución de problemas - pueden ocurrir varios problemas comunes cuando la colocación de una
aguja epidural o un catéter.
● Dificultad para localizar el espacio epidural.- Si la aguja golpea el hueso durante la

colocación de la aguja epidural, el médico debe considerar primero qué parte de la vértebra
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está en contacto con la punta de la aguja epidural. Si el contacto óseo ocurre dentro de 1 a 2
cm de la piel, es probable que se haga contacto con la punta de la apófisis espinosa. Si el
contacto es más profundo (2 a 3 cm), es probable que el lado de la apófisis espinosa esté en
contacto. Si el contacto se hace aún más profundo (> 4 cm), es probable que haya contacto
con la lámina. Se le puede preguntar al paciente si percibe la aguja en el lado izquierdo o
derecho. El médico debe utilizar esta información para evaluar la ubicación de la punta de la
aguja y las acciones necesarias para mover la aguja desde su ubicación actual a la ubicación
deseada (espacio interlaminar). Por lo general, se intenta "sacar" la aguja del hueso. La aguja
se retira aproximadamente 0.
La aguja epidural puede ocluirse con un fragmento óseo o tejido debido al contacto con el
hueso. La LOR no se apreciará y puede ocurrir una punción dural involuntaria si se avanza la
aguja. Si se sospecha que la aguja está ocluida, se debe volver a insertar el estilete para
limpiar el lumen de la aguja, o se debe quitar la aguja y lavar con solución salina .
● LOR "falso": el LOR falso (se pierde la resistencia a la inyección, pero la punta de la aguja
epidural no está en el espacio epidural) puede ocurrir cuando hay una conexión suelta entre
la jeringa LOR y la aguja epidural, lo que permite la fuga de solución salina o aire se aplica
presión al émbolo de la jeringa. También puede ocurrir un falso LOR si la aguja epidural
ingresa al ligamento interespinoso en un ángulo oblicuo y sale del ligamento hacia el tejido
blando en el lado opuesto. Los métodos sugeridos para identificar un LOR falso incluyen los
siguientes:
• Agregue una pequeña cantidad de aire (0.5 mL) a la solución salina en la jeringa LOR e
inyecte una pequeña cantidad de solución salina a través de la aguja. La burbuja de aire
se comprimirá debido a la resistencia del tejido si la punta de la aguja está en tejido
blando, mientras que no se comprimirá si la punta de la aguja está en el espacio epidural.
• Pase una aguja espinal larga a través de la aguja epidural. Si se produce una punción
dural (es decir, el líquido cefalorraquídeo regresa al centro de la aguja espinal), es
probable que la punta de la aguja epidural esté en el espacio epidural.
● Dificultad para enhebrar el catéter epidural en el espacio epidural : si encuentra

resistencia al hacer avanzar el catéter en el espacio epidural, puede indicar que la punta de la
aguja epidural no está en el espacio epidural, y la aguja debe retirarse y reposicionarse.
• Si el médico está convencido de que la punta de la aguja está en el espacio epidural y el

catéter no avanza más allá de la punta de la aguja, no recomendamos rotar la aguja, ya
que esto aumenta el riesgo de una punción dural involuntaria. Se han descrito varias
maniobras para superar el problema.
- La más simple es pedirle al paciente que respire profundamente mientras el médico

mantiene una presión suave sobre el catéter epidural. En un estudio, la epiduroscopia
demostró que esta maniobra "abrió" el espacio en la punta de la aguja [ 25 ].
- La reinserción de la aguja epidural en un ángulo más pronunciado puede facilitar el

avance del catéter [ 26 ]. Esto se logra mejor retirando la aguja epidural de 0,5 a 1,0
cm, volviendo a colocar la jeringa LOR y volviendo a avanzar en un ángulo más
pronunciado aplicando presión hacia abajo en el centro de la aguja.
- Alternativamente, se pueden inyectar aproximadamente 5 ml de solución salina a

través de la aguja en el espacio epidural y reinsertar el catéter.
• Si se produce resistencia para enhebrar el catéter epidural después de hacer avanzar el

catéter más allá de la punta de la aguja epidural (indicado por la calibración en
centímetros del catéter), el catéter y la aguja deben retirarse juntos y el procedimiento
debe comenzar de nuevo. Existe el riesgo de que se desprenda la punta del catéter si se
retira a través de la aguja.
● Parestesias durante la colocación de la aguja o el catéter : si el paciente se queja de

parestesias durante el avance de la aguja o el catéter, el avance adicional debe detenerse.
• Si ocurren parestesias durante la colocación de la aguja, la aguja debe retirarse y

reposicionarse en un ángulo diferente hacia la línea media, lejos del lado de la parestesia.
• Las parestesias transitorias son frecuentes durante la colocación de un catéter epidural. Si

se resuelve una parestesia, se puede hacer avanzar el catéter. Si la parestesia reaparece,
se debe retirar la aguja y el catéter y repetir el procedimiento.
● Sangre en la aguja o el catéter epidural: la aguja epidural puede perforar un vaso sanguíneo
en el tejido blando o en el espacio epidural a medida que avanza. La aguja debe retirarse,
enjuagarse con solución salina y volver a avanzar en un ángulo diferente a través del mismo
sitio de punción o en otro diferente. La sangre coagulada puede ocluir la aguja epidural,
prevenir LOR y aumentar el riesgo de punción dural involuntaria.
● Punción dural no intencionada: la punción dural no intencionada puede reconocerse en el

momento del avance de la aguja epidural o después de enhebrar el catéter epidural. El LCR
puede fluir hacia la jeringa LOR desde el conector de la aguja epidural o desde el extremo
proximal del catéter.
El tratamiento posterior después de una punción dural involuntaria depende de la situación

clínica y la preferencia del proveedor. Hay dos opciones de manejo para la anestesia
neuroaxial después de una punción dural no intencional:
• Retire y reemplace la aguja epidural y el catéter en un espacio intermedio diferente, o
• Para la anestesia neuroaxial lumbar, coloque o deje el catéter en el espacio

subaracnoideo y proceda con anestesia raquídea continua. No debe dejarse un catéter
intratecal después de una punción dural no intencionada en la columna torácica.
Las ventajas y desventajas de estas opciones se muestran en una tabla ( Tabla 2).
Si se planea una analgesia neuroaxial posoperatoria, la epidural debe reemplazarse en otro

espacio intermedio. Aunque es posible la analgesia espinal continua, generalmente no se
recomienda debido al riesgo de errores en la dosificación del fármaco.
Dosis de prueba epidural : la razón fundamental para administrar una dosis de prueba epidural
es determinar si el catéter epidural se ha colocado involuntariamente en una vena epidural o en el
espacio subaracnoideo. La inyección subaracnoidea involuntaria de una dosis epidural de
anestésico local (LA) podría resultar en una anestesia espinal alta o total, mientras que una
inyección intravenosa (IV) involuntaria podría causar toxicidad sistémica de LA. (Ver "Toxicidad
sistémica de anestésicos locales", sección sobre "Dosis de anestésicos locales" ).
Si bien una dosis de prueba epidural negativa no elimina la posibilidad de que el catéter epidural
esté mal colocado en una vena o en el espacio subaracnoideo, mejora la seguridad de la anestesia
epidural.
La dosis de prueba más utilizada (y la que utilizan los autores) consiste en 3 ml de lidocaína al
1,5% con epinefrina (1: 200.000). El inicio de la taquicardia aguda dentro de un minuto (que indica
la colocación intravascular del catéter epidural) o el bloqueo motor denso dentro de los cinco
minutos (que indica la colocación intratecal) constituye una dosis de prueba "positiva". La dosis de
LA usada debe ser adecuada para causar anestesia espinal si se inyecta en el espacio
subaracnoideo, pero no tan grande como para causar anestesia espinal alta o total. Por lo general,
se observa un aumento en la frecuencia cardíaca de 20 a 30 latidos por minuto después de 20 a 40
segundos después de una inyección intravenosa de epinefrina 15 mcg [ 27,28]. La respuesta de la
frecuencia cardíaca a la epinefrina puede ser menor o estar anulada en pacientes que reciben
tratamiento con bloqueadores beta-adrenérgicos crónicos; puede producirse un aumento de la
presión arterial sistólica (15 a 20 mmHg) sin taquicardia después de una dosis de prueba positiva [
28,29 ].
La cloroprocaína es el único AL que se puede usar solo (sin epinefrina ) como dosis de prueba
única para descartar tanto la inyección intravascular como la intratecal. La cloroprocaína

intravascular de 90 mg producirá síntomas subtóxicos de toxicidad sistémica de LA (p. Ej.,

Acúfenos, parestesias circumorales) en el paciente no premedicado, y la inyección intratecal dará
lugar a anestesia raquídea [ 30 ].
El uso de una dosis de prueba epidural en obstetricia se analiza por separado. (Consulte
"Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)", sección
sobre "La dosis de prueba epidural en obstetricia" ).
ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA
La técnica combinada espinal-epidural (CSE) combina el inicio rápido y el bloqueo denso de la

anestesia espinal con la flexibilidad para prolongar la anestesia / analgesia usando el catéter
epidural. La técnica de CSE más común es una técnica de aguja a través de aguja, que consiste en
colocar la punta de una aguja epidural en el espacio epidural, seguida de la inserción de una aguja
espinal larga a través de la aguja epidural para inyectar medicamentos espinales, seguida de la
extracción de la aguja espinal y enhebrado del catéter epidural de la forma habitual.
Alternativamente, se puede colocar un catéter epidural, después de lo cual se realiza una anestesia
espinal en un espacio intermedio más caudal. La técnica de CSE de aguja a aguja se describe
aquí.
Equipo de CSE : la combinación espinal-epidural (CSE) generalmente se realiza con una aguja
epidural estándar y una aguja espinal larga. También hay disponible equipo especializado, que
incluye una aguja epidural de doble lumen, una aguja epidural con un orificio paralelo separado
para la aguja espinal [ 31 ] y juegos de agujas epidurales / espinales con ejes que se bloquean
entre sí.
Por lo general, se usa una aguja espinal de aproximadamente 4,7 a 5 pulgadas (119 a 127 mm), de
calibre pequeño y punta de lápiz (es decir, de calibre 25 a 27) con una aguja estándar de 8,89 cm
(3,5 pulgadas). ) aguja epidural. En el raro caso en el que se usa una aguja epidural más larga, se
requiere una aguja espinal aún más larga. Cuando el conector de la aguja espinal se inserta hasta
el conector de la aguja epidural, la aguja espinal debe sobresalir más allá de la punta de la aguja
epidural de 12 a 15 mm. Se coloca un catéter epidural estándar.
Técnica CSE : al igual que con la anestesia espinal de una sola inyección, la combinación
espinal-epidural (CSE) se realiza por debajo del interespacio L2 a L3 para evitar el traumatismo de
la aguja en la médula espinal. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Técnica de
abordaje de la línea media" ).

● Coloque la punta de la aguja epidural en el espacio epidural, como para la anestesia epidural,
en o debajo del espacio entre L2 y L3. (Consulte 'Abordajes del espacio epidural' más arriba).
● Inserte una aguja espinal larga (119 a 127 mm), de calibre 25 a 27, con punta de lápiz a
través de la aguja epidural. Se puede sentir una ligera resistencia cuando una aguja espinal
de calibre 25 sale de la aguja epidural. Haga avanzar la aguja varios milímetros,
deteniéndose si se siente un chasquido o cedimiento cuando la aguja espinal perfora la
duramadre y las membranas aracnoideas.
● Sujete los ejes de la aguja espinal y epidural de forma segura con la mano no dominante para
evitar el movimiento de la aguja espinal y retire el estilete de la aguja espinal con la mano
dominante para verificar el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si no hay flujo, reemplace
el estilete y continúe haciendo avanzar la aguja espinal, deteniéndose nuevamente cuando
sienta un chasquido. Si no se aprecia un "estallido dural" ni LCR, lo más probable es que la
aguja epidural esté en el espacio epidural lateral, a la izquierda o derecha de la línea media, o
no en absoluto en el espacio epidural. Alternativamente, la aguja espinal puede no sobresalir
lo suficiente más allá de la aguja epidural para llegar a la duramadre, aunque esto es poco
probable. En cualquier caso, la aguja epidural y espinal se puede retirar y el procedimiento se
puede repetir en el mismo espacio o en un espacio diferente. o se puede abandonar la
porción espinal y se puede insertar el catéter epidural. Si el catéter no se enrosca fácilmente
en el espacio epidural, se debe retirar la aguja epidural e intentar el procedimiento desde un
ángulo diferente o en un espacio intermedio diferente.
● Si el líquido cefalorraquídeo fluye libremente desde la aguja espinal, conecte la jeringa

espinal e inyecte el medicamento intratecal.
No aspiramos de forma rutinaria LCR antes de la inyección a través de la aguja espinal

durante una analgesia de CSE durante el trabajo de parto, pero la práctica varía y puede ser
útil en determinadas situaciones. Las consideraciones con respecto a la aspiración a través
de la aguja espinal en este entorno incluyen las siguientes:
• La aspiración puede aumentar el riesgo de que la aguja espinal se salga, pero también
puede volver a confirmar la ubicación correcta de la aguja si se sospecha que se ha
salido.
• La aspiración antes de la inyección puede ayudar a confirmar que los fármacos se

depositan en el espacio subaracnoideo; sin embargo, algunos médicos omiten este paso
porque el catéter epidural colocado se puede utilizar para "rescatar" la anestesia espinal
fallida.

• El flujo de LCR puede ser lento si se usa una aguja espinal de calibre 27 o si el
procedimiento se realiza en posición lateral. En algunos casos, el LCR no se puede
aspirar, a pesar de que la punta de la aguja espinal esté colocada correctamente en el
espacio subaracnoideo. Siempre que el líquido cefalorraquídeo gotee de la aguja espinal,
se puede inyectar una solución de fármaco espinal.
● Una vez que se completa la inyección espinal, la aspiración repetida puede ser útil para
confirmar que la dosis espinal completa se depositó en el espacio subaracnoideo.
● Retire la aguja espinal y la jeringa juntas, dejando la aguja epidural en su lugar.
● Inserte el catéter epidural, conecte el conector del catéter, aspire para confirmar la ausencia
de líquido cefalorraquídeo o retorno de sangre y aplique un apósito.
Dosis de fármacos espinales : hay varias opciones para el manejo de la anestesia con CSE
iniciada para la cirugía, incluida la administración de una dosis completa de fármaco espinal (
Tabla 3), seguida de medicación epidural según sea necesario, o la administración de una dosis
espinal parcial (es decir, CSE secuencial) con administración epidural para lograr una anestesia
quirúrgica adecuada. Los autores suelen utilizar una técnica espinal de dosis completa para la EIS.
La elección de los fármacos para la anestesia espinal se analiza por separado. (Consulte
"Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Elección de fármacos espinales" ).
● CSE de dosis espinal completa : en la mayoría de los casos, se administran las mismas
dosis y combinaciones de fármacos espinales que para la anestesia espinal de inyección
única, de modo que la inyección espinal da como resultado una anestesia quirúrgica
adecuada.
La primera dosis de medicación epidural generalmente se administra en el extremo inferior

del rango de duración de la anestesia para el anestésico espinal ( Tabla 3). Se aspira el
catéter epidural y se comprueba si hay retorno de sangre o líquido cefalorraquídeo. Si no se
aspira sangre o LCR, administramos una dosis de prueba de 3 mL de lidocaína al 1,5 o al 2%
con epinefrina 1: 200.000. En este contexto, este bolo actúa como una dosis de prueba para
inyección intravascular (es decir, se produce taquicardia con la inyección intravascular de
epinefrina). Debido a que el paciente ya tiene un bloqueo espinal con bloqueo motor, el bolo
no prueba la inyección intratecal.
Si la dosis de prueba es negativa, se inyecta una dosis adicional de anestésico local epidural
(LA), generalmente de 5 a 10 ml en incrementos de 3 a 5 ml.

● CSE secuencial : la anestesia CSE se puede controlar mediante la inyección de una parte de
la dosis espinal de LA habitual de un solo disparo ( Tabla 3), generalmente la mitad,
seguidas de inyecciones epidurales posteriores (p. ej., 3 a 5 ml de LA), tituladas para lograr
una anestesia quirúrgica adecuada. Se incluye una dosis espinal completa de opioides con la
inyección espinal.
Las técnicas secuenciales producen menos hipotensión que la CSE espinal de dosis única o
completa [ 32-35 ]. Por lo tanto, la técnica puede ser particularmente útil para pacientes con alto
riesgo de hipotensión o con alto riesgo de complicaciones de hipotensión. La dosificación epidural o
la inyección de incluso pequeños volúmenes (p. Ej., Dosis de prueba) no deben comenzar dentro
de los primeros 30 a 60 minutos después de la administración de una dosis espinal completa, dado
el mayor riesgo de hipertensión vertebral [ 36 ].
INICIACIÓN DE ANESTESIA EPIDURAL
Los anestésicos locales (AL) deben inyectarse lentamente y preferiblemente en incrementos de 3 a

5 ml cada dos o tres minutos. Con esta técnica, cada dosis incremental actúa como una dosis de
prueba. Aunque se ha demostrado que la velocidad de inyección de AL aumenta la propagación
inicial del bloqueo sensorial, no hay diferencia en la extensión final del bloqueo [ 37,38 ]. Una
inyección rápida de grandes dosis de anestésico local expone al paciente al riesgo de toxicidad
sistémica de LA si la dosis total se inyecta involuntariamente en una vena epidural o anestesia
espinal total si se inyecta involuntariamente en el espacio subaracnoideo.
Elección de fármacos epidurales : múltiples variables afectan la diseminación del dermatoma y
la duración de la anestesia epidural. Los niveles dermatómicos requeridos de anestesia sensorial
varían para procedimientos quirúrgicos específicos ( tabla 4).
● El volumen y la dosis total de LA (mg) son los dos factores más importantes relacionados con
el fármaco que influyen en la extensión y densidad del dermatoma del bloqueo sensorial y
motor. En los extremos, un pequeño volumen de solución de LA altamente concentrada dará
como resultado un bloque denso de diseminación dermatómica limitada (es decir, anestesia
densa limitada a varios dermatomas que rodean el nivel espinal de la inyección del fármaco).
Por el contrario, la inyección de la misma dosis de fármaco en una solución de gran volumen
y baja concentración producirá un bloqueo sensorial dermatómico generalizado de baja
densidad.
● Se requiere un bloqueo denso para la anestesia quirúrgica; un bloque menos denso es

adecuado y deseado para la analgesia. La densidad de bloqueo requerida también depende

del estímulo quirúrgico y del requisito de relajación muscular. Por ejemplo, la manipulación de
las vísceras puede ser más estimulante que la incisión cutánea. La anestesia densa se asocia
con un bloqueo motor completo, mientras que la anestesia / analgesia menos densa permite
la retención de algunas o todas las funciones motoras.
En la mayoría de los casos, el bloqueo motor es indeseable durante la analgesia epidural

posoperatoria.
● El inicio y la duración de la anestesia dependen de las características físicas de los AL

individuales.
● La adición de adyuvantes a las soluciones de LA influye en la latencia, la densidad y la

duración del bloqueo nervioso.
Al igual que en la anestesia espinal, para la anestesia epidural solo se deben utilizar preparaciones
sin conservantes de anestésicos locales y otros fármacos adyuvantes.
Anestésicos locales : los anestésicos locales (AL) que se usan comúnmente para la anestesia
epidural incluyen lidocaína , bupivacaína y ropivacaína . Fuera de los Estados Unidos, también se
usa levobupivacaína. La 2-cloroprocaína a veces se usa para el inicio rápido de la anestesia
epidural para el parto por cesárea de emergencia ( tabla 5).
● Bupivacaína : la bupivacaína es una amida LA de acción prolongada que se usa comúnmente

para analgesia intraoperatoria y posoperatoria. Al igual que otros AL, causa una neuro y
cardiotoxicidad dependiente de la dosis. El fármaco se absorbe en el espacio epidural; por lo
tanto, la dosis máxima recomendada es de 2 mg / kg inyectados en el espacio epidural
durante un período corto de tiempo. La bupivacaína al 0,75% está contraindicada para la
anestesia obstétrica debido a los informes de toxicidad sistémica de LA mortal asociada con
su uso. (Ver "Toxicidad sistémica por anestésicos locales" ).
• Formulaciones disponibles: 0,25, 0,5 y 0,75%

• Inicio - 15 a 25 minutos
• Duración de la anestesia quirúrgica: de dos a cuatro horas, según la dosis y la edad [ 39 ]
• Las concentraciones comúnmente utilizadas para la analgesia posoperatoria son 0.05,
0.0625, 0.1 y 0.125%. Estos deben prepararse localmente (concentraciones no indicadas
en la etiqueta).
La bupivacaína liposomal es una preparación que incorpora la bupivacaína en una cápsula de

liposomas (DepoFoam). Esto permite la liberación de bupivacaína durante un período
prolongado, lo que prolonga la duración de la analgesia. La bupivacaína liposómica está

aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para la
infiltración de heridas quirúrgicas, el bloqueo de campo y el bloqueo interescalénico para el
dolor posquirúrgico, pero no para uso epidural. En un ensayo de fase I, un bolo epidural de
bupivacaína liposómica resultó en una mayor duración de la analgesia en comparación con la
bupivacaína simple [ 40 ]. (Consulte "Uso clínico de anestésicos locales en anestesia",
sección sobre "Bupivacaína de liberación sostenida" ).
● Lidocaína : la lidocaína es una amida LA de acción corta. A diferencia de la administración

intratecal de lidocaína, la inyección epidural de lidocaína no se ha asociado con síntomas
neurológicos transitorios. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Anestesia
local" ).
• Formulaciones disponibles: 1, 1,5 y 2%

• Duración de la anestesia quirúrgica: de 90 a 120 minutos, la adición de epinefrina puede
prolongar la anestesia quirúrgica de 30 a 45 minutos [ 41 ]
• Se pueden utilizar soluciones con una concentración inferior al 1,5% (generalmente 1%)
para la analgesia posoperatoria. Sin embargo, la duración de acción más corta en
comparación con la bupivacaína limita su uso para esta indicación, ya que los AL de
acción más corta pueden estar asociados con taquifilaxia [ 42 ].
● Ropivacaína : la ropivacaína es una amida LA enantiómera L pura. Es un 40 por ciento

menos potente que la bupivacaína cuando se utiliza para la anestesia epidural [ 43 , 44 ]. La
ropivacaína puede causar menos bloqueo motor que la bupivacaína, a niveles equivalentes
de bloqueo sensorial. Los estudios en animales muestran que la ropivacaína puede tener un
perfil de seguridad superior en comparación con una dosis igual de bupivacaína [ 44-46 ],
pero los estudios en humanos que investigan la toxicidad cardíaca y del sistema nervioso
central (SNC) de dosis equipotentes de ropivacaína en comparación con bupivacaína han
encontrado que la ropivacaína es ser ligeramente menos tóxico que la bupivacaína o no
diferente [ 47,48 ]. Es probable que el ligero margen de seguridad de la ropivacaína sea
clínicamente relevante solo cuando se utilizan dosis altas.
• Formulaciones disponibles: 0,2, 0,5, 0,75 y 1,0%

• Duración de la anestesia quirúrgica: 1,5 a 3 horas.
• Las concentraciones comúnmente usadas para analgesia son 0.08, 0.1 y 0.2%.
● Levobupivacaína : la levobupivacaína es el enantiómero L de la bupivacaína racémica . La

levobupivacaína tiene características similares a la bupivacaína; sin embargo, es menos

cardiotóxico en comparación con una dosis equipotente de bupivacaína [ 43 , 49 ]. No está

disponible en Estados Unidos.
• Formulaciones disponibles fuera de los Estados Unidos: 0,25, 0,5 y 0,75%

• Duración de la anestesia quirúrgica: de dos a cuatro horas
● 2-Cloroprocaína - La 2-cloroprocaína es un éster LA, de acción rápida y de corta duración. A

menudo se usa para cirugías urgentes, particularmente en obstetricia. La toxicidad sistémica
es rara con la 2-cloroprocaína epidural porque se metaboliza rápidamente por las esterasas
plasmáticas. Existe alguna evidencia de que la cloroprocaína epidural reduce la eficacia de la
bupivacaína epidural y los opioides administrados posteriormente [ 50,51 ], aunque este tema
es controvertido.
• Preparaciones disponibles - 2 y 3%
• Inicio: 10 a 15 minutos
• Duración de la anestesia quirúrgica: de 45 a 60 minutos.
Adyuvantes : se pueden agregar varias clases de medicamentos a la solución de LA. La adición
de medicamentos adyuvantes puede acortar la latencia, prolongar la duración de la anestesia y
aumentar la densidad del bloqueo sensorial y motor.
Opioides : los opioides mejoran el efecto analgésico de los AL mediante un mecanismo

sinérgico. Los opioides epidurales atraviesan la duramadre y las membranas aracnoideas para
llegar al líquido cefalorraquídeo (LCR) y unirse a los receptores opioides en el asta dorsal de la
médula espinal. Los opioides lipófilos como el fentanilo y el sufentanilo se distribuyen fácilmente en
la grasa epidural y, por lo tanto, las concentraciones en el LCR son más bajas en comparación con
los opioides hidrófilos como la morfina y la hidromorfona .
Los opioides hidrofílicos también se pueden administrar solos como analgesia, para evitar la
simpatectomía y los efectos hemodinámicos asociados con los AL epidurales.
Puede haber un efecto techo analgésico con dosis crecientes de opioides neuroaxiales, de modo
que haya un aumento de los efectos secundarios sin una mejor analgesia [ 52 ]. Los efectos
secundarios adversos frecuentes dependientes de la dosis de los opioides epidurales incluyen
prurito, náuseas y vómitos y retención urinaria [ 53,54 ].
● Fentanilo : el fentanilo es un opioide soluble en lípidos con un inicio de 5 a 15 minutos y una

corta duración de analgesia (una a dos horas). Por lo general, se administra en combinación
con AL en dosis en bolo de 50 a 100 mcg para optimizar la anestesia / analgesia

intraoperatoria. El rápido inicio y la corta duración de la acción del fentanilo son

características deseables para la infusión epidural continua. Por lo general, se combina con
un AL de acción prolongada de baja concentración en dosis de 1.5 a 2 mcg / ml para la
analgesia epidural continua del trabajo de parto o de 2 a 5 mcg / ml para la analgesia
posoperatoria.
El uso de fentanilo para la analgesia epidural del trabajo de parto se analiza por separado.
(Consulte "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto
instrumentado)" .)
● Sufentanilo : el sufentanilo es un opioide soluble en lípidos con un inicio rápido y una duración
de la analgesia similar al fentanilo , con una potencia aproximadamente cinco veces mayor
que la del fentanilo [ 55 ]. El sufentanilo generalmente se administra en combinación con AL
en dosis en bolo de 5 a 15 mcg para optimizar la anestesia / analgesia intraoperatoria.
● Morfina : la morfina es un opioide hidrofílico que generalmente se administra para la

analgesia posoperatoria. Se administra en forma de bolo de 1 a 5 mg; el inicio de la analgesia
ocurre dentro de los 30 a 60 minutos y la duración de la analgesia es de hasta 24 horas. La
dosis ideal de morfina epidural que proporcionará analgesia y minimizará los efectos
adversos es de 2,5 a 3,75 mg [ 52,53 ]. La morfina también se puede administrar como una
infusión epidural continua a una dosis de 0,1 a 0,4 mg / hora.
La morfina neuroaxial se asocia con depresión respiratoria retardada (de 6 a 18 horas

después de la administración). El uso de morfina neuroaxial y la monitorización del paciente
se analizan con más detalle por separado. (Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo",
sección sobre "Efectos secundarios y complicaciones de la analgesia neuroaxial" ).
La morfina está disponible comercialmente en formulaciones sin conservantes para uso

neuroaxial (0,5 mg / ml).
● Hidromorfona : la hidromorfona es más lipofílica que la morfina . Puede administrarse con un

AL para analgesia intraoperatoria y posoperatoria en una dosis en bolo de 0,4 a 1,5 mg; el
inicio de la analgesia ocurre dentro de los 15 a 30 minutos y la duración de la analgesia es de
hasta 18 horas.
La calidad de la analgesia y los efectos secundarios de la hidromorfona son similares a los de

la morfina .
La hidromorfona está disponible comercialmente en una formulación sin conservantes

diseñada para uso neuroaxial (2 mg / ml).

Agonistas alfa-adrenérgicos - agonistas alfa-adrenérgicos pueden añadirse a soluciones

LA epidurales para prolongar la duración de la acción, mejorar la analgesia, y, en el caso de la
epinefrina , disminuir la absorción sistémica de las AL coadministrado.
● Epinefrina : la vasoconstricción asociada con la epinefrina reduce la absorción vascular de los

LA del espacio epidural, lo que prolonga el efecto anestésico, reduce los niveles de LA en
sangre y disminuye el riesgo de toxicidad sistémica de LA. La epinefrina también puede
aumentar la anestesia epidural mediante la actividad directa sobre los receptores alfa-
adrenérgicos en el asta dorsal de la médula espinal [ 56 ].
La epinefrina es más eficaz como complemento y prolonga la duración de la anestesia

cuando se administra en combinación con los LA de acción corta lidocaína y cloroprocaína [
57,58 ]. La epinefrina no prolonga el bloqueo con bupivacaína , levobupivacaína o
ropivacaína , porque el efecto LA dura más que el efecto de la epinefrina. Sin embargo, a
pesar de las propiedades vasoconstrictoras intrínsecas de la bupivacaína y la ropivacaína, la
epinefrina puede reducir la absorción vascular y las concentraciones séricas máximas de
estos fármacos [ 59,60 ].
Las soluciones de LA combinadas con epinefrina están disponibles comercialmente para uso
neuroaxial. Las soluciones de LA con epinefrina se fabrican con un pH bajo para estabilizar la
epinefrina y prolongar la vida útil. Como resultado, una parte sustancial del LA está en forma
ionizada y se prolonga la latencia del bloqueo con estas soluciones. Por lo tanto, algunos
médicos prefieren agregar epinefrina a las soluciones de LA epidural simple (que
generalmente tienen un pH más alto que el LA con epinefrina) justo antes de la
administración. Otros médicos agregan bicarbonato de sodio a la solución premezclada de LA
/ epinefrina para aumentar el pH.
La concentración habitual de epinefrina para inyección epidural es de 5 mcg / ml (1: 200.000).

En la institución de los autores, la práctica es extraer 0.1 mL de epinefrina (1: 1000) en una
jeringa de 1 mL y agregarlo a 20 mL de lidocaína .
● Clonidina : la adición de clonidina, un agonista alfa 2 -adrenérgico, a las soluciones epidurales

de LA puede prolongar la duración del bloqueo sensorial [ 61,62 ] y reducir las necesidades
posoperatorias de opioides [ 61 ]. Sin embargo, los efectos adversos, que incluyen
hipotensión, bradicardia, sedación y sequedad de boca, han limitado el uso de clonidina para
la anestesia y analgesia neuroaxial en los Estados Unidos.
La dosis en bolo epidural de clonidina es de 75 a 150 mcg. La infusión para el dolor

posoperatorio se inicia a 40 mcg / hora.

La clonidina está disponible comercialmente para inyección neuroaxial en concentraciones de

100 y 500 mcg / ml, que deben diluirse antes de su uso.
El bicarbonato de sodio - bicarbonato de sodio añadido a las AL aumenta el pH de la

solución de manera que está más cerca del pKa de la LA. Esta alcalinización aumenta la
proporción de LA que está sindicalizada y disponible para ingresar a la vaina nerviosa y atravesar
las membranas, lo que aumenta la velocidad de aparición. (Consulte "Uso clínico de anestésicos
locales en anestesia", sección sobre "Velocidad de inicio" ).
Se ha informado que la adición de bicarbonato de sodio a lidocaína , cloroprocaína y bupivacaína

aumenta la velocidad de inicio de la anestesia epidural hasta en 10 minutos [ 63-65 ]. El efecto es
particularmente relevante cuando se utilizan soluciones de LA que contienen epinefrina preparadas
comercialmente debido al bajo pH (3,2 a 4,9) de estas soluciones [ 66 ]. La alcalinización no influye
en la velocidad de aparición de la ropivacaína , pero se ha demostrado que aumenta la duración de
la anestesia y el grado de propagación sensorial [ 67 ]. Por lo general, se agrega 1 ml de
bicarbonato de sodio al 8.4% a cada 10 ml de lidocaína, cloroprocaína o lidocaína conepinefrina ,
justo antes de su uso, para alcanzar una concentración de bicarbonato de 0,1 mEq / ml [ 58,68 ].
En la práctica clínica, rara vez se agrega bicarbonato a las soluciones de bupivacaína , ya que se
elegirían otros AL si se deseara un inicio rápido. La bupivacaína puede precipitar fácilmente cuando
se alcaliniza y, si se utiliza, debe añadirse una cantidad menor de bicarbonato de sodio (es decir,
0,1 ml por 10 ml) [ 69 ].
Manejo después del inicio de la anestesia epidural : después del inicio de la anestesia
epidural, los pacientes requieren el mismo estándar de monitoreo requerido para la anestesia
general. También debe evaluarse la idoneidad del bloqueo epidural antes de la incisión quirúrgica.
(Consulte 'Evaluación del nivel de bloque' a continuación).
Manejo hemodinámico : los cambios hemodinámicos que ocurren después del inicio de la
anestesia epidural son similares a los cambios que ocurren con la anestesia espinal, aunque el
inicio de estos cambios es más lento. La presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca deben
controlarse de cerca, y las aberraciones clínicamente significativas deben tratarse con prontitud.
Presión sanguínea
● Monitorización: la PA debe medirse con frecuencia después de iniciar la anestesia epidural

para facilitar el tratamiento rápido de la hipotensión con líquidos y vasopresores según sea
necesario. Medimos la PA cada 2,5 minutos durante los primeros 20 minutos y cada cinco
minutos a partir de entonces, según la estabilidad hemodinámica y la necesidad de
vasopresores.

● PA objetivo: el objetivo de PA depende del estado clínico del paciente y del escenario clínico.
Como ejemplos, en mujeres sometidas a cesárea con anestesia epidural, nuestro objetivo es
mantener la PA sistólica cerca de la línea de base debido a la preocupación por la perfusión
uteroplacentaria. Un objetivo similar se aplica a los pacientes con enfermedad cardiovascular
significativa. Sin embargo, en pacientes jóvenes y sanos sometidos a cirugía de extremidades
inferiores, un cambio de la PA sistólica 20 por ciento por debajo de la línea de base
probablemente sería seguro y bien tolerado.
● Profilaxis para la hipotensión: los líquidos intravenosos (IV) mitigan la gravedad de la

hipotensión inducida por la anestesia epidural. No se ha estudiado el momento óptimo de
administración de líquidos (precarga frente a cocarga) en pacientes sometidos a anestesia
epidural [ 70 ]. Administramos un bolo rápido de solución cristaloide intravenosa en el
momento de la colocación del catéter epidural / inducción de la anestesia (cocarga) [ 70 ],
modificado para factores del paciente (p. Ej., Volumen reducido o velocidad de administración
de líquido intravenoso en pacientes con riesgo de edema pulmonar). Dado que el inicio de la
hipotensión es más lento para la anestesia epidural en comparación con la raquianestesia, la
administración profiláctica de vasopresores no suele estar justificada.
● Tratamiento de la hipotensión: la hipotensión se puede tratar con la administración rápida de

líquidos por vía intravenosa y la administración de vasopresores (p. Ej., Efedrina en bolo de 5
a 10 mg por vía intravenosa, fenilefrina en bolo de 50 a 100 mcg por vía intravenosa o
infusión de fenilefrina de 0,20 a 0,75 / mcg / kg / minuto por vía intravenosa).
Frecuencia cardíaca : la bradicardia, aunque es poco común después de la anestesia

epidural, debe tratarse de inmediato con atropina (0,4 a 0,6 mg IV) o glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg IV)
y efedrina (5 a 10 mg IV, repetida según sea necesario hasta 25 a 50 mg IV). Si la bradicardia se
asocia con hipotensión, debe administrarse epinefrina (5 a 10 mcg IV) y repetirse según sea
necesario.
En caso de bradicardia grave o paro cardíaco, deben iniciarse protocolos de soporte vital cardíaco
avanzado.
El manejo hemodinámico durante la anestesia epidural para el parto por cesárea se analiza con
más detalle por separado. (Ver "Anestesia para el parto por cesárea", sección sobre "Manejo
hemodinámico" ).
Evaluación del nivel de bloqueo : se puede detectar un nivel sensorial de 10 a 15 minutos
después de la inyección epidural de anestésico local. El mismo método para evaluar el nivel de
anestesia espinal se emplea para evaluar el nivel sensorial después de la anestesia epidural y se

analiza por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Evaluación del nivel
de bloqueo" ).
Solución de problemas de anestesia inadecuada : varios factores pueden contribuir a una
anestesia inadecuada o un bloqueo "irregular". Éstos incluyen una extensión dermatómica
inadecuada del bloqueo sensorial, segmentos dermatómicos "omitidos" aunque hay una extensión
cefálica y caudal adecuada y una densidad de bloqueo inadecuada . En particular, la estimulación
visceral durante la cirugía pélvica o abdominal requiere un bloqueo nervioso denso para una
anestesia adecuada. Se pueden utilizar las siguientes estrategias para la anestesia epidural
inadecuada:
● Si la extensión de la cobertura del dermatoma es inadecuada en dirección cefálica o caudal,

administre AL adicional en incrementos de 3 a 5 ml.
● Si faltan segmentos o la densidad del bloque es inadecuada, inyecte del 20 al 25 por ciento
de la dosis inicial 20 a 25 minutos después de la dosis inicial (lo que se denomina "repintar la
cerca") o agregue adyuvantes (p. Ej., Fentanilo , sufentanilo , epinefrina ) si aún no se ha
utilizado.
● El bloqueo unilateral puede resultar de la migración de la punta del catéter epidural hacia el
espacio epidural lateral o hacia un agujero intervertebral, especialmente cuando se avanzan
longitudes más largas de catéter hacia el espacio epidural. Las opciones de manejo incluyen
inyectar solución de LA adicional (generalmente de 5 a 10 ml, inyectada en incrementos de 3
a 5 ml) o retirar el catéter epidural 1 cm y luego administrar el bolo de LA adicional. Un
estudio en parturientas con analgesia de parto inadecuada informó que tirar del catéter hacia
atrás no mejoraba de manera confiable la calidad de la analgesia cuando se usaban catéteres
epidurales de orificios múltiples [ 71 ]).
● Si las maniobras sugeridas no mejoran la calidad del bloqueo, las alternativas incluyen
reemplazar el catéter epidural como parte de una técnica epidural o combinada espinal-
epidural (CSE), anestesia espinal o abandonar la técnica neuroaxial. La anestesia espinal
debe inducirse con cuidado después de una anestesia epidural fallida debido a un mayor
riesgo de anestesia espinal alta o total [ 72 ].
MANTENIMIENTO DE ANESTESIA
La anestesia epidural se puede mantener con inyecciones en bolo intermitentes, infusión continua o
una combinación de ambas, según el entorno clínico. Si usa inyecciones en bolo, la administración
de dosis de mantenimiento debe administrarse a intervalos regulares. La dosis inicial, la altura del
bloque, el tiempo hasta la regresión de dos segmentos del dermatoma y los intervalos de recarga
para los anestésicos locales de uso común (AL) se muestran en una tabla ( tabla 6). Esperar
hasta que el bloqueo sensorial comience a retroceder dará como resultado un dolor irruptivo y, por
lo general, se evita.
● Dosificación en bolo : por lo general, aproximadamente la mitad de la dosis epidural original

de LA se inyecta de forma incremental (es decir, en incrementos de 3 a 5 ml) a intervalos
regulares (de 45 a 60 minutos para la lidocaína y de 90 a 120 minutos para la bupivacaína y
la ropivacaína ) para mantener la anestesia. .
● Infusión : la anestesia epidural se puede mantener con una infusión continua, típicamente
una solución de LA de acción prolongada ( bupivacaína al 0,5%, ropivacaína al 0,75% o
levobupivacaína al 0,75%) o lidocaína al 1,5% al 2%, con o sin un opioide ( fentanilo). 2 a 5
mcg / mL o hidromorfona 5 a 10 mcg / mL) a 4 a 7 mL / hora.
Si el paciente experimenta dolor irruptivo durante el procedimiento quirúrgico, se debe inyectar

inmediatamente LA adicional (y los adyuvantes apropiados) a través del catéter epidural para
restablecer la anestesia.
Es posible que los pacientes que reciben sedación intraoperatoria no se quejen de toxicidad
sistémica inminente de LA y que la inyección intratecal no intencional no se reconozca en pacientes
con anestesia neuroaxial establecida. Por lo tanto, los fármacos epidurales deben inyectarse lenta,
gradualmente y con precaución mientras se observan signos de toxicidad.
Sedación durante la anestesia epidural : la sedación se administra según sea necesario y
según el entorno clínico. Esto se analiza por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica",
sección sobre "Sedación durante la anestesia espinal" ).
Recuperación : los pacientes deben recuperarse en la unidad de cuidados postanestésicos

(PACU) o en la sala de recuperación después de la anestesia epidural. En la mayoría de los casos,
después de un nivel quirúrgico de anestesia epidural, el anestésico todavía está en efecto cuando
el paciente llega a la PACU; La PA debe medirse con frecuencia hasta la estabilización y debe
aumentarse nuevamente en frecuencia después de la inyección epidural en bolo o un aumento
significativo en la velocidad de infusión. En pacientes estables, el alta de la PACU es segura
después de que el nivel sensorial de la anestesia ha comenzado a retroceder.
Cuando se retira el catéter epidural, se debe revisar la punta para asegurarse de que esté intacta y
que el catéter se haya retirado por completo. Si el catéter no se desliza hacia afuera con una
tracción suave, puede ser útil reposicionar al paciente como para la colocación epidural. Una
segunda opción es pegar el catéter epidural a la piel bajo tensión (sin estirar el catéter). Según la

experiencia de los autores, esto casi siempre da como resultado la fácil extracción del catéter
varias horas después. Nunca se debe ejercer una fuerza excesiva al intentar retirar el catéter
epidural, ya que el catéter puede romperse y la parte distal quedará retenida en el paciente.
ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO
La analgesia epidural se utiliza a menudo para la analgesia posoperatoria en pacientes que han
recibido anestesia epidural. Por lo general, el paciente es transportado a la unidad de cuidados
postanestésicos (PACU) y el catéter epidural se conecta a una bomba de infusión epidural (p. Ej.,
Bomba de analgesia epidural controlada por el paciente [PCEA]) que contiene un anestésico local
de baja concentración (LA ) / solución opioide. Por lo general, no es necesaria una dosis en bolo en
pacientes con bloqueo epidural ya establecido. El protocolo PCEA se inicia tan pronto como el
paciente se estabiliza.
Se puede colocar un catéter epidural en el período preoperatorio inmediato con el plan de

analgesia epidural posoperatoria pero no anestesia epidural intraoperatoria. Se debe administrar
una dosis de prueba en el momento en que se inserta el catéter o justo antes de iniciar la
dosificación epidural (en los casos en los que se coloca una epidural antes de la operación pero no
se usa hasta el período posoperatorio). Hay varias opciones para iniciar la analgesia posoperatoria
en este contexto. Dos de ellos que usamos comúnmente son los siguientes:
● Se puede iniciar una infusión epidural de una solución diluida de LA / opioide varias horas
antes del final de la cirugía.
● Se puede administrar un bolo de solución diluida de LA / opioide alrededor del momento del
cierre de la piel, anticipando el inicio de la analgesia poco antes de que el paciente salga de
la anestesia general.
Con cualquiera de las técnicas, si la analgesia no es satisfactoria al salir de la anestesia general, se

debe administrar una dosis en bolo adicional de la solución analgésica. Luego, el protocolo PCEA
se inicia una vez que el paciente llega a la PACU y se encuentra estable. Si se planea una dosis
única de hidromorfona o morfina para la analgesia posoperatoria, la inyección epidural debe
programarse para anticipar la emergencia de la anestesia general o epidural.
Ejemplos de soluciones y dosis utilizadas para la analgesia epidural posoperatoria:
● Bupivacaína al 0,1% con 2 a 5 mcg / mL de fentanilo o 5 a 10 mcg / mL de hidromorfona a 5 a

10 mL / hora

● 0.0625% de bupivacaína con 2 a 5 mcg / mL de fentanilo o 5 a 10 mcg / mL de hidromorfona

a 8 a 16 mL / hora
● Ropivacaína al 0,2% con 2 a 5 mcg / mL de fentanilo a razón de 5 a 15 mL / hora
Las dosis en el extremo inferior de los rangos anteriores deben usarse para la analgesia epidural
torácica, especialmente la analgesia epidural torácica alta, y en pacientes de edad avanzada.
Todas las mezclas enumeradas también se pueden administrar como PCEA con diferentes dosis
de bolo e intervalo de bloqueo según el entorno clínico. Los ajustes óptimos de PCEA son variables
y dependen del nivel vertebral del catéter epidural, el tipo de procedimiento quirúrgico y los factores
del paciente. Ejemplos de regímenes de PCEA incluyen los siguientes:
● Bupivacaína al 0,1% con 2 a 5 mcg / ml de fentanilo o 5 a 10 mcg / ml de hidromorfona ,

infusión de 4 a 8 ml / hora, dosis a demanda de PCEA de 2 a 3 ml, intervalo de bloqueo de 20
minutos
● 0,0625% de bupivacaína con 2 a 5 mcg / ml de fentanilo o de 5 a 10 mcg / ml de

hidromorfona , la infusión de 6 a 12 ml / hora, la demanda PCA dosis de 3 a 4 ml, bloqueo de
intervalo de 20 minutos
● Ropivacaína al 0,1% con 2 a 5 mcg / ml de fentanilo , infusión de 4 a 10 ml / hora, dosis a

demanda de PCEA de 2 a 3 ml, intervalo de bloqueo de 20 minutos
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las guías
de la sociedad: dolor de cabeza posterior a la punción dural" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: procedimientos de coagulopatía y anestesia / analgesia regional o neuroaxial" y
"Vínculos de las guías de la sociedad: Anestesia local y regional" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: Toxicidad sistémica por anestésicos locales" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La anestesia epidural es un tipo de anestesia neuroaxial que se usa para anestesia y

analgesia para procedimientos torácicos, abdominales, pélvicos y de las extremidades
inferiores.

● Se utiliza una aguja epidural para localizar el espacio epidural. Se inserta un catéter en el
espacio epidural a través de la aguja y se inyectan soluciones anestésicas a través del
catéter.
● La anestesia epidural se realiza habitualmente en posición sentada o en decúbito lateral.

(Consulte 'Colocación para el procedimiento epidural' más arriba).
● La anestesia epidural se puede realizar utilizando un abordaje de línea media o paramediano.

Un abordaje de línea media se usa comúnmente para la colocación epidural lumbar y torácica
baja. Un abordaje paramediano se usa comúnmente para la colocación epidural torácica
media a alta y cuando falla la colocación epidural lumbar. (Consulte 'Abordajes del espacio
epidural' más arriba).
● Después de que se inserta una aguja epidural y se inserta en un ligamento espinal, el espacio
epidural se localiza al encontrar la pérdida de resistencia (LOR) a la inyección de aire o
solución salina cuando la punta de la aguja se avanza fuera del ligamento y dentro del
espacio epidural. Se inserta el catéter epidural a través de la aguja, se retira la aguja y se
asegura el catéter con un apósito estéril. (Consulte 'Abordajes del espacio epidural' más
arriba).
● El volumen y la dosis del fármaco inyectado son los dos factores más importantes
relacionados con el fármaco que influyen en la extensión (diseminación dermatómica) del
bloqueo epidural. La lidocaína , bupivacaína y ropivacaína son los anestésicos locales (AL)
más utilizados para la anestesia y analgesia epidural ( tabla 5). (Consulte 'Elección de
fármacos epidurales' más arriba).
● Se pueden agregar adyuvantes, incluidos opioides, epinefrina y bicarbonato de sodio , a la

solución de LA epidural para acortar el tiempo de inicio, mejorar la anestesia y la analgesia,
prolongar la duración de la anestesia y / o disminuir la absorción vascular. (Consulte
'Adyuvantes' más arriba).
● La anestesia combinada espinal-epidural (CSE) implica la inyección de un fármaco espinal,

seguida de la colocación de un catéter epidural. La técnica de aguja a aguja es la más
común; Después de la colocación de la aguja epidural, se inserta una aguja espinal larga a
través de la aguja epidural para inyectar medicamentos espinales. Luego se inserta un catéter
epidural para continuar con la anestesia epidural. (Consulte 'Anestesia combinada espinal-
epidural' más arriba).
● Después del inicio de la anestesia epidural o CSE, los pacientes deben ser monitoreados
como para la anestesia general, prestando mucha atención a la presión arterial (PA) y la

frecuencia cardíaca. El nivel de bloqueo sensorial debe evaluarse antes de la incisión.

(Consulte 'Mantenimiento de la anestesia' más arriba).
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REFERENCIAS
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es un punto de referencia anatómico confiable para la anestesia neuroaxial. Can J Anaesth
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espacio intermedio lumbar marcado. Anesthesia 2000; 55: 1122.
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intervertebral durante la anestesia epidural lumbar, torácica y cervical. Acta Anaesthesiol
Scand 2004; 48: 347.
4. Nishi M, Usukaura A, Kidani Y, et al. ¿Cuál es una mejor posición para la inserción de un
catéter epidural torácico alto: sentado o en decúbito lateral? J Cardiothorac Vasc Anesth
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5. Longbottom J, Clegg I, Bhatia K. ¿Debería ser obligatorio realizar una ecografía de la

columna antes de realizar un bloqueo neuroaxial central lumbar? Br J Hosp Med (Lond) 2014;
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6. Perna P, Gioia A, Ragazzi R, et al. ¿Puede la ecografía neuroaxial previa al procedimiento

mejorar la identificación del espacio epidural potencial en comparación con los puntos de
referencia anatómicos? Un estudio prospectivo aleatorizado. Minerva Anestesiol 2017; 83:41.
7. Salman A, Arzola C, Tharmaratnam U, Balki M. Imágenes ecográficas de la columna torácica

en el plano oblicuo sagital paramediano: la correlación entre la profundidad estimada y real
del espacio epidural. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 542.
8. Antibas PL, do Nascimento Junior P, Braz LG, et al. Aire versus solución salina en la técnica
de pérdida de resistencia para la identificación del espacio epidural. Cochrane Database Syst
Rev 2014; : CD008938.
9. Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. Una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios que evalúan estrategias para evitar la canulación de la vena epidural

Anestesia Epidural y Espinal-Epidural Combinada - Técnicas - UpToDate

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19/12/21 20:52 Anestesia epidural y espinal-epidural combinada: técnicas - UpToDate

Autores: Unyime Ituk, MBBS, FCARCSI, Cynthia A Wong, doctora en Medicina

Divulgaciones del colaborador

PACIENTES CON COVID-19 SOSPECHADO O CONFIRMADO

La comprensión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está evolucionando.

● (Ver "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el

La anestesia epidural es un tipo de anestesia neuroaxial; Se inyecta anestesia local (LA) en el

uptodate.yabesh.ir/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?search=anesthesia basics&topicRef=89517&source=relat… 1/36

ANESTESIA ESPINAL VERSUS EPIDURAL

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Aquí se analiza la anatomía relacionada específicamente con la realización de la anestesia

• El borde inferior de la escápula está en T7.

• La apófisis espinosa C7 es la más prominente entre las vértebras cervicales a la palpación

Los puntos de referencia de la superficie no predicen con precisión los espacios

● Ligamentos : tres ligamentos espinales son importantes para la técnica de anestesia

uptodate.yabesh.ir/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?search=anesthesia basics&topicRef=89517&source=relat… 3/36

● Contenido del espacio epidural: el espacio epidural es un espacio discontinuo, dividido

PREPARACIÓN PARA ANESTESIA EPIDURAL

Para la anestesia epidural, el equipo y los medicamentos de anestesia estándar y de emergencia

Se debe realizar un tiempo de espera previo al procedimiento, que incluye la confirmación de lo

uptodate.yabesh.ir/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?search=anesthesia basics&topicRef=89517&source=relat… 4/36

● Procedimiento quirúrgico planificado o indicación de anestesia epidural.

Premedicación : la sedación puede titularse, si es necesario, antes de la colocación de la aguja

Antes del procedimiento ultrasonografía - Antes del procedimiento de ultrasonido de

TÉCNICA DE ANESTESIA EPIDURAL

Equipo de anestesia epidural

● Pérdida de resistencia : la jeringa de pérdida de resistencia (LOR) es una jeringa especial

Históricamente, se han utilizado jeringas de vidrio con un cilindro y un émbolo de vidrio

Por el contrario, un estudio aleatorizado que comparó versiones unipuerto y multipuerto de

• Los orificios individuales de un catéter de orificios múltiples pueden residir en diferentes

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● La inyección de 5 a 10 ml de solución salina antes de la inserción del catéter epidural puede

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Con el abordaje paramediano, la aguja no atraviesa el ligamento interespinoso, por lo que se

● Conecte la jeringa LOR y presione suavemente el émbolo. La resistencia a la inyección indica

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● Dificultad para localizar el espacio epidural.- Si la aguja golpea el hueso durante la

● Dificultad para enhebrar el catéter epidural en el espacio epidural : si encuentra

• Si el médico está convencido de que la punta de la aguja está en el espacio epidural y el

- La más simple es pedirle al paciente que respire profundamente mientras el médico

- La reinserción de la aguja epidural en un ángulo más pronunciado puede facilitar el

- Alternativamente, se pueden inyectar aproximadamente 5 ml de solución salina a

• Si se produce resistencia para enhebrar el catéter epidural después de hacer avanzar el

● Parestesias durante la colocación de la aguja o el catéter : si el paciente se queja de

• Si ocurren parestesias durante la colocación de la aguja, la aguja debe retirarse y

• Las parestesias transitorias son frecuentes durante la colocación de un catéter epidural. Si

● Punción dural no intencionada: la punción dural no intencionada puede reconocerse en el

El tratamiento posterior después de una punción dural involuntaria depende de la situación

neuroaxial después de una punción dural no intencional:

• Retire y reemplace la aguja epidural y el catéter en un espacio intermedio diferente, o

• Para la anestesia neuroaxial lumbar, coloque o deje el catéter en el espacio

Si se planea una analgesia neuroaxial posoperatoria, la epidural debe reemplazarse en otro

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intravascular de 90 mg producirá síntomas subtóxicos de toxicidad sistémica de LA (p. Ej.,

ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA

La técnica combinada espinal-epidural (CSE) combina el inicio rápido y el bloqueo denso de la

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● Si el líquido cefalorraquídeo fluye libremente desde la aguja espinal, conecte la jeringa

No aspiramos de forma rutinaria LCR antes de la inyección a través de la aguja espinal

• La aspiración antes de la inyección puede ayudar a confirmar que los fármacos se

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● Retire la aguja espinal y la jeringa juntas, dejando la aguja epidural en su lugar.

La primera dosis de medicación epidural generalmente se administra en el extremo inferior