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Libro 8. Anestesia Regional y Dolor Postoperatorio.

Anestesia Epidural Cervical. El contenido es responsabilidad total de los autores

Dr.Robert Raw M.D.

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos "cervicales" epidurales se realizan en la región del cuello, entre C 5 - T 1 . En este tema es apropiado incluir discusión sobre bloqueos epidurales torácicos realizados entre T 1 y T 3 , ya que las drogas inyectadas a este nivel fácilmente pueden difundir hacia la región cervical. En este capítulo me referiré a "epidural cervical", pero ciertamente debería de ser epidural cervicotorácico.

Los bloqueos cervicales epidurales se diferencian de los bloqueos epidurales lumbares bajos en dos aspectos mayores: 1) son hechos por arriba de la terminación de la médula espinal (L 1 - 2 ), al igual que los bloqueos torácicos y 2) el bloqueo abarca las raíces del nervio frénico (C 3,4,5,6 ).

Estos dos aspectos son razones de peso para tener cuidado y consideración. Los bloqueos epidurales cervicotorácicos son técnicamente tan fáciles de realizar como los bloqueos epidurales lumbares. Tradicionalmente, la técnica de bloqueo epidural la aprendemos en el noviciado de la especialidad, realizando bloqueos en la región L 3,4,5 para la cirugía de extremidades y obstetricia. Una vez que adquirimos la habilidad para hacer estos bloqueos lumbares y tenemos confidencia en la técnica, progresamos cefálicamente a realizar bloqueos epidurales torácicos para cirugía abdominal. Por último se aprenden los bloqueos epidurales mediotorácicos utilizando un abordaje mediotorácico para la cirugía del tórax. Los bloqueos epidurales cervicales son parte valiosa del aprendizaje.

Un principio reconocido es utilizar la anestesia epidural segmentaria, realizando el bloqueo epidural en el medio de los dermatomas por anestesiar, limitando la difusión proximal y distal de los anestésicos locales (AL) a los segmentos que requieren ser bloqueados. La anestesia epidural cervicotorácica es útil para el cuello, las extremidades superiores y las regiones superiores del tórax.

En 1891 Quincke describió la anestesia epidural. Mas tarde, en 1931 Dogliotti describió la anestesia segmentaria epidural, con el concepto de que el volumen inyectado determinaba lo extenso de los segmentos bloqueados y que el sitio de inyección, también era importante para determinar los dermatomas bloqueados. La anestesia epidural mantenida con catéteres fue descrita en 1942. Los bloqueos cervicales epidurales se revisaron en 1984 para su uso en cirugía de cabeza y cuello. 1

ANATOMÍA

La anatomía del espacio epidural cervical es, en general, muy similar a la del espacio epidural lumbar, con algunas diferencias importantes. La apófisis espinosa desde C 5 a T 3 son suficientemente horizontalizadas y angostas para proveer un paso amplio entre ellas, lo cual permite un abordaje fácil en la línea media hasta el espacio extradural. Por arriba y debajo de estos niveles, las apófisis espinosas

fácil en la línea media hasta el espacio extradural. Por arriba y debajo de estos nivele

dorsales están tan anguladas hacia abajo, que se sobreponen una sobre la otra, dificultando la punción a través de la línea media.

La apófisis espinosa de C 7 está muy desarrollada, es casi horizontal cuando se flexiona el cuello. Esta apófisis protuye de tal manera, que C 7 es conocida como la Vertebra prominens (apófisis espinosa prominente). La Vertebra prominens permite una fácil identificación de los interespacios C 6-7 y C 7 - T 1 , localizados inmediatamente por arriba y por debajo. Los espacios C 6-7 y C 7 - T 1 son los

espacios recomendados para el bloqueo cervical. Los espacios C 5-6 , T 1-2 y aún T 2-3

son

razonablemente fáciles de utilizar, y en algunas ocasiones pudieran ser sitios

más

apropiados cuando se desea bloquear dermatomas más altos o más bajos.

El ligamento flavum (amarillo) está menos desarrollado en la región cervical que en la región lumbar. Durante la punción cervical epidural, este ligamento usualmente se reconoce por la sensación táctil transmitida de un "pop" cuando la aguja de Touhy lo atraviesa. En un 5% de los casos, el espacio epidural cervical es

detectado con la técnica de pérdida de la resistencia, sin la percepción táctil del "pop" al atravesar la aguja el ligamento, debido al reducido espesor. El ligamento flavum puede estar muy duro cerca de sus fijaciones óseas, por abajo y arriba, y

esto ocasionalmente se percibe como resistencia a la introducción de la aguja, con

el riesgo de una repentina arremetida con la aguja de Touhy, después de pasar el

ligamento.

Pueda ser que exista una zona de tejido blando que ofrece mínima resistencia al paso de la aguja de Touhy, la cual se localiza entre el ligamento supraespinoso y el ligamento interespinoso. Este espacio ofrece una falsa sensación de pérdida de la resistencia a la inyección de solución salina, y se puede confundir con el espacio epidural. Se le reconoce debido a que está a menos de 3 cm por debajo de la piel.

Una falsa pérdida de la resistencia también puede darse cuando la aguja de Touhy

se desvía ligeramente de la línea media, saliéndose del angosto ligamento interespinoso y penetrando el músculo. Ver más adelante discusión de la técnica.

El espacio epidural cervical es bastante profundo, a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutánea. Aldrete 2 revisó las resonancias magnéticas de 100 pacientes

y encontró que la distancia más larga de la piel al espacio epidural estaba en C6-7

y C7-T1, con una media de 5.7 cm. En T1-2 esta distancia promedió 5.4 cm y en T 2-3 fue de 4.7 cm. Este mismo autor encontró que lo ancho del espacio epidural

posterior, en la línea media, mide 3 mm en C 6-7 , 4 mm en C 7 -T 1 , 5 mm en T 1-2 y 4

mm a la altura de T 2-3 . Las mediciones clínicas de Lin, 3 con el cuello flexionado

(como en la posición durante el bloqueo cervical) mostraron una distancia piel - espacio epidural a nivel C 7 - T 1 de 4.8 cm. Otros investigadores han medido la anchura del espacio epidural con el cuello en posición neutra, y encontraron que en la región lumbar media fue de 5 a 6 mm, 2 mm entre C 3 - C 6 y de 3.2 mm en T 1-2 . Estos datos muestran que la anchura del espacio epidural cervical se duplica durante la flexión del cuello, comparado con la posición neutra (la anchura del espacio epidural se refiere a la distancia que existe entre el ligamento amarillo y la duramadre. Nota del traductor).

El plexo venoso epidural está muy bien desarrollado en las caras laterales y menos en la zona de la línea media posterior. Esta venas no tienen válvulas y conectan por arriba directamente con los senos cerebrales, y hacia abajo con las venas paravertebrales con flujo central. Es posible que una dosis muy pequeña de AL

inyectado accidentalmente en las venas cervicales epidurales provoque convulsiones instantáneas, si ocurre flujo retrógrado hacia el cerebro. El autor (y el traductor) han tenido experiencia con estos casos (no publicadas).

INDICACIONES Y USOS

El bloqueo epidural cervicotorácico puede ser usado como anestésico puro, puede ser también usado para analgesia postquirúrgica y para control del dolor crónico. Se puede considerar cualesquier necesidad de anestesia o analgesia en los dermatomas C 3 a T 6 , como podría ser cirugía de tiroides, disección linfática del cuello, cirugía ortopédica de los brazos y las mano, 4 reanastomosis de brazos, mastectomías, endarterectomía carotídea, 5 inyección de esteroides extradurales en dolor del cuello y radiculopatía cervical, 6 analgesia después de cirugía coronaría a corazón abierto, analgesia después de simpatectomía toracoscópica, tratamiento de la artritis reumatoidea asociada con vasculitis, 7 cefalea de origen cervical, 8 angina pectoris inestable, 9,10 como único anestésico para reparación toracoscópica de neumotórax, 11 cervicobraquialgia (50 casos), 12 control domiciliario en un niño con dolor por cáncer, 13 dolor crónico de cabeza y cuello (141 bloqueos en 45 pacientes), 14 para prevenir los reflejos bronco - carinales (pero no los laringotraqueales). 15

En cirugía de mano y brazo, el bloqueo cervical epidural realizado correctamente con AL sin o poco bloqueo motor, tiene la ventaja de que la extremidad se puede mover pasiva y activamente, sin dolor durante las maniobras de rehabilitación.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones son las habituales para la anestesia epidural. En particular, las infecciones cercanas al sitio del bloqueo, coagulopatías, condiciones con gasto cardiaco limitado, falta de experiencia en anestesia epidural lumbar (este bloqueo no es para principiantes), y falta de habilidades de reanimación/anestesia general.

COMPLICACIONES

Una característica de las complicaciones del bloqueo cervical extradural es que pocas complicaciones, o secuelas serias han sido descritas en la literatura científica. Hay solo algunos casos informados.De manera infrecuente, en la literatura se han registrado hematomas y abscesos cervicales espontáneos (sin relación con alguna intervención). Sin embargo, estas complicaciones asociadas con el bloqueo cervical epidural son extremadamente raras. Existe acuerdo en la impresión de que las complicaciones en este tipo de bloqueos son muy raras, habiéndose especulado que esto podría ser debido, al menos en parte, al alto entrenamiento y habilidades de los anestesiólogos que realizan estos procedimientos.A continuación se consideran cada una de las complicaciones teóricas:

Dificultad respiratoria

El bloqueo evidente de ambos nervios frénicos pudiera resultar en la incapacidad

para respirar. Lo que es notable es que los bloqueos epidurales intencionales en el cuello parecen no estar asociados con bloqueo sintomático del nervio frénico. Aparentemente el nervio frénico es más resistente a ser bloqueado en el espacio epidural, que cualquier otro nervio motor. Los bloqueos cervicales epidurales han sido realizados con lidocaína 2% (la cual usualmente bloquea fibras motoras de forma muy efectiva) y los pacientes mantienen ventilación adecuada. Existe abundante experiencia informando la seguridad y eficacia de bupivacaína en concentraciones tan bajas como 0.375% o menores. Ropivacaína 0.4% a 0.5% o menos concentrada pudiera ser aún más idónea para el bloqueo cervical extradural. Algunos estudios que han encontrado que estos bloqueos producen pequeños cambios medibles, la mayoría insignificantes, sobre los parámetros respiratorios, utilizando virtualmente casi todos los AL disponibles, en un amplio rango de concentraciones. La única evidencia registrada de dificultad respiratoria, fueron casos reportados en inválidos pulmonares, en los cuales se usó bupivacaína 0.5% y hubo alteraciones en las gasometrías arteriales, suficientes para preocuparse, pero sin fatalidades. Otros proponentes 1 de la anestesia cervical epidural, de hecho consideran que los pacientes con daño pulmonar son candidatos para esta técnica.

Capdevila y cols, 16 estudiaron 10 pacientes que fueron operados de la mano únicamente con anestesia cervical epidural. Se realizaron pruebas espirométricas, gasometrías y evaluación ultrasonográfica de los movimientos del diafragma. Se estudiaron dosis de bupivacaína de 0.37% y 0.25%. Observaron cambios estadísticos significativos pero irrelevantes en la gasometría arterial. La PaCO 2 media aumentó de 35.2 a 39.3 mm Hg y la SpO 2 bajó a 98%. Los cambios clínicamente significativos en la espirometría solo fueron vistos en maniobras forzadas. Los cambios en la movilización diafragmática se vieron solamente durante las respiraciones de capacidad vital. El bloqueo extradural cervical permitió excelente rehabilitación de las manos operadas, sin dolor durante los movimientos voluntarios y no hubo complicaciones en la evolución. Sin embargo, la conclusión fue que esta técnica de bloqueo no era para ser recomendada. Hay que hacer notar que este estudio no comparó los cambios respiratorios que también se observan después de anestesia general y opioides. Este autor considera que esta conclusión pudiera haber sido diferente.

Nystrom 17 estudió 16 pacientes que se operaron de reconstrucción mayor de los brazos, bajo infusiones continuas cervicales epidurales durante 6 días y encontró resultados y evolución muy favorables.

Stevens 18 inyectó lidocaína 2% en la región cervical epidural en 15 enfermos con enfermedad pulmonar que fueron sometidos a endarterectomía carotídea o inyección de esteroides para dolor de cuello. Una dosis de 15 mL de lidocaína 2% fue administrada a nivel C 7 - T 1 . Los dermatomas bloqueados estuvieron entre C 2 a T 12 , con una media de C 3 - T 8 . El bloqueo se tardó de 20 a 40 min para alcanzar las alteraciones máximas en la respiración. La CVF y el VEF 1 bajaron 12% a 16%. La presión máxima inspiratoria y la saturación arterial de O 2 no se modificaron. Solo un caso en esta serie se consideró que tuvo bloqueo clínico significativo del nervio frénico. No obstante los buenos resultados, Stevens no recomendó esta técnica y sugiere utilizar volúmenes más pequeños para preservar algo de la función de los músculos intercostales, y también recomendó utilizar AL y concentraciones que eviten el bloqueo motor, para obtener aún más seguridad. No hay necesidad de bloquear hasta T 12 mediante un bloqueo cervical extradural.

Es importante hacer notar que todos estos estudios no fueron comparativos con otras técnicas de anestesia regional como por ejemplo: el bloqueo cervical profundo, de plexo braquial, con y sin sedación, o aún con técnicas de anestesia general. Todas las técnicas regionales alternativas tienen la posibilidad de bloquear periféricamente el nervio frénico o de alterar en algún grado la dinámica respiratoria. Pudiera ser posible que el bloqueo cervical epidural sea la técnica regional más segura en esta área quirúrgica. También es interesante determinar si cualquier cambio estadístico significativo encontrado fue clínicamente importante.

La razón por la cual no sucede falla respiratoria durante el bloqueo cervical epidural necesita estudio, y sabemos que puede ser por numerosos factores:

La mayoría de los bloqueos cervicales epidurales son segmentarios, limitándose al cuello y la parte más superior de los segmentos torácicos, preservando la mayor parte de la función de los músculos intercostales. Los pacientes normales a menudo pueden mantener respiraciones con volumen corriente adecuado sólo con la función muscular intercostal, a pesar de bloqueo aislado del nervio frénico, aún cuando este pudiera ser bilateral. Esta situación de respiración adecuada con bloqueo del frénico, pudiera no ser válida a situaciones asociadas con horizontalización costal como en la hiperinflación pulmonar o en la obesidad mórbida. Claramente, la parálisis de ambos frénicos y de todos los nervios intercostales resultará en paro respiratorio.

Se ha sugerido que el nervio frénico es por si mismo más resistente al bloqueo motor que otros nervios motores. Esto hace poco probable que el nervio frénico sea apropiadamente bloqueado por vía periférica. Durante el bloqueo braquial interescalénico, la mayoría de las veces también se bloquea el nervio frénico.

Las raíces motoras se localizan muy anteriores y se ha sugerido que ya que el abordaje de los bloqueos cervicales extradurales es posterior, donde el espacio epidural es más grande, el AL se difunde selectivamente en las raíces posteriores, donde se encuentran las fibras sensoriales. Aún más, se ha dicho que el ligamento en el espacio epidural en la posición lateral, también impide la difusión epidural de medicamentos hacia las raíces motoras. Esto parece plausible.

Con la disponibilidad de AL que evitan el bloqueo motor, como la ropivacaína, la bupivacaína y la l - bupivacaína (ver capítulo de anestésicos locales isoméricos), es conceptualmente inapropiado usar concentraciones de AL que dan bloqueo motor en la distribución de las raíces del nervio frénico. Esto añade un confort intelectual a la realización del procedimiento (ver dosis más adelante). Bupivacaína 0.375% y ropivacaína 0.4% han sido utilizadas satisfactoriamente por este autor, clínicamente con buena ventilación espontánea.

Hematoma en el espacio epidural.

El hematoma cervical epidural iatrogénico se ha descrito muy raramente. El último caso informado en la literatura mundial fue hace 10 años. 19 Ha sido sugerido que este riesgo es menor que en la región lumbar ya que la presión venosa en la posición de sentado, es menor en el cuello que en la región lumbar. Cualquier

hematoma que se observe en la región cervical es más probable que sea de origen espontáneo.

Absceso epidural.

El absceso epidural en la región cervical como complicación iatrogénica solo se ha descrito en una ocasión El riesgo debiera ser el mismo o menor que para otras regiones del espacio extradural.

Hipotensión arterial.

Un bloqueo segmentario en esta región rara vez produce bradicardia que requiera terapia antimuscarínica. Cuando se requiere, habitualmente la atropina es muy efectiva. La hipotensión arterial se presenta aún menos con los bloqueos cervicales, que aquella que se observa con los bloqueos epidurales lumbares extensos. Esto se debe a la conservación del tono simpático de las vísceras y las piernas.

Daño medular directo.

La punción de la médula cervical con aguja de Touhy durante bloqueo cervical epidural solo ha sido descrita en dos casos. Hodges 20 fue el primero en describir dos pacientes que posiblemente tuvieron daño medular después de la inyección de esteroides para dolor en el cuello. Dolor y cambios neurológicos se desarrollaron dentro de las 24 hr posteriores. La opinión del autor fue de que la fluoroscopía utilizada falló en la prevención de la punción medular, pero que la sedación utilizada, pudo haber reducido la habilidad de los enfermos para describir síntomas que hubieran conducido a evitar esta inyección, después de que se había lesionado la médula (ver discusión más adelante). Giebler 21 estudió 4,185 pacientes que tuvieron bloqueos extradurales torácicos altos. La incidencia total de punción dural fue de 0.7% (n = 30), dolor radicular postanestésico de 0.3%, que desapareció en todos al retirar el catéter epidural, y ningún caso de daño medular sintomático. Hubo una incidencia menor de complicaciones en los bloqueos altos (T 3-7 ) comparado con los bloqueos bajos (T 8-12 ). La literatura radiológica informa casos en los que durante intentos de mielografía cervical, se perforó la médula sin secuelas aparentes.

Bromage informó un caso en el que se documentó una burbuja intramedular después de múltiples intentos de bloqueo epidural torácico bajo, seguido de numerosos períodos de hipotensión arterial severa y sostenida y el desarrollo posterior de parálisis y un síndrome de arteria espinal anterior. 22 El hizo una fuerte interpretación de que la parálisis fue debida a la burbuja intramedular, la cual a su vez fue secundaria a la punción medular con la aguja de Touhy, y toda esta catástrofe la atribuyó a que el paciente una vez anestesiado no tenía posibilidad de informar los síntomas de daño medular. Mencionó que la realización de bloqueos epidurales bajo sedación o anestesia era una práctica negligente. Posteriormente se mantuvo en la opinión de que las punciones epidurales realizadas por arriba de la terminación de la médula espinal eran un procedimiento de alto riesgo, solo permisible en situaciones con una poderosa indicación. Estos puntos de vista e interpretaciones de Bromage fueron muy disputados en una editorial firmada por 16 anestesiólogos. 23 Se reportó que ambas, las meninges y la médula espinal, son

insensibles, y que el paciente no hubiera tenido una sensación dolorosa de aviso. Además, la distribución del daño neurológico no correlacionaba con la burbuja intramedular y sí con isquemia en territorio de la arteria de Adamkiewicz, explicándose esto por los periodos de hipotensión arterial sostenida. Los numerosos autores atestiguaron posteriormente, sobre la práctica tan común de colocar catéteres epidurales en niños bajo anestesia general sin consecuencias atribuibles al procedimiento. Esta editorial también menciona sobre la práctica segura y bien establecida de insertar catéteres epidurales por arriba de la terminación de la médula espinal. La interpretación de Bromage sobre este caso no tuvo ningún comentario escrito a su favor.

Con respecto a la posibilidad de lesión medular, y a la luz de toda la información anterior, es verdad que clínicamente es aceptable realizar bloqueos epidurales en la región cervical. También es cierto que la punción de la médula espinal, a pesar de ser muy desagradable, automáticamente no resulta en daño permanente. Aparentemente los casos informados de lesión medular usualmente se asociaron con la inyección a través de la aguja, de drogas potencialmente dañinas (como los esteroides). Parece razonable que solo debamos inyectar a través del catéter que fue fácilmente introducido 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja epidural. Esto sugiere que la punta del catéter está en un espacio libre (epidural o subaracnoideo). No debe de haber sangre o líquido al aspirar el catéter epidural.Es válido dejar claramente asentado: nunca inyectar a través de la aguja de Touhy, solamente a través del catéter que pasó fácilmente 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja, y siempre después de una prueba de aspiración negativa.

Efectos cardiovasculares del bloqueo epidural de T 1-4

El entendimiento de estos efectos es complejo y ha aumentado en años recientes, y dependiente de otros efectos de otros segmentos que han sido bloqueados simultáneamente. El resultado neto es variable. Este párrafo debe compendiar un párrafo del libro "Neural blockade" de M. Cousins. 24 La inervación simpática del corazón se origina en T 1-4 y estimula la cronotropía y la inotropía. La enseñanza ha sido siempre de que el bloqueo de T 1-4 produce bradicardia severa. Parece ser que el bloqueo T 1-4 solamente reduce un 80% el efecto simpático. Los efectos netos del bloqueo epidural de T 1-4 dependen de 1) de si las fibras simpáticas esplácnicas están bloqueadas T 6 -L 1 , las cuales dan el control nervioso de la glándula adrenal y las fibras vasoconstrictoras esplácnicas (el lecho esplácnico tiene una enorme capacidad vascular); 2) de si las fibras vasoconstrictoras de los miembros inferiores (T 11 - 12 a L 4 ) están bloqueadas; 3) de si el volumen intravascular prebloqueo está depletado; 4) de si la absorción sistémica de AL ha sido suficiente para deprimir la función miocárdica. (Los mismos niveles sanguíneos que producen 20 mL de bupivacaína 0.5% administrados en el espacio epidural lumbar, reducen la contractilidad miocárdica en un 15% en modelos animales); 5) de si existe hiperactividad parasimpática al mismo tiempo. El control parasimpático se hace a través del nervio vago, el cual no es bloqueado por la vía extradural.

Rotundamente, una dosis pequeña en los segmentos cervicotorácicos epidurales se va a comportar muy diferente de una dosis mayor inyectada en la región lumbar extradural y que se extiende hasta la zona cervical epidural.Los bloqueos epidurales lumbar que se extienden tan arriba como T 4 se asocian con un 20% de caída de la presión arterial.

Los bloqueos segmentarios cervicotorácicos cursan sin cambios en la presión arterial, o menos de 10% de descenso. También se ha encontrado que con estos bloqueos cervicotorácicos la PVC se aumenta en algunos casos, aunque tiende a disminuir cuando el bloqueo se extiende a C 5 - T 5 . En resumen, los efectos cardiovasculares de los bloqueos epidurales segmentarios cervicotorácicos son notablemente benignos. Biboulet 25 específicamente evaluó estos aspectos y describió los cambios como insignificantes.

Sture Blomberg demostró que los bloqueos epidurales torácicos altos son benéficos en la presencia de angina inestable. Las evidencias electrocardiográficas, ecocardiográficas, angiográficas y clínicas de isquemia se mejoran con bloqueo nervioso epidural de T 1-4 .

Es muy importante, y siempre permanecerá siendo válido, que el anestesiólogo tenga asegurado un acceso vascular, que se reponga el déficit intravascular, que se cuente con equipo para manejo de la vía aérea, así como la facilidad para administrar atropina y vasoconstrictores antes de iniciar un bloqueo cervicotorácico epidural (esto es válido para todos los bloqueos extradurales).

Técnica de inserción

La técnica es muy similar a la utilizada en la inserción de catéteres epidurales en la región lumbar baja, con solo algunas diferencias

Posición del paciente. El bloqueo cervical extradural se realiza fácilmente con el paciente sentado en una silla, con los brazos descansados hacia el frente, en la mesa de operaciones, a la altura de sus hombros (figura 1). La espalda debe de estar en una posición recta, tipo militar. El cuello flexionado al máximo, descansando al frente sobre los brazos, o sobre un cojinete. Esta posición estabiliza al enfermo contra la posibilidad de bambolearse durante la presión que se ejerce al introducir la aguja epidural. La aguja de Touhy se mantiene sobre la línea media y orientada horizontal, o ligeramente angulada hacia arriba o abajo, dependiendo del enfermo. El paciente se acomoda mejor al sentarlo en una silla normal o pequeña, mientras que el anestesiólogo debe de estar sentado en un banco alto o bien estar parado detrás del paciente. Cualquier bamboleo en la posición de sentado es una distracción. Otros autores y a menudo este autor usamos la posición lateral, debido a que el bloqueo es tan fácil, aún para esta posición lateral, y el paciente puede estar más inmóvil. Utilizo esta posición cuando el paciente está dormitando durante el procedimiento.

Figura 1. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen Identificación del espacio

Figura 1. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen

Identificación del espacio epidural. El espacio epidural se encuentra por una combinación de:

La percepción del "pop" al atravesar el ligamento flavum (habitualmente se siente).

La pérdida de la resistencia a la inyección de salina (recomendada por este autor).

La técnica de la gota suspendida de Gutiérrez es muy segura en esta posición alta, comparada con la región lumbar en la posición de sentado. El diagnóstico diferencial cuando la gota se aspira dentro de la aguja es con la colocación intravenosa de la misma. La presión de las venas epidurales cervicales en la posición de sentado es negativa, comparada con el aire atmosférico. Algunos expertos recomiendan enfáticamente la técnica de la gota suspendida.La aspiración debe de ser negativa para sangre y líquido cefalorraquídeo. Utilice una jeringa de 2 mL y retraiga el émbolo de la jeringa tan solo 0.5 mL, esperando 60 segundos. El tratar de acortar este periodo de observación, y usar un exceso de aspiración puede producir una falsa negativa.

Una dosis de prueba para excluir la colocación venosa o subaracnoidea. Este autor omite esta dosis de prueba y solo se basa en las otras pruebas descritas).

Me opongo al uso de aire en la técnica de pérdida de la resistencia para identificar el espacio epidural, debido a que finalmente el suero salino es más positivo e inequívoco, y el aire en espacio subaracnoideo puede causar dolor intenso si migra

a los ventrículos y produce pneumoencéfalo. El aire en la médula espinal se puede

expandir a varias veces si el paciente se expone al óxido nitroso, y las burbujas de

aire pueden ser motivo de bloqueos en "tablero de ajedrez" o "parchados" debido

a que dificultan una difusión adecuada de los AL. El líquido cefalorraquídeo (LCR), es fácil de identificar ya que se pueden aspirar grandes volúmenes, mientras que el salino epidural solo permite que se aspiren unas cuantas gotas antes de terminar su salida.

Reconociendo el "Espacio epidural falso".

Este espacio se observa en la región lumbar en el 1% al 2% de los casos, pero en la región cervical parece ocurrir hasta en un 10% de los pacientes (experiencia propia).

Se siente más frecuentemente superficial (entre 2 y 3 cm por debajo de la piel) y se debe a la falta de continuidad entre los ligamentos supraespinoso e interespinoso. Un espacio epidural falso también se puede encontrar debido a la desviación de la aguja de Touhy, que se aparta de la línea media y se sale de la firmeza del tejido del ligamento interespinoso y penetra la región paravertebral; músculos antes de que se encuentre el ligamento amarillo. El ligamento interespinoso cervical es mas angosto y está menos desarrollado que en la región lumbar. Se sugiere reconocer este "falso espacio epidural" por un número de hechos:1) no se siente el "pop" al atravesar el ligamento amarillo; 2) el espacio epidural parecer estar más cerca de la piel de lo que se espera; 3) el catéter epidural no entrará más de 1-2 cm dentro de este "espacio epidural": 4) no se aspira LCR. La aspiración de LCR identifica el espacio subaracnoideo; 5) el salino inyectado en el "espacio epidural" ofrece una resistencia muy ligera que hace al experimentado sospechar el error, y la sensación es ligeramente "saltona" (bouncy). La pérdida de la resistencia en el verdadero espacio epidural es más categórica y 6) tres o más gotas de solución salina se regresan de la aguja (usualmente menos con el espacio epidural verdadero).

Si la mayoría de los puntos anteriores están presentes, entonces proceda como sigue. Aplique una tracción muy gentil sobre el catéter y si se puede retirar FACILMENTE, de nuevo avance la aguja de Touhy 1 cm. En cada tiempo, probando la pérdida de la resistencia en cada paso. Si el catéter ofrece resistencia al tratar de retirarlo, entonces sustraiga la aguja y el catéter juntos y empiece de nuevo. Revalore la posición considerando que está en la línea media. Habitualmente se siente una resistencia suave (de ligamento) de 1 - 2 mm que resiste al paso de la aguja y de la inyección. Esto es confiable. Proceda hasta que identifica el verdadero espacio epidural. Si se alcanza una profundidad de más de 2 cm de la profundidad esperada -como la descrita en la sección de anatomía-, sin que se desarrolle pérdida de la resistencia, entonces retire la aguja y el catéter y empiece de nuevo. Si fallan 2 intentos en el mismo espacio, mejor trate un espacio arriba o abajo. Si ocurre falla en dos espacios, es mejor terminar el procedimiento, considerar alternativas y buscar consejo y ayuda de un colega experto.

La dosis de prueba.

Una dosis de prueba se puede administrar para descartar la posibilidad de colocación intravenosa del catéter epidural utilizando 15 m g de adrenalina en la solución de prueba. Sin embargo, esta dosis de prueba es notoriamente falible y puede ser omitida. En la región lumbar, la dosis de prueba usualmente incluye un AL potente (por ejemplo 1 a 2 mL de lidocaína 2%) para probar colocación subaracnoidea del catéter. Una dosis de prueba con lidocaína 2%, si se va a usar en el bloqueo cervical epidural, deberá de ser con un volumen muy pequeño (no más de 1 mL) ya que puede influenciar la dosis epidural principal, la cual es también de un volumen muy pequeño (4 a 8 mL).

Durante el bloqueo cervical extradural no utilizo de rutina la dosis de prueba, en su lugar mantenemos siempre un alto nivel de vigilancia para manejar cualquier complicación que pudiera presentarse. Sin embargo, es muy importante siempre aspirar a través del catéter, en búsqueda de sangre o LCR.

La dosis principal recomendada (ropivacaína, bupivacaína o l - bupivacaína), en las diluciones recomendadas no debería de producir una densa parálisis nerviosa si es inyectada en el espacio subaracnoideo, y es tan pequeña que tampoco producirá toxicidad sistémica de ser inyectada intravascularmente. La inyección intravenosa resultará en una falla completa del bloqueo nervioso. Si el AL fluye distalmente, no habrá efectos sistémicos, pero si el AL fluye retrogrado hacia en cerebro, entonces se presentarán de inmediato las crisis convulsivas de corta duración y con buen pronóstico (experiencia personal de un caso). Si el AL es inyectado en el espacio subaracnoideo, el bloqueo será extenso y con hipotensión arterial no esperada. La ventilación deberá de ser adecuada. Si existe sospecha, vuelva a aspirar a través del catéter en búsqueda de LCR o sangre. Cuando se realice el bloqueo en un paciente despierto, compruebe la extensión cefálica y caudal del bloqueo con un cubo de hielo, para determinar la extensión sensorial.

El catéter epidural.

El catéter debe de ser introducido 3 a 4 cm dentro del espacio epidural. Se recomienda un catéter con punta blanda (por ejemplo de las marcas comerciales Arrow o B. Braun).

Deteniendo la aguja de Touhy.

Se debe de usar una técnica que permita que la aguja epidural avance, utilizando una presión intensa, pero en la que la aguja esté tan bien sujetada que cualquier pérdida súbita de la resistencia solamente resulte en introducción de la aguja de 1 o 2 mm. La técnica clásica de Bromage, con el dorso de la mano izquierda apoyado sobre la espalda del paciente es insuficiente, por lo que prefiero asegurar la aguja de Touhy firmemente entre los dos dedos medios levantados contra la piel, y con los pulgares y los índices sujetar las alas de la aguja epidural. Esto evitará perforar la médula espinal por un movimiento brusco e inadecuado de la aguja. Cualquier técnica que provea un buen control sobre la introducción de la aguja, es una buena técnica (figura 2).

de la aguja, es una buena técnica (figura 2). Figura 2. Haga d o bl e

Figura 2. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen

Pérdida de la resistencia a solución salina.

Es recomendada por este autor debido a que es más obvia al compararla con el uso de aire, y además evita la posibilidad de pneumoencéfalo, el cual es muy doloroso. Algunos anestesiólogos que practican frecuentemente este tipo de bloqueo favorecen el uso de la gota suspendida. Esta última técnica funciona muy bien en la posición de sentado, pero cuando se utiliza la posición con el paciente en decúbito lateral se recomienda más la pérdida de la resistencia con salina.

COMENTARIOS GENERALES.

Es común desencadenar ciertas molestias menores que se irradian hacia uno de los brazos, las cuales pueden ser ignoradas cuando no son intensas. El dolor severo obliga a retirar el catéter. Se sospecha la punción de la médula espinal cuando se percibe una molestia vaga en la espalda, en zonas por debajo de los dermatomas cervicales Esto requiere inmediato retiro de la aguja y/o el catéter. Si la molestia en la espalda es moderada y sucede en el momento de la pérdida de la resistencia, intente pasar el catéter. Si el paso del catéter a través de la aguja de Touhy es fácil y al aspirar no se obtiene LCR, el catéter puede ser utilizado con mucha cautela. Si se aspira LCR el diagnóstico es obvio y se debe de abandonar el procedimiento. Si el catéter epidural no puede ser avanzado fácilmente entre 3 a 5 cm, recoloque la aguja. En resumen, una molestia moderada en los brazos es aceptable, pero cualquier molestia por debajo del cuello debe de ser manejada con gran sospecha. Nunca inyecte dosis única a través de la aguja, sólo inyecte a través del catéter que fue satisfactorio en todos sus aspectos. En términos generales, este es un bloqueo epidural fácil de realizar.

DOSIS

Se ha usado una gran variedad de AL. La bupivacaína 0.5% ha sido usada para disecciones cervicales en bloque, cirugía torácica superior, cirugía mamaria. También se ha usado la mepivacaína 1% 26 pero la lidocaína al 2% ha sido estudiada más ampliamente. El volumen es muy importante, al igual que la dosis y concentración del AL. Una regla aceptada es que las drogas epidurales difunden 1.5 mL por segmento en la región lumbar, 1 mL por segmento en la región torácica y 0.5 mL por segmento en la región cervical (bupivacaína 0.5%).

Visser 27 realizó un estudio administrando 3 mL de lidocaína 2%. El bloqueo se extendió en promedio 1.8 segmentos por mL en C 7 - T 1 , 1 segmento por mL en T 3- 5 , y 2.3 segmentos por mL en T 7-9 . Las inyecciones epidurales altas, en particular, demostraron una difusión desproporcionada; más difusión caudal que rostral. Esto enfatiza el punto de que la punta del catéter epidural debe colocarse en la porción superior de los dermatomas que requieren ser bloqueados, especialmente en las regiones torácicas altas. Mayumi 28 demostró que la absorción de AL desde el espacio epidural es la misma cuando se inyectan 10 mL de lidocaína al 2% en la

región cervical, mediotorácica o lumbar. La ropivacaína parece ser la mejor elección para la inyección cervical epidural debido a su propiedad de preservar la función motora.

Para anestesia quirúrgica utilizo 0.357% a 0.4% de bupivacaína o ropivacaína 0.4% a 0.5%. Para obtener analgesia recomiendo 0.2% a 0.25% de bupivacaína o ropivacaína al 0.25%. Un volumen de 5 a 7 mL es usualmente satisfactorio. Mi experiencia clínica con estas dosis es que no se producen problemas ventilatorios, solo existe algo de debilidad en ambas manos y se obtiene anestesia/analgesia seguras. Soluciones más diluidas resultan en analgesia incompleta ocasional. Las infusiones se pueden hacer con 4 a 8 mL/hr de las diluciones mencionadas. Si una mano está más débil/insensible que la otra, y esto le molesta al paciente, el problema se puede solucionar retirando un poco el catéter epidural (probable posición lateral).

Nunca utilizo opioides debido a la proximidad con el tallo cerebral y probablemente un mayor potencial de efectos colaterales centrales, debidos a una mayor difusión cefálica a través del LCR. Un estudio con morfina epidural en la región T 3-4 para analgesia postoperatoria la consideró satisfactoria y pudo documentar prurito y náusea colaterales. 29 Creo que la incidencia de prurito y náusea son inaceptables y prefiero evitar el uso de opioides, basando la técnica en los AL.

CONCLUSIONES

Después de haber asistido a numerosas reuniones internacionales sobre bloqueo cervical epidural he podido observar que pocos anestesiólogos practican esta técnica en todo el mundo. La mayoría de nuestros colegas parecen tener poca confianza o habilidad con los bloqueos epidurales como para subir por arriba de los niveles L 3-4-5 . El bloqueo cervicotorácico es una experiencia muy satisfactoria de realizar, tanto para el anestesiólogo como para el paciente. La paciente sonriente de la figura 3 no tiene dolor después de 60 min de anestesia general para resección de una costilla cervical. Su única analgesia fueron 6 mL de bupivacaína 0.25% inyectados en el espacio extradural cervical y mantenida con 6 mL/hr del mismo AL.

extradur al cervical y mantenida con 6 mL/hr del mismo AL. Figura 3. Haga doble clic

Figura 3. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen

Los que practicamos la anestesia epidural cervical, estamos unánimemente de acuerdo en que la técnica es fácil, y que las complicaciones serias son habitualmente desconocidas para cada uno de nosotros. Las aplicaciones clínicas

potenciales son variadas. Los anestesiólogos que utilizan este procedimiento habitualmente se encuentran en centros hospitalarios muy orientados a la anestesia regional.

La anestesia cervical epidural es mucho más fácil que, por ejemplo, la colocación de un catéter interescalénico o por vía axilar para bloquear el plexo braquial. La anestesia cervical epidural es fácil de mantener con infusión, es predecible y segura. Sus aplicaciones potenciales son muchas y el adquirir suficiente habilidad y confianza en la técnica es muy valioso. La muy baja incidencia de complicaciones reportadas probablemente refleje, en parte, el hecho de que solo los más expertos "epiduralistas" se recrean con esta práctica.Sin embargo, - mas allá de cualquier duda – el procedimiento es una técnica especializada que solo debe ser intentada por anestesiólogos que sean muy competentes en la anestesia extradural lumbar.

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