UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E
INHALOTERAPIA

MÓDULO IV, CICLO II 2022

PROGRAMA DE ROTACIÓN HOSPITAL

INFORME DE INVESTIGACIÓN:

“ANESTESIA RAQUÍDEA y EPIDURAL ”

DOCENTE:
Lic. Mario Guevara

GRUPO EXPOSITOR N° 02

Fátima Noemí Sola López SL17006

Julio Cesar Castillo Vásquez CV20036
Katherine Julissa Naves Jorge NJ19001
Diana Carolina Roque Cruz RC17117
Lisbeth Esperanza Romero Navarro RN21007

CIUDAD UNIVERSITARIA CENTRAL, NOVIEMBRE 2022

ÍNDICE

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 INTRODUCCIÓN

En el presente informe se incluye en el término genérico de anestesia es la inmovilización

del paciente, lo que se alcanza induciendo a una relajación muscular por medio de dicho
procedimiento. Debido a que el aspecto más determinante en anestesia es el bloqueo de
la sensibilidad, se distinguen muchos tipos de técnicas de anestesia.

En este trabajo de investigación se enfoca en descripción de ciertos tipos de anestesias

regionales tales como: anestesia raquídea y epidural, en la cuales se desarrollan y
explican minuciosamente las principales técnicas para su aplicación , las bases
fisiológicas y anatómicas e indicaciones y contraindicaciones que se deben considerar al
utilizarlas en un paciente, continuándose por las ventajas y desventajas de ellas.

La anestesia subaracnoidea permite contar con condiciones quirúrgicas excelentes para

las diferentes cirugías de abdomen bajo, pelvis y las extremidades inferiores. Para la
anestesia epidural se necesitan dosis mayores de anestésico local y más tiempo para
obtenerla. Sin embargo, cuando un catéter está en el espacio epidural, el anestésico puede
inyectarse varias veces así prolongar la duración de la anestesia de modo que coincida
con la de la cirugía.

OBJETIVOS

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OBJETIVO GENERAL:

● Conocer las técnicas de anestesia raquídea y epidural.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

● Identificar las bases anatómicas para llevar a cabo la anestesia raquídea y

epidural.
● Determinar las ventajas y desventajas al utilizar las técnicas de anestesia
raquídea y epidural.
● Analizar las contraindicaciones y complicaciones de cada una de las
técnicas de anestesia.

Anestesia Subaracnoidea o Raquídea.

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Técnica anestésica regional que consiste en la interrupción temporal de la transmisión
nerviosa dentro del espacio subaracnoideo al inyectar un anestésico local en el líquido
cefalorraquídeo.

Bases anatómicas

La columna vertebral tiene 32 o 33 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares). Las

meninges, a nivel medular, están compuestas por tres membranas protectoras: duramadre,
aracnoides y piamadre, que se continúan cefálicamente con las meninges cerebrales.

Las referencias anatómicas más importantes incluyen los bordes cefálicos de las crestas
ilíacas derecha e izquierda y los espacios interespinosos vertebrales que se pueden palpar
a este nivel. Los espacios interespinosos segundo, tercero y cuarto de las vértebras
lumbares son considerados como seguros para el bloqueo espinal, con base en las razones
anatómicas antes mencionadas.

El orden de los tejidos encontrados: piel → tejido subcutáneo → ligamentos

supraespinoso e interespinoso → ligamento amarillo → espacio epidural → duramadre
→espacio subdural → aracnoides → espacio subaracnoideo (= espacio intratecal)
contiene LCR.

Técnica para lograr un bloqueo subaracnoideo exitoso, esta descrita por las 4 letras
P: Preparación, Posición, Proyección, y Punción

Preparación.

Se debe contar siempre con el equipo y fármacos necesarios para la realización del
bloqueo como también para posibles contingencias que pudieran ocurrir durante o
después de que se aplique. La elección del tipo de medicamento que se aplicará en el
espacio subaracnoideo dependerá de la duración de la cirugía, altura del bloqueo,
analgesia residual postoperatoria, experiencias previas con el fármaco y la necesidad de
manejar al paciente en los programas de cirugía ambulatoria.

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Posición: Existen tres formas de posicionar pacientes para una punción espinal: sentado,
decúbito lateral y decúbito ventral. De ellas, las dos primeras son las más frecuentemente
usadas

⇒ Las posiciones de decúbito lateral izquierdo y derecho: se consideran como las

más cómodas para el paciente, y donde es posible alcanzar una apertura máxima
de los espacios intervertebrales sin la ayuda de un asistente y solo la cooperación
única del enfermo, incluso podrá realizarse el bloqueo subaracnoideo con cierto
grado de sedación. La línea del proceso espinal vertebral total deberá ser paralela
a la mesa de operaciones. Los espacios intervertebrales se abren cuando el
paciente flexiona las rodillas hacia la barba, el brazo del paciente que tiene
contacto con la mesa deberá estar en ángulo cruzado al del tórax, y la cabeza del
paciente deberá descansar sobre una pequeña almohada.

⇒ La posición de sentado es importante cuando se desea mantener el nivel de

anestesia bajo, como en procedimientos urológicos o perineales y el nivel
sensorial por inhibir son los lumbares bajos o sacros, una indicación adicional será́
en pacientes cuya obesidad impide identificar el nivel medio de la columna. El
paciente se coloca en la orilla de la mesa de operaciones con las piernas colgando
al lado y los pies apoyados sobre un banco de altura variable. La cabeza se
flexiona hasta que la barba toca el tórax, y los brazos se colocan cruzados sobre
el abdomen superior. El colocar una almohada sobre el tórax y abdomen del

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 paciente y pedirle que la rodee con sus brazos facilita la correcta posición del
enfermo, además de ser más cómoda. Un asistente colocado frente al paciente y
sosteniendo lo de los hombros hace el procedimiento más seguro, tanto para el
anestesiólogo que aplica el bloqueo como para el paciente.

⇒ Se ha efectuado la anestesia subaracnoidea con el paciente en posición de

decúbito ventral, en cirugía de recto, perineo o extremidades inferiores, con
levantamiento angular de la mesa de operaciones a nivel ventral bajo y ligera
posición de Fowler de 5 a 10, permanece el paciente en dicha posición durante
todo el procedimiento de analgesia, así como en el de intervención quirúrgica, lo
que asegura una sedimentación del anestésico local a niveles bajos.

Proyección y punción:

La realización de esta técnica es un procedimiento aséptico. El profesional debe realizarse

lavado quirúrgico de manos así́ como colocación de bata y guantes estériles; preparar el
campo con gasas estériles y soluciones antisépticas.

El espacio intervertebral lumbar deberá́ localizarse con una aguja de calibre 30 (0.5
pulgadas o 1.3 cm de longitud), se infiltra la piel con una pequeña cantidad de solución
anestésica local, formando un pequeño habón dérmico una aguja de calibre 22 (1.2
pulgadas o 3.8 cm), infiltrando así tanto los tejidos subcutáneos como el ligamento
interespinoso en caso de abordaje clásico o lumbar directo, en caso de abordaje lateral o
interlaminar, se infiltran los tejidos que rodean al ligamento interespinoso con una
pequeña cantidad de solución anestésica local con los dedos índice y medio de la mano

7
se selecciona el espacio; algunos recomiendan el uso de un conductor calibre 22 o más
delgado. Otros prescinden del conductor y efectúan la punción en forma directa con la
aguja correspondiente.

Tanto el conductor como la aguja deberán ser dirigidos en el plano horizontal a las
apófisis espinosas, siempre respetando la dirección según la ruta que se haya elegido:
punción lumbar directa o clásica, abordaje lateral o abordaje interlaminar. Si no se
respetan estos lineamientos, la aguja espinal se desviará de su curso adecuado. La aguja
espinal puede ser de calibre 22 o menor, puede tener marcas sobre el eje de esta, así como
para identificar la posición del bisel y puede ser de bisel largo o corto, siendo este último
el más recomendado por disminuir la posibilidad de daño importante al tejido neural.

El eje de la aguja espinal se coloca entre los dedos índice y medio; cuando se introduce
la aguja, el anestesiólogo sostiene el eje de esta con una mano, apoyándose los dedos de
la otra mano sobre la espalda del paciente.

La aguja espinal se introduce ahora con suavidad a través del conductor o sin él, y
conforme avanza se percibe a través de su eje, la sensación de las estructuras que va
atravesando; esto se debe a las variaciones en la resistencia de las estructuras anatómicas
que atraviesa.

Con el uso del conductor, la aguja primero percibe el ligamento interespinoso,

posteriormente el ligamento amarillo, seguido de una perdida de la resistencia, lo que
indica que ha pasado a través de este, y cruza el espacio epidural, el cual se siente como
un tejido areolar flojo, que contiene el plexo venoso epidural, la resistencia aumenta con
rapidez y luego disminuye, lo cual indica que se atravesó la duramadre y se alcanzó el
espacio subaracnoideo.

Si no hay salida de líquido y el anestesiólogo está seguro de que la aguja está colocada
de manera adecuada en el espacio subaracnoideo, se inyectarán 0.5 mL de aire con
lentitud y después se aplicará presión negativa con la misma jeringa; esto es de utilidad
porque ocasionalmente en la posición de decúbito lateral, la presión del LCR es tan baja
que no empuja líquido a través de la aguja, también, partículas pequeñas de tejido pueden

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obstruir la aguja. Si después de todas estas maniobras no se obtiene LCR, la aguja deberá
introducirse con lentitud, ya que podría estar en el espacio peridural.

Cuando se obtiene el LCR, se coloca la jeringa con la solución anestésica elegida; esta
dosis terapéutica se calcula para la inyección de preferencia en el segundo espacio lumbar.
La aguja espinal no deberá retirarse aún y se sostendrá con firmeza en el eje usando los
dedos índice y pulgar, donde el dorso de la mano se apoya sobre la espalda del paciente;
una pequeña cantidad de LCR es succionada con la jeringa para estar seguros de que la
aguja está colocada de manera adecuada y entonces se inyectará una solución anestésica
hiperbárica (la cual tiene un peso específico mayor que el LCR) en el espacio
subaracnoideo a una velocidad no mayor de 1 mL por segundo. Después de completar la
inyección se dejarán salir 0.3 a 0.5 mL de LCR y se reinyectarán para estar seguros de
que la aguja ha permanecido en el espacio subaracnoideo durante la inyección. Ahora se
retiran la aguja y su conductor y de inmediato se coloca al paciente en posición necesaria
para obtener el nivel de analgesia deseado.

Inmediatamente y a intervalos frecuentes (de 30 a 60 seg), deberá revisarse el progreso

de la solución anestésica hiperbárica, sobre todo cuando se desea alcanzar otros niveles
analgésicos, por medio de la modificación de la posición de la mesa. La extensión y
velocidad de difusión de la analgesia deberán determinarse con una aguja o una pinza
puncionando o pellizcando.

La anestesia espinal es útil en cirugía cuando se toma una adecuada selección del
paciente con respecto a:

➔ Edad del paciente: con un límite prudente de hasta los 40 años ya que asegura
una mejor tolerancia a una posible isquemia miocárdica.
➔ Estado Físico: con especial interés en la capacidad funcional respiratoria.
➔ Estado psicológico: este factor es importante ya que de esto depende la
colaboración del paciente que repercutirá en el éxito del procedimiento.

Las intervenciones quirúrgicas que pueden realizarse en forma satisfactoria con

anestesia espinal, son solo si el paciente reúne las características antes mencionadas,
son las siguientes:

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 ➔ Procedimientos ortopédicos de las extremidades inferiores, incluyendo cadera.
➔ Operaciones rectales, incluyendo resecciones abdominoperineales.
➔ Operaciones pélvicas y abdominales.
➔ Procedimientos obstétricos, incluyendo cesáreas.
➔ Operaciones del tracto genitourinario, incluso resecciones transuretrales y
operaciones de la vejiga.
➔ Cirugía vascular de pelvis y extremidades inferiores.
➔ Cirugía pediátrica.
➔ Manejo del dolor oncológico o no oncológico.

Contraindicaciones

Pueden ser absolutas y relativas; las primeras son rechazo del paciente, infección del sitio
de inyección, hipovolemia, enfermedad neurológica indeterminada, coagulopatía grave y
aumento de la presión intracraneal, salvo en casos de seudo tumor cerebral. Las
contraindicaciones relativas son sepsis en un sitio anatómico diferente del de la punción
(p. ej., corioamnionitis o infección en alguna de las extremidades inferiores) y
desconocimiento de cuánto durará la intervención quirúrgica. En el caso anterior, si se
trata con antibióticos y los signos vitales son estables, la anestesia espinal podrá tomarse
en consideración.

Antes de colocar una anestesia espinal, el anestesiólogo examinará la espalda del paciente
para detectar signos de infección cutánea local, que pudiera conllevar el riesgo de
infección del sistema nervioso central (SNC). La inestabilidad hemodinámica o la
hipovolemia preoperatorias incrementan el riesgo de hipotensión a consecuencia de la
anestesia espinal. La presión intracraneal alta agrava el riesgo de hernia uncal cuando se
pierde LCR a través de la aguja. Las anormalidades de la coagulación incrementan el
riesgo de formación de hematoma. Antes de inducir la anestesia espinal también es
importante comunicarse con el cirujano para determinar el tiempo que tardará la
operación, pero si se desconoce, el anestésico espinal administrado podría no durar lo
suficiente como para terminar la operación.

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Tener esta información ayuda al anestesiólogo a determinar qué anestésico local usará,
así como los aditivos, como adrenalina, y si será necesario un catéter espinal.

La práctica de la anestesia espinal en pacientes con enfermedades neurológicas, como

esclerosis múltiple, es controvertida. Experimentos in vitro sugieren que los nervios
desmielinizados son muy susceptibles a la toxicidad por anestésico local, pero no hay
estudios clínicos en que se demuestre de manera convincente que la anestesia espinal
empeora una enfermedad neurológica preexistente. Efectivamente el dolor, el estrés, la
fiebre y la fatiga perioperatorios suelen exacerbar estas enfermedades, de modo que para
la cirugía tal vez sea preferible un bloqueo neuro axial central que no da lugar a estrés.

Cuando se requiere de niveles sensitivos por arriba de T6, las enfermedades cardiacas
importantes podrían ser una contraindicación relativa para la anestesia espinal. La
estenosis aórtica, alguna vez considerada como contraindicación absoluta para la
anestesia espinal, no siempre impide que se lleve a cabo ésta con sumo cuidado. Las
deformidades graves de la columna vertebral suelen incrementar la dificultad para colocar
un anestésico espinal, pero la artritis, la cifoescoliosis y la intervención quirúrgica previa
de fusión lumbar no son contraindicaciones para una anestesia espinal. Es esencial
examinar la espalda del paciente para detectar anormalidades anatómicas antes de intentar
el procedimiento.

Ventajas de la anestesia raquídea.

1. Empleo de dosis menores de anestésicos locales, con un mínimo riesgo de

toxicidad sistémica.
2. Proporciona una excelente relajación muscular.
3. El área de anestesia producida es más predecible, controlable y menos
segmentaria. Permite controlar el nivel del bloqueo mediante cambios en la
posición del paciente, de acuerdo con la densidad del anestésico local utilizado.
4. La rápida instalación de la anestesia, entendiendo por ella la ausencia de barreras
a la difusión del anestésico en el espacio subaracnoideo. Reporta un menor
porcentaje de fallas que la anestesia epidural, debido a que la obtención de LCR
orienta objetivamente a la correcta colocación de la aguja.
5. Se acompaña de pocas alteraciones en los procesos metabólicos.

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 6. La utilidad en pacientes en edad avanzada en gran variedad de intervenciones
quirúrgicas.
7. Evita la utilización de agentes anestésicos inhalatorios, endovenosos o ambos.
8. Los requerimientos de equipo suficientes son mínimos
9. Es económica en comparación con otros tipos de anestesia.
10. Técnica segura, sobre todo en pacientes de edad avanzada y alto riesgo. Tiene
menor repercusión sistémica, sobre todo en los aparatos cardiovascular y
respiratorio.
11. Mantiene presentes los reflejos de protección como tos, deglución y vómito, lo
que da un postoperatorio más seguro.

Desventajas de anestesia raquídea.

1. Integridad de varias sensaciones viscerales (mediadas por las fibras aferentes de

los nervios simpáticos).
2. En estadística, por lo general, los niños no son candidatos satisfactorios para esta
técnica.
3. No evade la posibilidad de complicaciones que puedan atribuirse a esta técnica.

Complicaciones.

→ La anestesia raquídea, puede presentar complicaciones a corto y largo plazo. Estas

se clasifican de manera arbitraria en transitorias y permanentes.
→ Transitorias.

→ Bloqueo espinal total: Esta rara complicación, cuando se ha optado de primera

intención por un bloqueo subaracnoideo, sucede por diseminación del anestésico
local a todo lo largo de la médula espinal y en ocasiones hasta el tallo encefálico.
Es un incidente grave que puede ocasionar la muerte si no se diagnostica y trata
de manera oportuna y adecuada

→ Afección del VI nervio craneal: Está relacionada con la pérdida aguda de la

presión del LCR, con consecuente caída del tallo cerebral en la base del cráneo

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 → Disturbios motores y sensoriales de las extremidades pélvicas y tercio inferior
del tronco: Se producen con una incidencia muy baja, entre 0.03 a 0.1% de
bloqueos neuroaxiales centrales. Estas complicaciones pueden deberse al uso de
concentraciones excesivas del anestésico local

→ Meningitis séptica: Se presenta debido a la instalación de un microorganismo por

la vía de punción, el fármaco anestésico usado o por la extensión a través a las
meninges de una infección que ya sufría el paciente.

→ Meningitis aséptica: Es una complicación no prevenible, sin ninguna etiología

demostrable.

→ Síndrome de cauda equina: Este síndrome se caracteriza por trastornos

neurológicos muy preocupantes para el paciente, como son: incontinencia urinaria
y fecal, pérdida de la sensibilidad en el periné y debilidad en miembros pélvicos.
Sus posibles causas son lesión neurológica directa, isquemia, infección y con
mayor frecuencia reacción neurotóxica al anestésico local o antisépticos.

Permanentes: Son situaciones que ocurren rara vez son las más serias y temidas, son
complicaciones neurológicas que se ven atribuidas a la contaminación del equipo o
enfermedades preexistentes del sistema nervioso central.

→ Parálisis permanente,
→ Síndrome de la cola de caballo o mielitis transversa.

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Complicaciones de la anestesia raquídea.

Hipotensión

Se presenta por tres mecanismos principales: disminución del retorno venoso,

vasodilatación arterial periférica y disminución del gasto cardiaco. La hipotensión se
diagnostica por el dato de presión arterial baja y frecuencia de pulso normal o lenta. (En
general, ocurre al principio de la anestesia o en la etapa quirúrgica.) Debe diferenciarse
del choque. Para propósitos clínicos y experimentales el diagnóstico de hipotensión se
establece de manera arbitraria cuando la presión sistólica desciende 25 por ciento.

Síntomas

➢ Hipoxia tisular provocada por la disminución de la presión.

➢ Efectos primarios (de estimulación) con aprensión, intranquilidad, mareo, tinnitus
y cefalea. Estos se acompañan a menudo de náuseas y vómito.
➢ Efectos tardíos incluyen depresión, somnolencia, desorientación y coma.
➢ Con el tiempo puede sobrevenir choque y muerte.

Tratamiento de la hipotensión.

Una vez establecido el diagnóstico de hipotensión, y excluido el choque, se debe instituir

el tratamiento con rapidez. La meta es restablecer la oxigenación normal de los tejidos.
Esto se logra incrementando el gasto cardíaco, elevando la presión de riego y el flujo de
sangre a los tejidos y aumentando el contenido de oxígeno en sangre. Cuatro
procedimientos son de importancia práctica.

➔ Posición con la cabeza baja. Debe ser leve, 5 a 8° aproximadamente. La

gravitación incrementa el llenado venoso del corazón y el volumen sanguíneo
pulmonar El resultado es un aumento del volumen latido y el gasto cardiaco con
elevación de la presión arterial.
➔ Líquidos intravenosos. La administración de líquidos por vía intravenosa aumenta
el volumen sanguíneo y mejora la circulación
➔ Administración de oxígeno. El oxígeno suplementario administrado por medio de
catéter nasofaríngeo, o con cualquier mascarilla eficiente, incrementa el contenido

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 de oxígeno de la sangre. Esto ocurre principalmente cuando la circulación es lenta
y hay una amplia diferencia A-v de oxígeno. Se recomienda que a todos los
pacientes a quienes se administra anestesia raquídea alta se proporcione pre-
oxígeno suplementario. Esto reduce al mínimo la hipoxia, alivia la disnea y
aminora nausea y vomito.
➔ Terapéutica vasopresora. La piedra angular en el tratamiento de la hipotensión
son los vasopresores.

Hipertensión.

La hipertensión es resultado de asfixia, exceso de agente presor y estimulación simpática

excesiva por sacos profilácticos, efectos tóxicos de los agentes utilizados o por anestesia
a nivel inadecuado.

Entre los peligros se incluyen dilatación cardiaca, rotura de vasos sanguíneos, sobre todo
cerebrales, o paro cardiaco.

Tratamiento

➔ Nitrato de sodio 30-50 g

➔ Aminofilina 0.25 g IM o TV
➔ Nitroglicerina 0.6 g, tableta sublingual lg 1/100)

Insuficiencia respiratoria.

Se relaciona con niveles altos de anestesia raquídea. Con el bloqueo ascendente de los
segmentos torácicos y cervicales (nervios intercostales y frénico) sobreviene parálisis
progresiva ascendente de músculos intercostales y diafragma. Esto produce insuficiencia
respiratoria y apnea.

Es apropiada una advertencia respecto de las sondas nasogástricas. La instalación de estas

sondas en pacientes con anestesia raquídea o general puede provocar dificultades
respiratorias por colocación en un sitio inapropiado. Se puede tolerar la sonda en la
tráquea, pero al arribar los pulmones serán inundados.

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Tratamiento.

➔ Es necesario oxígeno suplementario.

➔ Suministro de una vía aérea.
➔ Apoyo ventilatorio.
➔ Ambas cosas si fuera necesario.

Cefaleas post raquianestesia:

Luego de una punción lumbar puede originarse una cefalea. Su patogenia se explica por
una tracción caudal de los vasos y nervios meníngeos, debido a escape de líquido
cefalorraquídeo a nivel del lugar de punción, y suelen aparecer de 24 a 48 h después de
realizada dicha punción, aumentan en bipedestación o en sedestación, se calman con el
decúbito; son sobre todo cérvico occipitales, pero pueden estar también localizadas a
nivel frontal, retro orbitario y en casos extremos acompañarse de malestar, trastornos
visuales o auditivos, náuseas y vómitos. Estas características permiten diferenciar una
verdadera cefalea pospunción lumbar de las cefaleas postoperatorias banales. Su
aparición es más rara en el sujeto de edad avanzada y más frecuente en analgesia
obstétrica.

Tratamiento

➔ Apoyo psicológico y generar confianza en lograr la recuperación

➔ Confinamiento en cama. A veces se requiere posición con cabeza baja.
➔ Aplicar bolsa de hielo a la cabeza
➔ Hidratación general: administrar grandes volúmenes de líquidos orales,
intravenosos o ambos. Los líquidos isotónicos o hipotónicos son eficaces.

La profilaxis de la cefalea post raquianestesia se basa en:

➢ Empleo de agujas tan finas como sea posible.

➢ Introducción del bisel paralelamente al eje de las fibras de la duramadre.
➢ Reposo en cama durante 24 a 48 h.
➢ Hidratación abundante (3 litros al día)

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 ➢ Las complicaciones neurológicas:

Una afectación unilateral en el territorio de nervio periférico puede causarse por un

traumatismo de ese nervio debido a la posición per-operatoria o una afectación quirúrgica.
Cuando la afectación es bilateral es más sugerente de un proceso intrarraquídeo. Las
principales formas neurológicas reagrupan los síndromes meníngeos: Síndrome de la
arteria espinal anterior, síndrome de la cola de caballo, aracnoiditis adhesiva, afecciones
radiculares y compresiones medulares. Los grandes tipos etiológicos están representados
por:

1. Traumatismos durante la punción subaracnoidea que pueden afectar a una raíz y se

manifiestan por una parestesia, o un vaso, donde puede aparecer un hematoma
compresivo.

2. Toxicidad del fármaco inyectado: La adrenalina continúa siendo discutido, las lesiones
químicas se prevén utilizando material desechable, fragmentos cutáneos pueden ser
arrastrados por la aguja, originando tumores epidermoides subaracnoideos, el empleo de
mandril en la aguja permite prevenir esta complicación.

3. Las complicaciones sépticas están relacionadas con falta de asepsia.

4. Accidentes vasculares medulares: una isquemia medular puede ser consecuente a

hipotensión prolongada, adición de vasoconstrictores a la solución anestésica o a una
compresión aorto cava.

5. Agravación de una lesión neurológica preexistente desconocida las mismas pueden ver
su evolución natural precipitada en el curso de una raquianestesia.

6. Accidente neurológico post cefalea, afectación de nervios craneales en especial IV par

(motor ocular externo), generalmente transitorias y carentes de gravedad.

El tratamiento profiláctico de las complicaciones neurológicas se basa en:

➔ Asepsia en la realización de todas las maniobras.

➔ Medidas destinadas a impedir la introducción en el espacio subaracnoideo de
productos no deseados.

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 ➔ Control riguroso de la naturaleza y concentración de los fármacos administrados.
➔ Postura preoperatoria adecuada.
➔ Respetar las contraindicaciones y abandonar el método en caso de dificultades
técnicas persistentes.

Anestésicos locales para la anestesia subaracnoidea

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Anestesia Epidural o Peridural.

Bases anatómicas

Las estructuras anatómicas que se encuentran desde la piel hasta el espacio epidural son:
piel → tejido subcutáneo → ligamentos supraespinoso e interespinoso → ligamento
amarillo → espacio epidural. La distancia entre el espacio epidural y la piel es de
aproximadamente 4 a 6 cm. El espacio extradural, epidural o peridural es un espacio
anatómico celuloadiposo blando que circunda a las meninges continua con el periostio
de la base del cráneo, hasta el hiato sacro, donde se continua con el ligamento sacro
coxígeo. El espacio peridural no es continuo, sino que se encuentra interrumpido por la
duramadre cuando se adosa a las paredes del canal vertebral en algunas regiones, pero
se vuelve continuo al administrar líquidos o aire dentro del mismo. Es un espacio
ampliamente atravesado por arterias, venas, raíces nerviosas y linfáticos.

Consideraciones previas.

Establecer un diálogo con el paciente, explicando el procedimiento que va a realizar,

ventajas y desventajas, y contestar todas las preguntas.

Se puede localizar el espacio peridural en toda su extensión, desde la región cervical hasta
el hiato sacro; sin embargo, existen aspectos importantes que, aunque no contraindican el
procedimiento, hay que tenerlos siempre presentes:

Hay que recordar que se puede lesionar la médula espinal si la aguja penetra por arriba
de L2, que el espacio peridural es más angosto a nivel cervical y torácico, que las apófisis
espinosas difiere por regiones, a tal punto que el ángulo de la aguja varía de unos 40° a
nivel torácico a 90° a nivel lumbar, etc.

Lo más adecuado es comenzar en la línea media en la región lumbar por debajo de L1

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Posición del paciente.

Existen diferentes posiciones que puede adoptar un paciente para realizar un bloqueo
peridural. Aunque la posición más frecuentemente utilizada es en decúbito lateral

→ En la posición de decúbito lateral la

espalda debe estar prácticamente al borde
de la mesa y paralela a ella, los hombros y
las caderas estarán perpendiculares a la
mesa para evitar la rotación de la espalda y
por ende, de la columna, el cuello
flexionado con el mentón prácticamente
tocando el pecho y con una almohada bajo la cabeza, las rodillas flexionadas sobre
el abdomen. Esta posición condiciona un encorvamiento convexo de la columna,
separando las apófisis espinosas e incrementando el espacio interlaminar,
facilitando la introducción de la aguja.

→ En la posición sentada el paciente se sienta al borde de

la mesa, flexiona la cabeza sobre el pecho, el cuerpo
completamente relajado y doblado hacia delante, los
brazos cruzados sobre el pecho, las piernas colgando.
Un ayudante debe estar siempre por delante del
paciente. En esta posición la columna vertebral se encuentra en la línea media.

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Localización del espacio Peridural

→ La técnica de la gota colgante o pendiente; Previa infiltración de anestesia local

con jeringa de insulina en el espacio deseado y luego con una jeringa de 3 mL y
aguja número 22 se infiltran tejidos más profundos, como los ligamentos supra e
interespinosos. Luego se toma la aguja de bloqueo por las aletas con el pulgar e
índice de cada mano en forma de pinza, con el bisel orientado hacia arriba, y se
sujeta con los dedos medios para dar firmeza al momento de introducirla en la
línea media y plano sagital hasta la primera marca de la aguja. En ese momento
la aguja debe quedar firme debido a los ligamentos que la sujetan; se retira el
mandril y se coloca una gota de anestésico local en el pabellón de la aguja y luego
se avanza lentamente, en dirección ligeramente oblicua, sujetándola, pero con los
dedos medios apoyándose sobre la espalda, lo cual permite controlar el avance; al
momento de atravesar el ligamento amarillo la gota del pabellón es aspirada por
el efecto de la presión negativa. Esta técnica es recomendable especialmente en
las regiones cervicales y torácicas.

→ La técnica de la pérdida de resistencia: Cuando la aguja se encuentra a nivel del

ligamento amarillo la burbuja de aire se comprime, pero sin inyectar el líquido.
Cuando la punta de la aguja no está en el ligamento amarillo la burbuja de aire no
puede comprimirse sin inyectar el líquido, lo que probablemente indique que la
punta de la aguja está fuera de la línea media o en el ligamento interespinoso. Las
pruebas de confirmación son necesarias para tener seguridad de estar en el espacio
peridural antes de inyectar fármacos. La prueba de aspiración consiste en inyectar
1 ml de aire y posteriormente aspirar; el aire entra con facilidad, pero no sale al
aspirar. La inyección de agua estéril, consiste en administrar 2 a 3 ml de agua
estéril: el paciente se queja de dolor durante la administración y esto es secundario
a la baja tonicidad de la solución. La dosis de prueba fue establecida para tener la
seguridad de que la aguja o el catéter no han invadido una vena epidural o el
espacio subaracnoideo.

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Factores Influyentes

● Edad: En el paciente de edad avanzada la fuga del anestésico local por los
espacios intervertebrales es reducida y la elasticidad del espacio peridural es
menor; en consecuencia, con dosis convencionales es posible observar mayor
extensión del bloqueo.
● Talla y peso: La extensión del bloqueo puede ser afectada solamente cuando la
talla y peso sean extremos.
● Embarazo: educe el espacio y podría producir una extensión del bloqueo. Se ha
sugerido reducir hasta un 30% la dosis del anestésico.
● Enfermedades Crónicas: Pueden influir en la difusión del anestésico local a
nivel de las raíces nerviosas,
● Lugar de inyección: Cuando el anestésico local se administra a nivel de L2, la
difusión de la droga es hacia los segmentos torácicos inferiores y hacia la región
sacra, retardándose a nivel de L5 y S1, que corresponden a las raíces nerviosas
gruesas que inervan las extremidades inferiores
● Posición: la posición decúbito lateral favorece discretamente la velocidad y
densidad del bloqueo en la región que se encuentra en declive, no existen
diferencias significativas en la extensión del bloqueo entre esta posición y la
posición sentada.
● Rotación de la aguja: cuando el bisel estuvo en posición cefálica se bloquearon
más dermatomas y ocurrieron menos bloqueos unilaterales.
● Volumen, concentración y dosis del anestésico local: Considerando las bajas
concentraciones empleadas en anestesia peridural, la concentración del anestésico
influye poco en la extensión del bloqueo, pero sí en la calidad, a diferencia del
volumen y la dosis que son variables importantes en la calidad y diseminación del
bloqueo; 30 ml de lidocaína al 1% produce un bloqueo sensorial más alto que 10
ml de lidocaína al 3%.

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Sugerencias para procedimientos quirúrgicos.

→ Cuando se trate de procedimientos en el perineo se requiere un nivel de bloqueo

de T5.
→ Para cirugía de cérvix, testículos, cistoscopias con distensión vesical, se requiere
nivel de bloqueo de T10.
→ Para histerectomías se requiere nivel sensorial de T4, por la posibilidad de tener
que traccionar el peritoneo.
→ Para cirugía que involucra extremidades inferiores se necesita nivel de bloqueo
de T10 y si se utiliza torniquete, es preferible nivel de T8 a T6, para evitar “el
dolor del torniquete.”
→ Para cirugías intraabdominales se requiere como mínimo un nivel sensorial de T4
a T2.
→ Para la cesárea se recomienda alcanzar nivel sensorial de T4 o más alto.

Contraindicaciones:

Rechazo del paciente, paciente que no coopera o es sicótico, alteraciones anatomo

neurológicas, hipovolemia marcada, coagulopatías, infección cerca de la región de
punción, pacientes sépticos.

Complicaciones:

● Hipotensión: En la anestesia epidural se puede esperar un descenso de presión

arterial. Muchos anestesistas utilizan agentes vasoconstrictores un descenso de
gasto cardiaco explica esto, con frecuencia la hipotensión se previene mediante
una dosis profiláctica de efedrina.
● Hipertensión: Se puede observar incremento de presión sistólica cuando un
agente vasoconstrictor forma parte de la solución anestésica, el tratamiento
consiste en oxigenación y empleo de un vasodilatador.
● Convulsiones y sacudidas musculares: En casi todos los casos las convulsiones
y las sacudidas musculares son resultado de la absorción a la circulación general
de una cantidad excesiva del anestésico local utilizado. El tratamiento es el de
rutina para reacciones a cualquier anestésico local inyectado en otra parte.

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 ● Secuelas neurológicas: Luego de anestesia epidural se presentan complicaciones
de este upo y son similares a las que ocurren después de analgesia raquídea. Sin
embargo, ni la intensidad ni la incidencia son de la misma magnitud que después
de la anestesia raquídea. Las secuelas son parestesias persistentes, cefalea
prolongada y varias formas de trastornos paralíticos. La causa de estas secuelas
pueden ser traumatismo directo por la aguja o el catéter o acciones tóxicas y
neurológicas de los agentes sobre fibras nerviosas.
● Escalofrío: Las respuestas de escalofrío y temblores (sacudidas! aparecen en 30%
de los pacientes durante la anestesia epidural, Se atribuyen a la respuesta
termorreguladora normal del ambiente, pero ocurren de modo independiente
respecto de los cambios en la temperatura central, de la superficie cutánea o de la
sensación de frío Como posible causa se sugiere la estimulación de receptores de
temperatura en médula espinal En sujetos sin calentamiento la inyección de
solución fría invariablemente produce escalofrío. En sujetos que presentan
escalofríos con temblores la temperatura de la membrana simpánica disminuye
cası 0.5°C o más. Sessler demostró que calentando la parte inferior del cuerpo del
sujeto se limita la aparición de escalofríos y temblores. Este efecto es evidente si
la solución peridural inyectada está fría o tibia.

Anestésicos empleados en peridural.

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 Conclusión.

La anestesia peridural y la anestesia raquídea son técnicas que se utilizan para

insensibilizar parte del cuerpo, que permite al paciente no sentir dolor durante el
procedimiento quirúrgico y a la vez mantenerlo despierto.

Entre los beneficios que podemos citar de este tipo de anestesia están, mantener la
consciencia de la paciente, pocos efectos sobre el sistema cardiovascular, respiratorio, y
otros sistemas de importancia. Además, afecta menos estos sistemas, incluyendo el
cerebro, la recuperación de la paciente ocurre sin los mareos, náuseas, vómitos y otras
consecuencias de la anestesia general y con menos dolor.

Como todo procedimiento, la anestesia regional como epidural y raquidea está expuestas
a fracasos y complicaciones, pero gracias al entrenamiento y tecnología disponible y un
manejo oportuno, estos riesgos son mínimos.

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 Bibliografía

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Teórico-Práctica. Ed J. A. Aldrete/2ªedición. México: Manual Moderno;
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Anestesiología Clínica. Quinta edición. Ciudad de Mexico: Manual
Moderno; 2014.
4. Andres. Manual de Anestesia Regional. Balash, editor. 2005.
5. V. Collins.Anestesiología: Anestesia General y Regional.Tercera edición.
1996.

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