Motivos de consulta y antecedentes
nefrourológicos
¿POR QUÉ ASISTE EL PACIENTE A
CONSULTA?
- Edema
- Dolor lumbar
- Cólico renoureteral
- Transtorno de la micción
- Alteraciones del volumen urinario y
del ritmo diurético
- Alteraciones des la características de
la orina
*No todos los pacientes van a ser
sintomáticos. ¿Cómo descubres sus
alteraciones? ¿En quienes siempre deben
indicarse estudios de orina? ¿Cuáles?
EDEMA
Referente a la hinchazón (oedema), se
designa a la acumulación anormal de líquidos
en el espacio intersticial.
Se pueden clasificar en localizados o
generalizados: los localizados corresponden
a la alteración de uno de los sistemas
hídricos que componen la Ley de Starling:
- Presión hidrostática dentro de los
capilares glomerulares (dentro de los
capilares que promueve la filtración)
- Presión hidrostática dentro de la
cápsula de Bowman (fuera de
capilares, se opone a la filtración)
- Presión coloidosmótica de las
proteínas plasmáticas en el capilar
glomerular (se opone)
- Presión coloidosmótica de las
proteínas en la cápsula de Bowman
(promueve)
- Obstrucción del sistema linfático
Cuando los edemas son generalizados a la
perturbación inicial de las fuerzas, se suma la
acumulación de agua inicial en el espacio
intersticial, como se fuga principalmente
sodio y agua, la concentración de sodio
aumenta la osmolaridad y por ende, se
acumula más agua.
Se considera que hay una fase existente de
preedema de Novoa Santos en la cual el
paciente retiene líquidos inicialmente y
posteriormente, existe una fase de edema
cuando la retención supera el 10% del líquido
total fisiológico, edema de Wright.
Las causas van a depender del aumento en la
resistencia en el extremo venoso del capilar,
debido a que las alteraciones arteriolares
como la HTA se demuestra que el esfínter de
la arteriola aferente regula las variaciones
tensionales. Dentro de las causas más
frecuentes de edema se encuentran:
- Localizado.
o Trombosis venosa profunda
u otras obstrucciones
(tumor)
o Infección
o Angioedema
o Obstrucción linfática
- Generalizado.
o Insuficiencia cardiaca
o Insuficiencia renal
o Enfermedades renales como
síndrome nefrótico
También el edema se puede relacionar con la
volemia: en los casos de una hipovolemia
arterial efectiva, ocurre una retención
hidrosalina secundaria (edema de Wright), el
cual puede existir en patologías como
insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis
hepática o síndrome nefrótico, siendo
generalizado. En el caso de una
hipervolemia, ocurre una retención
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hidrosalina primaria, en casos como (secresión sebácea y
insuficiencia renal o glomerulonefritis aguda. sudorípara disminuída).
o Supraclavicularmente puede
Dentro de los tipos de edema según su
caracterización (no ubicación): tener gránulos al palparle.
- Linfedema. Los vasos linfáticos no
- Anasarca. Es la aparición de edema drenan por completo el exceso de
importante y muy generalizado. Se proteínas del intersticio; es crónico y
pueden agregar trasudados en el acúmulo protéico favorece el
cavidades importantes (hemotórax, acúmulo de fibroblastos lo torna
ascitis, hidropericardio). duro y elástico, por lo que no deja
- Edema con fóvea. Es aquel que al fóvea.
aplicar presión sobre la superficie - Lipedema. Ocurre cuando el
durante segundos que, al retirarlo se paciente permanece mucho tiempo
observa una depresión en su lugar, de pie o sentado generando una
este también se conoce como el lipodistrofia, es leve, bilateral y con
signo de Godet +. fóvea mínima.
Grado Descripción SEMIOLOGÍA
Grado 1 Leve depresión sin distorsión Inspección. Se debe examinar la zona/s.
visible del contorno y
desaparición casi instantánea. Ambulatorio Pies, parte inferior
de las piernas.
Grado 2 Depresión de hasta 4mm y
desaparición en 15 segundos. Encamado Nalgas, genitales,
isquiotibiales, sacro,
Grado 3 Depresión hasta 6mm y dorso, flancos
recuperación de forma en 1 torso.
minuto.
Mujer en decúbito Mama inferior.
Grado 4 Depresión profunda hasta de lateral
1 cm con persistencia de 2-5
minutos. Indicios:

Enfermedad hepática: piel ictérica,

hematormas y hemangiomas aracniformes
- Mixedema. Aparece en el
(signos de hiperestrogenismo).
hipotiroidismo, en este hay
acumulación de mucopolisacáridos Enfermedad pulmonar: matidez a la
hidrófilos en la piel; la gran percusión, disminución o exageración de
diferencia es que debido a esto, no ruidos respiratorios, estertores, roncus, roce
presenta fóvea, el material mucoide pleural.
no permite su fácil desplazamiento Enfermedad cardiaca: altura de la vena
por la piel. yugular interna, forma de onda y de reflujo,
o La piel se caracteriza por ser palpación de frémito, elevación paraesternal,
fría, amarillenta, pálida, protusión sistólica asincrónica anormal.
áspera, seca y escamosa
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Galope en la auscultación, soplo, frote
pericárdico, chasquidos.
Renal. Se debe palpar la zona renal, y
percutir la zona vesical.
Inspecciona, palpar y percutir el abdomen,
en caso de ascitis, hepatomegalia y
esplenomegalia (hígado/corazón).
El edema con fóvea se explora:
- Distribución: ¿Simétrico? ¿Hasta
dónde se expande?
- Piel: ¿Tonalidad roja, blanca, azul?
o Lustrosa y fina en edema
agudo
o Fibrosis y pigmentación en
crónicos
- Temperatura ¿Normal al resto?
- Hallazgo patológico en la misma
zona: ¿Pigmentos, úlceras,
lesiones…?
- Ritmo de aparición: ¿Matinal, por la
noche, periódico?
- Vinculación con los movimientos y
estado (revisar tablita del paciente-
edema)
- Asociación con algún evento
externo: ¿Se liga a medicamento,
consumo de sal, picadura?
- Signos concomitantes: ¿Dificultad
para respirar, dolor lumbar,
menstruación?
La fóvea se puede encontrar en pacientes
palpando ya sea una extremidad o tomando
con pinza índice-pulgar un pliegue en
paciente encamado, de un pliegue de flanco
o muslos, este si tiene edema se manifestará
al soltarlo.
DOLOR LUMBAR
Se debe a la irritación de las fibras nerviosas
de la cápsula renal y peritoneo parietal
posterior, se asocia con procesos
inflamatorios.
Como el riñón es inervado por las últimas
raíces nerviosas dorsales T6 a T12 y L1
(último nervio intercostal y abdomino-
genitales), la localización corresponde a las
zonas:
- Lumbar
- Sacro
- Región glútea postero-superior
- Lateralmente a los flancos
- Región periumbilical
- Hipogastrio
- Fosas ilíacas
- Región anterior genital
Como los demás dolores, se evalúa:
- Forma de presentación y carácter
- Intensidad
- Duración
- Propagación
- Forma de terminación
- Acciones que lo modifican
- Síntomas concomitantes
El dolor agudo o intenso, sugiere isquemia
de una porción de parénquima que
compromete a la cápsula renal, esto
representa problemas como un infarto renal
por obstrucción de una arteria interlobar.
Otras causas de dolor renal son la
inflamación de las vías urinarias como pelvis
renal o uréteres, así como obstrucción por
litos, coágulos, pus o fragmentos de papilas
renales.
Existen procesos expansivos de masas como
tumoraciones que no manifiestan dolor,
hasta que comprometen la cápsula renal.
El dolor agudo se puede presentar:
- Cólico ureteral: se puede relacionar o
no con esfuerzo físico, carácter
cólico, fluctante, varía la duración, se
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propaga a flancos y genitales; se
acompaña de inquietud, náuseas y
vómitos.
- Infarto renal: Dolor de inicio súbito
sugestivo en un paciente con
antecedentes de enfermedades
vasculares periféricas, aneurisma de
la aorta, estenosis mitral o
endocarditis infecciosa.
- Pielonefritis aguda: mujer con
antecedentes de infecciones
urinarias, fiebre, disuria y dolor
lumbar.
- Dolor acompañado con hematuria:
puede sugerir rotura de quiste renal
o desplazamiento de un cálculo
dentro de una vía urinaria.
En el caso de los procesos crónicos de inicio
lento, progresivo, intensidad variable, puede
indicar varias patologías como:
- Poliquistosis renal*
- Tumores renales*
- Procesos inflamatorios perirrenales
- Lumbalgia crónica (ósea o muscular)
*El dolor que se intensifica en
bipedestación y cede en decúbito dorsal
hace sospecha de ptosis renal o tumor
renal; esto se debe a que en
bipedestación hay tracción nerviosa y en
decúbito dorsal el riñón vuelve a su
posición normal.
Otro hallazgo en el paciente que se puede
observar es el signo del psoas, que
corresponde a una contractura, una postura
antálgica en que el paciente se flexiona al
lado afectado, esto se debe a que el proceso
expansivo o inflamatorio involucra al
músculo del psoas en casos como absceso
por tuberculosis, bacterias Gram positivas o
perinefritis.
CÓLICO RENOURETERAL
Cuadro clínico conformado por dolor lumbar
agudo, fluctuante, con irradiación a flanco
anterior y descendente a la fosa ilíaca,
genitales, que se acompaña por sudoración,
náuseas, vómitos o alteraciones en la
motilidad GI (por estimulación vagal).
Se provoca por dilatación aguda de la vía
urinaria ocasionada por obstrucción de la vía
por un lito (más frecuente), que provoca
reflujo renoureteral, un menor filtrado
glomerular y aumento en la secreción de
prostaglandinas (dolor).
Al examen físico hay contractura refleja de
músculos paravertebrales, dolor intenso que
se refleja en la maniobra de puñopercusión
lumbar o dolor a la presión de los puntos
ureterales.
El examen de la orina demuestra es un
examen complementario debido a que arroja
indicios como la composición de una orina
con sedimento que indica células, presencia
de cálculos o hematuria, misma que si
muestra hematíes completos es más
caracteístico de afección ureteral o si son
dismórficos, puede indicar afección
glomerular.
Se debe diferenciar de enfermedades
inflamatorias o tumorales, así como
trastornos de la hemostasia y eliminación de
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fragmentos del parénquimarenal necrótico
(necrosis papilar por analgésicos, papilitis
necrosante en paciente diabético); así como
anexitis, diverculitis, apendicitis retrocecal…
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
Se conforma por síntomas relacionados con
la eliminación de la orina:
- Disuria: dificultad en la eliminación
de la orina que también se refiere
como dolor o ardor al orinar, además
se puede relacionar con cálculos. En
hombres puede modificar la micción
por pujos, orina interrumpida, pujo,
y modificación en el chorro.
- Estranguria: micción dolorosa y
lenta, gota a gota, se causa por
espasmo en uretra o vejiga que se
acompaña de tenesmo vesical.
- Polaquiuria: aumento en la
frecuencia de las micciones sin
modificación del volumen. También
se relaciona con irritación de la
mucosa vesical o alteración nerviosa.
- Tenesmo vesical: se debe a un
espasmo persistente e ineficaz de la
vejiga acompañada de sensación de
evacuación incompleta.
- Retención vesical: imposibilidad de
evacuar la vejiga total o debido a la capacidad
parcialmente, es espontánea y se
debe a obstrucción entre el cuello
vesical hasta el meato uretral (causa
más común- hiperplasia prostática
benigna).
Son causados generalmente por proceso
inflamatorio u obstrucción, el daño es
ubicado en la vía urinaria baja.
ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO Y
DEL RITMO DIURÉTICO
Normalmente, el volumen urinario en 24h es
entre 1.200 y 1.500 L (depende de la dieta y
volumen de agua), y no conlleva ninguna
alteración más que sensación de evacuación;
este se elimina durante el día y no se
despierta la persona para orinar durante la
noche. Las alteraciones incluyen:
- Poliuria: se define como la
eliminación del volumen urinario
mayor a 3L al día. Se subdivide en:
o Fisiológica: se ocasiona
como compensación por el
mayor consumo de agua sin
solutos que inhibe la ADH, la
orina se ve más diluida y
puede ser ocasional o por
potomanía (poliuria de
polidipsia psicógena). Se
elimina para mantener el
plasma en concentración
normal.
o Patológica: se debe a una
alteración funcional u
orgánica renal (IRA o IRC) o
extrarrenal; dentro de las
alteraciones extrarrenales
está la diabetes insípida
nefrogénica (eliminación de
hasta 10L de orina) por falta
de respuesta a la acción de la
ADH o diabetes mellitus,
osmótica de la glucosa al ser
eliminada o por
hipercalcemia.
- Oliguria: eliminación inferior de 500
ml de orina al día, la orina suele ser
escasa y oscura. Sus causas varían
según el nivel de afección.
o Causas prerrenales: aquellas
que disminuyen el flujo
sanguíneo para filtración y
por tanto se compensa con
retención de sodio y agua
(deshidratación, IC, síndrome
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nefrótico, síndrome ascítico-
edematoso).
o Causas renales: lesión a
órgano por insuficiencia sea
renal o crónica.
o Causas posrenales:
alteración obstructiva de la
vía urinaria.
- Anuria: ausencia absoluta de orina,
de causa obstructiva por adenoma o
carcinoma de próstata, uretra; por
cálculo o coágulo.
o Causas renales: de origen
vascular como necrosis o
trombosis.
o Causas posrenales: por
obstrucción ureteral, unión
de uréteres durante cirugía…
- Nicturia: en esta el paciente orina
muchas veces durante la noche, no
confundir con quien sólo va una vez
o quien acaba de consumir grandes
volúmenes de agua.
o Causas renales:
principalmente IRC por
aumento de la carga
osmótica y generación de
urea, así como alteración de
concentrar la orina.
o Causas extrarrenales: por
causa edematosa, por
reabsorción de este en
postura decúbito.
- Enuresis: micción involuntaria e
inconsciente durante el sueño.
ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE
LA ORINA
Color. Normalmente es ámbar, con olor sui
generis, sin espuma. Este se debe a
urocromos y va de amarillo claro-ámbar-
caoba. Se puede ver modificada por
remolacha, azul de metileno, o rifampicina.
- Rojo: indica hematuria puede ser
macrocítica con coágulos o
microcítica definida por > 3 hematíes
por campo de gran aumento en el
sedimento urinario; puede ser de
dos tipos.
o Tipo I glomerular con
eritrocitos dismórficos y con
o sin cilindros hemáticos.
o Tipo II no glomerular o de vía
urinaria con eritrocitos
conservados.
*Se debe de diferenciar de la
hemoglobinuria y mioglobinuria.
- Coluria (pardo amarillento): se debe
a eliminación de cantidades
anormales de bilirrubina conjugada o
directa; un exceso de esta indica
problemas hepáticos.
- Rojo pardo (vino): puede sugerir
porfirias congénitas o por
intoxicación por plomo (se debe a
presencia de uroporfirinas).
Aspecto. La orina puede tornarse turbia por
distintas razones como precipitación de sales
al enfriarse, o por presencia de mocus, que
puede indicar infección urinaria.
Olor. Es amoniacal en infecciones y puede
ser fétida si hay comunicación entre el tracto
digestivo y la vía urinaria por una fístula
recto-vesical tumoral o por enteritis actínica
en paciente histerectomizada.
Espuma. Si es abundante, se sospecha
proteinuria; ante la sospecha debe de
evaluarse por examen general de orina y en
dado caso de ser positiva, se mide su
magnitud mediante proteinuria de 24h. Se
asocia con manifestaciones del síndrome
nefrótico.
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