Problema 1:

Datos personales: Masculino de 28 años.

Motivo de consulta: Se presenta al servicio de urgencias en ambulancia. Los
paramédicos lo encontraron solo e inconsciente en la vía pública.
Antecedentes heredo-familiares: sin datos.
Antecedentes personales no patológicos: sin datos.
Antecedentes personales patológicos: sin datos.
A la exploración física se encuentran:
- Frecuencia cardiaca de 70 lpm (normal)
- Tensión arterial 90/60 mmHg (hipotensión)
- El paciente se encuentra en apnea por lo que se administra oxigenoterapia
observándose que sin ventilación presenta cianosis.
- SatO2 70% con mascarilla
- Pupilas mióticas
- Temperatura corporal de 35.5°C
- Vía aérea permeable sin secreciones
- Huella de punción en brazo derecho
- Llenado capilar 2s
- No presenta aliento alcohólico
- Glasgow 3 (grave)
- Sin traumatismos evidentes
- FALTÓ: preguntar si traía consigo alguna droga.
Laboratoriales y estudios de gabinete a solicitar: glucosa, radiografía de tórax
Justificar cada laboratorial.
Causa probable: intoxicación por opioides (probablemente uso de heroína IV).
Justificar por qué se sospecha la intoxicación por opioides.
¿Cuál es el tipo de intoxicación?
La clínica intoxicación por opiáceos, representada por la triada depresión del
sistema nervioso central (coma, el cual es representado con una escala de
Glasgow en grado 3-grave), miosis y depresión respiratoria (representada por la
apnea, misma por la cual se le establece oxigenoterapia).
Esto lo podemos apoyar con la búsqueda de sitio de venopunción que se encontró
en el brazo derecho; el diagnóstico se apoya de la clínica y estudio de laboratorio.
¿Cuáles son los estudios de laboratorio a solicitar?
Principalmente:
- Gasometría arterial: se requiere el conocimiento de la FIO2 para determinar
la eficacia de la ventilación.
- Radiografía de tórax: se debe descartar la presencia de un edema agudo
de pulmón no cardiogénico, el cual ocurre en hasta el 50% de los casos de
intoxicación por heroína (opiáceo de abuso más frecuente).
- Glicemia: esto permite descartar hipoglucemia en el paciente, ya que su
presencia indicaría también la implementación de solución glucosilada para
el tratamiento.
- Electrolitos séricos: necesarios para conocer alteraciones y manejarlos
mediante la transfusión de soluciones.
- Cromatografía de gas (espectroscopía de masa): este estudio permite
determinar la causa específica de intoxicación.
¿Cuál es el manejo del paciente?
1. Estabilización del paciente.
Evaluar con forme al ABC primario y secundario:
- A y B: abrir vía aérea, en dado caso de que no tenga una perfusión efectiva
de oxígeno se le implementará una vía de oxigenación (se le brinda al
paciente oxigenoterapia por apnea).
o Probablemente se le plantea intubación por presentar Glasgow <8
- C: control de hemorragias externas y reconocimiento de alguna interna en
dado caso de que se sospeche.
- D: déficit neurológico, aplicar escala de Glasgow, indicó un estado grave.
- E: exposición del paciente y vigilanicia de hipotermia, temperatura
adecuada en el paciente.
De forma secundaria en el ABC se revisa la oxigenación adecuada en el individuo,
se colocan vías intravenosas periféricas, una para la transfusión de soluciones (se
debe de aumentar la volemia por la hipotensión), así como una vía disponible para
transmitir el tratamiento IV del antídoto. También se colocan aditamentos para
monitoreo cardio-respiratorio, se descontamina (en dado caso de que sea efectivo,
mediante vía GI o renal, en este caso no es efectivo o necesario).
2. Administración de antídoto.
Naloxona 0.4 mg IV o subcutánea; se puede aplicar cada minuto hasta completar
los 2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada, se incrementa la dosis de
naloxona a 2 mg cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. El efecto de la naloxona es
de menor duración comparado con el de los opiáceos, por lo cual se debe de
monotorizar al paciente hasta 6h después de que se encuentre asintomático.
Conclusión: el paciente intoxicado requiere una habilidad para reconocimiento de
la clínica que presenta; había leído que todo paciente con afección multisistémica
se debe sospechar la intoxicación hasta que se demuestre lo contrario, y con toda
razón. Al inicio por la sintomatología, al no estar nada informada, la sintomatología
demostraba varios cuadros en mi cabeza, pero no cuadraban entre sí, situación
afortunadamente hipotética ya que de ser real, el paciente habría caído en paro
antes de que pudiera tener una sospecha de lo que presentaba.
Con este problema observo que el médico debe de ser perspicaz ante un paciente
intoxicado y “saber leer las letras pequeñas”, ya que no todas las veces se tendrá
la oportunidad de conocer el xenobiótico que haya intoxicado al paciente y en
ocasiones tampoco se contarán con los testigos que nos brinden pistas del mismo.