CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTOMATOLÓGICO

1/ Unidad 2/ Lugar 3/ No. Expediente

4/ Fecha 5/ Hora 6/ Nombre de la o del Estomatólogo

7/ Nombre de la o del Paciente 8/ Fecha de Nacimiento 9/ Edad 10/ Sexo

F M
Diagnóstico: 11/

La o el estomatólogo me ha informado satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del procedimiento(s) estomatológico(s). Además, he sido
informado del tipo de anestesia y de los riesgos derivados de dicho procedimiento que consiste en:
Procedimiento(S) Estomatológico(S):12/
Pronóstico: 13/ Riesgos y Complicaciones: 14/

Posibles Molestias o Efectos Secundarios: 15/ Grado de Urgencia: 16/

Motivo de Elección: 17/ Alternativa de Tratamiento: 18/

Autorizo al personal estomatólogo de esta unidad para que realice el(los) estudios(s) y tratamiento(s) previamente descritos, así como ante
cualquier complicación o efecto adverso durante el(los) procedimiento(s), especialmente ante una urgencia médica, que se practiquen las técnicas
y procedimientos necesarios.
Acepto que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el resultado del procedimiento sea el más satisfactorio, por lo que
existe la posibilidad de necesitar cualquier posterior intervención para mejorar el resultado final y me comprometo a seguir responsablemente las
recomendaciones recibidas antes y después de la intervención, así como acudir a las citas para las revisiones post operatorias durante el tiempo
indicado.
Tengo la plena libertad de revocar la autorización en cualquier momento antes de realizarse el tratamiento.

19/ Nombre y Firma de la o del Estomatólogo 20/ Nombre y Firma de la o del Paciente o Tutor

21/ Nombre y Firma de la o del Testigo 21/ Nombre y Firma de la o del Testigo

208C0101100000L-038-24

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTOMATOLÓGICO

1/ Unidad 2/ Lugar 3/ No. Expediente

4/ Fecha 5/ Hora 6/ Nombre de la o del Estomatólogo

7/ Nombre de la o del Paciente 8/ Fecha de Nacimiento 9/ Edad 10/ Sexo

F M
Diagnóstico: 11/

La o el estomatólogo me ha informado satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del procedimiento(s) estomatológico(s). Además, he sido
informado del tipo de anestesia y de los riesgos derivados de dicho procedimiento que consiste en:
Procedimiento(S) Estomatológico(S):12/
Pronóstico: 13/ Riesgos y Complicaciones: 14/

Posibles Molestias o Efectos Secundarios: 15/ Grado de Urgencia: 16/

Motivo de Elección: 17/ Alternativa de Tratamiento: 18/

Autorizo al personal estomatólogo de esta unidad para que realice el(los) estudios(s) y tratamiento(s) previamente descritos, así como ante
cualquier complicación o efecto adverso durante el(los) procedimiento(s), especialmente ante una urgencia médica, que se practiquen las técnicas
y procedimientos necesarios.
Acepto que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el resultado del procedimiento sea el más satisfactorio, por lo que
existe la posibilidad de necesitar cualquier posterior intervención para mejorar el resultado final y me comprometo a seguir responsablemente las
recomendaciones recibidas antes y después de la intervención, así como acudir a las citas para las revisiones post operatorias durante el tiempo
indicado.
Tengo la plena libertad de revocar la autorización en cualquier momento antes de realizarse el tratamiento.

19/ Nombre y Firma de la o del Estomatólogo 20/ Nombre y Firma de la o del Paciente o Tutor

21/ Nombre y Firma de la o del Testigo 21/ Nombre y Firma de la o del Testigo

208C0101100000L-038-24
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTOMATOLÓGICO 208C0101100000L-038-24)

Objetivo: Obtener cada cita la autorización de la o del paciente o tutor para que la o el estomatólogo de
la unidad le realice los procedimientos estomatológicos necesarios; una vez que ha recibido información
de los riesgos y beneficios esperados.
Distribución y Destinatario: El formato de Carta de Consentimiento Informado Estomatológico será
distribuida en las unidades médicas con servicio estomatológico, deberá ser llenada en original por la o el
estomatólogo con letra legible, con lenguaje sencillo, sin tachaduras, enmendaduras, ni abreviaturas y ser
resguardada en el Expediente Clínico Estomatológico.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Escribir el nombre oficial de la unidad médica, el número de la
1 UNIDAD
unidad móvil o de la escuela donde se realiza la atención.
Escribir el nombre de la población donde se encuentra ubicada la
2 LUGAR
Unidad.
Anotar el número registrado por el módulo de medicina general.
En las unidades médicas donde la o el estomatólogo lleva el
3 No. EXPEDIENTE
control del expediente se anotará el número consecutivo
correspondiente.
Anotar día, mes y año (dd/mm/aa) en que la o el paciente se
4 FECHA
presenta al servicio.
Registrar con números arábigos la hora (hh:mm) en que se realiza
5 HORA
la atención.
Anotar el nombre completo y cargo del personal de estomatología
NOMBRE DE LA O DEL que realiza la actividad. (Estomatólogo u Odontólogo Pasante en
6 Servicio Social OPSS).
ESTOMATÓLOGO
*El cargo del Odontologo Pasante en Servicio Social será
registrado con las siglas OPSS previo al nombre*
NOMBRE DE LA O DEL Anotar nombre completo de la o del paciente. (nombre o nombres
7
PACIENTE y apellidos)
Anotar día, mes y año (dd/mm/aa) la fecha de nacimiento de la o
8 FECHA DE NACIMIENTO
del paciente.
9 EDAD Escribir la edad en años cumplidos de la o del paciente.
Marcar con “X” el sexo de la o el paciente. (F: femenino / M:
10 SEXO
masculino)
Registrar en lenguaje sencillo y sin utilizar terminología técnica el
11 DIAGNÓSTICO
diagnóstico presuncional del padecimiento a tratar.
PROCEDIMIENTO(S) Describir la(s) intervención(es) y el(los) objetivo(s) que se
12
ESTOMATOLÓGICO(S) persiguen.
Registrar el(los) beneficios esperados del(los) procedimiento(s)
estomatológico(s) con su grado aproximado de probabilidad
siendo de 2 tipos:
FAVORABLE: Cuando la evolución y desenlace del procedimiento
13 PRONÓSTICO se puede determinar satisfactorio.
RESERVADO: Cuando no se puede determinar la posible evolución
o expectativa respecto al desenlace del procedimiento ya que
depende de la respuesta biológica del paciente y /o de factores
externos.
RIESGOS Y Informar y anotar que existen riesgos imprevistos que pueden
14 presentarse durante el(os) procedimiento(s) estomatológico(s)
COMPLICACIONES y/o alterar el buen resultado del tratamiento.
Describir los posibles efectos secundarios, molestias y/o riesgos
POSIBLES MOLESTIAS O más importantes por su frecuencia y/o gravedad que pueden
15
EFECTOS SECUNDARIOS presentarse debido al(os) procedimiento(s) estomatológico(s) o
realizado(s).
 Anotar si el(os) procedimiento(s) estomatológico(s), son de mayor
16 GRADO DE URGENCIA
o menor urgencia.
Registrar el motivo de elección del(los) procedimiento(s)
estomatológico(s) realizado(s), especificando que siempre se
17 MOTIVO DE ELECCIÓN
buscará el bienestar, seguridad y calidad de los procedimientos
clínicos realizados.
ALTERNATIVA DE Anotar alternativas factibles (excluyendo los tratamientos inútiles)
18
TRATAMIENTO del(los) procedimiento(s) estomatológico(s) de primera elección.
Anotar el nombre completo y firma autógrafa de la o del personal
de estomatología que va a realizar el / los procedimiento(s)
NOMBRE Y FIRMA DE LA O estomatológico(s).
19
DEL ESTOMATÓLOGO (Estomatólogo u Odontólogo Pasante en Servicio Social OPSS).
*El Odontólogo Pasante en Servicio Social será registrado con las
siglas OPSS previo al nombre*
Anotar el nombre completo y firma autógrafa de quien autoriza
NOMBRE Y FIRMA DE LA O (paciente/responsable o tutor) y da consentimiento para realizar el
20
DEL PACIENTE O TUTOR tratamiento, en caso de no saber leer y escribir colocar huella
digital.
NOMBRE Y FIRMA DE LA O Escribir el nombre completo y obtener firma autógrafa de dos
21 testigos. Preferentemente personas independiente del servicio
DEL TESTIGO médico.

NOTA: Durante la consulta, la o el estomatólogo deberá elaborar otra carta de

consentimiento informado, en caso de modificar el plan de tratamiento; es revocable
mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar un
procedimiento cuando ello implique mayor riesgo que beneficio.